病案质量管理之病程记录ppt课件

起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率92次/分，律不齐，心脏杂
音，无心包摩擦音；腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，腹柔软，无蜘蛛 痣及腹壁静脉曲张，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未扪及，Murphy

氏征阴性，未扪及腹部包块，肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣
音正常，3-5次/分，无血管杂音；肛门及外生殖器无畸形；脊柱，四 肢无畸形；生理反射存在，病理反射未引出。
最好记录为查房记录。

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真实性：不能弄虚作假。 整洁性：

现在是电子病历，不会字迹潦草。
新问题——单位分家，数字分家，看键盘不

看屏幕出现错别字。

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禁忌：
要用医学术语，不能用俗词俚语（如腹痛不能写

为肚皮痛）；
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不能用非通用英文缩写； 不能随意简称； 不能乱用简化字。

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医患沟通记录
病情介绍简单明了，重点突出  须向患者或家属告知、解释的内容详细、 准确  治疗方式优缺点的介绍：先主后次详细记 录  出院须特别注意的事项（疾病康复有影响、 须后续规范治疗，复查等）详细记录
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病历举例
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某男，45岁，农民，因“发现右腹股沟 可复性包块2月多”于某年2月24日入院， 其病史特点如下：

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诊断依据：1.患者因“发现右腹股沟可复性包块2月多” 院；  2.查体：右腹股沟可见一包块，约鸡蛋大小，质软，无压 痛，可掉入阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后包块不再 复出，双侧睾丸位于阴囊、大小正常；  3.辅助检查：暂缺  鉴别诊断：1.隐睾：查体见双侧睾丸位于阴囊、大小正 常；B超检查可以排除。  2.淋巴结肿大：查体常见腹股沟包块，数量较多，呈串珠 样，压痛，质硬，不可掉入阴囊，亦不可还纳腹腔，一般 血常规白细胞计数增加；可以排除。  西医诊断：右斜疝

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Βιβλιοθήκη Baidu

对病情稳定的慢性病患者至少五天记录一
次病程记录。

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 内容完整性 

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新的症状、体征：
主要症状改善、无变化、加重； 主要体征改善、无变化、加重。

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辅助检查： 按照与疾病相关程度顺序描述，先描述重要 阳性结果、并分析，重要阴性结果也要分析。一 般阴性结果也要记录，多可一起记录如：血常规、 尿常规、心电图正常。

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3.查体： T 36.8 ℃

P 92 次∕分

R 20 次∕分

BP 131 ∕88

mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作；全身皮肤粘膜无

黄染；全身浅表淋巴结无肿大；头颅、五官无畸形；颈软，气管居中，
甲状腺无肿大；胸廓正常，胸骨无叩痛；呼吸运动正常，肋间隙正常， 语颤正常；呼吸规整，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆

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 治疗调整：一定要写清楚为什么。  宣教、解释、告知（实习生不能解释、

告知）。
 继续观察内容。

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准确性（思想性） 症状、体征判断准确（上级医师指导下）：

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内容主次分明、层次清楚；语句通顺。
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如果上级医师看过的病人，一定要记上级医

师的分析、处理意见；如果分析、处理意见较多，

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5.专科情况：右腹股沟可见一包块， 约鸡蛋大小，质软，无压痛，可掉入 阴囊，亦可还纳腹腔，按压内环口后 包块不再复出，双侧睾丸位于阴囊、 大小正常。

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6.辅助检查：暂缺。

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中医辨证辨病依据：中年男性，右腹股沟可复性包块2月 多，查体：右腹股沟可见一包块，可掉入阴囊，亦可还纳 腹腔，按压内环口后包块不再复出；舌质红，胎黄腻，脉 弦数；此为祖国医学“疝气”范畴，属气虚下陷型；治疗 以“补中益气汤”加减，补气升提。 中医鉴别诊断：1.隐睾：查体见双侧睾丸位于阴囊、大小 正常；B超检查可以排除。 2.淋巴瘤：查体常见腹股沟包块，数量较多，呈串珠 样，压痛，质硬，不可掉入阴囊，亦不可还纳腹腔，一般 血常规白细胞计数增加；可以排除。 中医诊断：狐疝
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诊疗计划：外科护理常规，一级护理，普通饮食，完善
相关辅助检查，择期行疝囊修补术，术后予以消炎、对症、

换药、中药“补中益气汤”补气升提等治疗。
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中医方剂： 黄芪30g、焦白术30g、党参15g、当归15g 升麻15g、柴胡30g、大枣30g、炙甘草30g 水煎300ml，每日3次，每日1剂。

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1.中年男性，病程长。

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2.入院前2月多，患者无明显诱因开始出现右侧腹股沟 一包块，无局部红、肿、热、痛，于站立时出现，卧位休 息时消失，不伴恶心，呕吐，无腹痛，腹胀，腹泻，便秘；

无畏寒发热；无心慌，气紧；无尿频，尿急，尿痛及肉眼
血尿；到当地乡医院就诊，诊断为“腹股沟疝”，未行治 疗，于今日到我院求治，由门诊以“右腹股沟疝”收入我 病区住院；发病以来，神清，精神状态好，饮食、大小便 正常。

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某年-02-25 10:17

主治医师查房记录

今晨某主治医师查看病人后分析病情如下：患者因“发现右腹股沟
可复性包块2月多”入院，既往有冠心病病史，入院时查体：T 36.8 ℃ P 92 次∕分 R 20 次∕分 BP 131 ∕88 mmHg 两颧及面颊潮红，

心律不齐，二尖瓣可闻及吹风样杂音，专科情况：右腹股沟可见一包
病案质量管理之病程记录

基本要求
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及时性

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内容完整性
准确性 真实性 规范性

几个必须记录
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有症状（变化）必须记录 有体征（变化）必须记录 有辅助检查结果必须记录 有医嘱必须记录

几个必须报告
 院感  传染病  药物、食物过敏

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几个须注意的
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医疗与护理记录一致性 辅助检查报告单与病程记录（DR）的吻合 性

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病程记录与体温单吻合性

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病程记录前后照应、严谨性

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具体书写要求
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及时性

入院前三天有连续病程记录，术后三天有连续
病程记录。 对危重患者应当根据病情变化随时记录。每天

至少一次，记录时间应具体到分钟。

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对病重患者，至少两天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者至少三天记录一次病程 记录。