鉴别诊断最新版本

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腹痛

1.回盲部肿瘤：患者亦为右下腹痛，多有慢性右下腹痛病史，一般无恶心、呕吐，可伴贫血，体质消瘦等全身症状，查体：右下腹可触及一包块，行结肠镜检查可进一步确诊，该患者不排除此诊断。

2.右侧输尿管结石：患者多呈突发性右下腹阵发性剧烈绞痛，向会阴部及外生殖器放射，右下腹无明显压痛，或沿输尿管径路轻压痛。尿中可查见多量红细胞，B超或X线可见输尿管走行部位结石影。该患者暂不支持此诊断但不能完全排除，有待行B超检查确诊。

3.急性输卵管炎和急性盆腔炎：患者下腹部疼痛逐渐发生，可伴有腰痛，腹部压痛点较低，直肠指检盆腔有对称性压痛，伴发热及白细胞计数升高，常带有脓性白带，阴道后穹隆穿刺可见脓液，涂片检查细菌阳性，该患者暂不支持此诊断。

4.小肠扭转：多见于青壮年，于饱食后剧烈活动等诱发，表现为突发的剧烈腹部绞痛，多在脐周，常为持续性疼痛伴阵发性加重，有腰背部牵涉痛，病人常不敢平卧，喜胸膝位或蜷曲侧卧位，呕吐频繁，查体可扪及扩张的肠袢，腹部X线符合绞窄性肠梗阻的表现，该病人暂不排除此种可能。

5.宫外孕：多见于年轻女性，月经多不规律，当突然破裂时，可以引起腹痛，伴有恶心、呕吐，查体右下腹肌紧，压痛，反跳痛，但行妇科B超检查可见输卵管周有积液，此病人暂不考虑此病。

6.急性胃肠炎：不洁饮食后阵发性腹痛腹胀、恶心呕吐，腹泻，查体脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音亢，进血象高，大便有红白细胞。此病人不能排除本病。

7.上消化道穿孔：病人往有溃疡病史，伴有上腹部疼痛，突然腹痛漫及全腹，全腹压痛反跳痛，血常规示血象增高，但腹透见膈下有游离气体，此病人暂不考虑此病。

8.急性胆囊炎：患者感右上腹部持续性绞痛，阵发性加重，伴恶心，厌油感，查体：右上腹肌紧张，压痛，莫菲氏征阳性，肝区叩击痛。此患者右上腹无压痛，肝区无叩痛，暂不考虑此诊断。

9.急性胰腺炎：多有暴饮暴食史，表现为中上腹持续性疼痛，疼痛可向腰背部放射，伴恶心、呕吐，可有发热。查体中上腹压痛，可伴有反跳痛及肌紧张。B超、CT等影像学检查可协助诊断。本例本人可进一步查淀粉酶、B超检查，以排除此诊断。

10.急性肠道感染：有不洁饮食病史，病人出现腹痛、腹泻、恶心、呕吐，伴发热、寒战，可出现腹胀，腹泻多较重，可呈水样泻或伴有粘液、脓血，严重感染可出现高度腹胀、肠麻痹，高热、寒战、休克等表现，本例病人有不洁饮食史，且有高热、寒战、腹痛、腹泻等症状，故可能性较大。

11.肠系膜上动脉栓塞：患者多有血栓形成高危因素，栓子脱落阻塞肠系膜上动脉，导致肠管缺血、坏死。一般发病急骤，突发腹部剧烈绞痛，恶心、呕吐频繁，腹泻。腹部平坦，触软，可有轻度压痛，肠鸣音活跃。随着肠坏死发生，出现腹膜炎体征，呕出暗红色血性液体或出现血便。此患者房颤病史，属血栓形成高危因素，易出现栓子脱落阻塞血管，此患者目前不能排除此诊断，需严密观察患者病情变化。

〔颈部肿物鉴别诊断〕：

1.神经纤维瘤病：本病可单发，亦可多发，临床表现为全身皮肤出现褐色色素沉着斑点。皮肤可触及肿块，压痛明显。本例病人暂不支持此项诊断。

2.颈部结核性淋巴结：可见颈部一侧或两侧多个肿大淋巴结，早期淋巴结质硬，无压痛，后淋巴结与周围组织粘连，相互融合，无法推动，局部溃疡等，部分病人可有午后低热、咳嗽等症状，本病人目前无症状，可进一步检查，以排除此病。

3.颈部转移癌：多见于头面部肿瘤，尤以鼻咽癌为最多见，但胃肠道、胰腺癌多经胸导管转移至左锁骨上淋巴结，质硬，可推动，病人可有原发肿瘤表现。本病人可进一步请耳鼻喉科会诊，以排除头面部肿瘤转移，可行全腹增强CT，结肠镜检查，以明确诊断。

4.恶性淋巴瘤：来源于恶性增生的实体瘤，多见于男性青壮年，肿大的淋巴结常先出现于一侧或两侧颈侧区，以后相互粘连成团，生长迅

速，无疼痛，需要依靠淋巴结病理检查确诊，此患者不能排除本病，可完善相关检查，行淋巴结取活检，以明确诊断。

5.脂肪瘤:为正常脂肪样组织的瘤状物，好发于四肢、躯干，境界清楚，呈分叶状，质软，可有假囊性感、无痛，生长缓慢，但可达巨大体积。此患者目前不排除此诊断。

（乳腺癌）

乳腺癌骨转移：乳腺癌术后出现四肢或骨盆、椎体处疼痛，有时可出现病理性骨折，查体可见局部压痛，拍片可见溶骨性骨质破坏，行骨扫描可协助诊断，本例病人无骨痛症状，暂不支持，有条件可进一步行骨扫描排除之。

乳腺癌肺转移：乳癌病人出现咳嗽、咳痰，尤其是痰中带血，应警惕肺转移，早期查体无明显体征，出现胸水或肺部感染可有相应体征，胸部X线检查可协助诊断，本例病人可进一步排除之。

（肝癌）

1.肝癌破裂出血：患者既往肝癌病史，突发右上腹痛，如出血量大，出现失血性休克症状，查体：右上腹部压痛，伴反跳痛，肝区叩击痛，移动性浊音阳性，腹穿可抽出血性液，查CT可见腹腔积液，血常规示红细胞、血红蛋白下降，此患者不能完全排除此诊断。

2.肝癌肺部、腹腔转移：肝癌术后可发生远处转移，肺转移可出现咳嗽、咳痰、咯血，胸痛、呼吸困难等症状，胸部X线检查可发现胸腔或肺部占位。次病人需进一步检查明确之。腹腔广泛转移可出现腹水、腹胀、纳差，消瘦等不适。行腹部彩超或CT检查可发现转移肿块。本例病人需行进一步检查排除他处或肝内转移。

1.原发性肝癌：多发生在病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素、饮用污染水等基础上，临床上表现为肝区疼痛，肝大，黄疸，肝硬化征象，可有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质，查体可触及肿大的肝，有压痛，肿瘤分子标记物甲胎蛋白特异性较高。此病人暂不排除此病，可行肿瘤标志物、增强CT进一步明确。

2.肝血管瘤：多无明显症状，可于查体时发现，肿瘤增大可有右上腹胀痛不适感，压迫周围脏器可产生相应症状，CT可见肝脏占位，

增强可为周边向中心逐渐强化，延迟期仍有明显强化，查AFP不高。本病人CT表现不支持本病，但需进一步排除。

（外伤）

脾破裂：病人多有左胸腹或左季肋部外伤史，伤后感左上腹痛，逐渐弥漫全腹，伴头昏，乏力，四肢湿冷，口干等急性失血表现，查体见左上腹压痛，伴反跳痛，脾区叩痛，移动性浊音阳性，腹穿可抽出不凝血，行上腹部CT检查可协助诊断。该病人目前症状暂不支持此诊断。

血气胸：病人胸部外伤后，多出现进行性呼吸困难，查体可见气管偏向健侧，患侧呼吸音低，行胸部CT检查可协助诊断。该病人拍片暂不支持此诊断。

脑挫伤：头部外伤后昏迷，昏迷时间>30min，或昏迷不醒，醒后头痛、头昏，恶心、呕吐明显，可出现肢体活动不灵，偏瘫、失语，等神经系统阳性体征，头CT可见脑挫伤表现，本例病人暂不支持。肠梗阻

１.肠套叠：成年人多由肠道肿瘤所致，突发腹痛，伴腹胀，恶心、呕吐，肛门停止排气、排便，腹痛多为阵发性加重，查体：腹部可见肠型，多可触及压痛性肿块，可呈腊肠样。病人出现肠坏死时可出现血便。本例病人暂不排除此诊断。

2.降结肠肿瘤：病人可有左下腹痛，大便呈粘液脓血便，大便次数增多，查体：左下腹压痛，可触及肿块。结肠镜、钡灌肠、CT检查有特殊发现。本病人目前不能排除。待进一步检查。

3.上消化道穿孔：病人往有溃疡病史，伴有上腹部疼痛，突然腹痛漫及全腹，全腹压痛反跳痛，血常规示血象增高，但腹透见膈下有游离气体，此病人不支持此病。

｛食道癌｝

1. 食管瘢痕性狭窄：患者多有食道烧伤、烫伤史，进食困难进行性加重，钡餐透视、胃镜检查可见病变段食管狭窄，近段食管扩张，本病人目前不支持此诊断。

2.贲门失驰缓症：病人可有吞咽困难时轻时重，伴返酸、嗳气。胃镜：局部食管、贲门狭窄，粘膜正常，上消钡透：食管下端贲门鸟嘴样改变。此病人病理检查可排除此病。

3.贲门癌：病人可有进行性吞咽困难，伴返酸、嗳气。行胃镜检查可见贲门处肿瘤占位。本例病人胃镜检查暂可排除本病。

腹壁肿瘤

1.腹部纤维瘤病：本病可单发，亦可多发，临床表现为皮肤出现褐色色素沉着斑点。皮肤可触及肿块，压痛明显，活动度差。本例病人暂不支持此项诊断。

2.尤文肉瘤：主要症状为局部疼痛、肿胀，并进行性加重，伴低热，此患者发现肿物以来，无疼痛，发热等症状，此病可能性不大，确诊待病理。

3.脂肪瘤：为正常脂肪样组织的瘤状物，境界清楚，呈分叶形状，质软，无压痛，生长缓慢。本病人可排除此病。

阻黄

1.原发性肝癌：多发生在病毒性肝炎、肝硬化、黄曲霉毒素、饮用污染水等基础上，临床上表现为肝区疼痛，肝大，黄疸，肝硬化征象，可有进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质，查体可触及肿大的肝，有压痛，肿瘤分子标记物甲胎蛋白特异性较高。此病人行上腹部增强CT检查暂不支持此诊断。

2.胰头癌：本病表现为上腹疼痛不适，食欲不振，纳差，腹泻或便秘，消瘦、乏力。查体可见黄疸，肿瘤离胆总管区越近，黄疸出现越早。实验室检查血尿淀粉酶升高，合并胆道梗阻时，血清总胆红素和直接胆红素升高，尿胆红素升高，此患者暂不排除此诊断。

3.胆总管结石：病人多有右上腹痛，伴发热寒战，病情危重时可出现休克、精神症状等，查体：右上腹压痛，Murphy氏征阳性，肝区可有叩击痛，CT可见胆总管高密度影，此病例暂不支持此诊断。

自发性气胸

1.张力性气胸：病人多有外伤史，伤后胸闷、憋气症状进行性加

重需急性排出胸腔气体缓解症状，胸片可见患侧肺明显压缩，结合此病人病史、体征及相关检查暂可排除此病。

2.主动脉窦动脉瘤破裂：少见的先天性心脏病，常发生在剧烈活动时，约40％病人有突发心前区剧烈疼痛病史，随即出现胸闷、气促、心悸症状，甚至迅速出现心力衰竭，多数病人发病隐匿，进展缓慢，逐渐出现症状，此病人可排除此病。

1.肺炎：病人感冒后咳嗽、咳痰，伴畏寒、发热，查体胸部可闻及湿性罗音，胸部CT可帮助诊断，本病人10天前有感冒病史，现出现咳嗽，暂不能排除此病。

2.肺脓肿：肺脓肿一般都有明显的感染症状，痰量多，成脓性，X线片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织常有炎症变。该病人目前可排除。

3.支气管肺癌：可出现咳嗽、喘息表现，病人咳嗽多为刺激性干咳，痰中带血或者咯血，进行性呼吸困难。行胸部CT见肺部实性占位，本病人暂不能完全排除此病，可支气管镜检查或痰查病理细胞、穿刺细胞学检查，以进一步明确诊断。

1.肺脓肿：肺脓肿一般都有明显的感染症状，痰量多，成脓性，X线片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面，脓肿周围的肺组织常有炎症变。该病人目前可排除。

2.支气管肺癌：可出现咳嗽、喘息表现，病人咳嗽多为刺激性干咳，痰中带血或者咯血，进行性呼吸困难。行胸部CT见肺部实性占位，本病人暂不能完全排除此病，可支气管镜检查或痰查病理细胞、穿刺细胞学检查，以进一步明确诊断。

3.主动脉窦动脉瘤破裂：少见的先天性心脏病，常发生在剧烈活动时，约40％病人有突发心前区剧烈疼痛病史，随即出现胸闷、气促、心悸症状，甚至迅速出现心力衰竭，多数病人发病隐匿，进展缓慢，逐渐出现症状，此病人可排除此病。

4. 人粒细胞无形体病：蜱叮咬史，传播潜伏期一般为7-14天（平均9天）。急性起病，主要症状为发热、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。实验室检查外周血象白细胞、血小板降低，肝酶升高。严重者可发展为多脏器功能衰竭、弥漫性血管内凝血，甚至死亡。老年患者及免疫缺陷患者感染本病后病情多较危重。此患者目前暂不支持此诊断。

1.胸腺瘤：多位于前上纵隔，分上皮细胞型、淋巴细胞型和混合型，呈椭圆形阴影或分叶状，边缘界限清除，多为良性，包膜完整。但临床上常视为潜在恶性，易浸润附近组织器官，约15％合并重症肌无力。此患者目前不能排除此诊断。

2.纵隔囊肿：较常见的有支气管囊肿、食管囊肿和心包囊肿，属于良性，多呈圆形或椭圆形，壁薄，边缘界限清楚。此患者目前不排除此诊断，待病理确诊。

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