医疗安全十八项核心制度汇编

医疗安全十八项核心制度汇编汇编》的通知医院各单位：为进一步落实医院医疗安全规章制度和技术操作规范、加强医疗质量治理，排除医疗隐患和预防事故发生，切实保证患者生命健康安全，依照《医疗质量治理方法》（中华人民共和国国家卫生和打算生育委员会令第10号）我院院医疗质量治理规章制度进行了修订，形成《医疗安全核心制度汇编》，经2016年12月1日党政联席会审议通过，现予以印发，请遵照执行。

附件：1．首诊负责制度2．三级查房制度3．会诊制度4. 分级护理制度5. 值班交接班制度6．疑难病例讨论制度7．急危重患者抢救制度8．术前讨论制度9．死亡病例讨论制度10．查对制度11．手术安全核查制度12．手术分级治理制度13．新技术和新项目准入制度14．危险值报告制度15．病历治理制度16．抗菌药物分级治理制度17．临床用血审核制度18．信息安全治理制度首诊负责制第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章治理要求第八条复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。

各科室分不进行相应的处理并及时做病历记录。

第九条危重患者检查、转科、住院，均需有医护人员陪同。

第十条患者或家属自动要求转院、离院的，首诊医师应详细交代病情，书写记录，并由患方签字。

第十一条凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。

第三章附则第十二条本制度由医务处负责讲明。

第十三条本制度自印发之日起施行。

三级查房制度第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章治理要求第三条三级查房包括住院医师、主治医师和副主任以上医师查房。

第五条主治医师日常查房记录间隔时刻视病情和诊疗情形确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴不诊断的分析及诊疗打算等。

主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，主治医师查房每周至少2～3次。

第七条对危重病人，住院医师应随时观看病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师随时检查病人。

第八条上级医师查房的意见和决定，要详细记录在当日的病程记录中。

上级医师查房前，住院（进修）医师须认真预备，并把所需各种资料备齐。

查房时，经治医师报告简要病史、目前病情，提出需要解决的咨询题，随时回答上级医师的提咨询。

主任医师、副主任医师或主治医师依照情形做必要的检查和病情分析，做出指示，并结合病员病情介绍国内外本学科的新进展、新的学术观点和新疗法等。

科主任、主任医师、副主任医师或主治医师查房时，下级医师、护士长和有关人员须参加。

第三章附则第九条本制度由医务处负责讲明。

第十条本制度自印发之日起施行。

附件3会诊制度第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章治理要求第三条凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

（一）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自检查患者；（二）详细书写会诊记录单，内容包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时刻及会诊医师职称、签名等；（三）对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊：（四）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊；（五）会诊医师到达时，须有申请科室医师陪同，介绍病情；（六）科室间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。

应邀医师一样要在48小时内完成，并写会诊记录。

如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。

第五条一般会诊：会诊由病房主治医师决定，经治医师填写会诊单，须严格填写申请单、书写申请会诊记录，简要重点描述患者的病情及诊疗情形、申请会诊的理由和目的，申请时刻具体到日。

申请科室负责将申请单送达被邀请会诊科室。

应邀会诊医师须为主治医师以上的医师。

一样会诊48小时内完成第七条门诊会诊：如门诊病人病情复杂，本科不能解决，须请他科会诊者，须将会诊科不、会诊目的写在病历上，嘱病人挂相应科室号，分诊护士须予以优先分诊。

病人到会诊科室就诊时，会诊医师将会诊结果详细记录在病历上。

第八条院内大会诊：由科主任提出，确定会诊时刻、地点和需要参加的科室（或医师），报医务处，由医务处负责通知有关科室（或医师）参加。

会诊由医务处主持，必要时，请外院专家参加。

经治医师记录发言情形，书写会诊讨论记录。

第九条请院外会诊：本院不能诊治的疑难病例，经科主任同意，由科室填写会诊邀请书，经医务处同意，签章后传真至被邀请医院医务处，协商会诊时刻及会诊医师。

由被邀请医师书写会诊记录。

第三章附则第十条本制度由医务处负责讲明。

第十一条本制度自印发之日起施行。

附件4分级护理制度第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章治理要求第三条患者在住院期间，医护人员依照患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级不的护理。

护理分为四个级不：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

特级护理：指征：具备以下情形之一的患者，能够确定为特级护理。

1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

2.重症监护患者。

3.各种复杂或者大手术后的患者。

4.严峻创伤或大面积烧伤的患者。

5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。

7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

护理要求：1.将患者安置在监护室，抢救患者安置于抢救室，备好急救药品和物品。

2.做好护理评估，按护理常规落实护理措施，做好护理记录。

3.定时监测生命体征，严密观看患者病情变化，及时准确记录。

4.正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。

5.按医嘱准确测量出入量，做好各种管道的护理，详细记录各种导管的出入液量。

6.认真做好基础护理及专科护理。

（1）卧位合理，舒服安全，符合治疗需要。

（2）保持床单位整洁，有污染及时更换。

（3）保持口腔清洁，做好口腔护理，每日给予口腔护理2次，预防感染；保持胡须、头发整齐，洗脸。

（4）保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，预防压疮发生。

每天床上擦浴，包括洗脚及会阴护理；协助病人翻身，至少2小时一次，病情危重限制翻动者例外，认真观看、评估皮肤情形，并记录，做好床旁交接班。

（5）做好患者气道治理，气管切开患者按照专科护理常规执行，及时有效吸痰，保持呼吸道通畅。

（6）按医嘱给予饮食，保证进食安全，防止误吸、呛咳等。

（7）做好大小便护理。

留置尿管的病人保持尿道口清洁，每日会阴护理1～2次。

7.对患者的重点治疗、护理内容实施班班床头交接。

（二）一级护理：指征：具备以下情形之一的患者，能够确定为一级护理：1.病情趋向稳固的重症患者。

2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

3.生活完全不能自理且病情不稳固的患者。

4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要求：1.每小时巡视患者，观看患者病情变化。

2.依照医嘱正确实施治疗、给药措施。

3.按病情需要，配备急救用物以备必要时应用。

4.按照护理常规落实护理措施，加强基础护理和专科护理，防止并发症：（1）保持床单位整洁，有污染及时更换。

（2）保持口腔清洁，需要时做好口腔护理，每日2次。

（3）保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，协助患者翻身，2小时一次，观看、评估皮肤情形，并记录，做好交接班，预防发生压疮。

（4）做好大小便护理，留置尿管的病人保持尿道口清洁，每日会阴护理1～2次。

（5）做好生活护理，协助自理缺陷患者喂水、喂饭，送药到口。

6.认真做好心理护理，提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理：指征：具备以下情形之一的患者，能够确定为二级护理:1.病情稳固，仍需卧床的患者2.生活部分自理的患者护理要求：1.每2小时巡视患者，观看患者病情变化。

2.依照患者病情，测量生命体征。

3.依照医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.依照患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

5.提供护理相关的健康指导。

（四）三级护理：指征：具备以下情形之一的患者，能够确定为三级护理：1.生活完全自理且病情稳固的患者2.生活完全自理且处于康复期的患者护理要求：1.每3小时巡视患者，观看患者病情变化。

2.依照患者病情，测量生命体征。

3.依照医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4.提供护理相关的健康指导。

记录要求参照护理文件书写规范。

第三章附则第五条本制度自印发之日起施行。

附件5值班交接班制度第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章治理要求第三条医师值班与交接班：第三章附则第五条本制度由医务处责讲明。

附件6疑难病例讨论制度第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章治理要求第三条凡遇确诊困难或疗效不确切病例，必须进行病例讨论，并在病程记录中表达，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

第五条科间病例讨论：指由两个或两个以上科室参加的病例讨论。

由提出病例讨论科室负责组织工作，确定讨论时刻和地点、讨论程序、参加人员、讨论目的、注意事项等。

科间病例讨论可邀请医务处参加。

第七条病例讨论，须做详细记录，包括时刻、地点、主持人及参加人员的姓名和专业技术职称、个人发言、最后结论、记录者的姓名及签名。

第三章附则第八条本制度由医务处负责讲明。

第九条本制度自印发之日起施行。

附件7急危重患者抢救制度第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章治理要求第三条各病房的抢救设施和器械须有专人负责，处于良好的备用状态。

设备要求齐全、有效，药品数量充足、种类齐全，实行“四定”（定位放置、定量补给、定人治理、定期检查）制度，抢救的设备和药品不得挪用或外借。

第五条危重症抢救须有副主任医师（工作日）以上或二线（晚间、周末或节假日）人员在场指挥抢救。

及时向患者家属交代病情，告知内容须记录在病历上，必要时签署知情同意书。

第七条抢救过程中遇到专门情形须及时向上级医师、科主任或行政主管部门报告。

第八条抢救过程中，需要进行辅助检查时，医技科室相关人员须全力支持抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。

第九条抢救过程中需其他科室参加的，须赶忙请住院总参加抢救，若需专科参加抢救，被请科室接到邀请后，需赶忙派出专科医师参加抢救，任何医师均不得以任何借口拒绝参加抢救，会诊科室医师须共同参加抢救，不得离开，擅自离开或拒绝参加抢救的医师对其行为引起的相应后果承担责任。

第十条急、危、重症患者离开病房检查治疗或进入手术室的途中，须有医务人员陪同，依照患者情形，携带必要的抢救设备及药品。

第十一条拒绝抢救的患者，须有详细记录及患者直系亲属代表签字。

一定要详细交代检查、抢救与治疗的必要性、可能的作用、副作用，强调拒绝抢救的后果。

第三章附则第十二条本制度由医务处责讲明。

第十三条本制度自印发之日起施行。

附件8术前讨论制度第二条本制度适用于医院所有科室。

第二章治理要求第三条一样性手术：由病区主治医师决定，主管医师认真做好术前预备，完成术前小结，请患者本人或托付人签字，主治医师审核批准即可。