创伤修复思路及技巧

谢谢
原则六：
多样性原则，整形外科的魅力在于同一个创 面，可以有多种修复方式，没有绝对的错 误，也没有绝对的正确。不要轻易否定别 人的修复方式，也不妄自菲薄自己的修复 成果。选用你自己最熟悉的手术方式，是 成功的重要要素！
皮瓣操作技巧
• 1、合理的设计是成功的前提。 • 2、无创操作理念要贯穿于手术操作的任何 步骤，是保证皮瓣成功的另一重要要素。 • 3、张力是皮瓣成活的最大敌人。 • 4、术后的及时处理和仔细观察，是挽救皮 瓣血管危象的必须！ • 5、止血彻底。血肿是导致皮瓣坏死的另一 重要因素。
三、植皮、皮瓣的效果？
• 植皮效果不一定差！ • 皮瓣效果不一定就好！
植皮适应症和效果
• 创面基底血液循环好，软组织丰富，非功 能部位，可用刃厚皮片（常选用头皮）封 闭创面即可； • 功能部位，无骨骼肌腱重要神经血管外露 ，为保功能，予以中厚皮片修复。小面积 也可使用全厚皮片修复。中厚供皮区常为 大腿、腹部，供皮区常用刃厚皮片覆盖以 缩短创面愈合时间和减轻瘢痕。
原则二
• 个性化的原则： • 根据患者年龄、工作特点，最关键是创面 的特点，选取相应的修复方式，选取相应 的皮瓣或肌皮瓣。 ，对骨骼外露感染创面 ，优先考虑肌皮瓣，其次是轴型皮瓣。对 术后需放化疗的患者，为提高放疗的耐受 性，最好选用皮瓣修复。
原则三
• 留有余地 • 1、设计方案时，不要只设计唯一方案，要 有备选的方案。 • 2、不要一次用完患者可供利用的供区，因 为一旦失败，还有可供利用的组织供选择 。
我们的修复方式
病例9：胫骨骨折术后内固定外露， 保留内固定的游离肌皮瓣修复
• 病例特点：明确的外伤史和手术，壮年男 性，术后内固定外露并感染。
有争议的修复方式，也是很无奈的修复方式 经典方案：取出内固定，改为外固定，修复 创面，而后更换内固定。 基层医院的难处：医患沟通难。 无奈的选择：保留内固定的修复。
可能选择的皮瓣
• • • • • • 腓肠神经营养动脉皮瓣 带神经足底内侧皮瓣 内踝上皮瓣（胫后动脉穿支皮瓣） 足背动脉岛状瓣 局部随意皮瓣（旋转皮瓣） 游离皮瓣
我们选用的皮瓣
病例3：踝部小面积溃疡
病史特点：
• • • • • • 1.热液烫伤，病程2月， 2、保守换药不能愈合。 3、足靴区，特殊部位，需要耐磨 4、清创后肌腱外露 5、小面积组织缺损 结论：皮瓣修复
可以选择的修复方式
• 方案1：予以刃厚皮片移植。优点：容易成 功，满足了封闭创面的需要。缺点：不耐 磨，容易出现反复、迁延不愈的溃疡，严 重影响患者的行走功能。 • 方案2：带神经足底内侧皮瓣。优点：功能 和外观的完美统一。缺点：糖尿病人，风 险高。此外还可选择腓肠神经营养动脉皮 瓣，游离皮瓣等方式。
分离出皮瓣
转移到受区，准备吻合血管
术毕，皮瓣血液循环好
术后7天的相片
病例6：左足远端组织缺损
病史特点：
• • • • 青年患者，冻伤后双足远端坏死 病程2月 左足拇趾2趾坏死，清除后骨骼外露 结论：皮瓣修复
可能选用的皮瓣
• 剔骨皮瓣 • 附内侧皮瓣 • 游离皮瓣
病例7：足远端小面积缺损
另一个思路来看皮瓣的作用
• 1、提供缺损的组织； • 2、提供额外的血供； • 3、改良创面的血供，为创面内的组织恢复 或愈合提供良好的血供。比如：肌皮瓣修 复骨折断端裸露的创面，褥疮、放射性溃 疡的修复等。 • 4、为后期或二期修复奠定良好的软组织基 础。
病例1：小腿内侧电烧伤皮瓣修复
• • • • 病史特点： 1、青壮年，高压电烧伤 2、小腿为电烧伤出口。 3、创面深度达肌腱，部分肌腱毁损。
创面评估及修复思路
• 创面特点：电烧伤出口，清创后跟腱部分 缺损，跟腱外露，电烧伤创面基底血供差 ，不足以提供植皮所需血供。 • 修复方法： • 1 如想早期修复该创面，必须皮瓣修复！ • 2经反复清创长期换药，肉芽生长后植皮 修复。
两种方法的优缺点
• 方法（皮瓣法）1：修复时间短，最大程度 挽救局部间生态组织，最大程度保留了患 肢功能，外观和形态良好，局部耐磨。 • 方法2：由于电烧伤的特点，渐进性坏死， 反复清创和换药，时间长，局部组织毁损 严重，严重时可导致大出血。最终虽经修 复，但疤痕重，功能差！
病史特点：
• 壮年男性，车祸伤； • 第一、二跖骨骨折切开复位克氏针及钢板 内固定术后组织坏死 • 骨骼肌腱和内固定外露
Biblioteka Baidu供选择的皮瓣
• 足背动脉逆行岛状瓣 • 随意皮瓣 • 游离皮瓣
病例8：足跟部缺损
中年男性，明确的足跟部绞伤病史。 基础疾病，糖尿病 特殊部位组织缺损，需解决感觉和耐磨的问 题。 结论：高风险的皮瓣修复，但一旦成功，获 得的利益也是巨大的。
原则四
• 力求完美的修复（功能和外观）和优良的 性价比（最小的损害）的原则。以次要组 织修复主要组织，以相似的组织来进行修 复是设计皮瓣必须要考虑的原则。
原则五
• 整体和系统的观念，必须贯彻于治疗的整 个过程。不能单纯为了修复创面而修复创 面，必须兼顾患者全身情况，相关科室下 一步的治疗，下一步的功能重建等因素。
创面修复思路及技巧
刘永林
西南医科大学附属医院整形烧伤科
前言
创面修复中，选择植皮还是选择皮瓣修复， 是时常需要考虑的问题。现将我个人就创面修 复方法的选择和思路及技巧汇报如下，如有不 正确的地方，还请各位专家指正。
• 几个基本概念
一、皮片和皮瓣
皮片和皮瓣：皮片是不含皮下组织的游离 断层组织，分为刃厚、中厚和全厚片，其 成活主要靠创面基底（受皮区）予以血供 ，自身不带任何血供。皮瓣（肌皮瓣）则 是带有皮下组织等组织的带血供或不带血 供（游离皮瓣）复合组织，其移植后成活 主要靠自身建立的血供，同时，可为被修 复的创面提供新的血供。
可以选择的皮瓣
• • • • • • 1、足内侧皮瓣 2、局部随意皮瓣 3、胫后动脉低位穿支皮瓣 4、足背动脉岛状瓣 5、腓肠神经营养动脉皮瓣 6、游离皮瓣
病例四：足内侧远端电烧伤
• • • • • 病史特点： 青壮年，高压电烧伤出口 足内侧远端 清创后骨骼肌腱外露 结论：皮瓣修复
足远端内侧创面
可以选择的皮瓣：
• • • • 第一趾璞皮瓣 足背动脉逆行岛状瓣 足底内侧皮瓣 游离皮瓣
我们选择的皮瓣
病例五：足背撕脱伤后大面积缺 损
• 病史特点： • 青壮年，车祸伤，足背大面积皮肤缺损， 基底肌腱韧带破坏，骨骼肌腱外露 • 结论：皮瓣是满足早期修复的必须的手段 ！
可供选择的皮瓣：
• 腓肠神经营养动脉皮瓣 • 游离皮瓣
几个植皮的典型病例
• 非功能部位，基底血液循环可，封闭创面 为主。如下病例：
功能部位中厚整张皮片移植
全厚皮片移植
必须用皮瓣修复的创面
• 1、局部组织缺损，基底骨骼、肌腱、重要 神经、血管外露的创面。或创面覆盖以后 还要进行深部组织修复的创面。 • 2、器官再造。 • 3、营养性溃疡。 • 4、各种洞穿性缺损。
总结：思路及技巧
• 评估创面特点，需要用皮瓣修复吗？为什 么？ • 有多少种皮瓣可以供你选择？优缺点是什 么？ • 你选哪一种？为什么？ • 风险有多大？一旦失败，有没有补救的措 施？ • 供区的损害大吗？获得的利益和造成的损 失，二者的性价比高吗？
原则（一）
简单、就近的原则：在达到治疗目的的前提 下，可按由简单到复杂，由临位到远位， 优先考虑随意皮瓣，其次轴型皮瓣，再其 次游离皮瓣的顺序进行设计。
二、植皮？皮瓣？
• 植皮：貌似简单的手术！ • 皮瓣：貌似望而生畏的手术！ • 实际上，植皮操作简单，但要保证 完全成活，却并非简单？ • 皮瓣貌似复杂，其实并非高不可攀 。植皮还是皮瓣，取决于创面！
• 1、取决于创面能否提供充足的血供； • 2、取决于创面修复的要求：功能？外观？ 后续的治疗？
可能选用的皮瓣
• • • • 1、小腿内侧皮瓣 2、足背动脉岛状瓣 3、腓肠神经营养动脉皮瓣 4、游离皮瓣
病例二、足跟部慢性溃疡
• 1、壮年男性，无基础疾病 • 2、外伤后跟骨骨折及骨折复位克氏针固定 手术史 • 3、切口迁延不愈，形成慢性溃疡，病程3 月
足跟部慢性溃疡
创面特点
• • • • 1、足跟部后分非承重部位组织缺损 2、骨质和内固定外露，可能存在骨感染； 3、特殊部位，需要解决修复后耐磨的问题 结论：需用皮瓣修复