(整理)亚当斯的事故因果连锁.

亚当斯的事故因果连锁
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亚当斯（Edward Adams）提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，在该理论中，事故和损失因素与博德理论相似。

这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误，其目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。

该模型以表格的形式给出：
在该因果连锁理论中，第四、五个因素基本上与博德的事故因果连锁理论相似。

这里把事故的直接原因，人的不安全行为及物的不安全状态称作现场失误。

本来，不安全行为和不安全状态是操作者在生产过程中的错误行为及生产条件方面的问题，采用现场失误这一术语，其主要目的在于提醒人们注意不安全行为及不安全状态的性质。

该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。

操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。

管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人决策错误或没有做出决策等失误，对企业经营管理及事故预防工作具有决定性的影响。

管理失误反映企业管理系统中的问题，它涉及到管理体制，即有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何计划、实现确定的目标等方面的问题。

管理体制反映作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理
人员安排工作的轻重缓急，工作基准及指导方针等重大问题。

海因里希因果连锁论
同义词：海因里希模型、多米诺骨牌理论、
简介
海因里希因果连锁论又称海因里希模型或多米诺骨牌理论，该理论由海因里希首先提出了，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。

该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。

海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即：
1、人员伤亡的发生是事故的结果。

2、事故的发生是由于：人的不安全行为；物的不安全状态。

3、人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。

4、人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。

在该理论中，海因里希借助于多米诺骨牌形象地描述了事故的因果连锁关系，即事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。

如一块骨牌实例下，则将发生连锁反应，使后面的骨牌依次倒下(图1)。

海因里希模型
海因里希模型这5块骨牌依次是：
1、遗传及社会环境(M)。

遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。

遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。

这是事故因果链上最基本的因素。

2、人的缺点(P)。

人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成，是使人产生不安全行为或使
物产生不安全状态的主要原因。

这些缺点既包括各类不良性格，也包括缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。

3、人的不安全行为和物的不安全状态(H)。

所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那
些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。

例如，在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮、裸露的带电体、或照明不良等属于物的不安全状态。

4、事故(D)。

即由物体、物质或放射线等对人体发生作用受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。

例如，坠落、物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故。

5、伤害(A)。

直接由于事故而产生的人身伤害。

人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到图中那样的多米诺骨牌系列。

在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。

如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。

海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。

评价
该理论的积极意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程即被中止，达到控制事故的目的。

海因里希还强调指出，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌，即防止人的不安全行为和物的不安全状态，从而中断事故的进程，避免伤害的发生。

当然，通过改善社会环境，使人具有更为良好的安全意识，加强培训，使人具有较好的安全技能，或者加强应急抢救措施，也都能在不同程度上移去事故连锁中的某一骨牌改增加该骨牌的稳定性，使事故得到预防和控制。

当然，海因里希理论也有明显的不足，它对事故致因连锁关系描述过于简单化、绝对化，也过多地考虑了人的因素。

但尽管如此，由于其的形象化和其在事故致因研究中的先导作用，使其有着重要的历史地位。

后来，博德(Frank BLrd)、亚当斯(Edward Adams)等人都在此基础上进行了进一步的修改和完善，形成了博德事故因果连锁理论、亚当斯事故因果连锁理论、北川彻三事故因果连锁理论等，使因果连锁的思想得以进一步发扬光大，收到了较
好的效果。

北川彻三事故因果连锁理论
概述
之前几种事故因果连锁理论（海因里希因果连锁论、博德事故因果连锁理论、亚当斯的事故因果连锁）把考察的范围局限在企业内部。

日本的北川彻三认为，工业伤害事故发生的原因是很复杂的，企业是社会的一部分，一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。

日本人北川彻三正是基于这种考虑，对海因里希的理论进行了一定的修正，提出了另一种事故因果连锁理论。

该模型以表格的形式给出，则为：
北川彻三事故因果连锁理论认为：
事故的间接原因包括技术、教育、身体、精神上的原因。

技术原因指机械、装置、设施的设计、建造、维护有缺陷；教育原因指因教育培训不充分而导致人员缺乏安全知识及操作经验；身体原因指人员的身体状况不佳；精神原因指人员的不良态度、不良性格、不稳定情绪。

而事故的根本原因是管理、学校教育、社会和历史的原因。

管理原因指领导者不重视，作业标准不明，制度有缺陷，人员安排不当；学校教育原因指教育机构的教育不充分；社会和历史的原因指安全观念落后，法规不全，监管不力。

在北川彻三的因果连锁理论中，基本原因中的各个因素，已经超出了企业安全工作的范围。

但是，充分认识这些基本原因因素，对综合利用可能的科学技术、管理手段来改善间接原因
因素，达到预防伤害事故发生的目的，是十分重要的。

博德事故因果连锁理论
概述
博德（Frank Bird）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了现代事故因果连锁理论。

博德事故因果连锁理论认为:事故的直接原因是人的不安全行为、物的不安全状态；间接原因包括个人因素及与工作有关的因素。

根本原因是管理的缺陷，即管理上存在的问题或缺陷是导致间接原因存在的原因，间接原因的存在又导致直接原因存在，最终导致事故发生。

过程
博德的事故因果连锁过程同样为五个因素，但每个因素的含义与海因里希的都有所不同。

第一，管理缺陷。

对于大多数企业来说，由于各种原因，完全依靠工程技术措施预防事故既不经济也不现实，只能通过完善安全管理工作，经过较大的努力，才能防止事故的发生。

企业管理者必须认识到，只要生产没有实现本质安全化，就有发生事故及伤害的可能性，因此，安全管理是企业管理的重要一环。

安全管理系统要随着生产的发展变化而不断调整完善，十全十美的管理系统不可能存在。

由于安全管理上的缺陷，致使能够造成事故的其他原因出现。

第二，个人及工作条件的原因。

这方面的原因是由于管理缺陷造成的。

个人原因包括缺乏安全知识或技能，行为动机不正确，生理或心理有问题等；工作条件原因包括安全操作规程不健全，设备、材料不合适，以及存在温度、湿度、粉尘、气体、噪声、照明、工作场地状况(如打滑的地面、障碍物、不可靠支撑物)等有害作业环境因素。

只有找出并控制这些原因，才能有效地防止后续原因的发生，从而防止事故的发生。

第三，直接原因。

人的不安全行为或物的不安全状态是事故的直接原因。

这种原因是安全管理中必须重点加以追究的原因。

但是，直接原因只是一种表面现象，是深层次原因的表征。

在实际工作中，不能停留在这种表面现象上，而要追究其背后隐藏的管理上的缺陷原因，并采取有效的控制措
施，从根本上杜绝事故的发生。

第四，事故。

这里的事故被看做是人体或物体与超过其承受阈值的能量接触，或人体与妨碍正常生理活动的物质的接触。

因此，防止事故就是防止接触。

可以通过对装置、材料、工艺等的改进来防止能量的释放，或者操作者提高识别和回避危险的能力，佩带个人防护用具等来防止接触。

第五，损失。

人员伤害及财物损坏统称为损失。

人员伤害包括工伤、职业病、精神创伤等。

在许多情况下，可以采取恰当的措施使事故造成的损失最大限度地减小。

例如，对受伤人员进行迅速正确地抢救，对设备进行抢修以及平时对有关人员进行应急训练等。

变化-失误理论
概述
变化-失误理论是由约翰逊在对管理疏忽与危险树(MORT)的研究中提出并贯彻其理论之中的。

其主要观点是：运行系统中与能量和失误相对应的变化是事故发生的根本原因。

没有变化就没有事故。

人们能感觉到变化的存在，也能采用一些基本的反馈方法去探测那些有可能引起事故的变化。

而且对变化的敏感程度，也是衡量各级企业领导和专业安全人员的安全管理水平的重要标志。

当然，必须指出的是，并非所有的变化均能导致事故。

在众多的变化中，只有极少数的变化会引起人的失误，而众多的变化引起的人的失误中，又只有极少数的一部分失误会导致事故的发生。

其模型如图1所示：
变化—失误—事故的关系
而另一方面，并非所有主观上有着良好动机而人为造成的变化都会产生较好的效果。

如果不断地调整管理体制和机构，使人难以适应新的变化进而产生失误，必将会事与愿违，事倍功半，甚至造成重大损失。

延伸方法
在变化-失误理论的基础上，约翰逊提出了变化分析的方法。

即以现有的、已知的系统为基础，研究所有计划中和实际存在的变化的性质，分析每个变化单独地和若干个变化结合地对系统产生的影响，并据此提出相应的防止不良变化的措施。

例如我们可对某化工厂压力容器爆炸事故进行如下变化分析。

·变化1，引进了一套更大、效率更高的设备。

·变化2，老设备停用，部分被拆除。

·变化3，新生设备运转及效率起初达不到要求。

·变化4，对该厂产品的需求量与日剧增，
·变化5，重新启用老设备。

·变化6，要求尽可能快地恢复老设备的操作控制并投产。

·失误1，没有做全面的危险分析和充分的准备工作。

·变化7，某些冗余安全控制装置没有马上启用。

·结果：设备爆炸，6人死亡。

应用变化分析方法主要有两种情况：
一是当观察到系统发生的变化时，探求这种变化是否会产生不良后果。

如果是，则寻找产生这种变化的原因，进而采取相应的措施，如图2所示。

观察到变化时的变化分析过程
另一种情况则是当观察到某些不良后果后，先探求是哪些变化导致了这种后果的产生，进而寻找产生这种变化的原因、采取相应的措施，如图3所示。

观察到后果时的变化分析过程
应用变化分析方法中，最大的困难是如何在数量庞大的各类变化中，找出那类有可能导致严
重事故后果的变化并能够采取相应的措施。

这需要调查分析人员有较高的理论水平和实际经
验，这也是一门在某种程度上依赖于直觉的艺术。

劳动保护管理
定义
劳动保护管理是对企业有关劳动保护的各项管理制度、管理方法和管理行为的总称。

主要内容
劳动保护管理主要内容有：安全教育制度、安全责任制度、安全检查制度、安全技术组织措施、伤亡事故报告制度、劳保用品发放制度、劳动保险制度等。

劳动保护管理采取专业管理和群众参与相结合的办法，实行职能部门、企业、车间(专业商店)、班组及员工个人分级负责。

案例分析
案例一：劳动保护管理经典案例
华源公司根据《山东省职工个人劳动保护用品发放、使用、管理办法》，在《员工手册》中对劳动保护发放、使用、管理做了专门规定，要求发放劳动保护人员严格按照标准审批发放劳动保护用品．不能擅自扩大发放范围和提高发放标准，建立了劳动保护用品实物收发账册，劳动保护用品按照规定的工种、岗位配备，每月25日前由单位提出申请，专业领导审查，人力资源部建立单位劳动保护用品台账，负责审批料单、登记、注明使用时间，按出勤人数审查发放范围后报物质供应部列采购和资金计划。

采购部门必须保证劳动保护用品符合标准规定，必须有“产品合格证书”和“产品检验证”，不经检验部门验收，不得采购和使用。

并在井口有专人对员工穿戴工作服、胶鞋、灯带、胶壳帽等情况进行检查，不符合安全管理规定的，一律不让下井，杜绝不安全因素。

同时对接触有毒有害工种工作的员工，公司除每年发放劳动保护用品以外，每年还定期对员工进行健康查体，并建立健康查体档案，保证了矿井安全和员工身体健康。

案例二：应重视图书馆员的劳动保护管理
一、加强对馆员劳动保护管理的必要性
图书馆是文献信息的资源中心,它以优雅安静、清洁的环境而吸引着广大的读者。

然而书刊污染、空气污染、公用设施污染等无形污染对图书馆工作者的身体健康造成了极大的危害。

因此,加强对馆员的劳动保护管理对改善提高工作效率十分必要。

1.书刊污染殃及人体健康图书馆以其丰富的藏书而吸引着众多的读者。

然而由于自然原因和人为原因,书刊在加工、存放、流通环节中许多细菌、病毒被附着其上。

书刊成为了对人体健康构成极大威胁的污染源。

图书馆工作者与书刊打交道的频率极高,因而身体健康受到损害是不可避免的。

如：馆内人员分编报刊，若带着手套，翻不到几页，就会沾满墨迹；分编加工图书，一本书得摆弄十多遍，几本书下来，手套已变颜色。

具体来说：书刊中的铅污染：我们知道以纸张为主要载体的书刊通过铅字印刷会产生铅污染。

有人检测过,教科书的彩色封面的含铅量超标13.6倍,报纸中的铅含量为30mg/kg。

铅的危害主要作用在人体中枢神经系统,如失眠、记忆力减退等。

图书馆工作者如果没有良好的卫生习惯,不注意洗手久而久之将会造成铅中毒，对人体健康构成危害。

书刊的纸质污染：印刷型书刊散发出的纸质气味、油墨味、霉汗味及书刊上的灰尘。

书刊中的害虫、细菌污染：由于图书馆中书库的温度、湿度和光线等因素,加上有些书刊常年不动,给害虫、细菌的生长、繁殖提供了条件。

这些害虫通过在书刊上停落、啃咬等方式而传染病原体,使书刊受到污染,图书馆工作者频繁接触污染的书刊,会对身体造成危害。

因此，采取措施，给馆员提供一定的劳动保护用品，减少污染成为必要。

2.室内空气污染侵害人体健康。

据美国环保局的统计，由于通风不良，新风不足等原因，室内的污染物浓度普遍是室外的2 -5倍，有时甚至高达几十倍多。

美国已将室内空气污染归为危害公共健康的5大环境因素之一。

1993年世界卫生组织统计表明，世界上有95％的人死亡和空气污染有关。

室内空气污染已成为危害人类健康的“隐形杀手”。

图书馆作为人群密度大,人员流动性强的场所,其室内空气污染状况不容乐观,存在着很多污染。

这些污染会直接或潜在地对图书馆工作者的健康产生危害。

具体表现在：读者人群的污染：读者从外面带入的灰尘、细菌、病毒和读者人群自身产生的污染。

据研究结果显示:人体代谢物中,从呼吸道排出的化学物质有149种，其中有25种以上是有毒物质；通过皮肤表面排出的有171种；每人平均每小时会有60万粒皮屑脱落。

这些会对人的呼吸系统产生刺激作用,并传染疾病。

现代化设备的污染：随着现代化技术的飞速发展,计算机、复印机等在图书馆中得到了广泛的应用。

这些现代化设备给人们的工作带来快捷方便的同时,也对图书馆的环境造成了不同程度的污染,对人体健康造成了一定的损害。

计算机的电磁辐射对人体健康的危害主要表现在:对人体生殖系统、神经系统、免疫系统造成直接危害；是心血管疾病、糖尿病、癌突变的主要诱因；可使男性性功能下降,女性内分泌紊乱,月经失调等。

尤其在机房、电子阅览室这些地方的电磁辐射情况更为严重。

虽然并没有人对这些场所的辐射情况做过检测,但是工作人员都知道辐射的危害,只是并没有意识到这种危害的严重性。

而且图书馆中女性职工占80%多,有调查显示女性和儿童对电磁辐射的敏感程度最为明显,她们身体受到的伤害更应值得关注。

为了方便读者,图书馆中都开展了复印服务。

复印机对人体健康带来的损害同样令人忧虑。

研究表明:复印机在操作过程中会产生大量的有害臭氧、化学粉尘和苯类化合物。

这些有害气体严重污染了室内空气对眼睛、粘膜和肺组织有刺激作用，破坏肺表面活性质引起水肿、哮喘等疾病,对人体健康带来危害。

设备材料的污染：图书馆室内装修材料和家具散发出的甲醛、氨等有毒有害气体和石棉粉尘及石板材料放射性等残留化学物质，都给工作环境带来一定的污染。

对人体有致癌性，易引起水肿、哮喘等疾病。

现在许多地方新馆刚刚建成后就投入了使用,在这样的环境下工作，身体必然会受到伤害。

二、忽视劳动保护管理的原因分析
1.图书馆管理者的原因。

由于现行图书馆管理体制的制约，导致部分管理者在图书馆管理工作中，只求对上级负责，出现了重物轻人、重整体利益、轻个体利益的现象,这极大地伤害了大家的积极性，降低了大家的工作热情。

2.图书馆工作者自身的原因。

在长期传统的图书馆工作中，在馆员的观念里，因为大家接触的多为纸质载体,好象没有直接发生人身伤亡事故的危险因素,至于工作环境是否存在对人体健康有害的污染，因为没有这方面的检测报道，所以也未引起大家的重视。

当在工作中出现身体过敏反映甚至较严重的损害时,也认为是个人的体质因素造成的。

有的虽然隐约意识到自身的健康状况下降与职业有关,但由于各种原因无法证实或不敢表露，无奈后就变得麻木了，同时，由于现行的管理体制就是这样，馆员自身保护权利意识也就淡漠了。

三、加强图书馆员劳动保护管理的措施
1.做好污染源的检测工作
据笔者了解,目前在全国各级各类图书馆中尚没有对图书馆工作环境污染状况进行检测过。

图书馆应加强对工作环境污染源的检测工作,如增设尘、毒物质的检测仪器和设备;定期请环保或卫生部门检测,及时掌握图书馆工作环境污染状况,以便采取相应的措施。

2.做好污染源的消毒工作
图书馆应加强对易污染场所和物品的消毒,并配备各种消毒设备和器械，如对新装修的馆所、回溯建库的场所应配备紫外线消毒设备和通风设备。

消毒工作只有长期坚持下去并使之制度化和规范化,才能从源头上加强对污染源的控制,遏制细菌、病毒的传播。

做好自然通风和人工通风的工作。

中国疾病预防中心专家提示:室内空气流通是阻断传染源的最佳手段。

如果在空气不流通的场所要加强人工通风,如安装换气扇,使用空气清净剂等,以降低空气污染程度,达到净化空气的目的。

虽然，图书馆平时的清洁工作都做得非常好,但仅这样还不够,应定期用吸尘器进行全面、彻底的除尘工作。

另外应增设防护设施,如在图书馆入口设吸入式鼓风通道,可将泛起的灰尘,衣物附着的尘埃通过管道后排出;在阅览室门口放地垫等防护措施。

3.搞好室内绿化
通常的做法是：正门大厅摆放青翠茂盛的大株植物，营造出一种绿色小环境，阅览桌上放置时令花草，室内适当位置精心摆放一些常绿灌木，组成一个绿色充满生机的阅览环境。

馆内读者休息室、走廊、楼梯拐角处，放置一些翠绿灌木与花卉盆景，构成景致各异富有自然气息的生物角，这不仅增强对读者的吸引力和亲和力，而且也是一种绝好的空气净化器。

如常青藤能让90%苯消失；龟背竹有很强的吸收CO2的作用,尤其在夜间其吸收能力比其它花卉高6倍以上。

因此,搞好室内绿化是改善室内空气环境的一个好办法。