个体化健康教育记录表 (1)

孕产妇□ 产后访视病人□ 高血压病人□ 精神病患者及家属□ 其他□
失眠□ 老年人保健:生理障碍□ 心理障碍□ 睡眠障 耳鸣□ 。 碍□ 身体虚弱□ 视力、听下。 . 降□ 脑血管障碍□ 记忆力差□ 。 抑郁及情绪不稳□ 脾气暴躁□ . 其他□
现 存 主 要 健 康 问 题
糖尿病:多尿□ 多饮□ 多食□ 乏力□ 妇幼保健:生理、心理方面的变化□ 紧 张□ . 体重下降□ 视力下降□ 肢体麻木□ 。 焦 虑□ 营养不良□ 失血疲劳□ . 精神改变□ 其他□ 。 切口疼痛□ 乳汁少□ 喂哺婴儿知 。 识缺乏□ 母乳喂养信心不足□。 。 其他□
精神病:抑郁症□ 精神分裂症□ 妄想症□ 其他: . 偏执性精神障碍□ 精神发育迟滞□. . 其他□
健 康 指 导 意 见
按时服药□ 按时检查□ 按时接种□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 预防伤害□ 保持心态平衡□ 加强监护□ 其他□
危 险 因 素 控 制
戒烟□ 戒酒□ 健康饮酒□ 注意饮食□ 适度锻炼□ 自我监测□ 注意护理□ 减轻体重□（目标 ） 接种疫苗□（ ） 其他□
干预∕宣教单位： 宣教医生签字： 受教人签字： 日期： 年 月 日
个体化健康教育记录表
姓 住 名 址 产后访视□ 高血压随访□ 糖 饮食（用药）指导□ 面对面访 性别 年龄 联系电话
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门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□ 干预∕宣教方式 尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神病随访□ 谈□发放宣传资料□ 其他□ 干预∕宣教对象 干预∕宣教地点 高血压:头晕头痛□ . 肢体麻木□ . 精神改变□ 面色潮红□ 活动不便□ 其他□ 门诊诊疗病人□ 预防接种人群□ 糖尿病病人□ 儿童□ 老年人□