个案管理服务记录手册
个案服务记录表案例
个案服务记录表案例
个案服务记录表是指在个案服务过程中记录客户信息、服务内容以及服务评估等相关信息的表格或文档。下面是一个个案服务记录表的案例，用于记录一个假想的个案服务过程中的相关信息。
客户信息：
姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
联系方式：138****5678
职业：销售经理
婚姻状况：已婚
服务记录：
日期：2022年1月5日
服务类型：心理咨询
主要问题：工作压力过大，情绪焦虑，睡眠不好
服务内容：通过倾听和引导，帮助客户分析工作压力的原因，探索情绪焦虑的根源，并提供放松和调节情绪的方法和建议。
服务时长：60分钟
服务评估：客户表示在咨询过程中得到了情绪释放和压力缓解，对解决问题有了更清晰的思路。
日期：2022年1月12日
服务类型：职业咨询
主要问题：职业发展困惑，不确定未来的职业方向
服务内容：通过职业测评和讨论，帮助客户了解自己的职业兴趣和优势，提供职业规划建议和资源，帮助客户确定职业方向。
服务时长：90分钟
服务评估：客户表示在咨询过程中对自己的职业发展有了更清晰的认知，对未来的职业方向有了更明确的规划。
日期：2022年1月20日
服务类型：夫妻关系咨询
主要问题：夫妻沟通不畅，经常发生争吵
服务内容：通过夫妻关系咨询技巧，帮助夫妻双方改善沟通方式，理解对方的需求和情绪，提供解决冲突的方法和建议。
服务时长：60分钟
服务评估：夫妻双方表示在咨询过程中增进了相互理解和沟通，关系有了明显改善。
日期：2022年2月3日
服务类型：家庭教育咨询
主要问题：子女教育方法不当，家庭氛围紧张
服务内容：通过家庭教育咨询技巧，帮助父母重新审视教育方法，提供适合家庭的教育策略和沟通技巧，改善家庭氛围。
延伸护理服务和个案管理记录
延伸护理服务和个案管理记录
首先，延伸护理服务是指为患者提供更全面和个性化的护理服务，以满足其特定的健康需求。这种服务可以包括家庭护理、康复
护理、慢性病管理、心理健康护理等。延伸护理服务的目标是通过
全面的护理计划，帮助患者提高生活质量，减少住院次数，降低医
疗费用，并提高患者对医疗保健的满意度。
个案管理记录则是指对患者个体护理过程的记录和管理。这些
记录包括患者的健康状况、护理计划、治疗方案、用药情况等。通
过个案管理记录，护理人员可以更好地了解患者的健康状况，制定
更为个性化的护理计划，确保患者得到最佳的护理服务。
延伸护理服务和个案管理记录的结合，可以为患者提供更为全
面和个性化的护理服务。例如，对于患有慢性疾病的患者，护理人
员可以通过个案管理记录了解患者的病情变化，及时调整护理计划，提供更为有效的护理服务。此外，延伸护理服务和个案管理记录也
可以帮助医疗保健机构更好地管理资源，提高医疗保健效率。
总之，延伸护理服务和个案管理记录对于提高患者的护理质量
和医疗保健效率至关重要。通过为患者提供更为全面和个性化的护
理服务，以及有效地记录和管理患者的护理过程，可以帮助患者更好地管理健康状况，减少住院次数，降低医疗费用，并提高患者对医疗保健的满意度。因此，我们应该重视延伸护理服务和个案管理记录，在医疗保健中加以推广和应用。
社会工作专业《个案服务文书记录规范》
个案服务文书规范
一、个案服务文书的基本规范
个案服务文书包括个案接案记录表（含个案转介接案记录表）、个案计划书、个案服务记录表和个案结案/转介报告四种文书（社工与案主签署服务协议属于服务元素，不单独列入文书）。
个案服务的时间与文书撰写时间的大致分配为1：3，即社工与案主面谈一小时，在收集案主各方资源和资料、制定服务计划、完成文书撰写、资源链接开展服务、接受督导等时间大致是直接面对面服务的三倍工作量。面谈过程社工必须学会快速默记和图画式，不遗漏细节，才能完成真实完整的服务记录。
二、个案文书的规范要点
（1）社工要养成个案服务文书当天记录的习惯，不能后补（后补易失真）
在评估过程中发现社工在评估前一个月后补服务记录的个案记录，都基本可以认定元素丢失和失真的服务记录。
一般情况下，一个单位时间（半天）安排一个个案服务为宜，因为社工在个案面谈结束之后必须在当天甚至当下就完成面谈个案记录。社工在同一时间内开设了几个个案，如果没有当天完成个案面谈记录的要习惯和严格要求，就容易张冠李戴。
在评估中确实碰到过这样的个别现象，甚至案主性别错乱，原因不是社工解释的“打印时放错了记录内容”，而是社工没有受到督导和家综的严格训练和规范要求——个案面谈记录必须当天完成。时间长
了再后补记录，失真的状况就无法避免。家综的服务运营在规范管理，督导的跟进辅导都应该包括协助和要求社工养成良好的工作习惯，拖延难免编造和失真。
（2）个案服务撰写记录对话式的规范
服务经验不足两年尤其是非本专业的社工，建议对话式记录服务过程。非专业出身的社工和工作经验不足两年的社工都属于专业基础不足或服务资历尚浅，采取对话式记录个案工作过程，社工可以确保自己不会遗漏服务对象的重要信息，有利于社工养成良好的职业习惯，深谙服务过程的要素：聆听与引导谈话，抓住重要信息。
个案管理表格
建立日期：
个案管理服务记录手册
患者姓名：
患者编号：
性别：
身份证号：
居住地址：
患者联系电话：
监护人姓名：
监护人联系电话：
街道/乡镇名称（行政区划编码）：__________________（）居/村委会名称（编码）：__________________________（）居/村委会联系人：
联系人电话：
个案管理知情同意书
针对精神疾病患者进行个案管理，对于降低疾病的复发率、提高患者的生活质量、稳定社会等方面是十分有效的，还可以促进患者回归社会和个人价值的实现，以及减轻个人、家庭和社会的负担。
个案管理员负责对精神疾病患者提供长期的、前面的、个体化的服务，定期与您见面，对您的状况（如病情、服药情况、人际关系等）进行评估，并根据具体问题给予相应的处理方案。
案主责任
1、向个案管理员提供您真实的信息；
2、按照与个案管理员的约定，定期接受访谈和评估；
3、假如不能按时访谈，至少提前一天通知个案管理员；
4、认真执行与个案管理员协商制定的计划。
家属的责任
1、定期参加健康教育等培训活动；
2、督促案主计划的执行；
3、与个案管理员密切联系，及时沟通；
4、向个案管理员提供关于案主真实的信息；
个案管理员的责任
对涉及您的隐私的信息严格保密。
受益
如同意参加，您目前可得到免费的个案管理服务。您的个案管理员会定期了解您的病情、社会功能、生活质量等状况，给予康复方面的指导。如有相关问题和需要，个案管理员会和多学科团队会在专业领域内及时给予解答和帮助。
风险和不便
您在接受个案管理服务的过程中可能会出现情绪波动，个案管理员会联同多学科团队给予您指导。
社工老年人个案服务记录范文
社工老年人个案服务记录范文
一、案例背景介绍
本文记录了社工对一位老年人的个案服务过程和结果，旨在探讨社工在老年人服务中的角色和服务方法，以及对老年人的帮助和支持。
二、个案服务记录
1. 个案基本信息
姓名：李奶奶
性别：女
年龄：78岁
家庭情况：李奶奶丧偶，独居，子女不在身边，经济困难。
2. 问题分析与需求评估
李奶奶反映感到孤单、无助，身体健康状况不佳，需要社工的支持和帮助。社工进行了详细的问题评估，发现李奶奶的主要问题包括：- 社交孤立：缺乏与他人的交流和互动，导致心理上的孤独感。
- 经济困难：李奶奶的经济来源有限，无法满足基本的生活需求。
- 身体健康：李奶奶患有高血压和关节炎等疾病，需要定期就医和药物管理。
3. 服务计划与实施
- 社交支持：社工联系了附近的老年活动中心，帮助李奶奶参加社区组织的老年活动，扩大社交圈子，减轻孤独感。
- 经济援助：社工协助李奶奶向社区申请救助金，提供食品券和物资救助，缓解李奶奶的经济困难。
- 健康管理：社工陪同李奶奶定期就医，帮助管理药物，教育李奶奶关于健康饮食和生活习惯的知识。
4. 服务结果与评估
- 社交支持：通过参加活动和与他人的交流，李奶奶的社交圈子扩大了，孤独感有所减轻，情绪变得积极向上。
- 经济援助：经过社会救助和社区的帮助，李奶奶的生活质量得到了提高，基本生活需求得到满足。
- 健康管理：通过定期就医和药物管理，李奶奶的身体健康状况得到了控制，疾病稳定，生活质量有所改善。
三、个案总结与心得
通过本次个案服务，社工发现老年人在社交、经济和健康方面存在较多的问题和需求。社工作为老年人服务的重要角色，应通过提供社交支持、经济援助和健康管理等多方面帮助，满足老年人的需求，提高他们的生活质量和幸福感。
延伸护理服务和个案管理记录怎么写
延伸护理服务和个案管理记录怎么写
延伸护理服务和个案管理记录的撰写是非常重要的，它有助于
确保患者获得全面的护理，并为医护人员提供了一个清晰的档案，
以便他们可以跟踪和评估患者的治疗进程。以下是一些关于如何撰
写延伸护理服务和个案管理记录的建议：
1. 详细记录，在记录个案信息时，应尽可能详细地描述患者的
病史、症状、诊断、治疗计划和进展。这将有助于其他医护人员了
解患者的情况，并为患者提供连续的护理服务。
2. 使用标准化术语，在记录个案信息时，应使用标准化的术语
和缩写，以便其他医护人员能够轻松理解和解释记录中的内容。
3. 及时更新记录，个案管理记录应该是一个动态的文件，需要
随着患者的情况而不断更新。医护人员应该及时记录患者的变化和
进展，以便为患者提供及时的护理。
4. 保护隐私，在记录个案信息时，医护人员应该遵守隐私法规，确保患者的个人信息得到保护。只有授权人员才能够访问和修改个
案管理记录。
5. 与团队合作，个案管理记录应该是一个团队合作的产物，医生、护士、社会工作者等不同的医护人员应该共同参与记录的撰写和更新，以确保患者得到全面的护理。
总之，延伸护理服务和个案管理记录的撰写是非常重要的，它有助于提高患者的护理质量，促进医护团队的协作，为患者提供全面的护理服务。因此，医护人员应该重视个案管理记录的撰写，并不断完善和更新记录，以确保患者获得最佳的护理服务。
老年人照顾机构个案管理服务记录表
老年人照顾机构个案管理服务记录表
本记录表旨在详细记录老年人照顾机构中个案的全面信息及服务过程，以保证服务质量，促进老年人的身心健康。
一、基本信息
1.1 个案信息
- 个案编号：____________
- 姓名：____________
- 年龄：____________
- 性别：____________
- 身份证号：____________
- 民族：____________
- 婚姻状况：____________
- 居住地址：____________
- 联系方式：____________
1.2 健康状况
- 健康状况评估：____________
- 主要疾病：____________
- 药物过敏史：____________ - 手术史：____________
- 康复情况：____________
1.3 心理状况
- 心理状况评估：____________ - 常见情绪问题：____________ - 应对方式：____________
- 社交状况：____________
二、服务内容
2.1 生活照顾
- 个人卫生：____________
- 饮食情况：____________
- 睡眠质量：____________
- 穿着打扮：____________
2.2 医疗护理
- 药品管理：____________ - 定期体检：____________ - 康复治疗：____________ - 慢性病管理：____________
2.3 心理支持
- 心理咨询：____________ - 社交活动：____________ - 家属沟通：____________ - 情绪疏导：____________
个案管理填写表格(和随访表一起填写)
附件2 患者个案管理记录手册
建立日期：
个案管理服务记录手册
患者姓名：
患者编号：－
性别：
身份证号：
居住地址：邮编：
联系电话：
监护人姓名：
联系电话：
街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）
居/村委会联系人：
联系人电话：
一、个案管理基本信息部分
患者编号：－
填表人填表日期年月日
应先填写完成《国家基本公共卫生服务规范（2018年版）》之附件3《个人基本信息表》，及《重性精神疾病患者管理服务规范》之附件1《重性精神疾病患者个人信息补充表》。
（请在符合的工程上画“○”，或者填写相应内容）
二、个案管理随访部分
1.基础随访填写《国家基本公共卫生服务规范（2018年版）》中《重性精
神疾病患者管理服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务记录表》。
2.个案管理计划
患者签字：个案管理员签字：
三、个案管理效果评估 ________年
5 / 9
填表说明
1.《个案管理服务记录手册》(以下简称《手册》)由三部分构成：基本信息、随访和年度评
估，其中随访部分由基础管理的随访服务记录表和个案管理计划共同构成。
2.《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，每一位参加个案管理的患者专用
一册。
3.《手册》由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实行“谁随访，谁
记录”的原则。城市患者的《手册》由社区卫生服务中心/社区卫生服务站保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。保管者要注意保密。
4.《手册》记录从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项上画
个案管理服务记录手册(最新)
个案管理服务记录手册
患者：
患者编号：
性别：
出生年月：
居住地址：邮编：
联系：
街道/乡镇名称（行政区划编码）：（）居/村委会名称（编码）：（）居/村委会联系人：
电话：
一、个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应容）
二、个案管理随访部分
1.基础随访填写附表1-9《重性精神疾病患者随访服务记录表》。
2.个案管理计划
患者签字：个案管理员签字：
三、个案管理效果季度评估年度
重性精神疾病个案管理记录手册
填表说明
1.《个案管理服务记录手册》(以下简称《手册》)由三部分构成：基本信息、随访和年度评估，其
中随访部分由基础管理的随访表和个案管理计划共同构成。
2.《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，每一位参加个案管理的患者专用一册。
3.《手册》由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实行“谁随访，谁记录”
的原则。城市患者的《手册》由社区卫生服务站/社区卫生服务站保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。保管者要注意。
4.《手册》记录从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项上画“○”。在随
访中如果发现个人信息有所变更时，要及时修订。
个案管理基本信息部分的填表说明
5.有无残疾证：指由残联颁发的残疾证，记录残疾的类别和等级，如精神残疾一级；多重残疾二
级。
个案管理随访部分填表说明
6.目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者观察评定。
◆个人生活料理好：指能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，进食等。
个案管理手册
个案管理手册
附件2 患者个案管理记录手册
建立日期：
个案管理服务记录手册
患者姓名：
患者编号：－
性别：
身份证号：
居住地址：邮编：
联系电话：
监护人姓名：
联系电话：
街道/乡镇名称（行政区划编码）：
（）居/村委会名称（编码）：
（）
居/村委会联系人：联系人电话：
一、个案管理基本信息部分
患者编号：－
填表人填表日期年月日
应先填写完成《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》之附件3《个人基本信息表》，及《重性精神疾病患者管理服务规范》之附件1《重性精神疾病患者个人信息补充表》。
（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
二、个案管理随访部分
1.基础随访填写《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》中《重性精
神疾病患者管理服务规范》之附表2《重性精神疾病患者随访服务记录表》。
2.个案管理计划
患者签字：个案管理员签字：
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三、个案管理效果评估 ________年
精心整理，用心做精品7
填表说明
1.《个案管理服务记录手册》(以下简称《手册》)由三部分构成：基本信息、随
访和年度评估，其中随访部分由基础管理的随访服务记录表和个案管理计划
共同构成。
2.《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料，每一位参加个案管理
的患者专用一册。
3.《手册》由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实行
“谁随访，谁记录”的原则。城市患者的《手册》由社区卫生服务中心/社区卫
生服务站保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委
会保管）。保管者要注意保密。
4.《手册》记录从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项
住院患者个案管理制度范本
住院患者个案管理制度范本
一、目的
为规范住院患者的个案管理，提高医疗服务质量，确保患者安全，依据国家有关法律法规和医院管理制度，制定本范本。
二、适用范围
本范本适用于本院所有住院患者个案管理。
三、管理原则
1. 全面性：对住院患者的病情、治疗、护理、康复等方面进行全面、细致的评估和记录。
2. 连续性：确保患者住院期间，个案管理信息的准确性和完整性，便于医护人员了解患者病情变化和治疗过程。
3. 及时性：个案管理信息的收集、整理和更新应及时，确保医护人员能够掌握最新的患者信息。
4. 保密性：尊重患者隐私，妥善保管患者个人信息及病历资料。
四、管理内容
1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、家庭住址等。
2. 病情评估：包括入院时病情、诊断、治疗方案、护理措施等。
3. 治疗记录：包括药物使用、手术、介入、放射、物理治疗等。
4. 护理记录：包括日常生活护理、专业护理、康复护理等。
5. 康复计划：根据患者病情和需求，制定个体化的康复计划，并跟踪实施情况。
6. 患者心理状况：关注患者心理变化，提供心理支持和干预。
7. 家属沟通：加强与患者家属的沟通，了解患者家庭状况，提供相应的支持和指导。
8. 出院计划：制定患者出院后的治疗、护理和康复计划，确保患者顺利过渡到家庭或社区治疗。
五、管理流程
1. 入院评估：患者入院后，由责任护士进行全面评估，收集基本信息和病情资料。
2. 制定个案管理计划：根据评估结果，医护人员共同制定个案管理计划，明确治疗、护理、康复等目标。
3. 实施个案管理：医护人员按照个案管理计划，执行相关治疗、护理和康复措施。
养老院老人个案服务记录表
养老院老人个案服务记录表一、个人信息
姓名:_________
年龄:_________
性别:_________
联系电话:_________
二、入住信息
入住日期:_________
入住理由:_________
三、日常生活服务记录
1.就餐情况:_________
2.口饮情况:_________
3.清洁卫生情况:_________
4.睡眠情况:_________
5.锦绣园活动情况:_________
四、医疗保健服务记录
1.药物用药情况:_________
2.体征监测情况:_________
3.就诊记录:_________
4.护理情况:_________
五、心理服务记录
1.情绪情况:_________
2.行为特征:_________
3.心理活动参与情况:_________
六、老人意见和家长意见
老人意见:_________
家长意见:_________
七、社工工作人员签名:_____________ 日期:_________
以上内容只是根据标题进行一个示例性的生成,实际使用时请根据个人情况和院方需求进行修改添加内容。
个案管理手册
努力完成生产任务，在工作中与他人合作等。能够发展新的兴趣或 计划。
中：水平明显下降，出现问题，或需减轻工作；对进步和未来不关心。 差：无法工作，或在工作中发生严重问题。完全不关心进步和未来，没有 主动性，对未来不考虑。
此项不适用：指不是因为工作能力问题，而是其他特殊原因而不需劳动 或工作。
社会功能状况（与入组时相比，填写“好、
中、差”）
评估 人签 名
未评
0分
明显 好转
'1分.
部分
好转
2分,
稍好 转
3分
无变 化
4分
稍恶 化
5分
明显 恶化
6分
严重 恶化
7分
个人
生活 料理■
家务 劳动
生产 劳动 及工
学习 能力
社会
人际 交往■
社会 功能 总评
作
「「― 一
填表说明
4.《个案管理服务记录手册》（以下简称《手册》）由三部分构成：基本信息、随访和年度评
附件2患者个案管理记录手册
建立日期：
个案管理服务记录手册
患者姓名：
患者编号：—
性 另
身份证号：
居住地址：邮编：
联系电话：
监护人姓名：
联系电话：
特异体质幼儿个案管护记录
特异体质幼儿个案管护记录
特异体质幼儿的个案管理记录是非常重要的，因为这些儿童可
能需要特殊的关注和护理。个案管理记录通常包括儿童的基本信息，如姓名、年龄、性别、家庭地址和联系方式。此外，还应包括儿童
的特异体质情况，包括诊断结果、症状描述、过敏情况、药物过敏
史等。在个案管理记录中，还需要详细描述儿童的健康状况，包括
生长发育情况、饮食习惯、睡眠情况、体格检查结果等。
此外，个案管理记录还应包括儿童接受的治疗和护理情况，包
括药物治疗情况、过敏反应情况、特殊饮食安排等。还应包括儿童
的日常活动安排，如学习、游戏、体育锻炼等。对于特异体质幼儿，个案管理记录还需要包括家长或监护人的教育和指导情况，以及必
要的家庭支持和社会资源的介绍。
在记录个案管理过程中，需要注明每次儿童就诊或接受护理的
时间、地点、医护人员和具体内容，以及医嘱和家长的配合情况。
个案管理记录应当及时、准确地记录儿童的健康状况和治疗情况，
以便医护人员随时了解儿童的情况，提供及时的医疗护理服务。
总之，特异体质幼儿的个案管理记录应当全面、详细地记录儿
童的基本信息、特异体质情况、健康状况、治疗护理情况和家庭支持情况，以便医护人员为他们提供个性化、全面的医疗护理服务。
个案管理系统表格(1)
建立日期：
个案管理服务记录手册
患者某某：
患者编号：
性别：
某某号：
居住地址：
患者__
监护人某某：
监护人__
街道/乡镇名称〔行政区划编码〕：__________________〔〕
居/村委会名称〔编码〕：__________________________〔〕
居/村委会__
联系人电话：
个案管理知情同意书
针对精神疾病患者进展个案管理,对于降低疾病的复发率、提高患者的生活质量、稳定社会等方面是十分有效的,还可以促进患者回归社会和个人价值的实现,以与减轻个人、家庭和社会的负担.
个案管理员负责对精神疾病患者提供长期的、前面的、个体化的服务,定期与您见面,对您的状况〔如病情、服药情况、人际关系等〕进展评估, 并根据具体问题给予相应的处理方案.
案主责任
1、向个案管理员提供您真实的信息；
2、按照与个案管理员的约定,定期承受访谈和评估；
3、假设不能按时访谈,至少提前一天通知个案管理员；
4、认真执行与个案管理员协商制定的计划.
家属的责任
1、定期参加健康教育等培训活动；
2、督促案主计划的执行；
3、与个案管理员密切联系,与时沟通；
4、向个案管理员提供关于案主真实的信息；
个案管理员的责任
对涉与您的隐私的信息严格某某.
受益
如同意参加,您目前可得到免费的个案管理服务.您的个案管理员会定期了解您的病情、社会功能、生活质量等状况,给予康复方面的指导.如有相关问题和需要,个案管理员会和多学科团队会在专业领域内与时给予解答和帮助.
风险和不便
您在承受个案管理服务的过程中可能会出现情绪波动,个案管理员会联同多学科团队给予您指导.
患者个案管理记录手册
差：无法正常学习，以至于对新事物的了解显著 不足。完全不问不闻周围和时事。
社会人际交往 好：能够得体、主动地和他人交往。能够参 与家庭及社会的活动。
中：确有回避他人的情况，经说服仍可克服； 不主动参加某些应该且可能参加的。
差：严重退缩，说明无效，不参加任何家庭或 社会活动。
个案管理基本信息部分的填表说明 5. 有无残疾证：指由残联颁发的残疾证，记录残疾的类别和等 级，如精神残疾一级；多重残疾二级。
个案管理随访部分填表说明 6. 目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者观察评定。 个人生活料理 好：指能够保持个人身体、衣饰、住处的整 洁，大小便习惯，进食等。 中：生活自理差。 差：生活不能自理，影响自己和他人。 家务劳动 好：指能够正常完成应承担的家务劳动 中：指家务劳动的数量不足和/或质量差。 差：几乎不承担家务劳动。 生产劳动及工作 好：指有工作和职业活动 的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制 度，努力完成生产任务，在工作中与他人合 作等。发展新的兴趣或计划。 中：水平明显下降，出现问题，或需减轻工作；对进步 和未来不关心。
门诊 1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗
曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次
住院 末次出院日期
末次住院医院
______年____月___ 日
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
个案管理服务记录手册患者姓名:
患者编号：
性别:
出生年月：
居住地址：邮编:
联系电话：
街道/乡镇名称(行政区划编码）： ( ）居/村委会名称(编码）：（ )居/村委会联系人：
电话：
一、个案管理基本信息部分
患者编号：
填表人填表日期年月日（请在符合的项目上画“○”，或者填写相应内容）
二、个案管理随访部分
1.基础随访填写附表1-9《重性精神疾病患者随访服务记录表》。
2.个案管理计划
患者签字：个案管理员签字:
个案管理服务记录手册三、个案管理效果季度评估年度
1 / 1
重性精神疾病个案管理记录手册
填表说明
1.《个案管理服务记录手册》（以下简称《手册》）由三部分构成：基本信息、随访和年度评估，
其中随访部分由基础管理的随访表和个案管理计划共同构成。
2.《手册》是个案管理组对患者进行随访记录的原始资料,每一位参加个案管理的患者专用一册。
3.《手册》由个案管理员和精神科执业医师初访和随访患者时逐项填写，实行“谁随访，谁记录"
的原则。城市患者的《手册》由社区卫生服务站/社区卫生服务站保管；农村患者的《手册》由村卫生室保管（如无卫生室，由村委会保管）。保管者要注意保密。
4.《手册》记录从上次随访到本次随访期间发生的情况，在适合患者情况的选项上画“○"。在随
访中如果发现个人信息有所变更时，要及时修订。
个案管理基本信息部分的填表说明
5.有无残疾证:指由残联颁发的残疾证，记录残疾的类别和等级，如精神残疾一级；多重残疾二级。个案管理随访部分填表说明
6.目前社会功能：依据对知情人的询问和随访者观察评定。
◆个人生活料理好:指能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁,大小便习惯，进食等。
中：生活自理差。
差：生活不能自理，影响自己和他人。
◆家务劳动好：指能够正常完成应承担的家务劳动
中：指家务劳动的数量不足和/或质量差。
差：几乎不承担家务劳动.
◆生产劳动及工作好：指有工作和职业活动的能力、质量和效率,遵守纪律和规章制度，努
力完成生产任务，在工作中与他人合作等。发展新的兴趣或计划。
中：水平明显下降，出现问题，或需减轻工作；对进步和未来不关心。
差：无法工作，或在工作中发生严重问题。完全不关心进步和未来,没有
主动性，对未来不考虑.
此项不适用：指不是因为工作能力问题，而是其他特殊原因而不需劳动或工作。
◆学习能力：不仅指在校学生的学习能力。
好:指有学习新事物和参与相关活动的能力、成绩和效率，在学习环境中
与他人友好的相处等。了解和关心单位、周围、当地和全国的重要
消息和新闻。
中：学习能力、成绩和效率明显下降,出现问题;不大关心周围和时事.
差：无法正常学习,以至于对新事物的了解显著不足。完全不问不闻周围
和时事。
◆社会人际交往好:能够得体、主动地和他人交往。能够参与家庭及社会的活动.
中：确有回避他人的情况,经说服仍可克服;不主动参加某些应该且可能
参加的。
差：严重退缩，说明无效，不参加任何家庭或社会活动.
个案管理计划部分填表说明
7.目前就医方式可多选。
8.康复地点可多选。
9.个案管理明细计划单的制订和填写
一个完整的个体服务计划包括以下几个环节：
现况评估→明确问题→确定目标→制订指标→采取策略→明确责任→检查进度
第一步:评估现况
对个案的评估是基于精神状况、躯体状况、危险性、社会支持、残疾情况、经济状况等全方位
的。由于每一位精神残疾者的社会功能缺损是不同的，所以有效的康复措施是针对个体的、具体而实际的功能缺损情况来进行的.通过评估，找出精神康复方面的主要问题,为日后实施康复策略提供依据.
评估时，需要涉及这14个方面：
1)精神健康状况可采取不定式的精神检查方式或定式的量表测查。注意关注情绪状态。
2)身体健康状况采用系统回顾的方式询问病人的主观感觉，做系统的体格检查,辅助检
查，明确医学诊断。
3)个人和他人的安全评估本人安全和对他人的安全(可参考危险性5级评估）；有无涉及司法
的问题；转诊来源。
4)个人对疾病的反应指患者对自身精神疾病的发生,症状，治疗的理解；对疾病治疗和康
复的期望；因疾病带来的压力和耻感。
5)药物治疗的管理目前治疗是否恰当，治疗是否有效,对治疗的依从性，药物不良反应的处
置。
6)复发的早期征兆观察和探索患者可能存在的早期复发迹象，如睡眠状况变化，对外界的
敏感度变化等。
7)友谊／社会关系
友谊及社会关系：朋友数量，友谊时间长短，与朋友的关系和接触的频度；是否喜欢和其他人在一起，还是宁愿独处，需要他人的帮助来维持人际关系。
与家庭接触的频度：父母、兄弟姐妹、子女.
婚姻状况：关系如何
8)应对压力能力指应对症状和认识早期症状的能力,应对环境压力的能力;求助方式，解决
问题的方式。
9)工作／休闲／教育
时间管理：能够按时赴约，工作或其他日常活动守时,能够独立的安排时间，一般每天的日程。
休闲活动：能/不能看电视、看电影、下餐馆、听音乐、体育运动、兴趣爱好，以上活动的频率.
教育经历
10)日常生活技能日常个人生活的料理是独立进行、需人提醒、需要督导还是不能完成.
交流沟通的能力：口语能否与他人进行沟通，能否主动发起与人进行交谈，会用电话，会使用电话需要别人帮忙:会应答电话、拨电话号码、查找电话号码。
11)家庭和社区支持系统：主要评估来自家庭和社区服务方面的资源.
病人家庭情况：家庭成员对病人的态度，情感表达的情况，病人有无监护人?监护人详细情况。家庭关系如何？有无家庭暴力或虐待？家庭经济状况？
社区支持：可否得到社区医疗?可否得到来自民政、残联的照顾？有无可适用的社区内的康复设施等。
12)收入有无劳动收入；是否享受政府贫困救助或残疾人补贴
13)居住状况病人和谁共同生活？住房情况?
14)权利和主张权利和维权：有无人权受到侵害
第二步：明确问题
根据评估的情况，明确主要的问题，记录在表格第1栏“现况评估，明确问题”中，作为确定目标和提供各项服务的依据.在不同的阶段,主要问题可能不同，一般来讲,每次评估后设定的主要问题不能太多，以不超过三个为宜。比如说，某个病人评估的结果是病情不稳定，家庭成员对治疗失去信心。那么主要问题就是治疗问题,家庭对疾病的态度问题.明确了主要问题，今后的服务和康复措施才有针对性。
第三步：确定目标
根据第1栏中明确的问题，有针对性地进行康复。所有责任人,包括个案管理员、患者和家属,