重症急性胰腺炎手术指征和时机的再认识

作者单位:南京军区南京总医院全军普通外科研究所(210002)院士论坛

文章编号:1005-2208(2003)09-0513-02

重症急性胰腺炎手术指征和时机的再认识

黎介寿 李维勤

中图分类号:R6 文献标识码:A

近年来,随着重症监护、影像技术和治疗药物的发展,重症急性胰腺炎(SAP)的非手术治疗有了显著的进步,同时也带来了治疗策略上的变化。目前国内外趋于一致的策略概括为:在SAP的早期,采取以器官功能维护为中心的非手术治疗,无菌性坏死尽量采取非手术治疗,出现坏死感染后采用外科治疗。但当前在SAP治疗过程中,又有过分强调非手术治疗,忽视手术治疗的倾向。手术指征和时机的掌握,成为进一步提高治疗效果的 新瓶颈 。因此,很有必要对SA P的手术问题加深认识,不断研究和总结,以求进一步提高疗效。

1 SA P手术治疗的历史演变

100多年来,SA P的治疗是在争议中发展的。1889年, F itz系统地描述了SAP,通过对53例病人的总结,他认为: 在该病的早期进行手术十分有害 。但随后14年的临床观察和实践,他毅然推翻了过去的观点,并提出: 正像大多数腹部手术能缓解急性症状一样,早期手术治疗对SA P病人更有益 ,这一观点当时得到普遍的认同。1925年, M o ynihan正式提出了小网膜囊内清创和腹腔引流的经典手术方式。然而,随着不断的临床实践,人们发现早期手术的效果并不理想,病死率并没有因积极的早期手术而下降,甚至反而升高。在1938年德国外科大会上,以N ordmann 的总结报告为代表,开始了走向全面保守治疗。在随后30年间,发现许多病人死于休克、腹膜炎和器官功能衰竭,人们又开始意识到保守治疗并不能解决SAP的问题,认识到 坏死组织溶解吸收是造成休克、肺和其他器官致命性损害的重要原因,清除坏死组织是治疗休克的一个重要组成部分 。随后在20世纪60~80年代,外科手术在SA P中的作用得到重新确立,手术治疗变得积极,手术的方式也由单纯的清创引流发展到了胰腺大部分切除,甚至全胰切除,这一阶段的病死率由以往的80%~90%降至40%~50%。

90年代后,随着重症监护技术的进步,休克和早期器官功能障碍不再是SAP死亡的主要原因,胰腺和胰周的感染成为死亡的主要原因,从预防和治疗胰腺坏死感染的角度去重新审视胰腺炎的治疗,使SA P的治疗观念又一次转变,即:在SAP的早期,采取以器官功能维护为中心的非手术治疗,无菌性坏死尽量行非手术治疗。感染很可能来自肠道细菌易位,出现坏死感染后采用外科治疗。国内外都基于这一治疗观念制定了新的治疗规范,明确规定了手术适应证和手术时机,总体病死率也下降到了20%~30%。但10多年来,又出现了许多新的问题,需要进一步认识、研究和探索。

2 手术治疗在SA P中的地位

由于90年代后治疗观念的改变,SAP的病死率明显地下降,同时有不少较轻的SA P病人单纯经非手术治疗成功,相比之下,部分较重的SAP在中转手术治疗后,往往病情复杂,病程较长,使许多医生产生 手术治疗效果不好 的错觉,过度迷恋非手术治疗。某些文献也简单地将非手术治疗与手术治疗相对比,得出 非手术治疗优于手术治疗 的错误结论。在目前SAP治疗过程中,往往过分强调非手术治疗,忽视手术治疗,以致一些有手术指征的病人仍在进行非手术治疗,或心存侥幸,一等再等,直到病人出现器官功能损害、严重低蛋白血症和水肿,甚至出现感染性休克或多器官功能衰竭,失去了最佳的手术时机。同时不及时手术引流也增加了消化道瘘、出血等局部并发症的发生。

SAP是局部病变导致全身性病理生理紊乱的疾病,同时还存在许多局部并发症。因此,局部治疗仍然是重要的组成部分。现阶段,必须清楚地意识到,手术治疗仍然是SAP至关重要的治疗措施之一。首先,对于坏死感染、胰周脓肿等感染并发症,手术治疗效果和作用是勿庸置疑的,手术依然是最佳选择和决定性的治疗方法,坏死组织清除、胰周引流对预防脓毒症和多器官功能障碍综合征(M ODS)的发生具有重要的意义,引流不及时势必加重病情。其次,在以下几个方面,现阶段手术往往还是常用的并且是决定性的治疗方法:(1)腹内高压及其导致腹腔间室综合征的减压及引流;(2)暴发性胰腺炎早期虽经非手术治疗,但器官功能仍出现进行性损伤;(3)胆源性急性胰腺炎的病因去除;

(4)SAP的局部并发症的处理(如消化道瘘、出血、胰腺假性囊肿)等。

3 无菌性坏死的手术治疗问题

大量的临床实践证明,相当部分无菌性坏死的胰腺炎病人可经非手术治疗痊愈,这在当前是基本的共识之一。然而,无菌性坏死是否就不需要手术呢?目前还存在着争

议。在无菌性坏死病例中,部分病例的病灶可以逐步吸收、机化,而另一部分则形成坏死组织包裹,并可能继发感染、破裂或压迫消化道,引起消化道梗阻和胃排空障碍。也有研究表明,术前诊断 无菌性坏死 (细针穿刺细菌培养阴性)病人中,有10%在术中被证明已经合并了感染。因此,毫无疑问仍有相当一部分 无菌性坏死 SA P 需要手术。但应该合理掌握手术指征和时机。症状明显者(如有胃肠道功能受碍),虽无感染迹象亦应手术引流,以求消除症状,缩短病程。对于无症状的无菌性坏死包裹是积极的手术,还是无限期地等待吸收?这些都是临床上经常碰到的问题,尚需要积累更多的经验。

4 早期手术问题

目前普遍一致的认识是不主张在发病2周内对SAP 手术治疗,延期手术是为了让胰腺及胰周坏死组织出现分界。一般认为发病后3~4周是坏死组织清除术的最佳时机,这时手术范围较小,利于清创,而且能使切除范围尽量缩小,避免组织切除过多导致术后胰腺内分泌和外分泌功能障碍。然而,在以下情况下,还是必须考虑早期手术治疗:(1)急性暴发性胰腺炎表现为发病后数日内迅速发展为多器官功能衰竭,很多病例在72h 内死亡,病死率仍极高,非手术或手术治疗的疗效都很差。对于这些病人,如在接受ICU 治疗情况下,仍相继发生器官功能障碍或是病情严重恶化,可尝试手术治疗减压引流,或许能增加生存的希望。这些病例往往病情发展迅猛,可容选择的手术时机往

往很短。因此,如何判别这类病人,并选择手术时机还有待进一步积累临床经验。(2)胆源性SA P 特别是伴梗阻或胆管炎者,应选择经鼻胆管引流、内镜下十二指肠乳头切开或胆囊穿刺置管引流,如这些方法无效,应该早期手术或急诊手术。(3)通常坏死合并感染的时间是在2周以后。但是,目前我们也观察到,少数病人可在2周内出现胰周感染,甚至出现感染性休克。对于这类病人不宜拘泥于3~4周后手术,否则将延误手术时机。(4)SAP 的早期往往有腹内高压,甚至出现腹腔间室综合征,造成严重机体病理生理的紊乱。早期手术减压引流,有利于阻断病理生理的恶性循环。5 用发展的眼光看待手术治疗的原则

纵观SAP 治疗的历史,经历了非手术治疗-手术治疗-非手术治疗-扩大的手术治疗和合理的手术治疗几个阶段,每个阶段的共识都是在当时技术和认识背景下相对合理的选择,每次治疗观念的变化都带来了认识和疗效的进步,尤其是近20年来的进步更为显著。但我们要看到,目前仍然有一部分的病人不能存活,住院日依然很长,治疗费用依然高昂。因此,应当清楚地意识到,当前国内外有关手术治疗的原则,也是相对于我们这个时代的技术和认识条件下较合理的共识,还有许多临床实际问题没有解决,还需要进一步实践和总结经验,同时还应当积极发展其他非手术治疗和微创手术治疗手段。可以预见,内镜治疗技术、腔镜微创技术和放射介入技术的发展将成为SA P 治疗措施的重要组成成分。

(2003-07-13收稿)

作者单位:广州市第一人民医院(510180)

论著摘登

保留脾脏的胰体尾部良性病变切除术8例报告

杨劭宇 黄颖烽 唐伟镖

1995年2月至2002年12月,我院对胰体尾部良性病变施行切除脾动静脉保留脾脏的胰体尾切除术8例。

8例病人中,男5例,女3例。年龄18~62岁,平均40岁。术前CT 检查均提示胰体尾良性病变,术中、术后病理证实其中胰腺囊腺瘤2例,非功能性胰岛细胞瘤1例,胰腺假性囊肿3例,胰体尾外伤2例。术前B 超及CT 检查脾脏正常,均行切除脾动静脉保留脾脏的胰体尾切除术。

手术方法:充分切开胃结肠韧带进入小网膜腔,置入S 拉钩向上牵开胃壁,使胰体尾和脾门完全显露。控查肿瘤,并取少许组织送快速病理检查,如为良性肿瘤,则准备行保留脾脏的胰体尾切除术。在胰体下缘切开后腹膜,用手指沿其平面游离胰体,切开胰腺上缘后腹膜。完全游离胰尾部,在胃短血管右侧翻转,显露其后面的脾动静脉,继续向右游离至欲切断处,将胰体尾良性病变连同该段脾动静脉

一并切除,关腹前观察脾脏色泽有无变化。

结果:全组病人无手术死亡。术后7~14天,B 超检查脾脏正常。随访3~6个月,B 超检查脾脏正常,血常规及血小板计数正常。

其保留脾脏有两种方法:一是保留全部胃短动静脉和胃网膜左动静脉;另一种是保留脾动静脉。术中应注意:(1)术野的充分显露是手术成功的关键,胃结肠韧带充分切开,使胰尾和脾门便于完全显露。(2)保护胃短血管诸分支,胃网膜血管应从左、右网膜血管交界处向左,在弓内游离牵拉胃壁时勿损伤血管弓。(3)胃网膜基动脉发出处如靠近脾门应保留,脾动脉应在其右侧切断,使脾脏尤其是其下半部血流供应得到切实保证。(4)胰尾部四周均有腹膜,近脾门处脾动静脉未埋入胰腺组织中,与胰尾相连血管分支长而稀疏,易于分离,应尽可能游离脾动脉在其终末分支右侧切断,保留上下叶动脉之间的交通点。

(2003-04-20收稿 2003-06-15修回)