亚当斯事故因果连锁论
事故致因理论的区别及优缺点
仅对造成现场失误的管理原因进行了分析
北川彻三事故因果连锁理论
日本的北川彻三
诸多社会因素对伤害事故的发生和预防都有着重要的影响
超出了企业安全工作的范围，考虑各个社会因素
能量转移论
能量转移论
1961年
1966年
吉布森(Gibson)
哈登(Hadden)等
认为事故是一种不正常的或不希望的能量释放。吉布森提出，哈登引申
撒利模型
1977年
撒利
在执行任务时,操作者掌握的信息可分为两部分,即与生产任务有关的主要任务的信息和使可能的危险在控制下所需的第二性任务的信息即安全信息
根据操作者应处理的信息的性质提出了一种新的事故致因分析方法
动态变化论
扰动起源事故理论
1972年
Benner
即“P理论”，将事故看作是由事件链中的扰动开始的，以伤害或损害为结束的过程。
事故频发倾向者并不存在
事故因果连锁论
海因里希事故因果连锁理论
1936年
美国的海因里希
(H.W.Heinrich)
伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果
首先提出人的不安全行为和物的不安全状态的概念。
局限性：把人的不安全行为和物的不安全状态的产生原因完全归因于人的缺点
博德事故因果连锁理论
亚当斯的事故因果连锁共32页
亚当斯的事故因果连锁目录•• 概述概述回目录亚当斯（Edward Adams）提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，在该理论中，事故和损失因素与博德理论相似。
这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误，其目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。
该模型以表格的形式给出：在该因果连锁理论中，第四、五个因素基本上与博德的事故因果连锁理论相似。
这里把事故的直接原因，人的不安全行为及物的不安全状态称作现场失误。
本来，不安全行为和不安全状态是操作者在生产过程中的错误行为及生产条件方面的问题，采用现场失误这一术语，其主要目的在于提醒人们注意不安全行为及不安全状态的性质。
该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。
操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。
管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人决策错误或没有做出决策等失误，对企业经营管理及事故预防工作具有决定性的影响。
管理失误反映企业管理系统中的问题，它涉及到管理体制，即有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何计划、实现确定的目标等方面的问题。
管理体制反映作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急，工作基准及指导方针等重大问题。
海因里希因果连锁论同义词：海因里希模型、多米诺骨牌理论、简介海因里希因果连锁论又称海因里希模型或多米诺骨牌理论，该理论由海因里希首先提出了，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。
该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。
海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即：1、人员伤亡的发生是事故的结果。
2、事故的发生是由于：人的不安全行为；物的不安全状态。
3、人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。
事故链因理论浅述
事故链因理论浅述作者：张超来源：《科学与财富》2016年第28期摘要：事故致因理论是安全科学的基本理论，是一个时期人们安全理念的集中反映。
它涉及如何采取措施防止事故发生，以及谁应该对事故的发生承担责任等重大问题。
从早期的事故频发倾向论到新近的系统理论事故模型，伴随着人们安全理念的不断变化，防止事故从着重对人的选择、教育和管理转向强调机械设备、生产条件的本质安全；防止事故的责任从劳动者转向设计者、管理者，从个人转向政府。
关键词：事故致因；安全理念；本质安全；产品责任预防；复杂社会一技术系统安全科学是阐明事故发生和预防规律的科学。
事故致因理论是阐明事故为什么会发生，事故是怎样发生的，以及如何防止事故发生的理论，在安全科学理论中占有十分重要的位置。
事故致因理论中一个十分重要的问题是对人、物和管理等因素在事故致因中所处地位的认识。
这涉到如何采取措施防止事故发生，以及谁应该对事故的发生承担责任等重要的安全理念。
事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。
在生产力发展的不同阶段，生过程中出现的安全问题不同，特别是随着生产方式的变化，人在生产过程中所处地位的变化，引起人们安全理念的变化，产了反映安全理念变化的不同的事故致因理论。
比较分析1.海因里希事故因果连锁理论。
海因里希事故因果连锁理论是把工业事故的发生、发展过程描述为具有如下因果关系的事件的连锁：①人员伤亡的发生是事故的结果；②事故的发生是由于人的不安全行为或（和）物的不安全状态所导致的；③人的不安全行为、物的不安全状态是由于人的缺点造成的；④人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由于先天遗传因素造成的。
于是，海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下5种因素：遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、损害或伤害。
然而，对于如何消除导致事故的直接原因的人的不安全行为或物的不安全行为，海因里希并没有给出具体的措施和对策，也没有完整地说明事故发生的机理，因此难以有效地对事故的进行预防和控制。
上海海事大学海运安全科学基础论文《事故致因理论的理解和启发》
事故致因理论的理解和启发班级：航海147 姓名：李宝学号：201410111227 安全和人类的生产生活息息相关，安全是一切劳动生活的前提，而事故是威胁人类安全最大的杀手。
随着人类社会的不断发展，尤其是工业生产的出现，机器的应用越发代替了人类的手工。
然而，机器带给人类的不只是我们所需的产品，还有各种各样的事故。
在人类与这些事故不断斗争的过程中，逐渐吸取了大量的教训和经验，探索出了一些事故发生的规律，从而指导人类在以后的生产生活中如何避开事故、减少伤亡。
那么这些经验规律概括起来就叫事故致因理论。
事故致因理论的提出并不是一蹴而就的，历史上有大约有几十种，把它们归纳起来约有三个历史阶段，即超自然致因理论、单因素致因理论和系统归因理论。
对它们的简单介绍如下：超自然致因理论：在科学技术落后的古代，由于人们对事故的各个环节的认识不够，往往把事故的发生完全归咎于天意。
所谓超自然，就是超过了人类的能力，只能凭老天来定夺事故的发生与否，人类无法预测、无法左右，人类能做的只是事故发生后的处理工作。
超自然致因理论体现的是人类对于事故认识的无知。
单因素致因理论：单因素就是引起某个事故的发生只是一个原因。
比如某艘船舶由于遭遇台风发生了翻船事故，在单因素致因理论看来，致使船舶翻船的只是天气因素，而却没有说比如驾驶员没有及时规避导致了船舶遭遇台风从而翻船，所以这是一种较为片面的致因理论。
历史上提出的种种致因理论中属于单因素致因理论的有海因里希的“事故因果连锁论”、格林伍德和伍兹的“事故频发倾向性理论”、明兹和布卢姆“事故遭遇倾向理论”等。
系统归因理论：和单因素致因理论不同，系统归因理论认为事故的发生是多个因素共同作用的结果。
其实生活中事故的发生也正是如此，往往并不是由于一个原因造成的，所以，系统归因理论更加客观，更加准确地分析了事故发生的机理。
不过，引发事故的各个原因真正分析起来是非常复杂的，往往得通过大量的事故案例统计才可找寻出其中的规律。
事故归因理论—人物合一归因理论
事故归因理论—⼈物合⼀归因理论现代化⼯业蓬勃发展，使⽣产中物的状态越来越复杂，积聚的能量越来越⼤。
⼈们发现引发事故的⾮⼈为因素越来越突出，⼈们越来越清楚地认识到物的不安全状态也是事故的⼀个根本原因。
20世纪60年代，Bird、北川彻三等⼈的连锁论中都提到了物的不安全状态是事故的原因。
轨迹交叉理论认为，事故是⼈的不安全⾏为和物的不安全状态共同作⽤的结果；能量释放理论（1961年Gibson和Haddon等）认为，⼈的不安全⾏为和物的不安全状态共同作⽤使能量发⽣意外释放造成了事故；⽽Johnson等许多学者甚⾄指出，物的不安全状态较⼈的不安全⾏为对事故后果的作⽤更⼤。
随着⼈机⼯程学的出现和发展，⼈们还提出了⼈⼀机⼀环境共同作⽤导致⽣产事故的看法，认为环境也是诱发事故的⼀个因素。
⼈物合⼀理论反应了⼈们对事故归因在时（连锁过程）空（⼈、机、环境）上的较为全⾯的、完整的认识。
这个理论及其派⽣的事故致因理论⽬前在事故分析时仍处于主导地位。
1轨迹交叉论 1.1轨迹交叉理论的提出 海因⾥希曾经调查了美国的75000起⼯业伤害事故，发现占总数98%的事故是可以预防的，只有2%的事故超出⼈的能⼒所能达到的范围，是不可预防的。
在可预防的⼯业事故中，以⼈的不安全⾏为为主原因的事故占88%，以物的不安全状态为主要原因的事故占10%.根据海因⾥希的研究，事故的主要原因或者是由于⼈的不安全⾏为，或者是由于物的不安全状态，没有⼀起事故是由于⼈的不安全⾏为以及物的不安全状态共同引起的。
于是，他得出的结论是，⼏乎所有的⼯业伤害事故都是由于⼈的不安全⾏为造成的。
后来，这种观点受到了许多研究者的批判。
根据⽇本的统计资料，1969年机械制造业的休⼯8天以上的伤害事故中，96％的事故与⼈的不安全⾏为有关，91％的事故与物的不安全状态有关；1977年机械制造业的休⼯4天以上的104638件伤害事故中．与⼈的不安全⾏为⽆关的只占5:5%，与物的不安全状态⽆关的只占16.5%。
事故因果模型
事故因果模型是用来描述和分析事故发生原因和过程的一种理论模型。
它通常将事故的发生视为一系列事件按照一定的顺序相互关联、相互影响的结果。
事故因果模型可以帮助我们更好地理解事故的成因，从而采取有效的预防措施，降低事故发生的概率。
下面介绍几种常见的事故因果模型：
1. 海因里希事故因果连锁模型：德国学者海因里希在1931年首次提出的事故因果模型，也被称为多米诺骨牌理论。
该模型将事故描述为一系列原因事件按照一定的顺序发生，最终导致伤害结果。
模型包括遗传及社会环境、人的缺点、不安全行为或状态、事故和人员伤亡等五个环节。
2. 亚当斯事故因果连锁模型：亚当斯在1980年代提出的一种事故因果模型，与博德事故因果连锁理论相似。
该模型将事故和损失因素分为现场失误和管理失误两类。
现场失误包括人的不安全行为和物的不安全状态，而管理失误则是企业领导者及事故预防工作人员在管理工作中的差错或疏忽。
亚当斯事故因果连锁模型强调了深入分析现场失误背后原因的重要性。
3. 博德事故因果连锁理论：英国学者博德在1970年代提出的一种事故因果模型，将事故发生的原因分为技术、管理和人为因素三类。
技术因素包括设备故障、工艺缺陷等；管理因素包括计划不当、组织不力、沟通不畅等；人为因素包括操作错误、违章操作等。
博德事故因果连锁理论强调了事故预防中管理者对技术、管理和人为因素的控制和协调作用。
这些事故因果模型都可以帮助我们更好地理解事故的成因，从而采取有效的预防措施，降低事故发生的概率。
论述事故致因理论的基本内容
论述事故致因理论的基本内容一、事故频发倾向论1、事故频发倾向事故频发倾向是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。
2、事故遭遇倾向事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。
理解：事故频发倾向侧重于容易发生事故的个人；事故遭遇倾向在关注到个人在事故中的定位的同时，也认为事故与生产作业条件有关。
事故频发倾向的优点是在事故的预防中能从人出发，但同时这也是它的局限性，它忽略了人与生产环境的统一；事故遭遇倾向就注意到了这点，但是，许多研究结果表明，事故频发倾向者并不存在，因此，事故频发倾向论事实上已被排除在事故致因理论当代论坛之外。
但是在生活中，有的人的性格品行还是在一定程度上决定了他工作的责任心和细心程度，个别粗心乃至工作态度随便的人，还是容易在工作时发生事故。
所以，我觉得这一理论有一定的科学性。
二、事故因果论1、因果继承原则事故现象的发生与其原因存在着必然的因果关系。
“因”与“果”有继承性，因果是多层次相继发生。
事故原因有直接原因和间接原因。
直接原因有物与人的原因。
间接原因有技术、教育、精神、管理、社会及历史原因。
2、事故因果类型（1）集中型：几个原因各自独立共同导致某一事故发生，即多种原因在同一时序共同造成一个事故后果（2）连锁型：某一原因要素促成下一个要素发生，下一要素再形成更下一要素发生，因果相继发生的事故（3）复合型：某些因果连锁，又有一系列原因集中、复合组成伤亡后果3、起因物和施害物起因物：造成事故现象起源的机械、装置、天然或人工物件、环境物等施害物：直接造成事故而加害于人的物质4、事故因果连锁论伤害事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害的发生可能发生的某个瞬间，却是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果。
在事故因果连锁论中，以事故为中心，事故的结果是伤害，事故的原因包括三个层次：直接原因、间接原因、基本原因。
海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁，即：①人员伤亡的发生是事故的结果；②事故的发生是由于人的不安全行为和物的不安全状态；③人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的；④人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。
亚当斯的事故因果连锁
亚当斯的事故因果连锁目录• 概述概述回目录亚当斯（Edward Adams）提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，在该理论中，事故和损失因素与博德理论相似。
这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误，其目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。
该模型以表格的形式给出：在该因果连锁理论中，第四、五个因素基本上与博德的事故因果连锁理论相似。
这里把事故的直接原因，人的不安全行为及物的不安全状态称作现场失误。
本来，不安全行为和不安全状态是操作者在生产过程中的错误行为及生产条件方面的问题，采用现场失误这一术语，其主要目的在于提醒人们注意不安全行为及不安全状态的性质。
该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。
操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。
管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人决策错误或没有做出决策等失误，对企业经营管理及事故预防工作具有决定性的影响。
管理失误反映企业管理系统中的问题，它涉及到管理体制，即有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何计划、实现确定的目标等方面的问题。
管理体制反映作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急，工作基准及指导方针等重大问题。
海因里希因果连锁论同义词：海因里希模型、多米诺骨牌理论、简介海因里希因果连锁论又称海因里希模型或多米诺骨牌理论，该理论由海因里希首先提出了，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。
该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。
海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即：1、人员伤亡的发生是事故的结果。
2、事故的发生是由于：人的不安全行为；物的不安全状态。
3、人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。
安全原理 东北大学
安全原理第一章事故致因理论概念释意事故:安全:安全原理:海因里希十条：事故致因理论（1）按时间早期事故致因理论：把工业事故的责任归因于工人，表现出时代的局限性。
事故频发倾向论、海因里希事故因果连锁论二次世界大战后：强调实现生产条件、机械设备安全，通过加强管理来预防事故发生轨迹交叉论、能量意外释放论、管理失误论、统计分析用事故连锁模型20世纪50年代以后：复杂巨系统的的安全性问题受到人们的关注，逐渐萌发了系统安全的基本思想。
系统安全、产品安全、本质安全再以后：认为技术系统之上是提供目的、目标和决策准则的社会系统，组织结构缺陷、管理缺陷和企业安全文化方面的缺陷成为事故的重要原因。
企业是社会的一部分，一个国家、一个地区的政治、经济、文化、科技发展水平等诸多社会因素，对企业内部伤害事故的发生和预防有着重要的影响。
复杂社会——技术系统：北川彻三事故因果连锁、Rasmussen复杂社会-技术系统模型、（基于系统理论的事故模型）（2）按内容1.事故频发倾向论事故频发倾向是指个别人容易发生事故的稳定的个人内在的倾向。
事故遭遇倾向是指某些人在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。
事故遭遇倾向是事故频发倾向理论的修正，许多研究结果证明，事故频发倾向者并不存在。
2.事故因果连锁论：经常用事故因果连锁论的形式来表达某种事故致因理论。
在事故因果连锁中，事故的原因包括3个层次：直接原因、间接原因、基本原因，由于对事故各层次的原因的认识不同，形成了不同的事故致因理论。
按照事故因果连锁理论，事故的发生、发展过程可以描述为：基本原因——间接原因——直接原因——事故——伤害◆海因里希事故因果连锁论以人的不安全行为为主要原因的事故占88%，以物的不安全状态为主要原因的事故占10%。
事故2%不可预防，98%可以预防。
遗传、环境——人的缺点——不安全行为、不安全状态——事故——伤亡◆轨迹交叉论人的不安全行为、物的不安全状态各占50%。
控制人较困难，控制物有成本限制，宜两者综合，但求最优。
亚当斯的事故因果连锁共17页文档
亚当斯的事故因果连锁目录•• 概述概述回目录亚当斯（Edward Adams）提出了一种与博德事故因果连锁理论类似的因果连锁模型，在该理论中，事故和损失因素与博德理论相似。
这里把人的不安全行为和物的不安全状态称做现场失误，其目的在于提醒人们注意不安全行为和不安全状态的性质。
该模型以表格的形式给出：在该因果连锁理论中，第四、五个因素基本上与博德的事故因果连锁理论相似。
这里把事故的直接原因，人的不安全行为及物的不安全状态称作现场失误。
本来，不安全行为和不安全状态是操作者在生产过程中的错误行为及生产条件方面的问题，采用现场失误这一术语，其主要目的在于提醒人们注意不安全行为及不安全状态的性质。
该理论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。
操作者的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。
管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人决策错误或没有做出决策等失误，对企业经营管理及事故预防工作具有决定性的影响。
管理失误反映企业管理系统中的问题，它涉及到管理体制，即有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何计划、实现确定的目标等方面的问题。
管理体制反映作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急，工作基准及指导方针等重大问题。
海因里希因果连锁论同义词：海因里希模型、多米诺骨牌理论、简介海因里希因果连锁论又称海因里希模型或多米诺骨牌理论，该理论由海因里希首先提出了，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。
该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。
海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即：1、人员伤亡的发生是事故的结果。
2、事故的发生是由于：人的不安全行为；物的不安全状态。
3、人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。
. 亚当斯因果连锁模型及其特点
. 亚当斯因果连锁模型及其特点
亚当斯事故因果连锁模型是一种常用的事故分析方法，也称为事故树分析法或故障树分析法。
该模型通过将事故拆解为一系列因果关系，展示了造成事故的根本原因和各种事件之间的关联。
以下是亚当斯事故因果连锁模型的特点解析：
1. 可以识别事故的根本原因。
模型通过分析事故链条上的各种事件，找出导致事故发生的根本原因，并提出相应的改进措施。
2. 易于理解和使用。
该模型使用图形化的方式展示事故发生的因果关系，易于理解和使用，并且可以用于各种类型的事故分析。
3. 可以帮助预防类似的事故。
通过识别事故的根本原因，该模型可以帮助预防类似的事故发生，提高安全性能。
4. 可以分析多个因素之间的关系。
该模型可以分析多个因素之间的关系，包括技术、环境、人员等因素，从而确定对事故发生的影响程度。
5. 可以应用于各种领域。
亚当斯事故因果连锁模型可以应用于各种领域，包括航空、交通、核能、医疗等，对于安全事故的预防和管理具有广泛的应用价值。
隋鹏程系列讲座之九---连锁论
隋鹏程系列讲座之九---连锁论亚当斯事故因果连锁论亚当斯事故因果连锁论的核心在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究。
操的不安全行为及生产作业中的不安全状态等现场失误，是由于企业领导者及事故预防工作人员的管理失误造成的。
管理人员在管理工作中的差错或疏忽，企业领导人决策错误或没有做出决策等失误，对企业经营管理及事故预防工作具有决定性的影响。
管理失误反映企业管理系统中的问题，它涉及到管理体制，即如何有组织地进行管理工作，确定怎样的管理目标，如何计划、实现确定的目标等方面的问题。
管理体制反映作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急，工作基准及指导方针等重大问题。
对事故的理解亚当斯修改的Bird模型有多种具有争论性的学说涉及到事故原因，Frank Bird(弗兰克·伯德1974)最早提出的模型具有特别价值，它提出了一个适用于许多管理施行的模拟理论。
Bird把导致损伤或破坏的过程比作站在边缘的一排多米诺骨牌。
当任何一张牌倒下时，就牵动了其他的牌，造成一系列的倒塌，直至最后一张，这就相当于损伤的发生。
按照这个模型理论，如果骨牌系列中任何一张牌被排除，或者被加固到足以承受前面的冲击，那么事件链便被阻断，就不会再发生损伤或破坏。
〔见图①〕无论目前有很多新模型出现，但此方法仍然有价值，因为它清楚地验证了在事故过程中实施干预的概念，以及推广安全方案在阻断损伤过程与预防损伤中的有效作用。
能量观点的事故因果连锁调查伤亡事故原因发现，大多数伤亡事故都是因为过量的能量，或干扰人体与外界正常能量交换的危险物质的意外释放引起的，几乎毫无例外地，这种过量能量或危险物质的释放都是由于人的不安全行为或物的不安全状态造成。
即，人的不安全行为或物的不安全状态使得能量或危险物质失去了控制，是能量或危险物质释放的导火线。
美国矿山局的札别塔基斯〔Michael Zabetakis〕依据能量意外释放理论，建立了新的事故因果连锁模型〔见图②〕1．事故事故是能量或危险物质的意外释放，是伤害的直接原因。
亚当斯事故因果连锁论
亚当斯事故因果连锁论亚当斯事故因果连锁论是一种著名的安全管理模式，它是由英国安全专家詹姆斯·哈灵顿·亚当斯提出的。
该理论将事故的因果关系划分为五个层次，分别是人的不安全行为、机器的不安全状态、环境的不安全条件、管理的不完善和领导的不重视。
这五个层次相互关联，相互作用，最终导致事故的发生。
第一层次：人的不安全行为人的不安全行为是事故发生的直接原因。
亚当斯认为，人的不安全行为是由人的错误、缺陷和不良习惯引起的。
这些不安全行为包括错误操作、违反安全规定、缺乏自我保护意识等。
这些行为可能会导致机器的不安全状态和环境的不安全条件，进而引发事故。
第二层次：机器的不安全状态机器的不安全状态是事故发生的间接原因。
机器的不安全状态包括设计缺陷、制造错误、维护不当等。
这些不安全状态会增加人的不安全行为对事故的影响，同时也可能对人的生命和财产造成直接损失。
第三层次：环境的不安全条件环境的不安全条件是事故发生的背景原因。
环境的不安全条件包括温度、湿度、噪声、振动等物理环境因素，以及管理混乱、资源匮乏等社会环境因素。
这些条件会影响人的行为表现和机器的运行状态，增加事故的风险。
第四层次：管理的不完善管理的不完善是事故发生的组织原因。
管理的不完善包括安全政策的制定和执行、培训和教育、监督和检查等方面的问题。
这些因素可能导致员工的安全意识和技能不足，同时也可能影响机器和环境的安全条件，进而导致事故的发生。
第五层次：领导的不重视领导的不重视是事故发生的根本原因。
领导的不重视包括对安全问题的忽视、对员工生命安全的漠视等。
这些因素可能导致组织在安全管理方面的投入不足，同时也可能影响员工的安全意识和行为表现，进而导致事故的发生。
针对以上五个层次的因果关系，亚当斯事故因果连锁论提出了一系列安全管理措施：针对人的不安全行为，需要加强员工的安全培训和教育，提高员工的安全意识和技能。
同时，需要建立完善的安全管理制度，加强安全监管和考核，对违规行为进行严厉处罚。
安全学原理 简介事故分析理论 北科大
1、事故频发倾向论：事故频发倾向论包括事故频发倾向与事故遭遇倾向，事故频发倾向是指个别人容易发生事故的，稳定的，个人的内在倾向。
事故遭遇倾向是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向，事故遭遇倾向不是把事故的责任简单的说成是人的疏忽，而更注重机械，物质的危险性质，在事故致因中的重要地位是事故频发倾向的修正。
2、海因里希事故因果连锁理论：海因里希是最早提出事故因果连锁理论的，他用该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。
该理论的核心思想是：伤亡事故不是一个鼓励的事件而是一系列原因事件相继发生的结果。
即伤害与各原因相互之间具有连锁关系，包括5个因素：遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或物的不安全状态、事故、伤害。
3、博德事故因果连锁理论：博德在海因里希事故因果连锁的基础上反映现代安全观点的事故因果连锁理论，该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。
该理论认为，尽管遗传及社会环境对人员有一定的影响，却不是主要因素，在企业中如果管理者能充分发挥管理机能中的控制机能，则可有效的控制人的不安全行为，物的不安全状态。
有五种因素：A本质原因—管理缺陷B基本原因—个人及工作条件C直接原因－不安全行为和不安全状态D事故E损失4、亚当斯事故因果连锁理论：亚当斯提出了与博德的事故因果连锁理论相似的模型，该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。
其核心思想在于对现场失误的背后原因进行了深入的研究，它清楚的验证了在事故过程中实施干预的概念以及推行安全方案在阻断损伤过程与预防损伤中的有效作用。
包括5种因素：管理体制、管理失误、现场失误、事故、损失或伤害。
5、北川彻三事故因果连锁理论：北川彻三在海因里希的基础上提出了新的事故因果连锁理论，该理论阐明导致伤亡事故的各种因素之间，以及这些因素与伤害之间的关系。
其理论包括五个因素：A基本原因－管理原因、学校教育原因、社会或历史原因B间接原因－技术原因、教育原因身体原因、精神原因C直接原因－不安全行为、不安全状态D事故E伤害。
事故的致因理论(事故频发倾向论、事故因果连锁论、能量意外释放论)
事故的致因理论事故致因理论是一定生产力发展水平的产物。
在生产力发展的不同阶段，生产过程中存在的安全问题不同，特别是随着生产形式的变化，人在工业生产过程中所处地位的变化，引起人们安全观念的变化，促使新的事故致因理论相继出现。
概括地讲，事故致因理论的发展经历了3个阶段，即以事故频发倾向论和海因里希因果连续论为代表的早期事故致因理论，以能量意外释放论为主要代表的二次世界大战后的事故致因理论，现代的系统安全理论。
（一）事故频发倾向论1．事故频发倾向事故频发倾向(Accident Proneness)是指个别人容易发生事故的、稳定的、个人的内在倾向。
1919年英国的格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．H．Woods)对许多工厂里事故发生次数资料按如下3种统计分布进行了统计检验：泊松分布(Poisson Distribution)、偏倚分布(Biased Distribution)和非均等分布(Disuibution of Unequal Liabiliy)。
通过统计分析，结果发现，工厂中存在着事故频发倾向者。
1939年，法默(Farmer)和查姆勃(Chamber)明确提出了事故频发倾向的概念，认为事故频发倾向者的存在是工业事故发生的主要原因。
2．事故遭遇倾向事故遭遇倾向(Accident Liability)是指某些人员在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向。
许多研究结果表明，事故的发生不仅与个人因素有关，而且与生产条件，工人的年龄、工作经验、熟练程度有关。
明兹(A．Mintz)和布卢姆(M．L．B)建议用事故遭遇倾向取代事故频发倾向的概念。
3．关于事故频发倾向理论自格林伍德的研究起，迄今有无数的研究者对事故频发倾向理论的科学性问题进行了专门的研究探讨，关于事故频发倾向者存在与否的问题一直有争议。
实际上，事故遭遇倾向就是事故频发倾向理论的修正。
近年来许多研究结果认为，“事故频发倾向者”并不存在。
安全学原理——第三章 事故致因理论
生频度和伤害严重度之间的关系，证明事故发生情况与生产作业条件有着密切关 系。
课后复习及课下预习内容
事
五次原因
故
储气罐内 壁油膜自 燃，产生 大量CO
含毒压风 经高压风 管道送到 －270m中段 9303采场
采场内CO 超标34倍 毒气污染
主钻手 林、蔡 二人中
毒
六人 中毒 死亡
的 因 果 顺
（三次原因）
（一次原因） 事故 事故扩大化
序
（二次原因）
图
3.起因物与施害物
➢ 起因物，是指造成事故现象的起源的机械，装置，天然或者人工物件、 环境物等。
6
管理失误论
7 系统观点的人失误主因论
8
扰动起源理论
9 动态变化理论
10 轨迹交叉论
目录
Contents
11 综合论
12 STAMP 模型
13
HFACS 模型
1
事故致因理论的由来和发展
1.事故致因理论的由来
人们在与各种事故斗争的实践中不断总结经验，探索事故发生的规律， 相继提出了阐明事故为什么发生，事故怎样发生的，以及如何防止事故发生 的理论。由于这些理论着重在解释事故发生的原因，以及针对事故致因因素 如何采取措施防止事故，所以被称为事故致因理论。
2.事故频发倾向论
➢ 1926年纽鲍尔德研究大量工厂中事故发生次数的分布，证明事故发生概率
极小，且个人发生事故概率不等的统计分布。
【2019年整理】事故致因理论
第二节事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因的分折中所提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析，为事故的预测预防，为改进安全管理工作，从理论上提供科学的、完整的依据。
随着科学技术和生产方式的发展，事故发生的本质规律在不断变化，人们对事故原因的认识也在不断深入，因此先后出现了十几种具有代表性的事故致因理论和事故模型。
一、事故致因理论的发展在20世纪50年代以前，资本主义工业化大生产飞速发展，美国福特公司的大规模流水线生产方式得到广泛应用。
这种生产方式利用机械的自动化迫使工人适应机器，包括操作要求和工作节奏，一切以机器为中心，人成为机器的附属和奴隶。
与这种情况相对应，人们往往将生产中的事故原因推到操作者的头上。
1919年，由格林伍德(M．Greenwood)和伍兹(H．Woods)提出了“事故倾向性格”论，后来又由纽伯尔德(Newboid)在1926年以及法默(Farmer)在1939年分别对其进行了补充。
该理论认为，从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人是事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多；如果通过人的性格特点区分出这部分人而不予雇佣，则可以减少工业生产的事故。
这种理论把事故致因归咎于人的天性，至今仍有某些人赞成这一理论，但是后来的许多研究结果并没有证实此理论的正确性。
1936年由美国人海因里希(W．H．Heinrich)所提出的事故因果连锁理论。
海因里希认为，伤害事故的发生是一连串的事件，按一定因果关系依次发生的结果。
他用五块多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系，即第一块牌倒下后会引起后面的牌连锁反应而倒下，最后一块牌即为伤害。
因此，该理论也被称为“多米诺骨牌”理论。
多米诺骨牌理论建立了事故致因的事件链这一重要概念，并为后来者研究事故机理提供了一种有价值的方法。
海因里希曾经调查了75 000件工伤事故，发现其中有98％是可以预防的。
事故致因理论
按事故频发倾向理论，事故频发倾向者的存 在是工业事故发生的主要原因，如果企业中减少了 事故频发倾向者，就可以减少工业事故。
认知决定行为。正是基于这样的理论认识， 在当时的安全措施中，人员选择就成了预防事故的 重要措施，在招录员工时，往往要对求职者进行严 格的生理、心理测试，从众多的求职人员中选择身 体、智力、性格特征及动作特征等方面优秀的人才。
（四）能量意外释放（转移）论
吉布森提出：“人受伤害的原因只能是某种能量 的转移”。哈登提出：能量逆流于人体造成伤害，认为预 防能量转移于人体的安全措施可用屏蔽防护系统的理论加 以阐述。防护能量逆流于人体的屏障系统有12种类型。 基本论点：
不希望或异常的能量转移是伤亡事故的致因。即人 受伤害的原因只能是某种能量向人体的转移，而事故则是 一种能量的不正常或不期望的释放。 能量形式：
1919年，英国的M.Greenwood和H.H.Woods把许多伤 亡事故发生次数按如下三种分布进行了统计分析：
一、泊松分布
在发生事故的概率不存在个体差异时，一定时间内 事故发生次数服从泊松分布，在这种情况下，事故发生原 因是由于工厂里的生产条件、机械设备以及一些其他偶然 因素引起的。
二、偏倚分布。
1．海因理希事故因果连锁论 2．博德的事故因果连锁 3．亚当斯的事故因果连锁 4．北川彻三的事故因果连锁
1. 海因里希因果连锁理论
最早的事故因果连锁理论。该理论的核 心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件， 而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与 各原因相互之间具有连锁关系。
事故因果连锁过程包括如下5种因素： （1）遗传及社会环境（M） （2）人的缺点（P） （3）人的不安全行为或物的不安全状态（H） （4）事故（D） （5）伤害（A）
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亚当斯事故因果连锁论
亚当斯事故因果连锁论是指关于因果关系的理论，据称由美国作家道格拉斯·亚当斯（Douglas Adams）在其科幻系列小说《银河系漫游指南》（The Hitchhiker's Guide to the Galaxy）中提出。
根据小说的情节，亚当斯创造了一个概念，称为"亚当斯事故因果连锁论"（The Adams' Law of Causality）。
这个理论认为，在宇宙中存在一种特殊的因果关系，即一系列看似无关的事件和行为最终会产生一连串的意外结果。
在小说中，主角亚瑟·登特（Arthur Dent）经历了一系列令人惊讶和离奇的事件，包括地球被摧毁、与外星人一起旅行等等。
亚当斯事故因果连锁论被用来解释这些事件的发生，暗示宇宙的运行方式并不总是按照常规的逻辑和因果关系运作。
然而，需要明确的是，亚当斯事故因果连锁论实际上只是小说中的虚构概念，并没有实际的科学依据或广泛接受的理论支持。
它更多地是一种幽默和哲学上的概念，用来描述小说中离奇事件的发生方式。
在现实生活中，我们通常根据因果关系的常规规律来解释事件和现象的发生。