附表 建设项目主要污染物排放总量控制备案表
项目环保备案登记表
备案材料2项目环保备案登记表附图二：项目四至图项目安全风险点登记表施工单位：制表人：审核人：编制日期：2021年10月1日义诊活动备案表义诊活动名称：义诊组织单位（盖章）：申请备案日期：年月日填表说明1、此表根据《卫生部关于组织义诊活动实行备案管理的通知》（卫医发【2001】365号）制订，为义诊组织单位到卫生行政部门进行义诊活动备案时专用。
2、义诊组织单位应在开展义诊活动前15－30日到义诊所在地县级以上卫生行政部门备案；需跨县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）组织义诊时，组织单位应在开展义诊活动前15－30日分别向其所在地和义诊所在地相应的县（区）、市（地、州）或省（自治区、直辖市）卫生行政部门备案。
3、表1中，如医疗、预防、保健机构及医务人员情况一页不能填完，可另页填写。
4、表2，如有多个机构组织医务人员参加义诊，则每个医疗、预防、保健机构都需填写一张表（可复制）。
5、请用钢笔填写或打印，使用简体规范汉字，字迹清楚，填写项目、内容完整。
6、此备案表应一式填写二份，一份交备案部门，一份留组织单位。
开展义诊活动时，此备案表与《义诊活动备案回执》一并携带至现场备查。
表1 义诊活动开展情况表表2 参加义诊医务人员情况及机构证明表我单位同意下列共名医务人员参加由（单位）拟于20年月日时至20年月日时在（地点）组织的（义诊名称）义诊活动，在义诊时佩戴本单位统一印制的胸卡，并保证以下资料属实。
单位名称（盖章）：日期：年月日表3 责任承诺书在开展本次备案的义诊活动中，我承诺：一、在预定时间、地点、按照备案的内容开展义诊；二、义诊中不推销药品、医疗器械、保健品等，不作非法作医疗、药品、医疗器械、保健品等广告或从事其他任何商业活动；三、不弄虚作假，不误导、欺骗公众；四、不聘请、雇佣非医务人员提供医疗、预防、保健咨询；五、不进行封建迷信活动，不妨碍公共秩序；六、不违反义诊管理的规定；七、自觉接受卫生行政部门的监督管理以及对违规行为的查处。
建筑施工项目排放污染物申报表
建筑施工项目排放污染物申报表(试行) 排放污染物申报登记代码：单位名称（盖章）项目名称法人代码法定代表人（签章）填表人：联系电话填报日期年月日表：工程基本情况单位名称（盖章）项目名称申报时段开工天数施工场所地施工场地面联系电话及邮- 1 - / 16址积（平方米）政编码项目建筑面积（平方米）基坑外侧边线围成面积（平方米）楼层道路红线宽度（米）施工长度（米）实际在施面积（平方米）工地类型□房屋建筑工地□市政工地□拆除工地开工时间竣工时间建设单位情况单位名称电话（传真）及电子信箱通讯地址及邮政编码法定代表人及联系电话环评审批部门及文号项目负责人及联系电话施工单位情况单位名称施工项目负责人及联系电话通讯地址及邮政编码施工许可证号码法定代表人及联系电话施工单位法人代码表：施工阶段情况阶段名称施工时间- 2 - / 16□地基与基础工程年月日至年月日□主体结构工程年月日至年月日□装饰装修与机电安装工程年月日至年月日表：扬尘控制措施施工阶段□地基与基础工程□主体结构工程□装饰装修与机电安装工程- 3 - / 16控制措施达标要求现场自查方法对应不同达标削减系数的现场自查情况（在对应栏目勾选）（很差）（较差）（较好）（很好）边界围挡应当设置连续、密闭的围挡，在本市主要路段和市容景观道路及机场、码头、车站广场设置的围挡，其高度不得低于米。
在其他路段设置围挡不得低于米，围挡下方设置不低于厘米高的防溢座（或围蔽脚线）以防止粉尘流失；任意两块围挡以及围挡与防溢座拼接处都不能有大于厘米的缝隙，围挡不得有明显破损的漏洞；围挡必须是由金属、混凝土、塑料等硬质材料制作现场查看工地围挡材料、高度、完整性、防溢座设置是否满足要求应定期清洗外侧围挡（属于工地管理范围时）；保持外侧围挡（属于工地管理范围时）无明显尘土①看围挡是否有明显尘土②查看清洗工作班组记录表控制措施达标要求现场自查方法对应不同达标削减系数的现场自查情况（在对应栏目勾选）（很差）（较差）（较好）（很好）运输车辆运输车辆驶出工地前，应对车轮、车身、车槽帮等部位进行冲洗除泥，不得使用空气压缩机来清理车辆、设备①查看现场车辆冲洗设备和车辆冲洗记录表- 4 - / 16冲洗和物料尘埃②查看冲洗设备运行记录表③查看其是否有专人负责车辆冲洗④查看工作班组记录，询问工作情况工地内车辆出入口应当设置用混凝土挠捣的由宽厘米、深厘米沟槽围成宽米、长米的矩形洗车平台；洗车平台四周应设置防溢座、废水导流渠、废水收集池、沉淀池及其它防治措施，上盖钢篦，设置两级沉淀池，排水沟与沉淀池相连；沉淀池大小应满足冲洗要求①查看洗车平台、防溢座、导流渠、废水收集池、沉淀池等设施材料、设置、大小是否满足要求及其完好情况②查看排水水质情况无法达到相关排放标准的洗车污水不得直接排入环境或市政下水系统，洗车污水应经处理后重复使用；应定期清理或规范处置污水处理产生的污泥；接纳洗车污水的水体和市政下水系统不得有任何因洗车污水排放造成淤塞现象①查问洗车污水处理和重复使用情况②查看污泥定期清理及处置记录③查看接纳管网是否有堵塞现象控制措施达标要求现场自查方法对应不同达标削减系数的现场自查情况（在对应栏目勾选）（很差）（较差）（较好）（很好）运输车辆应当采用密闭化车辆运输物料、渣土、垃圾，并确保车辆机械密闭装置设备正常使用，保证物料不遗撒外漏①看运输车辆是否密闭运输及密闭装置是否完好- 5 - / 16管理②查看场内道路是否有物料漏洒运输车辆在场内行驶，速度低于公里小时①查看车辆运输情况，估算或询问行驶速度道路硬化与管理施工场所内车行道路必须采取铺设钢板、水泥或沥青混凝土、礁渣、细石或其他功能相当的材料进行硬化①检查工地内道路完整性施工车行道路应定期洒水；道路清扫时必须采取吸尘或洒水措施；任何时候车行道路上都不能有明显的尘土①场查看路面无明显尘土或泥印②查看路面清扫、吸尘、洒水记录、洒水设备设施情况③查看是否有专人负责路面清扫或洒水④检查工作班组记录，询问工作情况施工场所车辆入口和出口米以内部分（属于工地管理范围时）的路面上不应有明显的泥印，以及砂石、灰土等易扬尘物料现场查看工地出入口是否有明显尘土、泥印控制措施达标要求现场自查方法对应不同达标削减系数的现场自查情况（在对应栏目勾选）（很差）（较差）（较好）（很好）- 6 - / 16裸露地面（含土方）管理每一块独立裸露地面都应采取覆盖措施；覆盖措施必须完好；覆盖措施必须采取钢板、礁渣、细石、防尘网（布）（不低于目平方厘米）或植被绿化；没有覆盖钢板、防尘网或防尘布的裸露地面应视情况每天定时洒水，情况不利时加大洒水频率；定时喷洒抑尘剂、清扫等措施①查看裸露地面覆盖率②查看覆盖措施完好情况③查看裸露地面覆盖材料是否满足要求④采用洒水、清扫措施清扫裸露地面，查看清扫、吸尘、洒水记录、洒水设备设施情况⑤查看洒水、清扫措施的裸露地面是否有专人负责清扫或洒水⑥检查工作班组记录，询问工作情况建筑材料及废料管理水泥、石灰、砂石、涂料、铺装材料等易产生扬尘的建筑材料，应当采取密闭存储、设置围挡或堆砌围墙、防尘网（不低于目平方厘米）或防尘布苫盖；防尘布或遮蔽装置必须保持完好；未密闭存储的物料堆应定时洒水或喷洒抑尘剂；①查看弃土、弃料及其他建筑垃圾是否及时清运②查看临时堆放场的防尘措施是否完好③查看小批量物料堆的洒水效果④查看物料清扫、吸尘、洒水记录、洒水设备设施情况完好⑤查看是否有专人负责物料清扫或洒水⑥检查工作班组记录，询问工作情况控制措施达标要求现场自查方法对应不同达标削减系数的现场自查情况（在对应栏目勾选）（很差）（较差）（较好）（很好）- 7 - / 16建筑材料及废料管理及时清运弃土、弃料及其他建筑垃圾，在小时内未能清运的，应当堆放在有围挡、遮盖等防尘措施的临时堆放场；小批量且小时之内在场内重复使用的物料除外，但应定时洒水或喷洒抑尘剂；①查看弃土、弃料及其他建筑垃圾是否及时清运②查看临时堆放场的防尘措施是否完好③查看小批量物料堆的洒水效果④查看其清扫、吸尘、洒水记录、洒水设备设施情况完好⑤查看其是否有专人负责物料清扫或洒水⑥查看工作班组记录，询问工作情况施工期间需使用混凝土时，应使用预拌商品混凝土；需使用砂浆的，应使用预拌砂浆；需使用水泥的，应使用散装水泥；未经许可不得使用袋装水泥，不得现场搅拌混凝土、现场配料搅拌砂浆。
威海南海新区建设项目主要污染物排放总量指标审批表
控制指标
——
0.006
——
0.0006
——
——
0.06
三、威海市生态环境局南海新区分局总量意见：威环南海总表（2020）10-1
项目生产废水循环使用，不外排；废水为生活污水，经厂区地埋式污水处理站处理后，满足《流域水污染物综合排放标准第5部分：半岛流域》（DB37/3416.5—2018）表2一级标准后排放。环评预测，项目废水排放量144t/a，排放口COD、氨氮排放总量分别为0.006吨/年、0.0006吨/年，总量指标从威海市龙鹏乳业有限公司的分配指标中调剂。
3、废气污染防治措施
无燃料燃烧废气产生。
4、企业原有污染物指标情况
无
5、项目建成后企业污染物总量排放情况
COD、氨氮排放量分为0.006t/a、0.0006t/a；
VOCs排放量为0.06t/a。
二、总量指标批复（吨）
COD
控制指标
COD
管理指标
氨氮
控制指标氨氮管理指标S2控制指标NOX
控制指标
VOCs
威海南海新区建设项目主要污染物排放总量指标审批表
申请单位
明池玻璃股份有限公司
项目名称
乘用车配套玻璃生产自动智能化连线项目
建设项目环境影响登记表(备案表)
主要环境影响
□废气
□废水：
□生活污水
□生产废水
□固废
□噪声
□生态影响
□辐射环境影响
采取的环保措施及排放去向
承诺：（建设单位名称及法定代表人或者主要负责人姓名）承诺所填写各项内容真实、准确、完整，建设项目符合《建设项目环境影响登记表备案管理办法》的规定。如存在弄虚作假、隐瞒欺骗等情况及由此导致的一切后果由（建设单位名称及法定代表人或者主要负责人姓名）承担部责任。
建设项目环境影响登记表
填报日期:
项目名称
建设地点
占地（建筑、营业）面积（m2）
建设单位
法定代表人或者
主要负责人
联系人
联系电话
项目投资(万元)
环保投资(万元)
拟投入生产运营日期
项目性质
□新建 □改建 □扩建
备案依据
该项目属于《建设项目环境影响评价分类管理名录》中应当填报环境影响登记表的建设项目，属于第类项中其他。
法定代表人或者主要负责人签字：
备案回执
该项目环境影响登记表已经完成备案，备案号：
环保违法违规建设项目备案表格
附件1：备案登记编号：xxxxx 建设项目环境保护备案登记表(工业生产类)- 1 - / 11- 2 - / 11- 3 - / 11附件2：备案登记编号：xxxxx 建设项目环境保护备案登记表(其他类)- 4 - / 11- 5 - / 11备案登记编号：xxxxx 建设项目环境保护备案登记表（直接备案类）- 6 - / 11- 7 - / 11环境影响评价机构承诺书根据《中华人民共和国环境影响评价法》及相关法律法规，本单位对编制的《建设项目现状环境影响评估报告》作出如下承诺：本单位承诺对编制的《建设项目现状环境影响评估报告》内容（包括项目内容及规模、环境敏感目标、项目政策与规划相符性分析、环境质量现状评估、固体废物环境现状评估、生态现状评估、环境风险评估、污染防治措施及其有效性评估、环境管理及监测计划现状评估、采用的相关监测数据等）和公众参与的调查内容、对象及结果的真实性、有效性负责；对现状评估报告中提出的结论和建议负责。
如违反上述事项，因不负责任或弄虚作假等造成的现状环境影响评估报告及结论失实的，我单位承诺承担由此引起的一切相关责任。
承诺单位(盖章)：年月日- 8 - / 11建设单位环境保护承诺书本单位（建设单位全称）为海南永祥房地产开发有限公司项目建设单位，现就申请备案登记的金祥小区干警限价商住房A、B栋建设项目作出以下承诺：1.本单位已仔细阅读《中华人民共和国环境保护法》、《中华人民共和国环境影响评价法》、《建设项目环境影响评价分类管理名录》、《海南省环境保护条例》和《海南省清理整治环保违法违规建设项目工作方案》、《XX项目现状环境影响评估报告》，知晓相应的权利和义务，承诺项目属于备案范围。
2. 本单位承诺严格按照具体申报项目内容实施项目建设，落实各项污染防治设施措施，污染物排放限值到达国家和地方相应排放标准要求。
3. 本单位承诺项目建设、运营期遵守环保法律法规，接受环保部门监督管理。
建设项目环境影响备案表
建设项目环境影响备案表1. 概述建设项目环境影响备案表是指依据《中华人民共和国环境影响评价法》编制的一种环境影响评价文书。
它是项目实施前必须进行的一项工作。
根据国家环境保护部门的规定，建设项目环境影响备案表必须提交给有关环保主管部门备案。
2. 编制要求建设项目环境影响备案表按照国家环保部门制定的《建设项目环境影响评价管理办法》的要求进行编制。
具体要求如下：2.1 编制程序1.编制前必须进行环境影响评价。
2.编制过程中要依据法规、标准和技术规范。
3.编制依据应是公开的。
2.2 编制内容1.项目的基本情况：包括项目名称、建设单位、项目地点、建设规模、建设内容等。
2.项目的环境影响：包括环境威胁、环境干扰、环境破坏等。
3.项目的环境保护措施：包括减少污染排放、节约能源、防治环境污染等。
4.环境保护工程设计：包括废气、废水、固体废弃物、噪声等处理措施。
5.社会经济效益：包括建设项目对当地经济、人口、教育、文化等方面的影响。
2.3 表格格式建设项目环境影响备案表的表格格式要求如下：项目名称建设单位项目地点建设规模建设内容环境威胁环境干扰环境破坏环境保护措施环境保护工程设计社会经济效益3. 提交流程建设项目环境影响备案表的提交流程如下：1.建设单位编制环境影响评价报告、环境管理计划和环境影响评价登记表等文书。
2.国家环保部门审查上述文书后，核发环境影响评价批复。
3.建设单位按照环境影响评价批复的要求，完成建设项目环境影响备案表的编制。
4.建设单位向当地环保主管部门提交建设项目环境影响备案表。
5.当地环保主管部门审核建设项目环境影响备案表，审核完成后予以备案。
4.建设项目环境影响备案表是建设项目实施前的必要文书，依据国家环境保护部门的规定进行编制和提交。
建设单位应按照规定的流程进行编制和提交，以保障环境的可持续发展和人类的健康生活。
项目环保备案登记表
存案资料 2项目环保存案登记表案号：企名称（盖印）企地址行政地区代中心地点度中心地点度照号机构代号法定代表人系系人系建目名称建地址2占地面（ m）行模目投（万元）保投（万元）1、主体建筑：主要生或状2、内容：，有，共有工人。
3、作：况、目四至状况4、生工：5、境：目位于，面是，南面是，西面是，北面是。
（在本表后附上目地点的星、四至）1、2、主要数目3、4、⋯⋯□1、水：排种□2、气：□3、噪声：□4、固：水：广省《水染物排放限》（DB44/26-2001）第二段染物排放准3行准气：《食油烟排放准》（GB18483-2001）即油烟度≤ 2mg/m噪声：《社会生活境噪声排放准》 (GB22337-2008)准新鲜水用水量能源耗费量（万吨 / 年）（万吨标煤 / 年）废水排放量废气排放量（万吨 / 年）（万标立方米 / 年）废水治理设备工艺废气治理设备工艺废水排放去处受纳水体废水排放口数目废气排放口数目危险废物 / 严控废物种类编号及处理状况（注：依据《广东省严控废物名录》《国家危险废物名录》、填写）□1、工商营业执照（复印件，加盖公章）□2、法人（经营者）身份证（复印件，加盖公章）附件□3、所在镇、街道对本项目选址的建议□4、餐厨垃圾、废油脂办理协议□5、废机油、含油抹布办理协议以上填写内容状况真实。
存案承诺存案建议负责人署名（盖印）：年月日（盖章）年月日附图一：项目地点图（卫星图）附图二：项目四至图。
建设项目环保备案登记表
建设项目环保备案登记表备案登记编号：南环樵备[2016]21号企业名称中国石化销售有限公司广东佛山南海金民乐加油站企业地址南海区西樵民乐藻美行政区域代码440605中心位置经度112°57'32.23" 中心位置纬度22°57'33.80"营业执照号0172070 机构代码证号-0法定代表人樊根华联系电话 1联系人廖源联系电话建设项目名称中国石化销售有限公司广东佛山南海金民乐加油站建设地点南海区西樵民乐藻美单位类别有限责任公司分公司（法人独资）行业类别V社会事业与服务业182加油、加气站建设规模年销售汽油1000t，柴油360t工程总投资（万元）519 环保投资（万元）127主要生产工艺示意图及主要产品（1）主要产品：汽油1000t/a，柴油360t/a （2）工艺流程：主要产污设备或生产线2个50m3汽油罐，1个50m3柴油罐（均为地下卧式油罐）2台4枪加油机（汽油枪6支、柴油枪2支）排污种类（1）生活污水（2）清洗废水和初期雨水（3）卸油、储油、加油系统VOCs （4）车辆进出、生产设备噪声主要污染物年度排放许可量（吨/年）本项目废水排放总量为861.8m3/a，经预处理后排入西樵污水处理厂处理，COD Cr排放量为0.0281t/a，NH3-N排放量为0.0117t/a，COD Cr和NH3-N的总量指标包含在污水处理厂内，本项目不再另设总量控制指标。
项目VOCs排放总量为0.74t/a，VOCs总量控制指标为0.74t/a。
污染物排放执行标准（1）水污染物排放标准：项目生活污水经三级化粪池预处理，达到广东省地方标准《水污染物排放限值》（DB44/26-2001）第二时段三级标准后排入丹灶城区污水处理厂处理；地面清洗废水和初期雨水经隔油池隔油、沉砂处理，达到广东省《水污染物排放限值》（DB44/26-2001）第二时段三级标准后排入丹灶城区污水处理厂处理，污水处理厂尾水经处理达到污水处理厂出水执行《城镇污水处理厂污染物排放标准》（GB18918-2002）二级标准，其中CODcr执行一级B标准；（2）废气排放标准：项目非甲烷总烃执行广东省《大气污染物排放限值》（DB4427-2001），无组织排放监控浓度≤4.0mg/m3。
项目主要污染物产生及预计排放情况表六
0.1 t/a
外售
0.3 t/a
供货商回收
5 t/a
供货商回收
528.35kg /a
交由有资质单位处理
Байду номын сангаас
0.11 t/a
交有危险废弃物处理资质的
0.51 t/a
供货商回收
0.51 t/a
100 双/a 1 t/a
环卫部门清运处置
25t/a
昼间＜60dB（A）；夜间＜50dB（A）
昼间＜60dB（A）；夜间＜50dB（A）
昼间＜60dB（A）；夜间＜50dB（A）
其他
必须设计环保机构，配备人员，监督管理污物处理，必须配置必要的办公、人力及财务资 源。
主要生态影响
本项目位于什邡市经济开发区北区，区域规划为工业用地。区域内人类活动频繁， 无珍稀动植物，项目营运期对区域生态环境不会产生明显影响。
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环境影响分析
厂区在生产过程中产生的废机油桶由供应商回收处理；废机油交由有资质单位处 理；废包装材料、含有棉纱、废手套由环卫部门清运。
废机油桶、废机油、废活性炭为危险废弃物，危险废弃物为重点监控对象，危险废 物的储存应遵循国家相关规定，应单独存放，做好存放点的地面防渗、防雨、防火工作， 杜绝危险废物对周围环境造成损害。危险废物不允许随意倾倒及填埋，必须按照国家危 险废弃物管理的规定，交有危险废物处理资质单位处置，严格遵守《危险废物转移联单 管理办法》，已签订为非协议。
（表七）
施工期环境影响及防治措施简要分析：
本项目土建工程已完成，通过现场调查，不存在环境遗留问题。
营运期环境影响分析：
一、大气环境影响分析 项目产生的废气主要有注塑时产生的注塑废气等。 环评要求企业设置在注塑机器安装集气罩+活性炭净化装置，最终经 15m 高排气筒 外排。处理能满足《大气污染物综合排放标准》（GB16297-1996）中非甲烷总经有组 织排放浓度限值 150mg/m3 以及非甲烷总经无组织排放浓度限值 4.0mg/m3。因此，经过 整改之后项目非甲烷总烃排放达标。对大气环境无明显影响。 综上，项目废气均得到妥善布置，不会对周边大气环境带来明显不良影响。 二、水环境影响分析 本次技改无新增人员，无生产废水。厂区内设置二级生化处理装置，本项目生活污 水采取“二级生化处理设施”进行处理，处理后达到《污水综合排放标准》（8978-1996） 一级标准后经市政污水管网排入石亭江。 在园区污水处理厂建成以后，项目产生的生活污水处理达到《污水综合排放标准》 （GB8978-1996）三级标准后排入污水管网即可。 同时厂区实施清污分流，雨污分流。 综上所述，项目对区域水环境影响较小。 三、噪声影响分析 本项目营运期的噪声主要来源于程控机刀、V 槽机、转移机、压纹机、空压机、烫 金机、模切机、注塑机、天地盒自动定位机、书型盒自动组装机、手工压泡机、小森印 刷机、丝印机、打样机、台锯等设备运行产生的噪声，其噪声级在 75-85dB(A)之间。 项目通过修建隔声厂房，以及经减震、建筑墙体及装饰材料的吸声、隔音处理后，其噪 声值预测如下： 在采取以上噪声治理措施基础上对项目声环境影响预测： （1）预测方法 采用模式计算法进行预测。 ①预测范围：厂界。
建设项目主要污染物排放总量指标表
表1 全厂热负荷表
序号
用汽部门
用汽压力Mpa
用生物质
压块量t
用汽量（t/h）
备注
夏季
冬季
夏季
冬季
1
生产用汽
0.6
252
252
1
1
2
采暖、生活
—
0
1041.5
—
—
3
化制间用汽
0.8
1.25
1.25
0.005
0.005
4
管道损失
—
7.6
38.8
—
—
热量损失3%
5
合计
—
260.85
B—燃料消耗量，t/a。
生物质压块全硫分按0.1%，通过上式计算得出SO2核定排放量：1594.4(t/a)×17×0.1(kg/t)×10-3=2.71(t/a)。
综上，SO2排放量为2.71t/a。
氮氧化物
（1.63）吨/年
本项目运营期NOx排放总量控制指标仅包括燃气锅炉排放的NOx部分。
本项目生产和冬季供暖利用自建锅炉，安装了2台（一用一备）4t/h燃生物质压块燃料蒸汽锅炉。通过以上计算可知，项目生物质压块燃料总用量为1594.4t/a。
m蒸汽为每头猪消耗蒸汽量，4.8kg/头；
H煤为煤的热值，4200大卡/kg；
H生物质为生物质的热值，3500大卡/kg。
通过计算得到项目生产用生物质压块量：175×10-3×4.8(kg/头)×4200(大卡/kg) /3500(大卡/kg) =1.008(kg/头)，项目年屠宰生猪量为50万头，则项目生产用生物质压块年用量为504t。
项目水污染物排放量的计算采用下式进行计算。
建设项目主要污染物排放总量控制指标备案表(“十二五”备案表)
4、建设项目废水排入城镇污水处理厂或集中式工业废水集中处理设施，需要提供受纳污水处理厂或工业废水集中处理设施同意接纳废水的协议或意见。
主要污染物排放总量指标备案初审意见
一、项目所在地环保部门意见
主要污染物名称
COD
NH3-N
SO2
NOX
本区域总量合计(t/a)
本区域总量已使用量(t/a)
本区域总量剩余指标(t/a)
该项目申请排放总量(t/a)
同意该项目使用总量(t/a)
本区域排放增减量(t/a)
项目所在地环保局综合意见
对该项目主要污染物排放总量及其指标来源的意见
经办人： 审核人：
年 月 日
签发人：
建设项目主要污染物排放总量控制指标备案表
项目名称
项目地址
建设单位(章)
法人代表
联 系 人
联系电话
建设单位地址
建设性质
新建□ 改建□ 扩建□“退二进三”□
总投资(万元)
环保投资(万元)
计划投产日期
年 月
行 业 类 别
主 要 产 品
产量（吨/年）
主 要 原 料
用量（吨/年）
环 评 单 位
联系人及电话
一、主要建设内容
排放浓度(mg/Nm3)
排放标准
年排放总量（吨/年）
污染物
产生源
主要污染物名称
威海市文登区建设项目主要污染物排放总量指标审批表
威海市文登区建设项目主要污染物排放总量指标审批表申请单位威海尼宏叁友焊材有限公司项目名称电子焊接材料生产项目一、主要污染物总量审查情况：1、环境影响评价情况已完成环境影响评价，论证合理2、废水污染防治措施项目生活污水经化粪池处理达到《污水排入城镇下水道水质标准》（GB/T31962-2015）表1B级标准后经市政污水管网排入文登创业水务有限公司污水处理厂进一步处理。
3、废气污染防治措施无燃烧废气产生。
4、企业原有污染物总量指标情况无5、项目建成后污染物总量排放情况COD 0.048 t/a、氨氮0.004 t/a二、总量指标批复（吨）COD 控制指标COD管理指标氨氮控制指标氨氮管理指标SO2控制指标NO x控制指标——0.048 ——0.004 ————三、文登区环保局总量办意见：文环总（2019）4-13经审查，威海尼宏叁友焊材有限公司电子焊接材料生产项目生活污水经化粪池处理达到《污水排入城镇下水道水质标准》（GB/T31962-2015）表1B级标准后经市政污水管网排入文登创业水务有限公司进一步处理。
环评分析，该公司废水排放总量为120t/a，COD、氨氮排放总量分别为0.048t/a、0.004t/a，经文登创业水务有限公司处理后新增COD、氨氮排放量分别为0.006t/a、0.001t/a。
废水排入污水处理厂处理不直接排入环境，因此不单独分配COD、氨氮排放总量指标。
文登创业水务有限公司污水处理能力为8万t/d，现在实际处理量约7万t/d，废水COD、氨氮平均排放浓度分别为37.84mg/l、4.5mg/l。
文登创业水务有限公司年COD总量控制指标为1200t，年氨氮总量控制指标为140t，现在COD、氨氮年排放总量1034t、125t，接纳处理该项目废水不会影响文登创业水务有限公司达到总量控制目标。
该项目生产过程无燃烧废气产生，不分配大气污染物总量控制指标。
经办人：（公章）审核人：2019年4月17日。
建设项目环境影响备案表格
建设项目环境影响存案表项目名称：年产6万平米板式家具项目建设单位（盖印）：河北诺帝卡木业有限企业填报日期：2018年8月14日1填表说明1、此表由建设单位填写，填表人应认真阅读《建设项目环境影响登记表存案管理方法》、《河北省环境保护厅对于支持全省扶贫脱贫攻坚深入环评制度改革提高审批效率的实行建议》（冀环评函[2018]541号）以及对于印发《河北省环评审批阅革存案试点工作指南（试行）》的通知，（冀环评函[2018]661号）中文件的规定，了解有关权益和义务。
2、此表合用于《建设项目环境影响登记表存案管理方法》（2016年部令第41号）的规定，同时应知足（冀环评函[2018]541号）、冀环评函[2018]661号文件中的规定要求。
3、建设单位自觉接受环境保护主管部门或许其余负有环境保护监察管理职责的部门的平时监察管理。
4、填报内容要真切、正确、完好，严禁涂改。
2项目名称年产6万平米板式家具项目建设地址河北省承德市隆化县隆化镇阿拉营占地面积1640平方米村村部南行600米(m2)建设单位河北诺帝卡木业有限企业法定代表人于海龙联系人于海龙联系电话项目投资万元环保投资(万元)(万元)立项审批部隆审批投资备隆化县行政审批局同意文号（2018）135门号拟投入生产营运日期2018年8月1日建设性质新建1该项目属于《建设项目分类管理名录》中“27.家具制造中的其余”项目，应编制环评报告表。
依据冀环评函[2018]541号、冀环评函[2018]661号文件要求：“依照《建设项目环境影响评论分类管理名录》需要编制环境影响报告表的项目，可简化为填报《环境影响登记表》存案依照并推行存案管理，不包含《建设项目环境影响评论分类管理名录》中“五十、核与辐射”所涵盖的项目。
“依据《环境影响登记表》法定存案程序在网上电子信息平台没法录入或存案的，能够进行纸质文件受理和存案管理”。
建设内容及规模原辅材料用量四周环境概略本项目土地和厂房租借。
建设项目主要污染物总量审核表
燃气量 （立方米/年）
燃油 （吨/年）
2
建设项目投产后预计新增主要污染物排放量（吨/年）〔环评预测〕
污染因子 污染物类型 排放量
执行排放标准
排放去向
化学需氧量
0
废水
氨氮
0
废气
二氧化硫
氮氧化物
新增主要污染物总量指标置换方案 化学需氧量和氨氮总量指标削减方案：
二氧化硫和氮氧化物总量指标削减和置换方案： （以下为空白）
省重点项目类别 计划投产日期
年产量 环评审批单位
建设项目投产后预计新增资源统计情况〔环评预测〕
工业用水量 （吨/年）
用电量 （千瓦时/年）
燃煤 （吨/年）
取水量 （吨/年）
网电量 （千瓦时/年）
燃煤硫份 （%）
重复用水量 （吨/年）
自备电厂电量 （千瓦时/年）
自备电厂燃料 性质
燃煤挥发分 （%）
燃气类型
河北省建设项目 主要污染物总量指标确认书
（试行）
单位名称（章） 建设项目类别： 建设项目名称：
河北省环境保护厅制
项目名称 建设单位 建设地点 法人代码 环保负责人
建设项目类型
省重点项目 建设性质 主要产品 环评单位 主要建设内容:
法定代表人 联系电话
鼓励类□限制类□允许类
行业类别
是□
否
新建改扩建技改
3
县级环境保护行政主管部门初审意见：
经办人：
审核人：
（公 章） 年月日
设区市级环境保护行政主管部门审核意见：
经办人：
审核人：
中山市建设项目主要污染物排放总量前置审核表
NOx
COD
NH3-N
SO2
NOx
“十二五”以来总产生可审批量（吨/年）
已利用可审批量（吨/年）
本辖区可审批量（吨/年）
COD
NH3-N
COD
NH3-N
COD
NH3-N
排放浓度（mg/L）
COD
NH3-N
污染物排放量（吨/年）
COD
NH3-N
燃料含硫率（%）
废气治理设施脱硫效率（%）
污染物排放量
（吨/年）
SO2
NOx
总量指标
占用量
（吨/年）
SO2
NOx
是否将安装在线监测系统并联网
废水
废气
□是
□否
□是
□否
镇政府（区管委会、区办事处）总量办意见：
镇政府（区管委会、区办事处）意见：
（单位盖章）
（单位盖章）
负责人：日期：
负责人：日期：
中山市建设项目主要污染物排放总量前置审核表
项目名称
（单位盖章）
建设地点
法人代表
联系电话
行业类别
所属镇区
项目性质
□新建□扩建□技改□搬迁□变更
经营内容
生产
规模
生产天数
（天/年）
主要产污设备/工艺/名称/数量
废水产生量（吨/日）
废水排放量
（吨/日）
燃料种类及设计使用燃煤干燥无灰基挥发分（%）
燃Байду номын сангаас消耗量
（吨/年）
申报建设的锅炉（窑炉）型号
污染防治设施工艺
以下由审批部门填写
项目申请排污量
（吨/年）
COD
SO2
建设项目环境影响审批备案表(适用于报告书)
建设项目环境影响审批
备案表（适用于报告书）
项目名称
项目审批部门（签章）
填报日期
备案序号
2
3
4
注：
本表适用于编制环境影响报告书的建设项目。
本表一律打印填
写。
[1]备案序号为各省简称[年度] * * * 号，如：京[2001]001号。
[2]建设地点指项目所在地详细地址，包括 * * 省（市、自治区）* * 市（地区）* * 区（县）；公路等项目应填写起止地点。
[3]项目分类按[建设项目环境保护分类管理名录]填写，细化至二级小类别（无二级的至一级），未涵盖的填“其它”。
[4]填写排放去向时，若废水排放口位于淮河、海河、辽河、长江、黄河、松花江流域及太湖、巢湖、滇池流域的应加以注明。
[5]主要环境保护目标是指项目所在地周围一定范围内集中居民住宅区、学校、医院、受保护文物、风景名胜区、水源地、江河源头和生态敏感点等，应尽可能给出保护目标的性质、规模和保护目标与项目所在地位置的关系等情况。
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同意该项目使用企业剩余污染物指标量（吨/年）：
（二）工程减排措施情况：
简述拟采用的减排工程措施（含工艺流程图）：
减排工程投资（万元）：
减排工程开工时间：
减排工程完工时间：
减排工程确保削减污染物量（吨/年）：
（三）淘汰落后生产能力情况：
淘汰落后产生线（设备）名称：
淘汰落后产生线（设备）开工时间：
淘汰落后产生线（设备）完工时间：
（二）排污许可证允许排放量（吨/年）：
（三）全厂现有生产生产实际排放量（吨/年）：
请污染物排放情况
（一）建设项目新增污染物排放量（吨/年）：
（二）“以新带老”削减量（吨/年）：
（三）新增污染物排放量（吨/年）：
（四）拟申请新增污染物排放量（吨/年）：
确保削减污染物量（吨/年）：
（四）监管减排措施情况：
现状污染物排放量（吨/年）：
拟采取的监管减排措施：
确保削减污染物量（吨/年）：
(五)综合意见：
（六）建设项目建成后全厂允许排放的污染物总量（吨/年）:
（签章）
经办人：
局领导签字：
二00年月日
五、污控处意见：
（签章）
经办人：
二00年月日
六、局领导意见：
（五）申请污染物万元产值排放量（千克/万元）：
（六）污染物排放指标来源：
区域剩余指标□
工程减排措施□
淘汰落后生产能力□
监管减排□
四、所在县（市）、区环保部门意见：
（一）使用剩余指标情况：
所在县（市）、区污染物总量指标（吨/年）：
所在县（市）、区已经使用污染物总量指标（吨/年）：
所在县（市）、区剩余污染物总量指标（吨/年）：
附表建设项目主要污染物排放总量控制备案表
污染物名称：SO2□COD□区域编号：
一、项目基本情况
（一）建设项目名称：
（二）建设项目性质：新建扩建改建
（三）项目建设单位：
（四）法人代表：
（五）项目建设地址：
（六）单位联系人：
电话：
二、项目建设单位原有排污状况（主要针对审请排污指标填写）：
（一）排放污染物许可证号：