呼吸、心内护理计划

疼痛
[相关因素]
心肌缺血、缺氧。
[主要表现]
胸骨后剧烈疼痛，伴烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。
[护理目标]
病人主诉疼痛次数减少，程度减轻。
能识别引起疼痛的因素。
能够运用有效的方法减轻或缓解疼痛。
[护理措施]
遵医嘱给予镇痛处理。
向病人解释引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。
根据不同性格病人，做好心理安慰，减轻其心理压力，避免情绪紧张。
根据心律失常类型，准备药物和抢救仪器：
室性心动过速病人备好利多卡因、除颤器。
房性、结性心律失常病人备好洋地黄、β受体阻滞剂。
心动过缓病人备好阿托品、异丙肾上腺素。
心率少于每分钟45次，药物疗效不佳的病人准备安装起搏器。
病人的安全感和舒适感。
焦虑
[相关因素]
身体和心理上的异常感觉。
环境和日常生活发生改变。
社会经济状况的影响。
[主要表现]
精神沮丧、郁闷。
[护理目标]
病人能描述焦虑的症状。
能运用有效的应对机制减轻焦虑程度或控制焦虑。
[护理措施]
耐心向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，使能积极配合治疗和得到充分休息。
针对病人/家属顾虑，做好耐心解释，并告诉病人/家属，保持适当警惕，坚持治疗，避免过度紧张，以防诱发心律失常。
[重点评价]
病人焦虑/恐惧是否减轻。
能否自我调节不良心态。
急性心肌梗死
急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血所致心肌坏死。主要表现有持久的胸骨后或心前区剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐、大汗、烦燥不安等，含服硝酸甘油无效，严重者可发生心律失常、休克或心力衰竭，甚至危及生命。心肌梗死治疗原则为保护和维持心脏功能，挽救濒死的心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死，使病人不但能度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。常见的护理问题有：①疼痛；②恐惧；③焦虑；④自理缺陷；⑤活动无耐力；⑥心输出量减少；⑦知识缺乏；⑧便秘；⑨潜在并发症--心力衰竭；（10）潜在并发症--心源性休克；（11）潜在并发症--心律失常；（12）潜在并发症--心脏骤停。
心肌梗死急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程序：
第1-3d：绝对卧床休息，进食、大小便、翻身及个人卫生等日常生活由护理人员协助。
第3-6d：卧床休息，鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几次，也可做些轻缓的四肢主动与被动活动，以减少血栓形成和肌肉萎缩。无合并症者，可坐在床上或床旁椅上，起坐时间从每次20-30min 逐渐增加，开始起坐时动作要缓慢，预防体位性低血压，有合并症者根据病情延长卧床时间。
心理上的舒适程度。
自理缺陷
[相关因素]
疼痛不适。
活动无耐力。
医疗受限。
[主要表现]
日常生活不能自理。
[护理目标]
病人卧床期间，生活需要得到满足。
恢复到原来的日常生活自理水平。
[护理措施]
心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食、大小便及个人卫生等生活护理。
告诉病人/家属心律失常复发时，如何采取适当措施。
心动过缓的病人，须保持大便通畅，避免排便时屏气。
指导病人家属学习心肺复苏知识。
告诉病人/家属出现下列情况及时就诊：
每分钟脉搏少于60次，并有头晕、目眩感。
每分钟脉搏超过100次，休息及放松后仍不减慢。
脉搏节律不齐，有漏搏、早博现象，每分钟5次以上。
原本整齐脉搏出现节律不齐、强弱不等。
应用抗心律失常药物后出现副作用，如慢心律引起恶心、呕吐、心动过缓。
[重点评价]
病人是否了解心律失常诱因、用药、就医指征和自我护理。
焦虑/恐惧
[相关因素]
疾病疗效欠佳。
缺乏支持。
[主要表现]
病人烦躁不安，害怕疾病复发。
经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动，既可帮助神经系统从疲劳中恢复，又有助于侧支循环的建立。
[重点评价]
病人的活动耐力增加程度。
活动期间监测心率、心律、血压、脉搏和呼吸的变化。
心输出量减少
[相关因素]
心肌梗死。
[主要表现]
心悸、气促。
合理安排每日的活动计划，在两次活动之间给予休息时间，指导并鼓励病人自行设计活动计划表：
最大活动量应逐渐增加，以不引起不适症状为原则，避免过度疲劳。
避免重体力劳动，精神过度紧张的工作或过长的工作时间。
避免剧烈劳动或竞赛性的运动。
在任何情况下，心绞痛发作时应立即停止活动就地休息。
介绍治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心。
护理工作中应从容、镇定，避免紧张、忙乱。
及时解除病人的痛苦，以增强其安全感和舒适感。
进行健康指导和教育。
关心病人，经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰，如握住病人的手等。
允许病人希望见到的亲友探视或陪伴。
[重点评价]
血压下降，脉压差小。
[护理目标]
病人心输出量改善表现为生命体征稳定。
[护理措施]
尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素。
控制水钠摄入量和输液速度并记录。
监测血压、脉搏、脉压、心率、心律、尿量、出入水量。
[重点评价]
病人的生体征、脉压、尿量、心律、出入水量。
密切观察有心律失常、病人面色、心率、呼吸及血压变化，并记录。
指导病人采用放松技术，如深呼吸、全身肌肉放松。
[重点评价]
病人疼痛缓解的程度。
恐惧
[相关因素]
胸闷不适、胸痛、濒死感。
因病房病友病重或死亡。
病室环境陌生/监护、抢救设备。
[主要表现]
知识缺乏
[相关因素]
新出现的疾病，未接受过有关教育。
与年龄及文化层有关。
[主要表现]
对疾病缺少认识。
对治疗、危险因素缺少认识。
[护理目标]
病人能描述心绞痛的症状。
能说出不良生活习惯及行为对康复的影响。
能说出健康自护的方法及要求。
[护理措施]
利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解。
[重点评价]
病人对疾病知识的了解程度。
便秘
[相关因素]
活动减少。
饮食不当：液体摄入量不足，饮食中缺乏粗纤维。
第1周后：可下地床边活动，走动时间逐渐增加，以不疲劳为宜。
第1-2周：逐渐增加活动，可在室外走廊散步，上厕所等。
第3-4周：可出院。
第2-3个月：可恢复正常生活。
多巡视，了解病人的需要，帮助病人解决问题。
保证病人充足的睡眠。
心肌梗死恢复期，不要过量限制活动及延长病人卧床休息时间。
缺乏自信，容易激动。
[护理目标]
病人主诉焦虑/恐惧明显好转。
情绪稳定，积极配合治疗。
[护理措施]
鼓励病人/家属表达对本病感受。
向病人/家属介绍心律失常治疗及新进展，使其获提有关信息。
为病人安排安静、舒适的环境，避免不良刺激，使病人心情愉快。
心律失常复发时，及时采取有效措施使病人产生安全感。
针对病人的顾虑给予解释和教导。
根据病人身体和心理状态选择适合的教导计划。
在病人理解基础上教授，必要时重复有关重要信息，直至理解和掌握。
教导病人和家属体力活动前的活动后休息的重要性。
给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表，以使病人每天有规律地定时服药。
讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素。针对危险因素逐渐进行教育。
提供安全和舒适的环境，促进病人对治疗护理的信赖：
允许病人说话、呻吟。
及时缓解病人疼痛。
提供表达情感的机会。
消除不良刺激，避免与其他有焦虑的病人或家属接触。
指导病人作缓慢深呼吸。
创造轻松和谐的气氛，保持良好心镜。
[重点评价]
病人认识焦虑的程度，主动采取的应对机制。
让病人有足够的时间，缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂的休息时间；或者给予较多的协助，以避免病人过度劳累。

[重点评价]
病人生活需要是否得到满足。
自理能力。
活动无耐力
[相关因素]
疼痛/不适。
氧的供需失调。
焦虑。
虑弱/疲劳。
心律失常。
知识缺乏
[相关因素]
缺乏信息或信息有误。
缺少指导。
[主要表现]
主诉对心律失常病因、治疗、用药、诱因缺乏了解。
病人出现心律失常时不知应对措施。
[护理目标]
病人能讲述心律失常诱因。
能掌握自测脉搏方法。
心律失常发作时，病人/家属能采取有效措施。
心情紧张、烦躁不安。
[护理目标]
病人能说出恐惧感觉。
安全感和舒适感增加。
能采取应对方法。
[护理措施]
鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表示理解。
设法减少清除促进因素：
尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备。
抢救危重病人时用屏风遮挡，减少不良刺激。
将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以减少病人寻找东西时的体力消耗。
将呼叫器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。
提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息，强调正面效果，以增加病人自我照顾的能力和信心，并向病人说明健康程序，不要允许病人延长卧床休息时间。
在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动，以增加病人的自我价值感。