颈脊髓损伤伴不全瘫疾病查房

颈脊髓损伤伴不全瘫疾病查房
病史：40床王依云男 52岁 8月20日由ICU转入我科，在ICU予颈托固定，吸氧，心电监护，抗炎，止血，消肿，醒脑，止痛，TAT治疗，大剂量甲强龙冲击疗法。

车祸外伤致颈部疼痛伴四肢麻木乏力3小时拟颈髓损伤伴四肢不全瘫、颈3/4椎间盘突出、颈椎5,6,7椎板骨折、颈颜面部多处挫裂伤、双小腿足部多处皮肤挫裂伤入院。

当时人丛车上摔下觉颈项部持续性钝痛、剧烈不能忍受，四肢麻木针刺感伴四肢乏力，活动障碍握拳无力，颜面部皮肤擦伤，双小腿足背多处皮肤挫裂出血，无大小便失禁，无明显恶心、呕吐，无一过性昏迷，无胸闷，呼吸困难。

有吸烟20支/日持续30年。

专科检查：颈椎后侧棘突5、6、7压痛，叩痛（+）。

右侧：上肢屈曲体位，肱二、三头肌肌力2级，握力0级，内在肌肌力0级，hoffmann征（-）肌张力升高，右下肢股四头肌2级级胫前肌肌力0级，第一足趾背伸肌力0级，膝、跟腱反射消失，双下肢直腿抬高试验（-）。

左侧：肱二、三头肌肌力3级，握力0级，内在肌肌力0级，左下肢股四头肌及胫前肌肌力2级，第一足趾背伸肌力2级，膝、跟腱反射迟钝，会阴感觉下降，检查欠配合。

8月22日在气插全麻下行颈3、4椎体融合前路钢板螺钉内固定术+左下肢清创缝合（3处）术后予心电监护，吸氧，床头备气切包，留置导尿，颈部负压引流管一根，抗炎，止痛，止血，颈托固定，左上肢肌力2级，右上肢肌力3级，左下肢肌力4级，右下肢肌力2级，双手握力无，双上肢及右下肢感觉麻木，左下肢感觉无。

8月日，左足出现抽搐现象，急查电解质Ca1.99mmol/l，予补ca治疗。

治疗至今。

脊髓损伤病因：由于椎体骨折脱位或附件骨折，移位的椎体向后或骨片突入椎管，可压迫脊椎或马尾神经，产生不同程度的损伤。

受伤平面以下的感觉、运动、反射完全消失，括约肌功能完全丧失，称完全性截瘫，部分丧失称不完全截瘫。

病理：脊髓休克又称脊髓震荡。

损伤后脊髓有暂时性功能抑制，呈迟缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，称完全性截瘫，部分丧失时称不完全截瘫。

【病理】按脊髓和马尾损伤的程度可分为：
（一）脊髓休克又称脊髓震荡。

损伤脊髓有暂时性功能抑制，呈迟缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失，可为不完全，常在数小时或数日内逐渐恢复，最后可完全恢复。

（二) 脊髓损伤可以是部分挫伤、也可以是完全横断。

早期也呈迟缓性瘫痪，损伤平面以下肢体的感觉（痛、温、触觉、位置觉），运动和反射（包括深浅反射）完全或部分丧失。

骨折脱位的移位、小骨折片、突出的椎间盘及硬外膜外血肿等可造成脊髓受压，若及时解除压迫，可促使脊髓功能不发货全部会恢复。

临床表现
术前护理
(1)心理护理:病人受伤截瘫后，生活自理能力下降，行动不便，需要被动生活
料理，对疾病预后不良，生活，医疗费用的担心，情绪波动，表现为焦虑，紧张，烦躁，百般挑剔，不愿正视现实，甚至有轻生之念。

医护人员应给予适当的心理疏导，安慰并讲解疾病的有关知识、治疗方案、护理措施，使病人对医护人员可产生信任感，使其树立战胜疾病的信心，耐心细致向患者及家属介绍手术的必要性及治疗成功实例、可能出现的不良反应,消除其恐惧心理,增强其手术治疗的信心。

(2)饮食护理外伤截瘫后，消化系统受到影响，伤员早期营养代谢紊乱。

体内蛋白质、脂肪大量消耗，体重迅速下降。

压迫隔肌而影响呼吸，故伤后1周内饮食应予以限制，2～3周后代谢趋于正常，宜给予高蛋白、高脂肪、高碳水化合物、富含维生素的饮食。

必要时鼻饲或静脉给予高营养，以维持机体需要量。

对便秘者，可嘱其每日清晨空腹饮蜂蜜水，并环形按摩腹部，适当给予缓泻剂、灌肠。

(3)术前准备:行颈部气管推移训练,一般从右侧向左,每次约10 分钟,一日2～3 次;密切注意患者的呼吸及感觉运动变化,做好基础护理防止术前发生发并症。

予少量多次进食,易消化富含粗纤维的食物; 指导训练深呼吸和有效咳嗽;记录入院时四肢肌力及感觉平面;清洁会阴部;手术当天早晨准备氧气瓶、气管切开包、吸引器、沙袋等。

术后护理
(1)注意生命体征变化, 测量并记录血压、脉博、呼吸及氧饱和度，尤其呼吸情况,注意有无呼吸困难或颈部增粗现象及观察创口引流情况。

由于瘫痪病人全身血管舒张,血压在90/ 60 mmHg 左右不应视为休克。

搬运后颈椎手术切口疼痛一般不会很重,必要时可杜冷丁肌注。

(2)除上述观察外,还应注意:观察患者的吞咽和进食情况,前路手术1～2 天后吞咽情况应好转,如加重应小心钢板或植骨块滑脱可能;注意体温和血象变化;切口引流管保持通畅，勿按压，弯曲，折叠，观察记录颜色，性状，量。

术后1～2 天拔除创口引流管。

(3)呼吸系统并发症的预防由于术中的牵拉及麻醉插管会导致咽喉部的水肿与充血,可能会出现咽痛或吞咽困难,可进食冰冷食物,如冰砖等,也可常规雾化吸入及口服鲜竹沥30ml ,每日3 次。

患者长期卧床，容易发生肺不张、坠积性肺炎。

应按时翻身叩背，协助排痰。

锻炼肺功能，增加肺活量。

如果痰液黏稠，咳痰无力者，可给雾化吸入及化痰药。

必要时行气管切开术。

(4)预防泌尿系感染适当进行泌尿系的护理，不但可以制止感染和结石还可以促进膀胱功能恢复。

对留置尿管患者应进行夹管训练，日间2～4h放尿1次，夜间在4～6h放尿1次。

并按压膀胱，排出余尿，每周更换尿管1次。

鼓励患者大量饮水每日不少于3000ml。

为防止上行感染，可将床头抬高20～30cm，必要时每周2次膀胱冲洗，并用庆大霉素、新洁尔灭棉球湿敷尿道口，可有效预防泌尿系感染。

(5)保护皮肤，防止褥疮术后24h 内应尽可能减少局部活动次数和幅度,不予大幅度翻身,可对易发生褥疮的骨突处定时按摩或小翻身,如确需大翻身,应戴好颈托，保持颈椎不弯曲、扭转。

颈髓损伤患者由于体温调节中枢紊乱。

排汗功能消失，体温不能调节。

体温可持续高热，皮肤抵抗力下降。

因此要保持床铺的清洁干燥平整。

体温超过了39℃者，可给予物理降温及药物降温。

可每2h翻身1次，翻身时应保持头、颈、肩、脊柱在同一水平线上，且动作应轻柔，骨隆突处可用50%酒精按摩，并可用棉圈分量减压法垫在身体空隙外，以减少受压力量。

(6)功能锻炼卧床患者可用软质垫垫起下肢，保持功能位，防止足下垂，可穿软鞋保护，每日做关节活动及肌肉按摩，并进行上肢伸展，上举运动，防止肢体挛缩和畸形。

同时结合针灸理疗等治疗。

功能锻炼：向患者说明功能锻炼的重要性，目的是预防肢体畸形，鼓励患者做抬头、扩胸、深呼吸和上肢的运动，以增加心肺的适应能力，同时被动运动，按摩下肢及多关节，以预防关节粘连和强直。

使病人及家属熟知功能锻炼的方法并执行。

在病人耐受的情况下，从肢体远端小关节开始逐渐进展到大关节，进行轻柔的按摩，并做上肢的伸展和上举练习，下肢进行屈膝和伸展练习，肢体的被动运动每日6次。

每次15分钟。

也可请中医师按摩，辅助理疗针灸。