事故案例分析：送电恶性误操作事故
典型电气事故案例分析
典型电气事故案例分析
渤海石油职业学院阎相环
一、接地保护线烧伤人
1、事故经过
1994年4月6日下午3时许，某厂671变电站运行值班员接班后，312油开关大修负责人提出申请要结束检修工作，而值班长临时提出要试合一下312油开关上方的3121隔离刀闸，检查该刀闸贴合情况。于是，值班长在没有拆开312油开关与3121隔离刀闸之间的接地保护线的情况下，擅自摘下了3121隔离刀闸操作把柄上的“已接地”警告牌和挂锁，进行合闸操作。突然“轰”的一声巨响，强烈的弧光迎面扑向蹲在312油开关前的大修负责人和实习值班员，2人被弧光严重灼伤。
2、原因分析
本来3121隔离刀闸高出人头约2米，而且有铁柜遮挡，
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其弧光不应烧着人，可为什么却把人烧伤了呢?原来，烧伤人
的电弧光不是3121隔离刀闸的电弧光，而是两根接地线烧坏时产生的电弧光。两根接地线是裸露铜丝绞合线，操作员用卡钳卡住连接在设备上时，致使一股线接触不良，另一股绞合线还断了几根铜丝。所以，当违章操作时，强大的电流造成短路，不但烧坏了3121隔离刀闸，而且其中一股接地线接触不良处震动脱落发生强烈电弧光，另一股绞合线铜丝断开处发生强烈电弧光，两股接地线瞬间弧光特别强烈，严重烧伤近处的2人。
造成这起事故的原因是临时增加工作内容并擅自操作，违反基本操作规程。
3、事故教训和防范措施
1）．交接班时以及交接班前后一刻钟内一般不要进行重要操作。
2）．将警示牌“已接地”换成更明确的表述：“已接地，严禁合闸”。严格遵守规章制度，绝对禁止带地线合闸。
某供电局发生带负荷拉刀闸的恶性误操作事故
事故案例/案例分析
某供电局发生带负荷拉刀闸的恶性
误操作事故
重庆市某供电局一110kV变电站，发生一起运行值班人员，在倒闸操作中，不执行监护，错误拉开运行中的隔离开关，带负荷拉刀闸的恶性误操作事故，中断了该局连续安全运行的记录。
事故经过
某110kV变电站当值正班长（监护人）接受地调操作命令，将10kV沱六613由运行转停用，并在6133刀闸把手上挂禁止合闸，线路有人工作标示牌的停电操作任务。
受令后，正班长同副班长（操作人）一起持操作票，在图纸上进行模拟演习后，一同到10kV开关室进行实际操作，并拉开了沱六613开关，取下程序锁，与持钥匙的副班长（应正班长持钥匙）一道去室外操作沱六6133刀闸。这时恰遇该站扩建现场施工人员正在改接站外施工电源，由于该处与运行中的沱岔线路距离较近，监护人便走过去打招呼：沱岔线带电，应注意与周围电气设备的安全距离，旁边设备带电。说着就走过了应操作设备的位置。此时，正、副班长把操作票放在旁边石台上，既未核对
设备名称、刀闸位置，又未进行唱标及复诵，就将6133刀闸钥匙插入运行中的沱毛6333刀闸位上，但打不开。操作人说：锁打不开，可能是锁坏了，可用螺丝刀开锁。（操作人曾看见过检修人员修锁时开过）。当值正班长未置可否，操作人找来螺丝刀、开了锁，便拉开了运行中的6333刀闸，随即一声炸响，弧光短路、6333路过流保护动作、开关跳闸，重合不成功，该事故造成6333刀闸损坏。
事故原因及暴露的问题
（1）值班长执行《安规》的意识极差。在整个倒闸操作中，严重违反了关于倒闸操作的规定，操作中未执行唱票、复诵、监护、核对和检查。
金陵电厂“5.1”电气误操作人身伤亡事故点评
管源自文库责任人
部门经理E
未对金陵电厂的电气操作规程进行有效的审查和修订，未能确保规程的完善性 和可操作性。
安全主管F
未对金陵电厂的电气操作安全管理工作进行有效的监督和检查，未能及时发现 并纠正安全管理漏洞。
04
事故教训与预防措施
安全意识教育
安全意识淡薄
事故发生时，操作人员未能充分认识到操作的危 险性，缺乏必要的安全意识。
02
短路产生的高温、高压电弧直接 烧伤操作人员。
事故造成的人员伤亡与财产损失
事故造成1人死亡，2人受伤。
事故造成直接经济损失约XX万元。
02
事故原因分析
直接原因
操作票填写不规范
操作票上未填写操作程序和危险点分析，导致操作人员对操作过 程和潜在风险缺乏清晰的认识。
操作前未进行模拟操作
在执行倒闸操作前，未按照规定进行模拟操作，导致实际操作时出 现误操作。
管理原因
安全管理制度不健全
01
企业安全管理制度不完善，缺乏对操作票执行、监护等环节的
有效管理。
安全管理责任不落实
02
企业安全管理责任不明确，对各级管理人员和操作人员的安全
职责划分不清。
安全考核与奖惩不严格
03
企业安全考核与奖惩制度执行不严格，未能有效激励员工遵守
安全规定。
03
误操作事故分析及预防措施
要 】 过 两个 误 操 作 事 故 案 例 来分 析 原 因 ， 出对 带 负荷拉 刀 闸、 电合 接 地 刀 闸 、 通 提 带 带地 线 送 电等 最 常见 的 恶性 误 操 作 事 故 的 预 防 措
【 关键词 】 误操作 ； 事故分析 ； 防措施 ； 预 带电； 电 送
带 负 荷 拉 刀 闸 、 电 合 接 地 刀 闸 、 地 线 送 电等 是 电 业 生 产 中 最 带 带 常 见 的恶 性 误 操 作 事 故 之 一 ， 除 了 会 对 安 全 发 、 电 造 成 严 重 的 威 它 供 胁 外 ， 将 可 能 由于 误 操 作 所 产 生 的严 重 弧 光 而 危 及 操 作 人 员 的 人 身 还 安 全 ， 重 时 甚 至 引 起 开 关 爆 炸 导 致 更 大 的 危 害 。 此 ， 确 保 人 身 和 严 因 为 设 备 安 全 ， 终 把 防 止 恶 性 电气 误 操 作 事 故 作 为 反 事 故 的 一个 重 点 项 始 线及运行方式。 ２５ 值 班 人 员 应 注 意休 息 、 持 最 佳 心 态 工 作 ， 万 不 要 为 忙 着 下 班 ． 保 千 慌了手脚。
电气误操作的原因及分析案例
电气误操作的原因及分析案例
电气误操作是指在电器设备的使用或维护过程中，由于操作人员的失
误或疏忽，导致设备出现故障、损坏或发生安全事故。电气误操作的原因
主要包括以下几点：操作人员的不熟悉、经验不足、疲劳驾驶、工作不专注、缺乏安全意识等。
首先，操作人员的不熟悉是电气误操作的主要原因之一、在使用新型
电器设备时，如果操作人员不熟悉设备的使用方法、工作原理和操作流程，就很容易因为不当操作而导致设备故障或损坏。比如，有的操作人员在使
用新型开关时不清楚其工作原理和接线方法，导致错误动作，引发设备故障。
其次，经验不足也是电气误操作的原因之一、由于电器设备种类繁多，每种设备都有其独特的工作特点和操作要求，如果操作人员没有足够的经验，就很难正确使用和维护设备。比如，有些操作人员在处理电气故障时
缺乏经验，无法准确判断故障原因和解决方法，导致故障得不到及时修复，进一步加大了损失。
第三，疲劳驾驶也是电气误操作的常见原因。在长期连续工作或工作
过程中缺乏充分休息的情况下，操作人员容易出现疲劳驾驶现象，导致工
作的不细心和错误操作的发生。比如，有的操作人员在夜班工作时由于身
体疲劳和精神压力大，错误操作了一些开关导致设备短路烧毁。
另外，工作不专注也是电气误操作的原因之一、在操作电器设备时，
如果操作人员没有全神贯注地专注于工作，而是分心他事或心不在焉，就
容易导致失误和错误操作。比如，有的操作人员在操作电器设备时同时操
作手机或进行闲聊，由于注意力不集中，出现误触或忽略了一些重要的操
作步骤，导致设备损坏。
最后，缺乏安全意识也是电气误操作的重要原因。电器设备的使用和
有关地线(接地刀闸)恶性误操作事故案例
有关地线（接地刀闸）恶性误操作事故案例
一、误下调度令，造成带地线合闸
【事故经过】
1995年6月20日，某地调主值班员辛XX等二人上白班，从上一班交接来两张停电申请票，其具体内容为：1、220kVXX站165-1刀闸等设备检修；2、配合于季线165停电，输电工区更换线路上的零值瓷瓶。上一班次已操作完毕，并对变电一工区和输电工区分别下达了开工令。
12时41分XX站值班员向地调报竣工：XX站165-1刀闸等检修工作结束，检修人员撤离现场，地线已拆除，具备送电条件。辛XX没有认真核对调度记录，在下令XX站恢复110kV母线原运行方式时，在输电工区未报竣工的情况下，误下令让XX站拆除于季165线路侧地线，165线路由检修转运行。13时42分，XX站合上165开关时，保护立即动作跳闸。原因是输电工区在工作现场按《安规》规定采取了安全措施，挂了临时接地线，导致带地线合闸。
【主要违章】调度值班员下令前没有认真核对调度记录。
二、擅自增加操作项目，带地线送电
【事故经过】
1997年3月7日，某电厂220kV升压站253开关刀闸等设备清扫预试。19时15分向中调报竣工，19时25分中调令：“拆除253-1、253-5刀闸操作把手上的标志牌及拉开253-5刀闸线路侧接地刀”。
网控值班员张XX到升压站执行上述命令完毕后，又擅自合上了253-1和253-5刀闸。回到网控值班室后，又于20时30分擅自合上了253开关。由于线路对端有地线，继电保护立即动作跳闸，幸未造成严重后果。
【主要违章】没有调度命令，擅自增加操作任务，改变设备运行状态。
金陵电厂“5.1”电气误操作事故
19:26，操作人未验电就在6kV61C段备用电源进线
票进行复核就签字批准操作票，失去关键审核作用，由此诞生了一张带 电挂接地线的恶性电气误操作票。
11
此操作票中的问题
②操作项目与 操作任务不符
④未Βιβλιοθήκη Baidu作 就打勾
①本操作票是由监 护人填写的
③手写 编号 ⑤操作未完就 签结束时间
12
该事故使用 的接地线
正常情况电厂6kV母线接地 只能使用厂家专配的接地手车
1. 值长不清楚操作人员的操作资格和技能水平，指派了没有操作 权限、不是工作票许可人的李某某当操作人。违反了电厂 《岗位工作标准》和运行部《电气防误操作措施》（所有电 气操作均应由具备电气操作监护人及工作票许可人资格的人 员担任）的规定。
2. 值长不熟悉电气系统，不知道如何进行空载运行母线转冷备用 的操作，而是要求“遇到问题应及时向运行专工汇报”，没 有履行《运行部值长安全生产职责》规定的职责。
2
将此次事故分为以下三个阶段进行分析
一、工作安排阶段 二、操作票生成阶段 三、操作票执行阶段
一起典型的带电误操作事故分析
并下令 热 电 ３ １ ９ 开关 线路 操作 ， 复运行 。 １ ： ５电气运 行人 员 在 确执 行联 络线 路停 、 恢 ０Ｏ 复役 相 关规 定 ， 调度 双方 对双 方 设备在 复役 的 不 知线 路已经 带电的情况下 开始 操作 ，Ｏ ｌ 操作至第 二步 （ ３ 过程 中， 有遵 循 你冷 备 用 ， １：Ｏ 将 ５Ｖ ｋ 没 我冷 备 用 ； 你热 备 用 ， 我热 备 用 ， 后 最
（） 调度 管辖 范 围 内联 络 线 的调 度程 序 联 合 各单 位 进行 讨 ３对 论 ， 出合理 的修 改并尽 快 实施 。 作 （） 系设 备制 造 厂家 对设 备存 有缺 陷进 行 改进 ， ４联 并建 议到 使 用相 同类 型设 备 的单位 进行 考 察学 习 ， 鉴其 使用 经 验 ， 借 以此提 高
Ｄｎ ｏ ｃｎ ｕｉｎｕ 王 主 ｉ ｉ ｇｅ ｚｏｈ ａ ｇ ｈｇ ｇａ ｑｎ ｙ ｄ
一
起典型 的带 电误操 作事故分析
晏 有 矿
（ 上海大屯能源股份有 限公司铝板带筹建处 ， 苏 徐 州 ２ １０ ） 江 ２ ６ ０
摘
要 ： 闸操作是 电气值班人 员最重要 的工作之一。正常的倒闸操作不仅关系到电气设备和 电力系统的 安全运 行， 倒 而且关系到操作人员
在 一人 摇小 车摇 不进 去 ， 另一 人 去帮忙 的情 况 下 ， 导致 ２人均 不 同 ９ １，９ 开关 工作 票终 结 ， ：０３ １ 电气运行 班 长 向值 长汇 报 。 长联 程度 的烧 伤 。 值 系 电调 ３ １ ９ 开关工 作 己结束 ， 要求 恢复 运行 。 ： １ ９ ３ 电力调 度员 下令 ３ 暴 露 问 题 热 电准 备 操 作 ３ １ 关 线 路 。９ ３ ９开 ：３值长 令 电运 人 员填 写操 作 票
关于一起带地线合刀闸恶性误操作事故的探讨
（ ） 一 直接 原 因分 析
１ 变 电站 ｌｋ ． Ｏ Ｖ开关柜设备设计 存 在缺 陷 ， 结构不 符合安全要求 （ 即设 备 、
设施 或技术 工 艺含 有 内在 的能够 从根 本上防止发生事故 的功 能） 该 ｌｋ 。 Ｏ Ｖ开 关柜在进行 刀闸检修时 ， 也无 防止误操 作的防护措施 。
９ １ 刀 闸的 闭锁手柄无 法切换到位 ， ０ １ 造 成该 刀 闸操作 机构卡涩 ， 法操作 。１ 无 ５ 时Ｏ ６分 ，０ １ 闸操 作机 构柜 门联 锁 ９１ 刀
操作不 当， 导致 ９ １ 刀闸触头与 ｌｋ ０１ ＯＶ Ｉ
段母 线 带 电部 分 距 离 过 近 ， 成 ｌｋ 造 Ｏ Ｖ母 线通过 ９ １ ０ 闸触 头 经 接 地 线 对 地 放 １刀
１ ．安全生产责任制未能落 到实处 ， 生产 管理不到位 ，规章制度执 行不严 。
违反 《 电业安全工作 规程》 《 、电气 工作
票技 术规 范 》 《 、 安全 生产 工作 规定 》 进 行检修工作 。 ２劳动组织不合理 。检修人员 工作 ．
中没 有安 排运 行 和检 修人员 进行 双 重
监护； 检修 工作人 员精力 不集 中 ， 精神 状态不佳 ； 没做好 检修前 的各项 准备工 作 和安保措施 ， 也没有检修方案。 ３违章指挥、 ． 违章作业。 变电站值 班
柜 门 联 锁 销 钉 与 柜 前 ｉ ： 位 不 对 ， 致 ＇ｆ ３Ｌ 导
电气误操作事故的原因分析
电气误操作事故的原因分析
一、人为原因
1.规章制度不健全：企业、单位在电气设备使用过程中，可能由于缺
乏科学的规章制度，导致操作人员对电气设备的使用和操作缺乏规范，增
加了发生事故的风险。
2.操作人员不足：缺乏经验和知识的操作人员在使用电气设备时容易
出现操作不当的情况，可能由于缺乏必要的培训和指导，无法正确判断电
气设备的状况和操作方法。
3.操作不规范：操作人员在使用电气设备时，可能存在操作不规范的
情况，如未按规定使用安全带、安全帽等防护装备，或擅自修改设备参数、超负荷使用设备等，导致电气设备发生故障和事故。
4.未经授权操作：未经授权的人员擅自接触、操作电气设备，可能导
致设备短路、漏电等故障，甚至引发火灾和爆炸事故。
5.忽视安全警示：操作人员可能会忽视电气设备的安全警示标识和操
作要求，盲目操作设备，增加了发生事故的风险。
6.非法改装电气设备：非法改装电气设备可能会破坏设备的安全性能，导致电气设备故障和事故。
二、技术原因
1.设备质量不合格：电气设备的生产厂家或供应商出售的产品质量不
合格，存在设计、生产等方面的问题，导致设备在使用过程中发生故障和
事故。
2.设备维护不及时：电气设备的定期维护和检修未及时进行，导致设
备内部零部件老化、磨损，增加了设备发生故障的风险。
3.设备设计缺陷：电气设备在设计过程中存在设计缺陷，如接线接触
不良、导线过热等问题，容易引发设备故障和事故。
4.过载和短路：由于电气设备过载使用、过短路等原因，导致电气设
备过载或短路，产生电弧和火花，引发火灾和爆炸事故。
5.环境条件恶劣：电气设备在恶劣的环境条件下使用，如高温、潮湿等，可能导致设备的绝缘性能降低，增加了电气事故发生的风险。
生产安全典型事故案例汇编-9起电气误操作事故案例
电气误操作事故案例
设备未核对导致电气误操作事故
【案例简述】
某火电厂于1979年12月26日投产，装机容量4X25MW。2006年9月26日，其代管的135MW机组在停机倒闸操作中发生电气误操作事故。
2006年9月26日2时08分，电气主值班员马某（监护人），沈某（操作人）进行135MW 机组停机操作。在105开关已断开后，马某安排沈某做记录，巡操员王某作为操作人，按照预先审定的操作票继续后续操作。按操作票本应拉开1052刀闸，停机操作即结束，但实际操作中两人均未认真检查1051刀闸的实际位置（原已在断开位置），马某将1051刀闸当作1052刀闸进行操作，误合1051刀闸，造成了用1051刀闸进行110kVl、II组母线合环，产生弧光已意识到错误，继续往合的方向操作，但合不上，然后本能地拉开1051刀闸时，110kV I、II组母线差动保护动作，导致该厂2J1、2J2、2J3、2J4、2J5、2J6、2J8开关跳闸，110kV I、II组母线停运，6kvm、W段、380Vm、W段工作电源跳闸，#2、3、4机负荷到零，#3、
4炉熄火，#1机负荷14 MW,供该厂厂用电和35 kV地区负荷。2时10分将情况向中调、地调汇报，逐步恢复系统运行。
【案例评析】
1．未严格执行电气倒闸操作票制度。操作中存在违反规定变更操作人，错走电气间隔，未执行逐项唱票、复核确认制度，监护人亲自动手操作等问题。
2．设备本身存在装置性违章，发电机出口刀闸1051与1052机械闭锁不起作用，防误闭锁管理不到位。
3.安全生产工作组织较为混乱。135MW机组停机电气操作中擅自变更操作人，未履行操作人变更等手续，“两票三制”得不到严格有效执行，设备存在安全隐患，违章未得到及时制止以及人员安全意识薄弱等，暴露出各级安全生产责任制不落实等问题，安全生产还存在较多薄弱环节。
一起典型的恶性误操作事故分析
察的要求汇报地调。地调经与该正值班员核实2 项 工作全部结束、I 组电容器可以投人运行后，命令 I
“ kV I 组电 将10 容器由 检修转热备用” 值班正值 。
(监护人)即持操作任务为“ 将10 kV I 组电容器由检 修转运行” (与调度令不符)的操作票与副值(操作人) 开始操作。操作完前 9 项后，值班正值向地调汇报 已 10 kV I 组电 将 容器由 检修转热备用。 地调命令
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事故分析 h 亩 u fe n x i g
电力 安 全 技 术
第 8 卷 (2006 年第 10 期)
一起典毋毓娜牲 滋姗乍扣欲分析
舒 征
(兴义供 电局 ，贵州 兴义 562400)
2005- 11- 11， 某供电 110 kV 变电站， 局 在进 行将 10 kV I 组电 容由 检修转运行的操作过程中， 因未拆除10 kV I 组电容0623隔离刀闸电缆侧 1号 接地线， 就合上 10 kV I 组电 容062开关， 造成062 开关爆炸， 主变低压侧复合电压闭锁方向过流1, 1 段动作跳母联010和2号主变012开关。 这是一起典
5 几点建议
(2) 在PT 二次侧不同相电 压点、 性点的端子 中
排上空 1一2 个端子，减少误碰、误接的可能性; (3) 对于有条件显示开口三角形电压的综合 自 动化系统， 将电压数值显示于后台画面上， 方便运 行人员的监视;
电气事故案例分析
电气事故案例分析
电气事故是指由于电气设备、电气线路或者人为操作不当等原因导致的意外事件。电气事故不仅会给人们的生命财产造成巨大损失，也会对社会稳定和经济发展造成严重影响。因此，对电气事故进行案例分析，总结经验教训，有助于预防类似事故的发生，提高电气安全意识，保障人民生命财产安全。
首先，我们来看一个典型的电气事故案例，某工厂的生产车间发生了一起电气
事故，导致了一名工人因触电而死亡。经过调查分析，发现该事故的原因主要有两点，一是设备老化严重，存在漏电隐患；二是工人在操作设备时没有按照操作规程进行操作。这次事故的发生给我们一个警示，一方面，企业需要加强设备的定期检测和维护，及时发现并排除安全隐患；另一方面，工人在操作设备时必须严格按照操作规程进行操作，提高安全意识，避免类似事故的再次发生。
另外，还有一起典型的电气事故案例，某小区的电梯发生了意外，造成多名居
民受伤。经过调查分析，发现该事故的原因是电梯设备存在设计缺陷，加上长期没有进行维护保养，导致了电梯故障。这次事故的发生给我们一个启示，一方面，电梯设备的设计和安装必须符合相关标准和规范，确保安全可靠；另一方面，物业公司要加强对电梯设备的定期维护和检测，及时发现并排除安全隐患，保障居民的生命安全。
综上所述，电气事故案例分析对于预防和避免类似事故的发生具有重要意义。
通过对电气事故案例的深入分析，可以总结出一系列的经验教训，指导我们在日常生活和工作中更加重视电气安全，提高安全意识，从而有效预防和避免电气事故的发生。希望大家能够引以为戒，共同努力，营造一个安全、和谐的生活和工作环境。
一起带地合闸误操作事故的教训
一起带地合闸误操作事故的教训
2004-07-05，某供电局110 kV无人值班变电站操作队运行人员在对某电气检修设备自检修转运行的过程中，忘记拆除检修设备上所挂的接地线，从而造成带地线合闸送电的恶性误操作事故。
1 事故经过
2004-07-05下午，黄某等3人在110 kV无人值班变电站从事1号主变10 kV 901号开关储能电机的更换工作。16:00，操作队正值刘某接受工作任务后，将该站1号变901号开关由停用转检修，并在1号主变的9011号刀闸与901号开关之间、在1号主变10 kV侧避雷器与901号开关之间的接地点放在10 kV开关室外，执行该项操作任务时，根据技术员陈某的建议，将2组接地线都挂在开关柜内开关的两侧。此项操作未在“五防”模拟图上演习，而是直接解锁操作。
17:37，901号开关储能电机的更换工作完成后，操作队现场人员办理了工作票的终结手续，正值刘某在工作票“工作终结”栏许可人处签了字，同时在接地线拆除栏填写了接地线编号、组数，并签了名。但接地线实际并未拆除。这时刘某向调度汇报该站1号主变10 kV 901号开关更换储能电机工作结束，申请投入1号主变。地调李某随即下令，将1号主变901号开关由停用转运行，刘受令后，由副值程某准备操作票。当操作票还未填写完整时，技术员陈某就监护正值刘某在“五防”模拟图板上进行演习，随后正值刘某便监护副值杨某在后台机上进行操作。18:52，当合上110 kV丹苏西151号开关时，突然发生
猛烈炸响，1号主变差动保护动作，151号开关跳闸。到此时，操作队人员才猛然醒悟，忘记拆除地线，造成了带地线合闸送电的恶性误操作事故。
电气误操作事故分析报告【最新版】
电气误操作事故分析报告
一、事故前运行方式:#2机组运行,负荷300MW;#l机组备用.
#2机组6kV厂用A、B段由#2高厂变带,公用6kV B段由#2高公变带,公用6kV A段由公用6kV母线联络开关带;化学水6kV B 段母线由公用6kV B 段带,化学水6kV A段母线由母联开关LOBCE03带,6kV A段公用母线至化学水6kV A段母线电源开关LOB张家港沙洲电力内部资料50 CE05在间隔外,开关下口接地刀在合位.化学水6kVA段进线刀闸LOBCE01在间隔外.
二、事故经过：2006年6月10日,前夜班接班班前会上,运行丙值值长周XX根据发电部布置,安排#1机组人员本班恢复化学水6kVA段为正常运行方式,即将化学水6kV母线A、B段分别由公用6kVA、B段带.接班后,#1机组长侯义义分配副值李金从电脑中调取发电部传给的操作票,做操作准备,但未找到对应操作的“标准〞操作票,侯又查找,也没查到,调出了几张相关的系统图并进行打印.19:40,侯XX带着李XX与值长报告后便带着化学水6kV系统图前往现场操作,值长同意〔没有签发操作票〕.侯XX、李XX二人首先到公用6kV配电间检查公用6kVA段至化学水6kVA段LOBCA05开关在间隔外,从电源柜后用手电窥视接地刀闸,认为在断开位〔实际接地刀闸在合位,前侧接地刀机械位置指示器指示在合位,二人均未到前侧检查〕.随后,侯XX、李XX二人到化学水6kV 配电间,经对6kVA段工作电源进线刀闸车外观进行检查后,由侯XX将刀
闸车推入试验位置,关上柜门,手摇刀闸车至工作位置,摇动过程中进线刀闸发生“放炮〞.
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事故案例分析：送电恶性误操作事故
5月18日，110kV园岭变电站按计划进行#2主变本体，102开关、CT，502开关、CT以及10kV Ⅱ、Ⅲ乙段母线设备停电预试和保护定检工作。18时02分，#2主变本体，102开关、CT，502开关、CT以及10kVⅡ、Ⅲ乙段母线设备停电预试和保护定检工作结束。18时15分调度指令“将#2主变由检修状态转运行状态，10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转运行状态”。为了缩短复电操作时间，巡检中心站站长莫某安排复电操作分两组同时进行，一组负责“10kV Ⅱ、Ⅲ乙段母线由检修状态转为运行状态”的操作，另一组负责“#2主变由检修状态转为运行状态”的操作。18时17分，由巡检员刁某和梁某负责10kVⅡ、Ⅲ乙段母线由检修状态转运行状态的操作（10kV#2变低502开关的操作由该组负责）； 18时20分，由巡检员钟某（监护人）和卢某（操作人）负责#2主变由检修状态转运行状态的操作（拉开10kV#2变低主变侧502T0接地刀闸的操作由该组负责）。
18时41分，当钟某、卢某进入10千伏高压室准备操作拉开#2主变变低侧502T0接地刀闸时，站长莫某叫他们将接地车推离高压室通道，两人完成站长交待的工作后，返回操作地点时未认真确认该项操作是否已执行和检查设备状态，便在“拉开＃2主变变低侧502T0接地刀闸，检查确已拉开”操作项上打“√”，并记录了执行时间。然后继续往下操作，19时02分，当操作至合上#2主变变高102开关时，开关绿灯闪光，并伴有音响信号，“掉牌未复归”光字牌亮。对主变保护屏的检查，发现#2主变差动保护动作掉牌，变高102开关跳闸；对主变本体，GIS开关等设备的检查均未发现异常；19时31分，在对变低502开关进行检查时发现#2主变变低侧502T0接地刀闸在合闸位置。
经地调同意将#2主变转检修状态，对#2主变进行绕组变形试验、油色谱分析、绕组绝缘测试等试验，各项试验结果符合要求，于23时00分恢复#2主变运行。
二、事故原因分析及暴露问题
1、操作人员安全意识淡薄，在未拉开#2主变变低侧502T0接地刀闸，且未经过检查，就作了已操作的打“√”记号和记录虚拟的执行时间后离开操作地点。在继续进行该操作任务的后续操作中，造成实际操作漏项，是造成这次事故的主要原因。
2、在操作过程中，巡检中心站站长违反原广东省电力工业局的“两票”实施细则，安排操作人员进行与本操作任务无关的工作，造成操作间断，导致操作人员精神分散，出现操作漏项。
3、由于操作时间紧而分开两组操作人员同时进行有逻辑关系的倒闸操作，仅考虑了在#2主变复电时不会危及10千伏Ⅱ、Ⅲ乙段母线操作人员的安全措施（没有将变低502小车开关推入开关柜，使两个操作界面之间有明显的断开点），但忽略了502开关与502T0接地刀闸之间的闭锁功能，导致闭锁装置没有发挥应有的闭锁作用。
三、防范措施
（一）认真贯彻执行南方电网公司《关于切实做好防止电气误操作事故工作的通知》（南方电网安监[2004]16号），切实加强领导，改进作风，按照“严、细、实”的要求抓好“防误”工作；提高认识，保证投入，切实加强对全体人员安全生产素质教育及技能培训；认真落实《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求》的有关内容，全面加强“防误”工作和装置的管理；把“防误”工作作为当前的安全监督重点，加强对生产一线的安全检查和指导。（二）必须严格执行《电业安全工作规程》和“两票”的有关规定。
（三）禁止边操作边做其他无关的工作事项，不许干扰操作人员的正常工作，正确处理好操作过程中的各项工作事项。
（四）在制定停电计划时，应考虑值班人员有较充裕的操作时间；当由于操作时间紧迫而需要进行分组同时操作时，必须是在同一变电站同时进行没有逻辑关系的倒闸操作任务，并要全面考虑合理安排人员操作并做好统筹和协调工作。
（五）操作前必须落实好相应的防范措施，加强危险点的控制与分析。在操作任务中，凡是可以不带电操作刀闸的操作，应进行不带电操作，一方面减少因刀闸质量问题在操作过程中发生事故，另一方面，使刀闸与地刀的连锁发挥作用，提高“五防装置”的实效。
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