赛诺菲氯吡格雷病例住院部UANSTEMI药物治疗

40
180
* 肌酐值换算： μmol/L×0.01131----mg/dL
非ST段抬高型急性冠脉综合征 治疗方案选择
危险分层 （见诊断部分）
在强化药物治疗的基础上， 中高危患者优先选择PCI或CABG
对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定 后，可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建
药物治疗
冠脉血运重建治疗
年龄 (岁）
得分
心率 (次/min)
得 收缩压 分 (mmHg)
得 分
<30
0
<50
0
<80
58
30-39 7
50-69
3
80-99
53
40-49 25
70-89
9 100-119 43
50-59 40
90-109 15 120-139 34
60-69 57 110-149 24 140-159 24
• 个人史：无吸烟史，不饮酒。
• 家族史：无高血压、高血脂家族史，无家族性遗 传病史。
病例摘要
查体
•体温： 37。6
℃
•心率： 65
次/分
•呼吸： 21 次/分
•血压 110/70
mmHg
•心功能： I 级（Killip分级）
•肺部体征：双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律不 齐，第一心音强弱不一，心脏各瓣膜听诊区未闻及
注：有异常情况请标注。
不稳定心绞痛诊断标准
1.临床发作特点： 表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解
2.心电图表现：
心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新 发或一过性ST 压低≥0.1mV，或T 波倒置≥0.2mV）
3.心脏损伤标志物 心肌损伤标志物不升高或未达到心肌梗死诊断水平
病例摘要
辅助检查——粘贴心电图图片，并描述：
心律：心房颤动（阵发性） QT间期 466 s VI—V6导联ST段明显压低
病例摘要
• 实验室检查
检查日期
检查结果
血常规
2014.6.19
无异常
尿常规
2014.6.19
无异常
便常规
2014.6.19
无异常
心肌损伤 标志物
2014.6.18
cTnl 50
➢ NSTMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长； ➢ 也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状； ➢ 与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等
动态变化
入院诊断
诊断：
1- 冠心病 - 急性冠脉综合征 -NSTEMI 心功能 I 级
危险分层（GRACE 评分）
10 Ⅳ 59
13
21
得分
36 28 14
80-89 91
≥200
46
≥200
0
≥4
28
≥90 100
患者 78 得分
危险级别 低危 中危 高危
患者
3
患者
53
患者
7
得分
得分
得分
GRACE 评分 ≤108
109-140 > 140
院内死亡风险 (%) <1 1-3 >3
患者 0 得分
患者 得分
患者总得分
70-79 75 150-199 38 160-199 10
肌酐 (mg/dL) 0-0.39 0.4-0.79 0.8-1.19 1.2-1.59 1.6-1.99 2.0-3.99
得 Killip 得 分 分级 分
危险因素
1
ⅠBiblioteka Baidu
0
入院时心脏骤停
4
Ⅱ 20 心电图ST段改变
7
Ⅲ 39 心肌坏死标志物升高
（正常值：0—0.06ug/L ）
CK-MB： 380
（正常值：0--20U/L ）
血生化
2014.6.19
HbA1c：
FPG：
ALT：129 U/L BUN：6.7mmol/L
AST：138U/L CRE：80ummol/L
TC: 3.33mmol/L
TG: 0.55mmol/L
LDL-C: 1.14mmol/L HDL-C:1.70mmol/L
注： ➢心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态 改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观 察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；
➢不稳定心绞痛的心肌损伤标志物可以轻度升高或不升高。这与心肌损伤的程度有关。反 复缺血性胸痛可以导致心肌损伤累积，使cTnT/I、CK-MB水平升高，但达不到心肌梗死的 诊断标准
本患者是中高危患者，本应进行PCI治疗而本次仅 采取了药物治疗，建议患者尽快到上级医院进行心 肌缺血风险评估，必要时行冠脉造影检查以明确病 变情况。
ACS病例分享
病例摘要
患者情况
•性别： 男 •年龄：52岁 •入院时间：2014.6.19 •主诉:突发胸闷三天、胸痛2小时入院。 •现病史：患者于2小时前无明显原因及诱因突然出现 胸闷、胸痛，主要位于心前区，伴大汗、心慌不适， 无发热、咳嗽，无恶心、呕吐，饮食睡眠欠佳，大小
病例摘要
• 既往史：无高血压、糖尿病史，无传染病史，无 手术、外伤、输血史，无药物、食物过敏史，预 防接种史不详。
非ST段抬高型心肌梗死诊断标准
心肌损伤标志物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限 的99 百分位，具备至少下列一项心肌缺血证据者即可诊断：
1 缺血症状（缺血性胸痛大于15 分钟，含服硝酸甘油缓解不明显）
心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T 动态演变（新发或一 2
过性ST 压低≥0.1mV，或T 波倒置≥0.2mV）
抗凝 抗缺血
调脂 降低耗氧
低分子肝素 0.1ml ql12h 硝酸酯类 单硝酸异山梨酯20mg bid
他汀类 阿托伐他汀20mg qn β受体阻滞剂 倍他乐克
其他
ACEI/ARB
如有其他合并症：高血压/糖尿病/心律失常等等，应说明治疗方案
治疗经过
• 描述经过
入院后予抗凝、抗血小板、抗缺血、营养心肌对症支持治疗 。
保守治疗
治疗方案的确定
根据GRACE评分，此患者属于高危患者，应选择介入治疗。 由于 经济原因家属要求保守治疗 ，拒绝进行介入治疗。 故患者需要严格按照指南，进行规范的药物治疗。
药物治疗方案
治疗目的
药品名称
用法用量
抗血小板
阿司匹林 300mg即刻 ，此后0.1 qd
氯吡格雷 （波立维）
300mg即刻，此后75mg/日
出院情况
• 体征：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及 啰音，心律不齐，第一心音强弱不一，心脏各 瓣膜听诊区未闻及杂音。
• 血流动力学：稳定，血压正常。 • 心功能：I级 • 心肌缺血得到有效控制：未再胸闷、胸痛，
出院情况 粘贴出院心电图图片，并描述：
此处贴图 注意删除/遮盖患者姓名
出院医嘱
给予长期服药指导、健康教育、危险因素控制等二 级预防宣讲。并要求患者每月定期随访。