急性放射病的病理诊断与分型诊断
放射病(急诊医学)
放射病
1.详细询问病史很重要，发病原因主要为核辐射事故、医疗事故、治疗性照射。
2.急性放射病（radiation injuries）和慢性放射病均为全身性疾病，后者以造血组织损伤为主。
3.根据接触放射线剂量、基本病理改变和临床特点，分为骨髓型、肠型和脑型三种类型的放射病，且病程呈阶段性发展，可分为初期、假愈期、极期、恢复期四个阶段。后两种类型的放射病分期不明显，病情进展快，多死于循环衰竭、休克。
4.尽早住院，休息，高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食不容忽视。
5.肠型放射病预后较差，对于病情较轻者应及时调整自主神经系统功能，禁食，尽早纠正脱水，维持电解质和酸碱平衡，进行严格的无菌隔离，积极抗感染、抗出血，有合适供者行骨髓移植。病情较重者，主要给予对症治疗，减轻患者痛苦及延长生命。
6.骨髓型放射病分期明显，积极治疗预后较好。
7.脑型放射病目前无有效的治疗措施，主要采用对症治疗。并且发病很快，病情凶险，多在1～2天内死亡。
8.感染是急性放射病的严重并发症，也是死亡的主要原因。重度患者或腹部接受大剂量射线照射者可出现肠套叠、肠梗阻。
病历摘要
患者男性，50岁，既往体健，主因“反复恶心、呕吐2小时”来诊，同时伴有全身乏力、头痛，追溯病史距患者居住地2000m处核电站发生爆炸。查体生命体征平稳，内科系统及神经系统未见明显阳性体征。
【问题1】在急诊应完善哪些基本化验检查？
思路1：血常规：受照后外周血淋巴细胞绝对值降低较早，降低速度与照射剂量相关，1～2天降至＜0.6×109/L提示重度以上骨髓型急性放射病。受照后外周血白细胞继反应性升高后减少的程度和最低值反映病情的严重程度，照后7～10天白细胞值降至2×109/L，最小值低于1×109/L，提示重度以上骨髓型急性放射病。受照后2～5天外周血血红蛋白升至110g 以上提示可能发生肠型急性放射病。
中华人民共和国国家标准放射病诊断标准及处理原则
医学放射生物学：急性放射病
（四）恢复期阶段
出现在受照后30-50d，随着造血功能的恢复 ，病人自觉症状也逐渐减轻或消失，出血停止， 体温渐正常。照后2个月毛发开始生长，逐渐恢复 正常。性腺恢复最慢，6Gy以上照射可造成绝育。
精品课件
急性放射病分型
外照射急性放射病按病人受照 射剂量的大小、主要症状、病程特点和 严重程度一般分为3型，如果将心血管型 急性放射病也划入，也可分为4型。
精品课件
治疗原则
根据病情轻重及临床特点运用以下各项原则: 1 脱离射线接触，禁用不利于造血的药物。 2 保护并促进造血功能的恢复，可联合应用男性激素或
蛋白同化激素与改善微循环功能的药物，如654-2等 。 3 纠正贫血，补充各种血液有形成分以防治造血功能障 碍所引起的并发症。
精品课件
4 增强机体抵抗力，肌注丙种球蛋白，较重病例有免疫 功能低下者，可静脉输注免疫球蛋白，或应用增强剂 。
5 白细胞1.0×109L时，实行保护性隔离。 6 其他抗感染、抗出血等对症治疗。 7 注意休息，加强营养，注意心理护理。
精品课件
分度标准
轻度
1 发病缓慢。贫血、感染、出血较轻。血象下降较慢， 骨髓有一定程度损伤。
2 血象：血红蛋白 男120gL，女100gL，白细胞计数 4×109L，血小板计数80×109L。早期可能仅出现其中1 ～2项异常。
（一）物理剂量估算是关键
外照射急性放射病诊断标准及处理原则
外照射急性放射病诊断标准及处理原则
外照射急性放射病诊断标准及处理原则
标准号： GB8280-2000
替代情况：替代$False$
发布单位：国家质量技术监督局
起草单位：军事医学科学院307医院、卫生部工业卫生实验所、军事医学科学院二所
发布日期：
实施日期：
点击数： 320
更新日期： 2007年10月04日
前言
本标准主要为适应核能和辐射应用事业发展的需要，针对外照射事故中所引起的急性放射病的分型、分度诊断和处理问题，结合我国的实际情况，借鉴国内外有关经验修订编制而成。
我国于1980年、1987年曾先后制定过外照射急性放射病诊断标准及处理原则，但自1987年公布实施以来，在本病的诊断和治疗方面国内外又有了新的进展和新的认识，如重度以下骨髓型经积极有效治疗后，可不出现极期宏观临床表现，提出了进入极期和恢复期的新的判断指标。并积累了大量治疗的经验如造血生长因子的应用。此外，对肠型和脑型诊断标准另行规定。因此迫切需要进行修订，以适应当前工作的需要。
本标准主要包括外照射事故引起的急性放射病的诊断标准和处理原则。可与GB8282-2000《放射性皮肤疾病诊断标准及处理原则》、GB16392-1996《放烧复合伤诊断标准及处理原则》、GB16391-1996《放冲复合诊断标准及处理原则》等有关标准配套使用。
本标准的附录A是提示的附录。
本标准由中华人民共和国卫生部提出。
本标准的起草单位：军事医学科学院307医院、卫生部工业卫生实验所、军事医学科学院二所。
本标准主要起草人：叶根耀、常世琴、毛秉智、王桂林、谭绍智、罗庆良。
急性放射病
二、急性放射病的主要临床表现与病理基础
辐射
放射高敏感组织： 淋巴组织 胸腺 骨髓 胃肠上皮 性腺 （病理基础）
造血障碍 全血细胞↓ 出血 感染 肠、CNS等障碍
（临床表现）
（一）骨髓型急性放射病
为什么要分型
三类急性放射病的基本损伤不同
病情、病程发展、临床经过和主要临床表现及预后都有 显著差别,救治原则各有特点
必须加以鉴别，以指导治疗和总结经验
治疗及效果
综合对症治疗：抗放药物、抗感染、抗出血、 造血生长因子、骨髓造血干细胞移植。 效果： 轻、中、重度骨髓型基本可治疗存活。 极重度骨髓型、肠型、脑型可延长活存时 间， 不能长久活存。
发生条件
（2）辐射源丢失事故 1963年,安徽,三里庵事故,2人死亡,4人确诊
1990年6月25日,上海,2人死亡,5人确诊
1992年,山西,忻洲事故, 3人死亡,1人确诊 2005年,山东,济宁事故, 2人死亡 从1945年至今世界范围已登记核事故约260多次，造成急 性放射病病人1300多例，其中死亡60人。
白细胞计数 与分类
血小板(PLT）
红细胞 （RBC）
2、假愈期/缓解期（ latent phase）
中华人民共和国国家标准放射病诊断标准及处理原则(ＧＢＷ─1─80)-
中华人民共和国国家标准放射病诊断标准及处理原则(ＧＢＷ─1─80)
正文：
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 中华人民共和国国家标准放射病诊断标准及处理原则（ＧＢＷ—１—８０）
（一九八０年九月九日卫生部发布）
外照射放射病一、急性放射病
急性放射病是指人体在短时间（通常是数日）内受到一次或多次大剂量照射所引起的全身性疾病。根据病情的基本改变，分为骨髓型（造血型）、肠型和脑型三种类型。
诊断标准］
１．一次或短时间（数日）内多次接受大于１００拉德的均匀或比较均匀的全身照射。受照剂量的确定除依据物理方法测定的剂量外，尚应参考外周血象（中性粒细胞和淋巴细胞）和淋巴细胞染色体检查结果（２５—５００拉德准确性较好）估算的剂量值。对受中子照射的人员还应测量感生放射性估算剂量。必要时安排事故模拟。
２．受照射后引起之主要临床表现和实验室检查所见，依受照剂量大小，受照部位和范围之及人体情况而异。可根据表１、表２做出分型和分度诊断。
对多次分割高度不均匀的全身照射病例则应注意其临床表现的某些特点。
３．以丙种射线为主的一次全身照射引起的急性放射病的分类诊断可参考下图做出。
表１急性放射病初期症状及淋巴细胞绝对数
_____________________________________________________________________________｜分型｜｜照后１～２天淋｜剂
外照射急性放射病诊断标准及处理原则
外照射急性放射病诊断标准及处理原则
外照射急性放射病诊断标准及处理原则
标准号： GB8280-2000
替代情况：替代$False$
发布单位：国家质量技术监督局
起草单位：军事医学科学院307医院、卫生部工业卫生实验所、军事医学科学院二所
发布日期：
实施日期：
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更新日期： 2007年10月04日
前言
本标准主要为适应核能和辐射应用事业发展的需要，针对外照射事故中所引起的急性放射病的分型、分度诊断和处理问题，结合我国的实际情况，借鉴国内外有关经验修订编制而成。
我国于1980年、1987年曾先后制定过外照射急性放射病诊断标准及处理原则，但自1987年公布实施以来，在本病的诊断和治疗方面国内外又有了新的进展和新的认识，如重度以下骨髓型经积极有效治疗后，可不出现极期宏观临床表现，提出了进入极期和恢复期的新的判断指标。并积累了大量治疗的经验如造血生长因子的应用。此外，对肠型和脑型诊断标准另行规定。因此迫切需要进行修订，以适应当前工作的需要。
本标准主要包括外照射事故引起的急性放射病的诊断标准和处理原则。可与GB8282-2000《放射性皮肤疾病诊断标准及处理原则》、GB16392-1996《放烧复合伤诊断标准及处理原则》、GB16391-1996《放冲复合诊断标准及处理原则》等有关标准配套使用。
本标准的附录A是提示的附录。
本标准由中华人民共和国卫生部提出。
本标准的起草单位：军事医学科学院307医院、卫生部工业卫生实验所、军事医学科学院二所。
本标准主要起草人：叶根耀、常世琴、毛秉智、王桂林、谭绍智、罗庆良。
第5章急性放射病
治 疗（3）
消毒隔离，周密护理 *目的：尽量减少病人受到内、外源性感染的机会
。
*措施： ¶给病人创造消毒隔离的条件，防止外源性感染及 交叉感染； ¶保持安静，避免一切不良刺激： ¶严密观察病情的发展，注意T、P、R、BP、出血 情况和血象变化。
治 疗（4）
早期使用抗放药，改善微循环的药 *改善微循环：低分子右旋糖苷、三磷酸腺苷、
南京肿瘤医院事故
• 1985年南京江苏省肿瘤医院 • 一技术员给病人进行放射治疗时，误将加速器档开
关 搞 错 ， 把 病 人 每 日 每 次 照 射 剂 量 2 0 0 cGy 照 射 了 200Gy，致使32例病人患中度骨髓型急性放射病并 有严重局部放射性烧伤，其中3例病人直接死亡原因 为急性放射病。
小脑颗粒细胞、脑干
部细胞大面积固缩坏死 、脑循环障碍，出现水 肿，主要表现为多发性 点状出血。临床表现为 共济失调、肌张力增加 和振颤、强直性或痉挛 抽搐、昏睡、眼震（ CNS五大症状）
临床表现及其病理基础
&骨髓型急性放射病 &肠型急性放射病 &脑型急性放射病诊断
骨髓性急性放射病
（ bone marrow form of acute radiation sickness）
‡ 运行时石墨砌体温度达700℃，易燃、遇水产生易燃 气体； ‡ 冷却剂存在相的转化有可能形成空泡正反应性效应； ‡ 在堆的金属构件和石墨砌体中积累大量能量，紧急停 堆时热功率下降较慢； ‡ 没有安全壳。
放射生物学复习重点
放射⽣物学复习重点
放射⽣物学复习重点
1、名词解释：间期死亡、增殖死亡、急性放射病、慢性放射病、⾻痛症候群，
衰变常数、半衰期、氧效应、相对⽣物学效应；
间期死亡：指细胞受较⼤剂量（100Gy或更⼤）照射后，不经有丝分裂，在⼏个⼩时内就开始死亡。
增殖死亡：即细胞受照后经历1个或⼏个有丝分裂周期后，丧失了继续增殖的能⼒⽽引起的死亡。
急性放射病：机体在短时间(数秒－数天)内受到⼤剂量(＞1Gy)电离辐射照射引起的全⾝性疾病。
慢性放射病：指机体在较长时间内连续或间歇受到超当量剂量限值的电离辐射作⽤，达到⼀定累计计量后引起多系统损害的全⾝性疾病，通常以造⾎组织损伤作为主要表现。
⾻痛症候群：受亲⾻性核素损伤的病⼈，出现四肢⾻、胸⾻、腰椎等部位的疼痛，其特点是疼痛部位不确切，与⽓候变化⽆⼀定关系。
衰变常数λ：每秒衰变的核数为原有放射性核数的⼏分之⼏
半衰期T?=0.693/λ:放射性核数因衰变⽽减少到原来的⼀半所需要的时间
氧效应：受照组织、细胞或者溶液系统，其辐射效应随周围介质中氧浓度的增加⽽增加的现象
相对⽣物学效应：由于各种辐射的品质不同，在相同吸收剂量下，不同辐射的⽣物效应也是不同的，反映这种差异的量称之为相对⽣物效应。
2、熟悉哪些是电离辐射（直接、间接），⾮电离辐射;
电离辐射：凡能引起物质的原⼦或分⼦发⽣电离作⽤的辐射，均称为电离辐射。
（不仅包括粒⼦辐射，还包括了部分电磁辐射X、γ）
紫外线及能量低于紫外线的电磁辐射都属于⾮电离辐射。
电磁辐射：实质是电磁波，相对于粒⼦辐射⽽⾔的。
3、熟悉传能线密度的概念
外照射急性放射病
②假愈期 症状缓解或消退，精神变好，造血损伤仍在发展。 继续卫生护理，加强营养支持。清除局部感染灶。 继续应用G-CSF。 注意临床观察、血液学观察：WBC接近1500/mm3,血
沉加快，出现脱发及皮肤粘膜出血点，预示极期即将来 临，发热是极期的主要表现（感染）。
③极期： 临床表现全面出现，病情加重并发展。 治疗重点：控制感染、出血，纠正物质代谢紊 乱，营养支持；继用造血因子。 主要治疗措施：全环境保护，控制感染，抗生 素的应用。成分输血，丙种球蛋 白输注，止血药物，输液。
外照射急性放射病
一、急性放射病的临床和诊断
1、外照射急性放射病定义
外照射急性放射病是指人体一次或短时间(数日)内分次受 到大剂量外照射引起的全身性疾病。外照射引起的急性放射 病根据其临床特点和基本病理改变，分为骨髓型、肠型和脑 型三种类型，其病程一般分为初期、假愈期、极期和恢复期 四个阶段。
2、急性放射病的发病学特点
由于现代治疗技术的进展，经专业治疗后的 急性放射病的临床表现会有较大差异。
肠型急性放射病的临床表现
一次或短时间（数日）内分次接受大于10Gy的均匀或 较均匀的全身照射轻度肠型急性放射病受照剂量10~20Gy重 度为20~50Gy。肠道症状突出、造血功能、肠梗阻/套叠等。
照后20分钟至3一4小时内出现频繁的呕吐（胆汁、血 丝、咖啡样等）、腹泻（血水便、黑便、肠黏膜脱落）、 腹痛，、淋巴细胞下降至0.25x109/L以下,假愈期不明显,迅 速进入极期,外周血WBC下降至0.2x109/L以下,病人死亡于脱 水、休克或全身衰竭。
第5节 急性放射病
治
疗
（ 4）
早期使用抗放药，改善微循环的药 *改善微循环：低分子右旋糖苷、三磷酸腺苷、 COA、氢化可的松、6一氨基己 酸、对羧基苄胺 。
*抗放药：预防用药
机理：自由基竞争学说 混合二硫键学说 缺氧学说
治
疗
（ 5）
几个常用抗放药： 半胱氨酸（CSH）：SH－OH2-CHCOOH 特点：照前短时间给药有效 药效与纯度有关 静注优于皮下注射，口服无效
临床症状
• 初期出现的快慢、症状的轻重、 持续时间 • 假愈期的长短 • 极期的各种症状的轻重，尤其是 及其开始的时间
化验检查
l、外用血象：WBC数量及质量的变化、粒淋比例、PIT及 RBC的形态，数量变化；
2、骨髓检查： *骨髓分裂指数：每1000个骨髓有核细胞中处于分裂状态 的细胞个数。
骨髓分裂指数（照后4天,‰）
轻度骨髓型急性发射病 中度骨髓型急性发射病 重度骨髓型急性发射病 极重度骨髓型急性发射病 ＞1.8 1.8-0.9 0.8-0.2 0
WBC数量的变化
*骨髓相：每周检查一次
骨髓抑制 轻度骨髓型ARS 中度骨髓型ARS 重度骨髓型ARS 未出现 照后20-30d出现骨髓抑制，且程度较轻 照后15-25d出现严重抑制
南京肿瘤医院事故
• 1985年南京江苏省肿瘤医院 • 一技术员给病人进行放射治疗时，误将加速器档开 关搞错，把病人每日每次照射剂量 200cGy 照射了 200Gy，致使32例病人患中度骨髓型急性放射病并 有严重局部放射性烧伤，其中3例病人直接死亡原因 为急性放射病。
外照射急性放射病诊断标准及处理原则
外照射急性放射病诊断标准及处理原则
外照射急性放射病诊断标准及处理原则
标准号： GB8280-2000
替代情况：替代$False$
发布单位：国家质量技术监督局
起草单位：军事医学科学院307医院、卫生部工业卫生实验所、军事医学科学院二所
发布日期：
实施日期：
点击数： 320
更新日期： 2007年10月04日
前言
本标准主要为适应核能和辐射应用事业发展的需要，针对外照射事故中所引起的急性放射病的分型、分度诊断和处理问题，结合我国的实际情况，借鉴国内外有关经验修订编制而成。
我国于1980年、1987年曾先后制定过外照射急性放射病诊断标准及处理原则，但自1987年公布实施以来，在本病的诊断和治疗方面国内外又有了新的进展和新的认识，如重度以下骨髓型经积极有效治疗后，可不出现极期宏观临床表现，提出了进入极期和恢复期的新的判断指标。并积累了大量治疗的经验如造血生长因子的应用。此外，对肠型和脑型诊断标准另行规定。因此迫切需要进行修订，以适应当前工作的需要。
本标准主要包括外照射事故引起的急性放射病的诊断标准和处理原则。可与GB8282-2000《放射性皮肤疾病诊断标准及处理原则》、GB16392-1996《放烧复合伤诊断标准及处理原则》、GB16391-1996《放冲复合诊断标准及处理原则》等有关标准配套使用。
本标准的附录A是提示的附录。
本标准由中华人民共和国卫生部提出。
本标准的起草单位：军事医学科学院307医院、卫生部工业卫生实验所、军事医学科学院二所。
本标准主要起草人：叶根耀、常世琴、毛秉智、王桂林、谭绍智、罗庆良。
外照射急性、亚急性放射病和慢性放射损伤
（四）外照射急性放射病的治疗原则
针对病程的各期特点，采用中、西医结 合对症综合治疗。
关键
抗感染、抗出血、减轻造血功能的损伤，维 持水、电解质平衡，输注血细胞悬液，加强营养， 改善微循环，必要时采用同种骨髓移植等。
第二节 外照射亚急性放射病
人体在较长时间内（数周至数月）连 续或间断遭受到较大剂量外照射，其累积剂 量大于1.0Gy，照射量率小于急性放射病而 明显大于慢性放射病，并以造血功能再生障 碍为主的全身性疾病称外照射亚急性放射病。
一方面有血液和淋巴液不断从损伤的小血管和淋巴管外流， 加之频繁的呕吐及腹泻，致大量体液丧失，水电解质严重紊乱， 血液浓缩，血压下降，循环衰竭；
另一方面，肠腔内毒性物质及细菌也可直接入血，引起 中毒和感染。在此过程中，肠分泌、蠕动、消化、吸收等机能 均严重障碍，病人产生剧烈腹痛、腹泻、顽固性呕吐、拒食、 发热及血水样便，全身衰竭等。
，极期出现高热、感染与出血症状。
3、重度急性放射病
辐射剂量在4～6Gy之间，属半数致死剂量范围。 死亡率高，经积极治疗有可能存活，恢复期较长，生 殖功能恢复需2年左右，甚至可出现不育症。
4、极重度急性放射病
辐射剂量在6～10Gy之间，属绝对致死剂量。
（二）肠型急性放射病
全身或腹部遭受大剂量（10～25Gy）辐射
外照射急性、亚急性放射病和 慢性放射损伤
急性放射病
1、淋巴细胞染色体畸变分析
公认的生物剂量计； 特别适宜于0.25～5Gy剂量范围； 通常测定的畸变类型是： 双着丝粒体、着丝粒环和断片 。
2、染色体微核分析等
早期分型诊断
1、照射剂量：物理和生物剂量。
2、早期症状： ①脑型：中枢神经系统症状明显，呕吐早。 ②肠型：呕吐，早、多；腹泻，早、频繁； 血水便，中枢神经系统症状轻。 ③骨髓型：呕吐少，无明显腹泻，全身可者。
脑型放射病临床表现
⑤ 其他表现 立即或迅速发生呕吐、腹泻。 面部潮红、皮肤多处大片红斑、 拒食、定向力障碍。
后期：抽搐频繁，全身恶化，脱水、休克、昏 迷和全身极度衰竭。 结局：照后2天内死亡。
急性放射病的治疗
初期的处理
及早使用辐射损伤治疗药， 积极的对症治疗， 注意调节植物神经系统功能， 防治胃肠道反应， 改善微循环，刺激造血。
主要死亡原因：造血功能衰竭引起的感染和出 血。
恢复期
recovery phase
造血功能 体温， 出血， 精神和食欲好转， 体重增加， 毛发
性腺及其功能恢复较慢， 病人的症状逐渐减轻并消失 多半需要2～3年时间。。
恢复期
recovery phase
恢复期进入时间：照后5～7周进入。
骨髓造血功能：受照后第4周末开始恢复； 表现：外周血白细胞和血小板数逐渐回升； 白细胞数：照后50～60天可（3～5）×109/L以 上。
急性肠型放射病
D4 37.338.9 14.7/ 11.2 92100 便 3次
D5 37.339.7 80106 吐 4次 便 5次
D6 37.839.2 20.0/ 12.0
D7 37.639.5 -
D8
D9
D10 38.7
-
11.0 /7.3
11.0 /8.6
吐 2次 便 6次
吐 2次 便 5次
吐 2次 便 9次
分型和分度
剂量范围 （Gy）
1~10 1~2 2~4 4~6 >6 10~50 >50
肠型放射病：10~50Gy
骨髓型
轻度 中度 重度 极重度
ห้องสมุดไป่ตู้
肠型 脑型
肠型放射病的病理改变 主要病理特点：胃肠道的损伤
肠型放射病在1周左右即出现小肠危象 病理表现：粘膜上皮广泛坏死脱落，并出现畸形细胞。 肉眼：落肠壁变薄，粘膜皱襞消失，表面平滑。 镜下：隐窝细胞坏死，隐窝数减少甚至完全消失绒毛裸露，在隐窝和绒毛可 见巨大的畸形细胞（亦称ω细胞）。 粘膜固有层和粘膜下层血管充血、间质水肿、 有少量粒细胞和圆细胞浸润。
植入外源性造血干细胞，重要并发症是移植物抗宿主病（GVHD）
(七)造血因子的使用 肠型放射病只能对症治疗缓解症状延长寿命，治愈是非常困难的！
谢谢！
吐3 次 便9 次
神经系统