附表1孕产妇4随访个体化健康教育记录表
个体化健康教育记录表格模板 (2)
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别Байду номын сангаас
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
岁
联系电话
现住址
个体化健康
教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□
产后访视□高血压随访□糖尿病随访□
老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□
产后访视病人□儿童□孕产妇□
保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□
ห้องสมุดไป่ตู้饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□
注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
其他□
个体化教育负责单位
田和社区卫生服务中心
宣教医生签字：受教人签字：
老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□
下乡体检□预防接种门诊□妇幼保健门诊□
社区卫生服务中心□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□
按时检查□建议转诊□
防跌倒措施□防骨质疏松□
自救□注意生长发育□
防病预防□预防伤害□
孕产妇随访服务记录表
第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□—□□□□□填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12 周前）时填写。
若未建立居民健康档案，需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28 周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9 或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．个人史：可以多选。
10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
11．体质指数=体重（kg）/ 身高的平方（m2）。
12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。
13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。
15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。
17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
第2〜5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□—□□□□□填表说明1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。
6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。
7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导 产后访视
个体化健健指导 精神疾病 随访 发放宣传材料 面对面访谈 饮食用药指导
其它_____________
个体化健康教育对象
门诊诊疗病人 高血压病人 糖尿病人 产后访视病人 儿童 孕产妇 老年人 精神问题患者及家属 其它_
_____________
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化健康教育地点 患者家中 医院门诊 村卫生室 下乡体检 预防接种
室 妇幼保健门诊 其它_________
病人主诉
客观检查
评估健康 问题
健康教育 方案
危险因素控制
戒烟 健康饮酒 饮食 注意卫生 自我检测 注意 护理 减体重 建议接种疫苗____________________ 其它_____________
日期：
个性化健康教育活动记录表
个体化教育负责单位
____________卫生院
____________村卫生室
日期：
附表1孕产妇4随访个体化健康教育记录表
5.产史：①有□；②无□；
6.胎位：①正常□；②不正或查不清□
7.孕期身体情况：①正常 □；②异常：□；
8.孕期是否检查：①是□；②否□
9.是否患有传染性疾病：①有□；②无□；
A评估：绿色 （低风险）□ 黄色 （一般风险）□橙色（较高风险）□红色
（高风险）£紫色 （孕妇患有传染性疾病）□
贵州省健康教育服务资料
附表14 随访个体化健康教育记录表
单位名称： 初诊/复诊
责任医生/护士（签名）：
姓名： 性别： 年龄： （孕产妇）
档案编号：
A询问：
1.年龄：①＜18岁□；②18~30岁□；③30岁以上□
2.血压：正常□；高血压Ⅰ级□；高血压Ⅱ级□；高血压Ⅲ□
3.体重：①正常□；②过瘦£；③过胖□；
A建议：□□□□□□□□
1.正言行2.调养饮食3.调畅情志 4.起居有常 5.谨慎用药 6.分期保健
A帮助：①早期养胎气。在此时期，胎未有定形，不宜服食药物，重要是调心。②中期助胎气。受孕中期，胎儿成长迅速，要调养身心以助胎气。③后期利生产。怀孕后期，此期孕妇衣着要宽松，不能坐浴，要行走摇身，心静不可大怒。
日期：
A安排：1.孕妇在受胎之后，应该调饮食，淡滋味，避寒暑，并根据妊娠不同时期给予不同的营 养以逐月养胎；2.孕妇应保持心情舒畅，稳定情绪，避免精神紧张，以影响胎儿发育；3.在生活起居方面，孕妇应顺应四时气候的变化，随其时序而适其寒温，避免环境、天 气等造成的损伤。另外，妊娠早期及 7 个月以后，应谨戒房事，以免损伤冲任、胞脉，而 引起胎动不安或堕胎、小产或病邪内侵。4.凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气及一切有毒药品，都应慎用或禁用。有妊娠疾患必须选用时，请在专业医师指导下应用。
孕产妇健康管理健康管理门诊个体化健康教育记录表
预约复 诊时间
是否提供健康教育材料或处方：是□、否□
门诊医生签字
服务对象签字
孕产妇健康管理门诊个体化健康教育记录表
姓名 诊断 疾病
患者主 诉(S)
客观检 查(O)
性别
年龄
就诊 日期
初诊/复
家庭
诊
地址
既往史：□无、□高血压、□糖尿病、□心脏病、□肾脏疾病、□肝
脏疾病、其他：
家族史：□遗传性疾病史、□精神疾病史、□其他
个人史：□无特殊、□吸烟、□饮酒、□接触有毒有害物质、□接触
放射线、□其他________________
妇产科手术史：□无、□有__________________
孕产史：□自然流产______、□人工流产______、□死胎________、
□死产______、□新生儿死亡______、□出生缺陷儿______
大小便：□正常、□便秘（____日/1 次）、□稀便（ ___次/日）□
问题评 估(A)
现患疾病：□妊高症、□妊娠期糖尿病、□贫血、□乙肝、□梅毒感 染、□HIV 感染、□其他： 疾病治疗情况描述 其他问题:
干预计 划(P)
就医遵医干预：定期复诊□、服药指导□、定期进行产前筛查、□其 他： 饮食干预：均衡饮食 、□多食蔬菜水果、□补充优质蛋白 、□少 食甜品、 □ 其他： 行为干预：□注意个人卫生、□适量活动、□预防疾病、预防意外 伤害、□避免接触致畸因素 其他干预：
阴道清洁度：一度、□二度、□三度、□四度
乙型肝炎：乙肝表面抗原
、乙肝表面抗体
、乙肝 e 抗
原
、乙肝 e 抗体
、乙肝核心抗体
梅毒血清学试验：□阴性、□阳性
HIV 抗体检测：□阴性、□阳性
个体化健康教育记录表
□
抑郁及情绪不稳
脾气暴躁 □ 其他□
妇幼保健:生理、心理方 面 的 变 化□
紧张□ 焦虑□ 营养不良□ 失
血 疲 劳 切口疼痛 □
乳汁少 □
喂哺婴儿知识缺乏□
母乳喂养信心不足□其他 □
其他:
戒烟 □ 戒酒□ 健康饮酒□ 注意饮食□适度锻炼□ 自我监测□ 注意护理□减轻体重□（目标 ） 接种疫苗□（ ）其他□
干预∕宣教单位
宣教医生签字：
受教人签字：
日期： 年 月 日
个体化健康教育记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
住址
干预∕宣 教方式 干预∕宣 教对象
干预∕宣 教地点
现 存 主 要 健 康 问 题
健 康 指 导 意 见
门 诊 诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导 产后访视 □ 高血压随访□ 糖尿病随访 □ 老年人保健指导□ 精神病随访□ 饮食（用药）指导□ 面对面访谈□ 发放宣传资料□ 其 他 □
精神病:抑郁症□ 精神分裂症□ 妄
想症 □
偏执性精神障碍□
精神发育迟滞
其他□
按时服药□ 按时检查□ 危
按时接种□ 建议转诊□ 险
防跌倒措施□
因
防骨质疏松
素
预防伤害 □
控
保持心态平衡□
制
加强监护□ 其他□
老年人保健:生理障碍□ 心理障碍□ 睡
眠障碍□ 身体虚弱□ 视
力、听力下降□
脑血管障碍 □
记忆力差
门诊诊疗病人□ 预防接种人群□ 孕产妇□ 产后访视病人□ 高血压病人 □ 糖尿病病人 □ 儿 童□ 老 年 人 □ 精神病患者及家属□ 其 他□
高血压:头晕头痛□ 面色潮红□ 失 眠 □ 肢体麻木 活动 不便 耳 鸣□ 精神改变□ 其 他 □
个体化健康教育记录表
个体化健康教育记录表 （盖章） 姓^ 性别 年龄 联系电话 现住地址 干预宣教方式 1门诊诊疗 2预防接种指导 血压随访 6糖尿病随访 传材料 10面对面访谈 3妇幼保健指导 4产后访视 5高 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣 11饮食、用药指导 12其他 干预/宣教对象 （人群）类型 1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕 产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他 _____________________________________________ 干预/宣传现场工作人员 干预/宣教时间 干预/宣教地点 现存主要健康问题 1患者家中2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访5中医科 健康 1按时服药 2按时接种 3按时体检 危险因 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻 指导 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨 素 控 炼 5注意卫生 6自我监测 7注 意见 质疏松 7自救 8注意生长发育 制 意护理 8减体重（目标 kg ） 9防病预防 10预防伤害 11保 9建议接种疫苗持心理平稳 12其他 10其他 指导意见： 危险因素控制： 宣教医生签字: 受教人签字: 个体化健康教育记录表 （盖章） 姓名 性别 年龄 联系电话现住地址 干预宣教方式 干预/宣教对象（人群）类型 1门诊诊疗 2预防接种指导 血压随访 6糖尿病随访 传材料 10面对面访谈 3妇幼保健指导 4产后访视 5高 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣 11饮食、用药指导 12其他 1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕 产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他 _____________________________________________ 干预/宣传现场工作人员 干预/宣教时间1患者家中2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访5中医科 健康 1按时服药 2按时接种 3按时体检 危险因 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻 指导 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨 素控炼 5注意卫生 6自我监测 7注 意见质疏松 7自救 8注意生长发育 制 意护理 8减体重（目标 kg ）9防病预防 10预防伤害 11保 9建议接种疫苗 持心理平稳 12其他 10其他 指导意见：危险因素控制：宣教医生签字: 受教人签字: 干预/宣教地点 现存主要健康问题。
个体化健康教育活动记录表
个体化健康教育活动记录表
姓名
性 别
年龄
联系
现住址
个 体 化 健 门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□ 产后访视□ 高血压随访□
康 教 育 方 糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□ 发放宣传材料□
式
面对面访谈□ 饮食〔用药〕指导□ 其他□
个体化教育对象 门诊诊疗病人□高血压病人□ 糖尿病人□ 产后访视病人□ 儿童□ 〔人群〕类型 孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□ 其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地 患者家中□ 医院门诊□ 村卫生室□ 下乡体检□ 点〔场所名称〕 预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□
现 存 主 要 健 康 问 题
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□
建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□
健 自救□ 注意生长发育□ 防病预防□ 康 预防伤害□ 保持心理平稳□ 指 其他□ 导 意 见
戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□ 注意护理□
危
险 减体重□〔目标
〕
因 建议接种疫苗□
素 □其他
控
制
个体化教育负责单 位
果庄卫生院卫生院□
宣教医生签字：
.
村〔社区〕卫生室□
受教人签字：
个体化健康教育记录表格模板
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
孕产妇上门随访个体化健康教育记录表
一般情况评估：体温（ ）℃、血压（
）mmHg、
乳房：□未见异常、□异常
恶露：□未见异常、□异常
子宫：□未见异常、□异常
伤口：□未见异常、□异常
心理评估：□良好、□焦虑、□产后抑郁
现患疾病：□产后抑郁症、□产褥期感染、□其他：
疾病治疗情况描述
其他情况评估：
建议 （A）
就医遵医建议：定期复诊□、遵医嘱治疗□、 其他： 转诊建议：□无、有：原因 机构及科室： 饮食建议：□营养清淡饮食 其他： 行为习惯建议：□注意个人卫生、□预防疾病 其他建议：
帮助 （A）
□提供健康教育传播材料/处方、□提供生活方式指导、□提供营养指 导、□提供母乳喂养指导、□提供新生儿护理与喂养指导、□提供服 药指导、□提供性保健与避孕指导、提供心理保健指导、□提供运 动指导 其他帮助：
安排随 访（A）（A）
孕产妇上门随访个体化健康教育记录表
性别
年龄
就诊 日期
家庭
地址
生产情况：□顺产、□剖宫产、□早产、□其他____________
大小便：□正常、□便秘（____日/1 次）、□稀便（ ___次/日）、□
其他__________
睡眠：□ 良好、失眠（□入睡困难、□早醒 ）
评估 （A）
2023年孕产妇保健门诊个体化健康教育记录表
个体化健康教育记录表格模板
说明：
1."序号"列用于标识表格中的行号。
2."姓名"列填写患者的姓名。
3."年龄"列填写患者的年龄。
4."性别"列填写患者的性别，男或女。
5."身高(cm)"列填写患者的身高，单位为厘米。
6."体重(kg)"列填写患者的体重，单位为千克。
7."血压(mmHg)"列填写患者的血压，单位为毫米汞柱。
8."血糖(mg/dL)"列填写患者的血糖值，单位为毫克每分升。
9."血脂(mg/dL)"列填写患者的血脂值，单位为毫克每分升。
10."疾病史"列填写患者是否有疾病史，是或无。
11."备注"列填写患者是否有其他病史，是或无。
您可以根据实际需求修改和扩展这个表格模板，添加其他必要的健康指标和信息，以满足您的具体要求。
个体化健康教育记录表
其他
干预/宣教对
象（人群）类
型
1门诊诊疗病人2高血压病人：
童6孕产妇7老年人8
3糖尿病病人4产后访视病人5儿
精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作
人员
干预/宣教时
间
十预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中 医科
现存主要健康冋
危险 因素 控制
1戒烟2健康饮酒3饮食
4锻炼5注意卫生6自我监
测7注意护理8减体Байду номын сангаас（目 标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视
式
5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病
受教人签字：
精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作
人员
干预/宣教时
间
十预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中 医科
现存主要健康冋
题
健康
指导
意见
1按时服药2按时接种3按时 体检4建议转诊5防跌倒措 施6防骨质疏松7自救
8注意生长发育9防病预防
10预防伤害11保持心理平
稳12其他
指导意见：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方
式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视
孕产妇个体化健康教育表
龙井镇卫生院教育对象姓名：性别：年龄：岁职业：文化程度：孕产妇个体化健康教育记录表主要健康问题：□□□□□□□□1.高血压2.糖尿病3.心脏病4.肢体功能障碍5.慢性支气管炎6.肺结核7.慢阻肺8.其他健康危险因素评估：1.年龄：①＜18岁□；②18~30岁□；③30岁以上□2.血压：正常□；高血压Ⅰ级□；高血压Ⅱ级□；高血压Ⅲ级□3.体重：①正常□；②过瘦 ；③过胖□；4.性格：①易激怒□；②情绪变化大□；③其他□5.产史：①有□；②无□；6.胎位：①正常□；②不正或查不清□7.孕期身体情况：①正常□；②异常：□；8.孕期是否检查：①是□；②否□健康教育内容（包括知识与技能）：□□□□□□□□1.正言行：孕妇要端心正坐，清虚和一，以修心养性。
2.调养饮食：孕妇在受胎之后，应该调饮食，淡滋味，避寒暑，并根据妊娠不同时期给予不同的营养以逐月养胎。
3.调畅情志：孕妇应保持心情舒畅，稳定情绪，避免精神紧张，以影响胎儿发育。
4.起居有常：在生活起居方面，孕妇应顺应四时气候的变化，随其时序而适其寒温，避免环境、天气等造成的损伤。
另外，妊娠早期及7个月以后，应谨戒房事，以免损伤冲任、胞脉，而引起胎动不安或堕胎、小产或病邪内侵。
5.谨慎用药：凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气及一切有毒药品，都应慎用或禁用。
有妊娠疾患必须选用时，请在专业医师指导下应用。
6.分期保健要点：①早期养胎气。
在此时期，胎未有定形，不宜服食药物，重要是调心。
②中期助胎气。
受孕中期，胎儿成长迅速，要调养身心以助胎气。
③后期利生产。
怀孕后期，此期孕妇衣着要宽松，不能坐浴，要行走摇身，心静不可大怒。
效果评估：□□□□□□□□1.受教者已了解影响血压的各种危险因素；2.受教者了解监测血压的重要性和控制血压的必要必；3.受教者了解规律服用降压药的重要性；4.受教者知道改变生活方式能起到防控高血压。
受教育者签名：医生签名：联系地址：电话：日期：20 年月日。
孕产妇随访服务记录表
第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12周前）时填写。
若未建立居民健康档案，需同时建立。
随访时填写各项目对应情况的数字。
2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。
3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。
4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。
6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。
7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。
8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。
9．个人史：可以多选。
10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。
11．体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。
13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。
14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。
15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。
17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。
2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。
3．体重：填写此次测量的体重。
4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。
5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。
6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。
7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。
8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。
9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。
10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。
个体化健康教育记录表(新)
3.对症处理措施__________ __________ __________ __________
4.中医药康复治疗
主要健康问题及危险因素
评估
㈠自身行为和生活方式因素①高脂饮食 ②高盐饮食 ③肥胖 ④饮食无规律 ⑤饮食结构不合理 ⑥长期吸烟 ⑦酗酒 ⑧生活无规律 ⑨睡眠不足 ⑩缺乏运动 _____
个体化健康教育记录表
患者姓名
性别
男
女
年龄
（岁）
职业
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
文化程度
家庭住址
联系电话
开展形式
1门诊 2住院 3上门访视 4电话追踪 5.网络视频6.其它
宣教方式
1面对面交谈2发放健康教育处方折页或手册等相关资料3电话随访 4.其它
宣教场所
1门诊2住院部3公卫体检室4下乡体检5患者家中6预防接种门诊7妇幼保健门诊8村卫生室9.儿保门诊
3.器官受损害情况 ①无②心 ③脑 ④肾脏 ⑤眼底改变⑥神经和血管
4.如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面_________
即时测血压_____ mmHg 测血糖 _______mmol/L
治疗措施
1.非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒 ④避免情绪波动 ⑤合理运动 ⑥自我管理 ⑦饮食疗法 ⑧宣传教育和自我监测血糖
㈡用药指导①按时服药②定期检查③监测血糖④按时接种 ⑤
㈢中医药保健服务指导①注意生长发育②未病先防，暨病防变③防止跌倒，预防伤害④保健养生指导
患者签名
医生签名
年 月 日
华容县新建卫生院
个体化健康教育记录表格
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
个体化健康教育记录表格
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
个体化健康教育记录表格
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健源自导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
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5.产史：①有□；②无□；
6.胎位：①正常□；②不正或查不清□
7.孕期身体情况：①正常 □；②异常：□；
8.孕期是否检查：①是□；②否□
9.是否患有传染性疾病：①有□；②无□；
A评估：绿色 （低风险）□ 黄色 （一般风险）□橙色（较高风险）□红色
（高风险）£紫色 （孕妇患有传染性疾病）□
日期：
-----精心整理，希望对您有所帮助!
贵州省健康教育服务资料
附表14 随访个体化健康教育记录表
单位名称： 初诊/复诊
责任医生/护士（签名）：
姓名： 性别： 年龄： （孕产妇）
档案编号：
A询问：
1.年龄：①＜18岁□；②18~30岁□；③30岁以上□
2.血压：正常□；高血压Ⅰ级□；高血压Ⅱ级□；高血压Ⅲ级□
3.体重：①正常□；②过瘦£；③过胖□；
A建议：□□□□□□□□
1.正言行2.调养饮食3.调畅情志 4.起居有常 5.谨慎用药 6.分期保健
A帮助：①早期养胎气。在此时期，胎未有定形，不宜服食药物，重要是调心。②中期助胎气。受孕中期，胎儿成长迅速，要调养身心以助胎气。③后期利生产。怀孕后期，此期孕妇衣着要宽松，不能坐浴，要行走摇பைடு நூலகம்，心静不可大怒。
A安排：1.孕妇在受胎之后，应该调饮食，淡滋味，避寒暑，并根据妊娠不同时期给予不同的营 养以逐月养胎；2.孕妇应保持心情舒畅，稳定情绪，避免精神紧张，以影响胎儿发育；3.在生活起居方面，孕妇应顺应四时气候的变化，随其时序而适其寒温，避免环境、天 气等造成的损伤。另外，妊娠早期及 7 个月以后，应谨戒房事，以免损伤冲任、胞脉，而 引起胎动不安或堕胎、小产或病邪内侵。4.凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气及一切有毒药品，都应慎用或禁用。有妊娠疾患必须选用时，请在专业医师指导下应用。