职业病危害因素接触人员登记表
职业危害接岗位及接触人员一览表
职业病危害因素接触岗位及接触人员一览表
职业病危害因素接触岗位及接触人员一览表（12个月）、秋衣裤（12
个月）
职业病危害因素接触岗位及接触人员一览表
接触职业病危害因素总人数xx人，其中接触粉尘类xx人（煤尘xx人、岩尘xx人、混合尘xx人）、噪声xx人，有害气体（NO2xx人、COxx人、SO2xx人、H2Sxx人），手传振动xx人，水泥尘xx人，电焊尘xx人，工频电场xx人
(完整)职业病诊断就诊登记表
(完整)职业病诊断就诊登记表
职业病诊断就诊登记表
编号：
注：1
2.委托代理的，还应当提交劳动者的委托书和代理人身份证复印件，并在复印件上签名确认。
3。资料提交人应当在所提交的资料首页上签字确认，并注明页数。
4.当事人在职业病诊断中所提交的所有材料一概不予退还,请自留备份。
5 .提起诊断的职业病种类根据最新颁布《职业病分类和目录》随时调整.
职业健康管理档案
用人单位职业健康监护管理档案
单位：
建档时间：
档案负责人:
建档说明
一、基本内容
1、职业健康体检委托书；
2、接触职业病危害因素作业人员登记表；
3、相应作业场所职业病危害因素检测结果一览表；
4、接触职业病危害因素作业人员职业健康检查情况一览表；
5、职业禁忌（包括疑似职业病）劳动者名单及处理和安置记录；
6、职业病患者名单及诊疗安置记录；
7、职业健康监护情况汇总表；
8、职业健康检查结果报告、评价报告书；
9、职业健康监护情况报告书。
表1年度接触职业病危害因素作业人员登记表
统计员：分管领导：统计时间：年月日
表2年度作业场所职业病危害因素监测结果一览表统计员：分管领导：统计时间：年月日
表3接触职业病危害因素作业人员职业健康检查情况一览表
统计员：分管领导：统计时间：年月日
表4 职业禁忌（包括疑似职业病）劳动者名单及处理和安置记录统计员：分管领导：统计时间：年月日
表5 职业病患者名单及诊疗安置记录
统计员：分管领导：统计时间：年月日
表6 职业健康监护情况汇总表统计员：分管领导：统计时间：年月日
职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表
车 间
粗苯 粗苯 粗苯 粗苯 粗苯 粗苯 粗苯 脱硫 脱硫 脱硫 脱硫 脱硫 脱硫 脱硫 司炉 司炉 司炉 司炉 司炉 脱硫
合计 岗位数：
振动筛 振动筛 振动筛 振动筛 破碎机 破碎机 破碎机 破碎机 破碎机 皮带 皮带 皮带 皮带
种类数：人数：
煤尘；4小时 煤尘；4小时 煤尘；4小时 煤尘；4小时 煤尘；4小时 煤尘；4小时 煤尘；4小时 煤尘；4小时 煤尘；4小时 煤尘；4小时 煤尘；4小时 煤尘；4小时 煤尘；4小时
一氧化碳；氢氧化钠；4小时
种类数：3 人数：
高温；4小时 高温；4小时 高温；4小时 高温；4小时 高温；4小时
种类数：1 人数：26
噪声；4小时 噪声；4小时 噪声；4小时 噪声；4小时 噪声；1小时 噪声；1小时 噪声；1小时 噪声；1小时 噪声；1小时
种类数：人数：
皮带 皮带 皮带 皮带 皮带 调火工 调火工 调火工 调火工 调火工 调火工 测温工 测温工 测温工 测温工 测温工 测温工 交换机工 交换机工 交换机工 交换机工 交换机工 交换机工 交换机工 打盖工 打盖工 打盖工 打盖工 打盖工 出炉工 出炉工 出炉工 出炉工 出炉工 出炉工
化学毒物名称及接触时间
一氧化碳；4小时 一氧化碳；4小时 一氧化碳；4小时 一氧化碳；4小时 一氧化碳；4小时 一氧化碳；4小时 一氧化碳；4小时 一氧化碳；4小时 一氧化碳；4小时 一氧化碳；4小时 一氧化碳；4小时 一氧化碳；4小时 一氧化碳；4小时 一氧化碳；4小时 一氧化碳；4小时 一氧化碳；4小时 一氧化碳；4小时 一氧化碳；4小时
上海市作业人员职业病危害因素接触情况造册表
注：1、*民工
指非上海
籍的农民
工人
2、**职
业健康检
查类别包
括岗前、
岗间、离
岗和应急
的职业健
康检查。
3、放射
工作人员
请在各注
栏中标明
《放射工
作人员证
》编号。
《上海市作业人员职业病危害因素接触情况造册表》
(由委托单位填写)
单位名称： 单位地址： 邮编：
法定代表人： 联系人： 联系电话： 休息日：
企业注册类型：国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司
填表
日委托单位(章)填表人：
期：
公司 职业病危害因素种类、分布及作业人员接触情况登记表
徐州市****公司
职业病危害因素种类、分布及作业人员接触情况登记
表
填表说明：第三列为各个作业场所每一种职业病危害因素的接触人数（可重复），第四列为该作业场所接触职业病危害的人数（不重复，可以用该场所全部作业人数减去不接触职业病危害的人数进行简单计算）
接触职业病危害因素作业人员登记表
单位名称
⅛1%
性别
出生年月
工种
岗位
有害因素名称
接ຫໍສະໝຸດ Baidu起止时间
在本岗位累计接触时间
健康监护档案编号
1
2
3
4
职业健康检查异常结果登记表
表5-2 职业健康检查异常结果登记表
编制：审核（签名）：制日期：年月日
表5-6 职业健康监护档案汇总表
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从事接触职业病危害因素作业人员登记表
接触职业病危害因素作业人员登记表
岗位
接触的有 害因素
A/B班
Baidu Nhomakorabea
姓名
员工号
性别
岗前体检 时间 结果
岗中体检 时间 结果
离岗体检 时间 结果
备注
注： 接触 的有 害因 素是 指： 粉尘 、噪 音、 高温 、有 毒有 害化 学物
员工职业健康监护档案(表格填写)
青岛ZZ用品有限公司
职业健康监护档案
建档人：职务：
审核人：职务：
建档日期：年月日
目录
表一：接触职业病危害因素作业人员登记表
表二：接触职业病危害因素职工职业健康检查结果表三：职业健康检查复查人员跟踪汇总表
表四：职业健康检查职业禁忌证人员汇总表
表五：职业病及疑似职业病人员汇总表
表六：职工职业健康监护档案
附件：1.进行职业健康检查的医疗机构资质证明；
2.职业健康检查表及汇总报告；
3.职业病诊断证明。
表一接触职业病危害因素作业人员登记表统计时间：年月日
序号单位名称姓名
性
别
出生年月工种岗位
有害因素
名称
接触起止时间
在本岗位累计接
触时间
健康监护档案
编号
1 2 3 4
表二接触职业病危害因素职工职业健康检查结果
检查日期有害因素
名称
车间工种
接触
人数
应检
人数
实检
人数
检查结果
检查单位
正常疑似已确诊禁忌症其他疾患
表三职业健康检查复查人员跟踪汇总表
序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类检查结果复查结果备注
表四职业健康检查职业禁忌证人员汇总表
序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类检查结果岗位调整结果调整时间
表五职业病及疑似职业病人员汇总表
序号单位工号姓名工种/岗位专业工龄接触有害因素种类职业病/疑似职业病名称处置情况备注
编号：
职工职业健康监护档案
姓名：
单位名称：
一、劳动者基本信息
姓名：性别：男（）女（）出生年月：年月户籍：青岛（）外地（）
文化程度：本科以上（）大专（）高中或中专（）初中（）小学（）文盲（）
是否吸烟：是（）每天1包以上（）每天半包至1包（）每天半包以下（）
否（）
个人爱好：
既往史：