张力性气胸的护理

一般经 3~5d 闭式引流，漏气完全停止。在漏气停止 24h 后，经X 线检查证实肺已膨胀，即可拆除引流。
张力性气胸的应急预案
一、应急预案 （一） 病情评估：患者突然出现呼吸困难，心率增快，粘膜紫绀，患侧呼吸音 消失的表现。 （二）通知医生，准备用物 物品准备：输液用物、吸氧用物、心电监护仪、胸腔穿刺针，胸腔闭式引流瓶吸 引器、必要时备呼吸机。 （三）处理： 1、粗针头在患侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔，紧急排气。 2、胸腔闭式引流。 3、给予心电监测，吸氧，必要时气管切开。 4、开通静脉通路。 5、取斜坡位（床头抬高45-60度，床尾抬高10度）。 6、控制胸腔闭式引流的量一次＜1000ml。 7、观察患者引流管的引流是否通畅以及有无并发症发生。 8、做好护理记录单的记录。
三、病情观察
（一）严密观察患者体温、脉搏、呼吸、血压、血糖、氧饱和度、 瞳孔、意识等变化。 (二)观察患者呼吸困难的程度（急促，端坐呼吸、极度呼吸困难）。 (三)判断有无烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀、血压下降等休克 症状。 (四)判断患者伤侧胸部是否饱胀，胸部叩诊是否呈鼓音，患侧呼吸 音是否消失，是否出现颈静脉怒张。 （五）通过胸部X线或胸部CT观察患者是否出现纵隔、气管是否向 健侧移位。 （六）观察患者有无咳嗽、咳痰（大量白色或粉红色泡沫样或水样 痰）。
健康指导
（一）指导患者禁烟，禁酒，进食高蛋白、高维生素、粗纤维食物。 （二）保持大便通畅，勿用力屏气，3个月内勿行重体力劳动，尽量避免 一些增加肺内压的因素。 （三）勿焦虑，紧张，保持心情舒畅。 （四）指导患者进行性肺功能的锻炼，用均衡而持续的力量做深吸气， 达到最大吸 气量时，再慢慢匀速呼出，如此反复4-5次，间隔1-2小时后再重复进行。 目的是让肺叶充分膨胀，以增加肺泡表面张力，增加肺活量，提高肺功 能。 （五）指导患者有效咳嗽，合理利用身体的各部肌肉提高排痰能力，方 法:深吸一口气，屏气然后收腹，用力咳嗽。让病人反复练习，每小时1 次。
观察患 者引 流管的 引流 是否通 畅以 及有无 并发 症发生
有无咳嗽咳，皮 皮下肿等症状
引 流液 色质量
四、护理措施
（八）并发症:
3．皮下气肿和纵隔气肿 （1）观察患者症状、生命体征及皮肤、胸廓肿胀程度，观察皮肤有无捻发音或握雪感. （2）严密观察皮下气肿范围及引流是否通畅，小范围可观察为主并适当调整引流速度，对 皮下气肿扩张明显者及时报告医生。 （3）协助医生完成皮下气肿及纵膈气肿切开排气，观察排气管是否通畅，每 30 min 皮下 挤压排气一次并观察皮下气肿是否缓解[3]。 （4）观察切排口有无渗血，定时更换敷料，保持切排口干燥，避免感染。 4．复张性肺水肿 （1）此类患者极易出现该并发症，在患者病情允许情况下应严格控制排气、排液的速度， 排液量最好每次＜1000ml[2]。 （2）严密观察患者病情变化及生命体征变化，患者出现呼吸浅快，剧烈咳嗽、口唇发紫及 粉红色泡沫痰液等性状符合复张性肺水肿时，及时报告医生并处理。 （3）保持呼吸道通畅，给予50%的酒精湿化吸氧，取半卧位休息，必要时给予机械吸痰。 （4）维持血容量。深静脉置管，监测CVP,有效控制输液量和输液速度。 （5）应用急救药物强心剂（西地兰）、利尿剂（速尿、双氢克尿噻）、扩血管药物等。 （6）患者症状缓解后仍继续严密观察4 h 以上。
张力性气胸的应急流程
患者突然 出现呼吸困难，心 率增快，
粘膜紫绀，患侧呼吸音消失的表现。
立即通知医生
处理
粗针头在 患侧 第 2 肋间锁骨 中线处刺 入胸膜腔， 紧急排气
胸腔 闭式 引流 量
控制胸腔 闭式 引流的量 一次
＜1000ml
心电监测，吸 氧，
开放 静脉 通 路
取斜坡位（床 头抬 高 45-60 度，床 尾 抬 高 10 度）
备各种抢救用物品
观察患者皮肤有无捻发音或 握雪感
严 密观 察皮 下气 肿 范围 及 引流是否通畅，小范围可观 察为主并适当调整。
协助 医生 完成 皮下 气肿 及 纵膈气肿切开排气。
严格控制排气、排液的速度，取 半卧位， 50%的酒精湿化吸氧， 强心，利尿，扩血管药物
取半卧位，保持引流管的通畅， 遵医嘱预防性使用抗生素
并发症 护理
拔管 健康指导
血胸
无进行性出血，保持胸腔 闭式引流的通畅
引流量每小时超过 100ml， 连续 3 小时，说明有活动 性出血，需立即告知医生
纵隔摆动 心律失常
纵隔摆动 心律失常
复张性肺 水肿 胸腔感染 肿
保 持高 流量 吸氧 ，必 要时 考 虑面 罩给 养， 保持 呼吸 道通畅，必要时吸痰
张力性气胸的工作流程
张力性气胸
正确评估
体位护理
粗针头在患侧第 2 肋间锁骨中线 处刺入胸膜腔，紧急排气
斜 坡（ 床头 抬 高 45-60 度，床尾抬高 10 度）卧位为宜
给予胸腔密闭式引流， 持续 24h 心电监护，建立静脉通路
观察呼吸、血压、脉搏、氧 饱和度、疼痛以及引流情况
高流量吸氧
严格 控制 引流 速度， 排液 量 最 好每 次 ＜1000ml, 必 要时 考虑夹管，维持有效循环
张力性气胸的护理
一、概述
胸膜腔积气压力高于大气压者，称为张力性 气胸。张力性气胸常于肺裂伤或支气管破裂引 起。
二、护理评估
（一）评估患者的生命体征，有无烦躁、呼吸急促、呼 吸困难、心率增快、粘膜紫绀、患侧呼吸音消失等情况。 （二）了解实验室检查结果：胸部X线、胸部CT（金标 准），心电图，床旁超声（关注4个经典超声标志：肺 滑动、B线、肺点、肺脉冲）凝血酶原时间(PT)、国际 标准化比值(INR)活化部分凝血活酶时间(APTT)、血气 分析。
（三）保持引流密闭通畅：定时挤压引流管，在手术后早期定时挤压引 流管。，挤压的方法：一手贴近胸壁，手心向上，食指、中指、无名指 及小指并拢，将引流管置于这四个指头腹侧与大鱼际之间，另一手的拇 指与食指在距前面一只手的小指远端4-5cm处捏压阻断胸腔引流管，同时 前面一只手冲击式地用力捏挤引流管，利用引流管内液体或空气冲击将 堵塞引流管的血凝块或者组织块冲出引流。
四、护理措施
（四）体位护理，病人的体位以斜坡（床头抬高45-60度，床尾抬高10度） 卧位为宜，有利于胸腔积气的排出，有利于肺的复张，同时也有利于呼 吸和循环功能，还能起到减轻切口张力。 （五）遵医嘱给予心电监护，监测生命体征，氧饱和度。 （六）维持呼吸功能：确诊后应立即给予高流量吸氧。保持呼吸道通畅， 鼓励患者有效咳嗽，清除呼吸道分泌物，必要时气管切开，并行机械性 吸痰，鼓励患者恢复期进行深呼吸，吹气球等改善肺功能。 (七)疼痛管理：放置引流管的12-24h内，评估患者疼痛的程度，性质， 持续时间以及疼痛评分，遵医嘱给予适当的止痛药，但要避免镇痛药物 影响患者的呼吸与咳嗽反射。患者接受镇痛药后，护理人员必需观察患 者的呼吸情况。
四、护理措施
（八）并发症:
5．胸腔感染 （1）观察生命体征，定期检测血常规。 （2）取半卧位，有利于引流，保持引流管的通畅，严密观察引流液的色、质、量，保持伤 口敷料干燥。 （3）观察胸闷、气急、呼吸困难等症状。 （4）遵医嘱预防性使用抗生素。 （5）加强营养 鼓励病人多进食高蛋白、高热量和富含维生素的食物。 （十）拔管：一般经3~5d 闭式引流，漏气完全停止。在漏气停止24h 后，经X 线检查证实 一）紧急排气：张力性气胸的急救处理，是立即排气，降低胸膜腔内 压力，在危机状态下用一粗针头在患侧第2肋间锁骨中线处刺入胸膜腔， 有气体喷射出，即能收到排气减压效果。
（二）胸腔闭式引流：紧急排气后，病情趋于平稳，这时安放胸腔闭式 引流管在积气最高部位放置胸腔闭式引流管（通常是第二肋间锁骨中线） 连接水封瓶，观察气胸发展变化，促使肺复张，肺复张后破裂位置与胸 壁形成粘连达到治愈的目的。
四、护理措施
（八）并发症: 1．血胸 （1）无进行性出血，保持胸腔闭式引流的通畅，排尽积血，促使肺复张。 （2）严密观察患者脉搏是否逐渐增快，血压是否下降，监测血常规是否HB下降。 （3）严密观察胸腔闭式引流液的色、质、量，如果引流液呈鲜红色，且引流量 每小时超过100ml，连续3小时[3]，说明有活动性出血，需立即告知医生。 （4）遵医嘱给以补液以及止血药，如奥立宁，酚磺乙胺等。 （5）若持续进行性出血者可行胸腔镜或开胸探查。 2. 纵隔摆动心律失常 （1）保持高流量吸氧，必要时考虑面罩给养，保持呼吸道通畅，必要时吸痰， 缓解缺氧。准备气管插管及呼吸机等设备。 （2）备各种抢救用物品，备心电监测仪，除颤仪。 （3）密切观察患者症状、生命体征，要掌握各类心律失常心电图的基本表现， 对病情变化及时报告医生，尤其对在使用抗心律失常药物的患者更要注意。
保持 引流 密闭 通畅 ：每 半小 时左 右对 引流 管进 行一 次挤 压（挤压 方法详见护理常 规），定时检 查引流管 的连 接， 妥善 固定 引流 瓶。 引流 瓶位置低于胸部 60-80cm,防 止倾倒。
评估患者疼痛的程度，性质， 持续 时间 以及疼 痛评分 ，遵 医嘱给予适当的止痛药
张力性气胸的工作流程