个体化健康教育干预宣教活动记录表
个体化健康教育记录表格模板 (2)
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别Байду номын сангаас
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
个体化健康教育记录表
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康 指导 意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨 质疏松7自救8注意生长发育
9防病预防10预防伤害11保
持心理平稳12其他
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨 质疏松7自救8注意生长发育
9防病预防10预防伤害11保
持心理平稳12其他
指导意见：
危险因 素控 制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻 炼5注意卫生6自我监测7注 意护理8减体重（目标kg）
9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字:
受教人签字:
指导意见：
危险因 素控 制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻
炼5注意卫生6自我监测7注
意护理8减体重（目标kg）
9建议接种疫苗
10其他பைடு நூலகம்
危险因素控制：
宣教医生签字：受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高
血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高
血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣
传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
岁
联系电话
现住址
个体化健康
教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□
产后访视□高血压随访□糖尿病随访□
老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□
产后访视病人□儿童□孕产妇□
保持心理平稳□
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□
ห้องสมุดไป่ตู้饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□
注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
其他□
个体化教育负责单位
田和社区卫生服务中心
宣教医生签字：受教人签字：
老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□
下乡体检□预防接种门诊□妇幼保健门诊□
社区卫生服务中心□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□
按时检查□建议转诊□
防跌倒措施□防骨质疏松□
自救□注意生长发育□
防病预防□预防伤害□
个体化健康教育记录表
存档材料请附后
□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表
□其他材料
填表人（签字）：负责人（签字）：
填表时间：2014年03月17日
个体化健康教育活动记录表
活动时间：2014-03-17
活动地点：瓦店卫生院
活动形式：个体化健康教育指导
活动主题：糖尿病合理膳食
组织者：瓦店卫生院
接受健康教育人员类别：糖尿病人及高危人群
接受健康教育人数：4人
健康教育资料发放种类及数量：4份
活动内容：糖尿病的合理饮食：（1）、每天吃多少食物主要依据病人的性别、年龄、体力活动的强度和标准体重来计算。（2）、人体偏瘦者、重体力活动者、正在生长发育中的儿童、孕妇以及合并有消耗性疾病（如肺结核、肿瘤和甲亢）的糖尿病人，所供食物可以多一点；反之，肥胖者、轻体力劳动者所需热量较低，食物宜少。（3）、针以每天可供的总热量，以碳水化合物占50-60%，蛋白约占15%，脂肪约占25%为原则进行分配。并宜多吃一些富含高纤维的食物，按早餐占1/5，中、晚餐各占2/5的比例作分配。（4）、吃饭时间应尽量固定，并且要和用降血糖药物的时间配合好：胰岛素一般在吃饭前15－30分钟注射；磺脲类口服降糖药（如达美康、美吡达等）及中药一般在吃饭前半小时服；双胍类口服降糖药一般在吃饭后或吃饭中间服；a-糖苷酶抑制剂（如拜平）一般在吃第一口饭时同时嚼碎服；如果已吃过饭而忘了吃药、打胰岛素针，千万不要在饭后再补吃或注射，以免发生低血糖；已经吃药或注射过胰岛素，但因故吃饭延迟，可在原定的吃饭时间内加餐，但吃饭时应相应减去主食量。（5）、糖尿病病人不能限制喝水，饭前喝一杯水后就可有饱胀感，同时也能起到减少进食量的作用。（6）、市售的糖尿病食品多用荞麦或燕麦等制作，有的仅仅是含纤维素多些或未加糖而已，但仍然以粮食分为主，食用时应相应计算进饮食计划总量中。（7）、当外出旅游、参加重体力劳动或参加体育运动时，饭量可适当增加，或相应减少胰岛素以及口服降糖药的剂量。
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
门诊诊疗 预防接种指导 妇幼保健指导 产后访视
个体化健健指导 精神疾病 随访 发放宣传材料 面对面访谈 饮食用药指导
其它_____________
个体化健康教育对象
门诊诊疗病人 高血压病人 糖尿病人 产后访视病人 儿童 孕产妇 老年人 精神问题患者及家属 其它_
_____________
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化健康教育地点 患者家中 医院门诊 村卫生室 下乡体检 预防接种
室 妇幼保健门诊 其它_________
病人主诉
客观检查
评估健康 问题
健康教育 方案
危险因素控制
戒烟 健康饮酒 饮食 注意卫生 自我检测 注意 护理 减体重 建议接种疫苗____________________ 其它_____________
日期：
个性化健康教育活动记录表
个体化教育负责单位
____________卫生院
____________村卫生室
日期：
个体化健康教育记录表
个体化健康教育记录表
姓
名性
年纪联系别
住址
门诊诊断□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖干涉∕宣教方式尿病随访□老年人保健指导□精神病随访□饮食〔用药〕指导□当面访谈□发放宣传资料□其余□
干涉∕宣教对象
门诊诊断病人□预防接种人群□孕产妇□产后访视病人□高血压病人□
糖尿病病人□少儿□老年人□精神病患者及家眷□其余□
干涉∕宣教地址
高血压:头晕头痛□面色潮红□失眠□老年人保健:生理阻碍□心理阻碍□睡眠障.肢体麻痹□活动不便□耳鸣□。
碍□身体衰弱□视力、听下。
.精神改变□其余□.降□脑血管阻碍□记忆力差□。
抑郁及情绪不稳□性情烦躁□
.其余□
现
糖尿病:多尿□多饮□多食□乏力□存
. 体重降落□视力降落□肢体麻痹□
主
. 精神改变□其余□
要
健
康
问
题
精神病:抑郁症□精神分裂症□妄图症□
. 偏执性精神阻碍□精神发育迟滞□.
. 其余□妇幼保健:生理、心理方面的变化□紧张□。
忧虑□营养不良□失血疲惫□。
切口痛苦□乳汁少□喂哺婴儿知。
识缺少□母乳饲养信心缺少□。
其余□
其余:
准时服药□准时检查□准时接种□戒烟□戒酒□健康喝酒□注意饮食□
健建议转诊□防摔倒举措□防骨质松散□
危
适量锻炼□自我监测□注意护理□预防损害□保持心态均衡□增强监护□减少体重□〔目标〕
康险
其余□接种疫苗□〔〕指因
其余□
导素
意控
见制
干涉∕宣教单位：
宣教医生署名：受教人署名：日期：年月日。
个体化健康教育活动登记表
活动内容:
活动总结评价:
（经验与亮点、问题或困难、建议与体会、干预效果等）
存档材料请附后:
□书面材料 □图片材料 □印刷材料 □影音材料 □签到表
□其他材料
填表人（签字）: 负责人（签字）:
填表时间: 年 月 日
个体化健康教育活动登记表
个体化健康教育人群:
1.0-6岁儿童□ 2.孕产妇□ 3.老年人□
4.高血压患者□ 5.2型糖尿病患者□
5.6.重性精神疾病患者□ 7.门诊诊疗病人□ 8.其他□
宣教人员（医生/护士等）:
活动时间:
年 月 日
活动地点:
1.门诊□ 2.病人家中□ 3.其他□
1.活动方法:
2.发放宣传材料□ 2.问卷调查□ 3.面对面访谈□Байду номын сангаас
个体化健康教育记录表新
1.非药物治疗：①控制体重②限盐摄入③戒烟限酒 ④避免情绪波动 ⑤合理运动 ⑥ 自我管理 ⑦饮食疗法 ⑧宣传教育和自我监测血糖 2.药物治疗①口服降压药_____ _____ ②口服降糖药_____ _____ ③注射胰岛素
3.对症处理措施__________ __________ __________ __________ 4.中医药康复治疗
精神病患者及其家属④结核病患者
1.(高血压)神经功能失调表现：①无 ②头晕③耳鸣 ④健忘 ⑤失眠 ⑥乏力 ⑦心悸 2.（糖尿病）代谢紊乱综合征表现：①无 ②多尿③多饮 ④多食 ④形体消瘦⑤肥胖 3.器官受损害情况 ①无②心 ③脑 ④肾脏 ⑤眼底改变⑥神经和血管 4.如有其它疾病，症状体征以及相关实验室数据请填写或粘贴在本页背面____年月日
华容县新建卫生院
治疗措施
主要健康问题 及危险因素
评估
健康指导
1 门诊 2 住院部 3 公卫体检室 4 下乡体检 5 患者家中 6 预防接种门诊 7 妇幼保健门诊
8 村卫生室 9.儿保门诊
1.孕产妇 ①孕期指导 ②产后访视
2.65 岁及以上老年人 3.0-6 岁儿童 4.慢性病患者 ①高血压患者 ②糖尿病患者 5.其他
㈠倡导健康的生活方式①合理膳食、低盐低脂低胆固醇饮食②适量运动，劳逸结合， 控制体重，保持充足睡眠③戒烟限酒，不吃辛辣刺激性食物④心理平衡，注重心理 疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态。⑤及时就医 ⑥自我管理
㈡用药指导①按时服药②定期检查③监测血糖④按时接种 ⑤ ㈢中医药保健服务指导①注意生长发育②未病先防，暨病防变③防止跌倒，预防伤 害④保健养生指导
个体化健康教育记录表
个体化健康教育活动记录表
个体化健康教育活动记录表
姓名性
别
年
龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
教育对象（人群）类型门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
工作人
员
时间
地点（场所名称）患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题。
个体化健康教育活动记录表
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□锻炼□
注意卫生□自我监测□注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他
个体化教育负责单位
果庄卫生院卫生院□村（社区）卫生室□
宣教医生签字：受教人签字：
个体化健康教育活动记录表
个体化健康教育活动记录表
姓名
性别
年龄
联系电话
现住址
个体化健康教育方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食（用药）指导□其他□
个体化教育对象（人群）类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□
孕产妇□老年人□精神问题患者及家属□其他□
个体化教育工作人员
个体化教育时间
个体化教育地点（场所名称）
患者家中□医院门诊□村卫生室□下乡体检□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□注意生长发育□防病预防□
预防伤害□保持心理平稳□
个体化健康教育活动记录表(1)
个体化教育对象 （人群）类型
个体化教育工作人员 个体化教育地 点 （场所名称）
个体化教育时间
患者家中□ 医院门诊□ 村卫生室□ 下乡体检□ 预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□
现 存 主 要 健 康 问 题
按时服药□ 按时接种□ 按时检查□
建
议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨质疏松□ 自
戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□
个体化健康教育活动记录表
姓名 现住址
门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□ 产后访视□ 高血压随访□ 糖
性 别
年龄
联系电话
个体化健 康 教 育 方 尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□ 发放宣传材料□ 式
面对面访谈□ 饮食（用药）指导□ 其他□ 门诊诊疗病人□高血压病人□ 糖尿病人□ 产后访视病人□ 儿童□ 孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□ 其他□
健 救□ 注意生长发育□ 防病预防□ 康 预防伤害□ 保持心理平稳□ 指 导 其他□ 意 见
危 险 因 素 控 制
注意卫生□自我监测□ 注意护理□ 减体重□（目标 建议接种疫苗□ □其他 ）
个体化教育负责单 位
卫生院□
村（社区）卫生室□
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
个体化健康教育记录表 （盖章） 姓^ 性别 年龄 联系电话 现住地址 干预宣教方式 1门诊诊疗 2预防接种指导 血压随访 6糖尿病随访 传材料 10面对面访谈 3妇幼保健指导 4产后访视 5高 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣 11饮食、用药指导 12其他 干预/宣教对象 （人群）类型 1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕 产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他 _____________________________________________ 干预/宣传现场工作人员 干预/宣教时间 干预/宣教地点 现存主要健康问题 1患者家中2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访5中医科 健康 1按时服药 2按时接种 3按时体检 危险因 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻 指导 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨 素 控 炼 5注意卫生 6自我监测 7注 意见 质疏松 7自救 8注意生长发育 制 意护理 8减体重（目标 kg ） 9防病预防 10预防伤害 11保 9建议接种疫苗持心理平稳 12其他 10其他 指导意见： 危险因素控制： 宣教医生签字: 受教人签字: 个体化健康教育记录表 （盖章） 姓名 性别 年龄 联系电话现住地址 干预宣教方式 干预/宣教对象（人群）类型 1门诊诊疗 2预防接种指导 血压随访 6糖尿病随访 传材料 10面对面访谈 3妇幼保健指导 4产后访视 5高 7老年人保健指导 8精神病随访 9发放宣 11饮食、用药指导 12其他 1门诊诊疗病人 2高血压病人 3糖尿病病人 4产后访视病人 5儿童 6孕 产妇 7老年人 8精神问题患者及家属 9其他 _____________________________________________ 干预/宣传现场工作人员 干预/宣教时间1患者家中2门诊全科诊室 3公共卫生科 4下队随访5中医科 健康 1按时服药 2按时接种 3按时体检 危险因 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻 指导 4建议转诊 5防跌倒措施 6防骨 素控炼 5注意卫生 6自我监测 7注 意见质疏松 7自救 8注意生长发育 制 意护理 8减体重（目标 kg ）9防病预防 10预防伤害 11保 9建议接种疫苗 持心理平稳 12其他 10其他 指导意见：危险因素控制：宣教医生签字: 受教人签字: 干预/宣教地点 现存主要健康问题。
个体化健康教育活动记录表
个体化健康教育活动记录表 宣教人员签字： 受教人签字： 姓 名
性别 年 龄 联系电话 现住址
个体化健康教育方式 门诊诊疗□ 预防接种指导□ 妇幼保健指导□ 产后访视□ 高血压随访□ 糖尿病随访□ 老年人保健指导□ 精神疾病随访□ 发放宣传材料□ 面对面访谈□ 饮食（用药）指导□ 其他□ 教育对象
（人群）
类型 门诊诊疗病人□高血压病人□ 糖尿病人□ 产后访视病人□ 儿童□ 孕产妇□ 老年人□ 精神问题患者及家属□ 其他□ 工作人员 时间 地点（场所名称） 患者家中□ 医院门诊□ 村卫生室□ 下乡体检□
预防接种门诊□ 妇幼保健门诊□ 其他□ 现
存
主
要
健
康
问
题
健康指导意见 按时服药□ 按时接种□ 按时检查
□ 建议转诊□ 防跌倒措施□ 防骨
质疏松□ 自救□ 注意生长发育
□ 防病预防□
预防伤害□ 保持心理平稳□
其他□
危险因素控制 戒烟□ 健康饮酒□ 饮食□锻炼□ 注意卫生□自我监测□ 注意护理□ 减体重□（目标 ） 建议接种疫苗□ □其他 个体化教育
负责单位 医院、（社区卫生服务中心）、村、（社区）卫生室。
个体化健康教育记录表
血压140/96mmHg，空腹血糖8.5mmol/L，体重65Kg。
问题评估
血压降低，空腹血糖降低，但仍未达标。体重与上次相同。
通过询问，了解到李女士能够坚持控制饮食，并知道了生活中的隐性盐，掌握了烹调过程少放盐并保持一定口味的技巧。
记录了5天饮食日志。
干预计划
（1）暂不调整。巩固成果。
（2）继续每周检查空腹血糖、血压和体重。三个月复查一次糖化血红蛋白。
问题评估
血压和空腹血糖控制不达标，体重超重。
通过询问，发现主食摄入超标，烹调用盐、味精、酱油等调味品多，早餐经常食用腌制小菜；没严格执行糖尿病膳食计划，饮食日志记录不全。
干预计划
（1）继续按时服药；
（2）按照糖尿病饮食计划安排饮食，严格控制主食总量；
（3）烹调中少加盐，并控制腌制食品；
（4）记录每天饮食日志
（3）护士每周电话随访2次。
预约复诊
下周二上午复诊。
个体化健康教育记录表（示例）
姓名
性别
年龄
就诊时间
疾病断
2-型糖尿病；高血压
病人主诉
“我坚持运动，每天走路1.5小时”；“每天准点吃药”；“我饮食控制不好，不能忍受饥饿，血糖控制也不理想，我该怎么办？”
客观检查
血压150/110mmHg，空腹血糖12.4 mmol/L。身高158cm,体重65Kg, BMI=26。
（5）护士隔一天打电话随访病人（督促控制主食、低盐、锻炼、饮食记录等）。（6）提议参加本周社区开展的健康教育讲座“如何识别高钠食品的标识和低盐烹调技巧”。
预约复诊
下周二上午复诊。
复诊
一周后复诊
姓名
性别
年龄
就诊时间
个体化健康教育记录表格模板
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
其他
干预/宣教对
象（人群）类
型
1门诊诊疗病人2高血压病人：
童6孕产妇7老年人8
3糖尿病病人4产后访视病人5儿
精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作
人员
干预/宣教时
间
十预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中 医科
现存主要健康冋
危险 因素 控制
1戒烟2健康饮酒3饮食
4锻炼5注意卫生6自我监
测7注意护理8减体Байду номын сангаас（目 标kg）9建议接种疫苗
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视
式
5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病
受教人签字：
精神问题患者及家属9其他
干预/宣传现场工作
人员
干预/宣教时
间
十预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中 医科
现存主要健康冋
题
健康
指导
意见
1按时服药2按时接种3按时 体检4建议转诊5防跌倒措 施6防骨质疏松7自救
8注意生长发育9防病预防
10预防伤害11保持心理平
稳12其他
指导意见：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方
式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视
老年人个体化健康教育活动记录表怎么写
心电图检查： 评估老年人的 心脏功能，预 防心血管疾病
骨密度检测： 及早发现骨质 疏松，预防骨
折
心理咨询
介绍心理咨询的定义和目的
介绍心理咨询的具体内容和方法
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
描述心理咨询在老年人个体化健 康教育活动中的重要性
强调心理咨询对老年人心理健康 的积极影响
04
活动效果
老年人反馈
02
活动目标
提高老年人健康知识水平
增强老年人对 常见疾病的预 防和保健意识。
提高老年人自 我管理和控制 慢性疾病的能
力。
帮助老年人了 解合理膳食和 适量运动对健
康的影响。
促进老年人心 理健康，提高
生活质量。
培养健康的生活方式
增强老年人健康 意识，提高自我 保健能力
培养良好的生活 习惯，如合理饮 食、适量运动、 戒烟限酒等
促进老年人心理 健康，缓解焦虑、 抑郁等情绪问题
提高老年人适应 能力，预防和延 缓老年痴呆等认 知障碍
增强自我保健能力
提高老年人对健康问题的认识和 自我保健意识
增强老年人的身体素质和免疫力， 减少疾病的发生
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
培养老年人的健康生活习惯和自 我管理能力
提高老年人的生活质量和社会参 与度
互动游戏
目的：提高老年人的参与度和积极性 内容：设计简单有趣的游戏，如猜谜语、拼图等 规则：游戏规则简单易懂，适合老年人的身体和心理特点 效果：通过游戏，增强老年人的动手能力和思维能力，促进交流与合作
健康检查
血压测量：定 期监测老年人
的血压情况
血糖检测：了 解老年人的血 糖水平，预防
个体化健康教育活动记录表(2)
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现存主要健康问题
健康指导意见
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危险因素控制
个体化健康教育记录表格
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健指导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
10其他
危险因素控制：
宣教医生签字：
受教人签字：
个体化健康教育记录表
（盖章）
姓名
性别
年龄
联系电话
现住地址
干预宣教方式
1门诊诊疗2预防接种指导3妇幼保健源自导4产后访视5高血压随访6糖尿病随访7老年人保健指导8精神病随访9发放宣传材料10面对面访谈11饮食、用药指导12其他
干预/宣教对象（人群）类型
1门诊诊疗病人2高血压病人3糖尿病病人4产后访视病人5儿童6孕产妇7老年人8精神问题患者及家属9其他_________________________
干预/宣传现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点
1患者家中2门诊全科诊室3公共卫生科4下队随访5中医科
现存主要健康问题
健康指导意见
1按时服药2按时接种3按时体检4建议转诊5防跌倒措施6防骨质疏松7自救8注意生长发育9防病预防10预防伤害11保持心理平稳12其他
指导意见：
危险因素控制
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5注意卫生6自我监测7注意护理8减体重（目标kg）9建议接种疫苗
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干预/宣教现场工作人员
干预/宣教时间
干预/宣教地点(场所名称)
患者家中□门诊□公卫体检室□下队体检□健康咨询室□
预防接种门诊□妇幼保健门诊□其他□
现存主要健康问题
健康指导意见
按时服药□按时接种□按时检查□建议转诊□防跌倒措施□防骨质疏松□自救□防病预防□
注意生长发育□预防伤害□保持心理平稳□
个体化健康教育干预宣教活动记录表
姓名
性别年龄联系电话来自现住址干预宣教方式
门诊诊疗□预防接种指导□妇幼保健指导□产后访视□高血压随访□
糖尿病随访□老年人保健指导□精神疾病随访□发放宣传材料□
面对面访谈□饮食(用药)指导□其他□
干预/宣教对象(人群)类型
门诊诊疗病人□高血压病人□糖尿病人□产后访视病人□儿童□
其他□
危险因素控制
戒烟□健康饮酒□饮食□
锻炼□注意卫生□
自我监测□
注意护理□
减体重□（目标）
建议接种疫苗□
□其他