检验科质量管理手册-科室规章制

XXXXXXXXXXXXX 中医医院检验科
《质量管理手册》二○一八年一月
目录
科室规章制度 (3)
一、检验科工作制度 (3)
二、检验科质量管理制度 (3)
三、检验科查对制度 (3)
四、检验标本管理制度 (4)
五、检验报告单管理制度 (4)
六、检验科试剂管理制度 (4)
七、检验科安全管理制度 (5)
八、临床检验危急值报告制度 (5)
九、仪器管理制度 (6)
十、检验科档案管理制度 (6)
十一、检验科登记制度......................................................... 错误!未定义书签。

十二、检验科卫生制度 (6)
十三、检验科信息反馈制度 (7)
十四、差错事故登记报告制度 (7)
十五、检验科医院感染管理制度 (7)
十六、检验室科废物处置管理规定 (8)
十七、检验科人员职业安全防护措施 (8)
十八、检验师职责 (9)
十九、检验士职责 (10)
质量安全管理重点与指标 (11)
科室质量管理小组工作职责 (12)
检验科质量安全管理文件 (12)
检验工作制度 (12)
临床检验科质量管理规范 (16)
病理科临床科室联席会制度 (17)
检验科室间质评不合格的项目、分析处理、和改进措施 (17)
室内质量控制文件规范 (18)
检验科室内质控失控处理程序 (27)
检验项目的有关程序 (28)
检验科标本验收规定及对不合格标本处理程序 (32)
检验科质量管理分析前、分析中和分析后的质量控制 (33)
特殊项目审批许可 (34)
开展医疗新技术、新技术准入制度 (34)
科室规章制度
一、检验科工作制度
1、认真执行检验技术操作规程，保证检验质量和安全，严格执行查对制度。

2、普通检验，一般应于当天发出报告，急诊检验应在检验单上注明“急”字，随采随验，及时发出报告，对不能及时检验的标本，要妥善保藏。

标本不符合要求者，应重新采集。

3、认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名发出。

检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床医生联系，重新检查，发现检验项目以外的阳性结果，应主动报告。

4、检验结束后，要及时清理器材、容器，经清洗、干燥、灭菌后放原处，污物及检查后标本妥善处理，防止污染。

5、采血必须坚持一人一针一管，严格无菌操作，防止交叉感染。

6、检验室应保持清洁整齐，认真执行检验仪器的规范操作规程，定期保养、检测仪器，不得使用不合格的试剂和设备。

7、建立并完善实验室质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。

8、配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。

9、应制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。

废弃物处理应按国家有关规定执行。

10、加强检验室安全管理和防护，做好生物及化学危险品、防火等安全防护工作，遵守安全管理规章制度。

二、检验科质量管理制度
1、检验科人员必须熟悉本专业质量控制理论和具体方法。

2、制订各项检验的操作手册，生化、临检等检验，一切操作要做到规范化、程序化。

3、对各种仪器，必须定期进行功能及质量检测并标定后使用。

使用合格的检验试剂，定期检查有无过期试剂。

4、应积极开展室内质控，制订相应的措施，做到日有记录、月有小结、年有总结。

有原始记录及质控图。

对检测中出现的失控项目要停止报告，查出原因，针对问题及时采取措施并有记录，然后报告。

三、检验科查对制度
1、建立健全查对制度，杜绝医疗事故，减少差错发生。

2、每次检验，检验师应对结果进行复核，并签上姓名。

遇疑难问题，应及时报告科主任。

3、采集标本时：
（1）门诊病人：认真查对科别、姓名、性别、年龄、检测项目、标本（质、量）。

（2）住院病人：认真查对科别、住院号、床号、姓名、性别、检测项目、标本（质、量），同一病人，多张申请单时，认真查对各申请单的临床资料是否一致。

4、检验时，认真查对仪器性能、试剂质量、检验项目与标本是否相符。

5、检验后，认真查对检验目的、结果、是否缺项等。

6、发报告单时，认真查对科别、姓名及检验项目。

7、血型及输血检验时，认真查对病人姓名、性别，标本、血袋编号、标签是否完整，标本和诊断血清是否符合要求，献血员姓名，血型、Rh血型及血交叉试验结果，血袋是否有破损及血液质量。

试验结果除肉眼观察外，必须用显微镜观察结果，以防弱凝集遗漏。

复核者应认真核对一次标签、血型、Rh血型及交叉试验结果后，签上核对者姓名。

四、检验标本管理制度
1、标本一律凭单采集，做好五查五对（科别、床号、姓名、性别、检验项目），临床科室送的标本要核对检验单、检查项目和标本采集是否合乎要求。

2、各项检验标本分类进入各项检测程序，并严格做好编号和核对，缓检标本应核对后妥为保存。

3、检验后的标本应按规定根据不同要求和条件限时保留备查，特殊标本特殊保存。

4、凡有传染性的标本，应按传染性标本管理规定须经灭菌处理后才能弃去。

五、检验报告单管理制度
1.检验报告单应包含充分的患者信息，标本类型、标本采样时间，结果报告时间。

2、报告单应提供中文或中英文对照的检测项目名称，报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。

3、检验完毕，应认真核对所检标本、检验结果与病人信息是否一致，无误后方可填写检验报告单，并做好记录工作。

4、报告单书写应字迹清晰、无错别字、内容准确规范，不得涂改，签名要清晰可辨。

5、检验报告单要求双签字（急诊除外）。

进修、实习人员无签字权，也不得代替带教老师签发报告单。

6、各工作室的报告单每日应由组长或由获得中级职称，具有丰富检验经验，技术水平业务能力较高的人员进行审核，发现问题，及时纠正。

检验结果可疑时应进行复检，不得草率发出。

7、科主任应定期（每周1～2次）抽查检验报告单，并做好记录，进行讲评，
六、检验科试剂管理制度
1、检验科要根据实际需要，从节约的原则出发，有计划地采购试剂。

2、检验科要做好试剂的请购、使用、保存、检查工作，防止变质、过期和浪费，即将用完的试剂要有记录，及时申请补购。

3、试剂进货应做到来源正规，货物优质、有效、有批准文号、生产日期及供货单位加盖红印的《经营许可证》、《生产许可证》、《注册证》复印件和法人委托书及业务员的身份证明。

试剂进货时要有验收人签字。

4、所用试剂要有瓶签，按不同要求分类保管，需要冷冻、冷藏保管的试剂应保存在低温或普通冰箱内，并经常检验冰箱温度。

剧毒、易燃易爆品要按要求保管。

强酸、强碱试剂要单独保存。

七、检验科安全管理制度
1、加强安全管理教育，提高安全管理意识。

2、严格执行有关安全管理制度，做好“防火”“防盗”“防毒”的防范工作，并建立安全管理责任制，做到制度落实，责任落实，措施落实。

3、使用强酸、强碱时，应特别注意防止腐蚀仪器和衣物。

4、产生毒性或腐蚀性气体的试验应在通风处进行，带有腐蚀性试剂，废弃之前先用清水稀释后，再倒入下水道。

5、贵重仪器、物品等设专人保管、定期维修，存放柜箱要加锁。

6、加强对易燃易爆、腐蚀性药品及危险、剧毒化学试剂等的管理，定点存放，定期检查，对剧毒药品有专柜保存，并做好应急处理及防护工作。

7、检验室备有常用消防设施及专用灭火器材，接受消防安全及使用灭火器材的教育，对各种电器、电路按规定安装使用。

8、检验科人员应经常检查，发现隐患及时报告并立即采取安全措施。

八、临床检验危急值报告制度
1、“危急值”是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

2、医院建立危急检验项目表与制定危急界限值，并要对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加某些试验，以适合于本院患者群体的需要。

3、建立检验室人员处理、复核、确认和报告危急值程序，并在《检验危急值结果登记本》上详细记录（记录检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检
验项目、检验结果、复查结果（必要时）、临床联系人、联系电话、联系时间（min）、报告人、备注等项目）。

4、医院定期检查和总结“危急值报告”的工作，每年至少要有一次总结，重点是追踪了解患者病情的变化，或是否由于有了危急值的报告而有所改善，提出“危急值报告”的持续改进的具体措施。

九、仪器管理制度
1、各种检测仪器按医疗器械进行登记，专人保管，定期检修保养和按规定办理报销、报废手续。

2、精密仪器，设专柜存放，实行定人使用、保养、保管责任制。

无关人员一律不得使用。

3、各种精密仪器、器械，须经校正合格后使用，计量仪器应按市技术监督局规定每年实行强制检定。

4、新购仪器、器械、须经检测验收合格后使用，不熟悉仪器性能者不能独立操作，无维修知识和技能者不得随意拆卸检修。

5、各种仪器在使用中必须严格按照操作规程，严格保养程序，经常保持仪器处于灵敏状态。

仪器室内严禁存放挥发性、腐蚀性的化学物质，注意防潮和防爆晒。

十、检验科档案管理制度
1、档案管理范围：包括业务资料（含有检验操作规程、质控资料、检验结果登记等）、仪器及试剂资料、财产情况、医疗纠纷资料、管理制度等。

2、档案资料应注意完整、规范、保密，不得用热敏打印纸、不得任意抽样或遗失，不得向无关人员泄露。

3、所有档案资料应登记、分类、编号，并由专人保管，档案资料多时，为便于查阅可建立索引。

4、归档资料中的质控资料、检验结果登记及操作规程至少应保存五年。

销毁前必须经科室领导审批。

5、外来人员须查阅档案资料均应经科主任同意。

3、科室人员必须认真、及时登记，结果准确、清楚、完整。

4、违反上述规定者，从重处罚
十一、检验科卫生制度
1、每天打扫、拖擦地面、地板、擦抹台面。

定期擦抹门窗及玻璃、桌、椅。

物品放置有序，保持科室整洁。

2、不在检验室吸烟、进食，不乱丢纸屑等。

3、注意个人卫生。

二、检验科信息反馈制度
1、检验科要定期向临床各科室征询改进意见，同时，备有反馈登记本。

2、定期向临床医生征求意见和建议，整理登记，及时向科主任汇报结果。

对重要问题及时与临床科室协商。

3、要耐心听取病人的意见，并做好病人意见的登记、处理。

4、要重视信息反馈工作，虚心听取临床医生的意见与要求，重要意见及时登记，认真改进。

5、对临床科室因疾病诊治需要的特殊检验要求，应结合实际，尽力配合。

十三、差错事故登记报告制度
1、严格执行检验工作查对制度，包括：采集，收集标本、化验单的科别、床号、姓名、检验目的、检验标本的质量和量；检验时的项目、所用的试剂、编号；检验结束时的检验结果、登记；发报告时的科别等。

2、要做过细的工作，严防检验标本丢失或损坏，尤其是脑脊液、胸腹水液等重要标本，收到后应立即登记并检验，防止漏检、错检；生化检验标本验后应保留24小时，输血标本应保留七天以上；防止在工作中，特别是离心沉淀时损坏标本；防止仪器错用、试剂错配、错用及计算错误；防止定错或错报血型及交叉配合试验等等。

3、严格执行检验标本接收制度。

病房送检的检验标本和化验单应及时验收、签名，发现有不合要求的标本或与化验单不符的标本应当即退回，并要求重送。

4、发现差错应及时向科主任报告，力求妥善处理，并登记入册。

发现严重差错或医疗事故后，立即组织抢救，并报告科主任、院领导，对重大事故，应做好善后工作。

5、对已发生的差错事故，科主任应视不同情况进行批评教育或行政处分，情节严重的严肃处理。

6、科主任加强对差错事故的防范管理及对检验人员的安全医疗教育，经常检查、分析，发现隐患及时解决。

十四、检验科医院感染管理制度
1、检验人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。

2、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

3、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应作到一人一针一管一片；对每位病人操作前洗手或手消毒。

4、无菌物品及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

5、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理。

6、检验报告单消毒后发放（电脑打印的除外）。

7、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。

8、保持室内清洁卫生。

每天空气、各种物体表面及地面常规消毒，有记录。

在
进行各种检验时应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

9、各种卫生学监测达到要求。

十五、检验室科废物处置管理规定
一、医院垃圾分类：
（一）、生活垃圾：包括废纸、一次性生活及办公用品、以及其他未被病人体液、试剂以及药物等污染的物品。

用黑色垃圾袋装。

（二）、医疗废物：包括感染性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物五类，用黄色垃圾袋装。

其中：
1、感染性废物：⑴被病人血液、体液、排泄物污染的物品如棉球、棉签、纱布、一次性医疗用品与器械等；⑵疑似传染病人产生的生活垃圾；⑶废弃的血液、血清；⑷使用后的一次性医疗用品与器械。

2、损伤性废物：⑴医用针头、缝合针；⑵各类医用锐器；⑶载玻片、玻璃试管、安瓶等。

3、药物性废物：⑴废弃的一般性药品；⑵废弃的细胞毒性药品和遗传毒性药品；⑶废弃的疫苗、血液制品等。

4、化学性废物：⑴实验室废弃的化学试剂；⑵废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂；⑶废弃的汞血压计、汞温度计。

二、检验科人员将产生医疗垃圾按照上述标准分类放置，由专人收集并登记，存放科室垃圾收集点，每日专人负责收集和运送至医院焚烧楼内焚烧。

十六、检验科人员职业安全防护措施
1、健全各项规章制度
根据控制检验科医源性感染的管理工作的要求，建立检验科微生物学监控制度、消毒工作程序和感染性垃圾分类、收集、运送及登记制度。

2、加强医务人员职业安全防护知识培训
个人操作习惯是造成锐器伤发生的决定性因素。

要改变不正确的个人操作习惯，保证在任何时候进行操作时都能采用符合规定的安全技术和预防措施，要增强医务人员对医疗环境中职业感染的危险性认识，要把职业安全教育作为职业培训的一项内容，以减少不安全隐患的发生。

3、增强自身防护意识
检验科人员自觉遵守检验科规章制度，在实验操作中戴一次性手套、口罩，高危操作环境要求穿隔离衣、戴防护眼镜。

正确配制消毒液，定期对工作环境消毒，经常保持实验室内空气流通。

4、加强锐器损伤的防护和处理
检验科人员被锐器意外刺伤后，应先脱去手套，再自近心端向远心端挤压受伤部位，同时用流动净水冲洗伤口，使部分血液排出，然后用碘酊、乙醇消毒受伤部位，用无菌敷料包扎伤口。

5、加强接触部位的消毒
在配制、使用和处理污染物的过程中如发生接触，必须做到：(1)迅速脱去手套和隔离衣；(2)肥皂和流动水清洗接触部位的皮肤；(3)眼睛接触后迅速用水或等渗洁眼液冲洗；(4)记录接触情况，必要时就医治疗。

十七、检验科主任职责
1、在院长领导下，实行主任负责制。

负责本科室各专业组检验、教学、科研和行政管理工作。

2、制订全工作计划，确定发展方针和目标。

明确职责，对人力、资金、设施、场地等资源进行总体管理。

3、督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，考察各专业组的检验质量。

4、建立质量控制体系，开展质量控制工作。

制定科室质量方针、质量目标和诺，批准质量手册、程序文件和本主任规章制度。

负责对科室质量管理体系实施监督、核查和评审，使之有效运行。

5、审签器材及耗材的购置、请领与报销。

经常检查安全措施，发现问题及时解决，严防差错事故。

6、负责本科室人员的医德医风教育和业务培训，组织业务学习、技术考核，搞好进修、实习人员的培训及临床教学工作，定期检查实习或进修计划的完成情况。

7、负责专业人员的分工、外出学术交流或进修等任务，督促检查全员考勤考核，确定本科室人员的轮转、值班和执行临时派遣任务的名单，对本科室人员的晋升、奖惩提出具体意见。

8、结合临床医疗，制定科研规划，不断引进和吸收国内外新成果、新技术、新方法、新思路、新管理。

9、督促检查分包检验项目的质量，组织评估分包实验室的能力及开展项目的情况。

负责领导本科室的合同评审。

负责决策本科室的公正性和保密性措施。

10、经常深入到临床各科室，征询对检验质量的意见和要求，督促各专业组做出改进措施，满足临床的需求。

十八、主任检验师、副主任检验师职责
1、在科室主任领导下，负责指导本科室的临床检验、教学和科研工作。

2、督促检查下级人员的检验质量，并主持指导做好检验质量控制工作。

3、开展科研，担负教学工作，指导进修、实习人员的学习，协助科室主任做好科内各类技术人员的培养提高工作。

4、参加部分检验工作，协助科室主任制定科研计划，督促实施。

5、积极吸收和引进国内外新成果、新技术，不断改进各种检验方法。

十九、主管检验师职责
1、在科主任领导下工作，并接受主任或副主任检验技师的业务指导，负责指导本室的检验、教学和科研工作。

2、参加检验工作，并检查科内的检验质量，解决业务上复杂疑难问题。

3、开展科研，担负教学工作，指导进修、实习人员的学习，做好室内各类技术人员的培养提高工作。

4、习引进国内外新技术，不断改进各种检验方法。

二十、检验师职责
1、在科主任领导下进行工作。

2、亲自参加检验，并指导检验士进行工作，核对检验结果，负责特殊检验的技术操作和特殊试剂的配制、鉴定、检查，定期校正检验试剂、仪器，严防差错事故。

3、负责毒剧药品，贵重器材的管理和检验试剂、材料的计划和请领、报销等工作。

4、开展科学研究和技术革新，改进检验方法，不断开展新项目，提高检验质量。

5、负责开展对本专业质量控制工作。

二十一、检验士职责
1、在检验师的指导下，担负各种检验工作。

2、收集和采集检验标本，发送检验报告单，在检验师的指导下进行特殊检验。

3、认真执行各项规章制度和技术操作规程，随时核对检验结果，严防差错事故。

4、负责检验药品、器材的请领、保管、检验试剂的配制、培养基的制备，做好登记、统计工作。

5、担任一定的检验器材的洗刷，做好消毒隔离工作。

质量安全管理重点与指标
质量安全管理重点：
1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。

临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。

实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

2、临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。

3、开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。

特殊实验室取得审批许可。

4、临床检验项目满足临床需要，并能提供 24 小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。

5、落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。

对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。

6、检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

7、遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

不使用未经批准的设备与试剂
8、患者、医师与护理人员对检验部门服务满意
质量安全管理指标：
（一）检验科医疗安全防范管理
1、医疗安全人人有责，安全意识牢记在每一个职工心中，安全措施贯穿到每一个工作岗位。

2、严格执行岗位责任制，按工作流程完成自己的任务，认真填写每一个岗位工作流程表，下游岗位负责检查上游工作质量与安全，最后检查最终工作质量和整个工作流程安全。

3、严格执行各种工作制度，技术工作要精益求精。

4、严格窗口、接受标本、检验标本、发送结果的工作岗位核对及审查制度，严防技术、诊断差错、事故发生。

5、严格执行检验医师核查、双签字制度，做好室内和室间质控制度，严防检验报告差错、事故发生。

6、出现检验结果报告差错立即逐级汇报，采取积极措施纠正，将影响减少到最低限度；技术水平问题，采取学习、讨论措施，达到提高目的；技术责任差错，当事人事后检讨，采取预防措施；造成严重影响和经济损失时，除了执行医院规定外，科内酌情教育，减免奖金。

（二）实验室安全防范管理
1、实验室应通风，对有害于健康的试剂要妥善管理，使用时要有防护意识。

避免乱倒乱丢，处理时应采取安全措施；避免易燃、易挥发试剂及气体接触明火引起燃烧与爆炸。

2、实验室废弃物、废弃的血液、体液和生活垃圾应分类按上级医疗废物规定程序处理。

3、实验室的重要仪器应有使用说明，注明该仪器的用电安全规定和操作程序。

易燃物质应贮存于安全的房间，放于专用柜内保存，实验室应具备防火设备，如灭火器等。

（三）设备及安全防范管理
1、大型设备使用、保养和保管要专人负责，落实到人头。

2、严防设备等财产损坏、丢失。

3、严格按院级规定使用电炉子和其他易发生失火或用电伤人的电器。

4、严格执行院级的安全、防火等规定，采取一切措施，确保工作人员人身安全和国家财产安全。

科室质量管理小组工作职责
1、成立质量小组，成员有：吴生荣，乌日娜，康凌燕，马建平，季建文。

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2、科室质量管理小组负责组织本科室人员落实质量管理规章制度，考核、检查本科室质量管理、控制、教育等工作情况，发现问题，查找原因，落实责任，及时纠正。

2、科室质量管理小组负责收集、汇总本科室质量管理的有关资料，并进行分析研究和总结，定期向省质量管理部门汇报。

3、科室质量管理小组必须积极参与、配合所质量考核组布置的质量检查等相关工作。

4、不断进行持续的质量改进工作并对质量进行跟踪。

5、做好本科室与其他相关科室的工作衔接。

6、对科室人员进行岗位能力培训。

7、参加全院每月医疗质量检查工作。

科主任为质量管理小组组长，职责：
1、加强科室质量管理和控制工作。

2、每月根据医院安排，对科室内质量控制指标进行自查自控，并将结果上报医务科。

3、随时根据卫生法规、操作规程控制纠正医疗缺陷，并有责任要求对不合格服务进行整改。

4、宣传、组织学习医院质量方针、质量目标和管理规定。

5、协助医务科进行每月医疗质量检查工作。

检验科质量安全管理文件
检验科是医院进行医学检验，为临床诊治疾病提供可靠信息和科学依据的医技科室。

由于社会进步、科学的发展、医院间的竞争，又向检验科的检验工作提出了快速、微量、优质、高效的新要求。

在这样的形势下，进一步加强检验科的管理显得十分重要。

检验科的质量安全管理制度
保证检验科的检验质量，必须有一个全面的、完善的管理制度，我院有以下规章制度。

（一）检验工作制度
1、全科人员应自觉遵守劳动纪律，上班后充分做好实验前的准备工作。

2、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。

急诊检验单上注明“急”字。