肺血栓栓塞症PTE比较基础图文并茂复习课程
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肺血栓栓塞症讲课内容(PTE)
（三）诊断层面：印诊，确 诊，病因三部分
（四）确诊方法
1、对可疑病人先作X线检查、超声心动、 血气分析、D二聚体、双下肢围径测量、双 下肢深静脉超声，以初步确定肺栓塞的可能 性 2、确诊手段：通过以上检查，临床高度可 能．血气分析、D二聚体不能除外者， 3）选择性进行下列检查：
核素肺通气/灌注扫描 螺旋/电子束CTPA 磁共振成像（MRPA） 肺动脉造影（PAA）
如肺通气/灌注均不正常——不能诊断肺栓 塞 ※如无肺部疾病（慢支、肺气肿、COPD 等）单做肺灌注也有意义 5）肺灌注扫描特异性受限，以下情况也 可表现肺灌注缺损： （1）血管外压狭窄 （2）慢性肺部炎症，支扩 （3）哮喘、COPD （4）血管阻力增强---肺动脉高压 （5）肺纤维化 （6）大动脉炎，肺动脉炎
5、超声心动
1）间接依据：肺动脉高压及右心肥大、右 心室局部运动幅度降低、室间隔左移和异 常运动 2）直接依据：右心及肺动脉内是否有血 栓存在，右心室血栓伴有心扩大、肺动脉 高压——肺栓塞的诊断依据 3）但超声发现肺动脉的血栓与手术发现 的相比明显少见 4）在132例可疑肺栓塞（即往健康)
(1)右室/左室大于0.5，（2）三 尖瓣返流的峰值流速大于2.5m/s， 两项 ，诊断肺栓塞敏感性93%、特 异性81% 结语：超声心动诊断肺栓塞不如肺灌 注扫描、CTPA，但对血液动力学后 果的评价及鉴别诊断有很重要的意义
6、核磁共振
对段以上肺动脉内血栓诊断敏感性及 特异性均好
7、增强CT
诊断
（一）诊断思路
1、提高对肺栓塞的认识------常见病、 多发病 2、提高对肺栓塞易发因素的了解 3、对病因不明的呼吸困难、胸痛、晕 厥、咯血、肺动脉高压考虑肺栓塞的可 能
肺血栓栓塞症(PTE)比较基础图文并茂课件
PTE的发病机制
01
02
03
血栓形成
PTE通常源于下肢深静脉 的血栓形成，随血流进入 肺动脉。
血流动力学改变
长期卧床、久坐、静脉曲 张等导致血流缓慢或淤滞 ，增加血栓形成的风险。
血液高凝状态
恶性肿瘤、妊娠、长期使 用避孕药等可引起血液高 凝状态，促进血栓形成。
PTE的临床表现
胸痛
多为胸膜性胸痛，可放射至肩 部或颈部。
改善症状。
手术治疗
对于部分特殊情况下，如肺动 脉主干或主要分支大面积血栓 形成，药物治疗效果不佳时， 可以考虑手术治疗。
手术治疗包括肺动脉血栓摘除 术、球囊导管碎解和抽吸血栓 术等。
手术治疗可以快速解除肺组织 缺血状态，缓解症状，但风险 较高，需要在充分评估利弊后 慎重选择。
预防措施
加强宣传教育，提高公众对肺血栓栓 塞症的认识和重视程度。
2. 实验室检查
进行血液D-二聚体检测、血气分析等，了 解患者病情状况。
4. 鉴别诊断
结合患者症状、检查结果等，排除其他类 似疾病。
3. 影像学检查
进行超声心动图、CT肺动脉造影等检查， 确诊PTE。
04
PTE的治疗与预防
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
急性期治疗
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW ERA
肺血栓栓塞症(PTE)比较基
础图文并茂课件
• 肺血栓栓塞症(PTE)概述 • PTE的病理生理学 • PTE的诊断与鉴别诊断 • PTE的治疗与预防 • PTE的预后与随访 • PTE病例分享与讨论
目录
CONTENTS
01
内科学肺血栓栓塞症专业知识培训培训课件
20
DVT的症状与体征
在考虑PTE诊断的同时，必须注意是否存在 DVT，特别是下肢DVT, 其主要表现为患肢肿胀、周经增粗、疼痛或压 痛、皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀 加重 需注意约半数以上患者无自觉症状和明显体征。 应测量双侧下肢的周经来评价其差别。
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21
双侧下肢的周经测量
4
肺梗死(pulmonary infarction,PI)
肺动脉发生阻塞后，其支配区的肺组织 因血流受阻或中断而发生坏死 组织的多重供血机制，PTE中仅约不足 15%发生PI。
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5
流行病学
➢ 西方国家 • DVT的年发病率1.0‰ • PTE年发病率0.5‰ ➢ 美国
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9
PTE的血栓来源
下腔静脉经路:大部分来源于下肢深静脉， 尤其掴静脉上端到髂静脉段 ，盆静脉丛
上腔静脉经路：颈内和锁骨下静脉各种 操作使血栓较前增多
右心室：比例较小
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10
部位
可为单一部位，也可是多部位 多部位或双侧性的血栓栓塞更为常见
更易发生于右侧和下肺叶。
大腿周径测量点：髌骨上缘以上15cm 小腿周径测量点：髌骨下缘以下10cm 双侧相差大于1cm 有意义
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诊断程序三步骤
疑诊 确诊 求因
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疑诊PTE
出现症状、体征者进行如下检查
➢ 血浆D-二聚体 ➢ 动脉血气分析 ➢ 心电图 ➢ X线胸片 ➢ 超声心动图 ➢ 下肢深静脉超声
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肺栓塞ppt课件
8
三、深静脉血栓形成（DVT）的症状与体征： 特别是下肢DVT。 主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、 皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 应测量双侧下肢的周径来评价其差别。 双侧相差＞1cm即考虑有临床意义。
9
诊断
PTE的临床表现多样，缺乏特异性， 确诊需特殊检查。 关键是提高认识。 诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因三个步骤。
①肺动脉阻塞征： ②肺动脉高压征及右心扩大征： ③肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门 的楔形阴影，有时合并少至中量胸液。
4. 超声心动图：
在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。
12
5. 血浆 D-二聚体：急性时升高，
Ｄ-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶 性降解产物,为一个特异性的纤溶过程标记物。 在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。Ｄ -二聚体对急性ＰＥ诊断的敏感性达92%～100%， 但其特异性较低，仅为40%～43%。 手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使Ｄ-二 聚体升高。 在临床应用中Ｄ-二聚体对急性ＰＴＥ有较大的排除诊断 价值,若其含量低于500μｇ/Ｌ,可基本除外急性ＰＴＥ。
肺血栓栓塞症
1
肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞的一种类型。 肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组 疾病或临床综合征的总称。 包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或 其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病
↘↓
↓
↓
低中度可能肺栓塞 ↓ ↘→ → → →正常
肺栓塞治疗← ↙
↓
↙
↓
↑
三、深静脉血栓形成（DVT）的症状与体征： 特别是下肢DVT。 主要表现为患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、 皮肤色素沉着，行走后患肢易疲劳或肿胀加重。 应测量双侧下肢的周径来评价其差别。 双侧相差＞1cm即考虑有临床意义。
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诊断
PTE的临床表现多样，缺乏特异性， 确诊需特殊检查。 关键是提高认识。 诊断程序一般包括疑诊、确诊、求因三个步骤。
①肺动脉阻塞征： ②肺动脉高压征及右心扩大征： ③肺组织继发改变：肺野局部片状阴影，尖端指向肺门 的楔形阴影，有时合并少至中量胸液。
4. 超声心动图：
在提示诊断和除外其他心血管疾患方面有重要价值。
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5. 血浆 D-二聚体：急性时升高，
Ｄ-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶 性降解产物,为一个特异性的纤溶过程标记物。 在血栓栓塞时因血栓纤维蛋白溶解使其血中浓度升高。Ｄ -二聚体对急性ＰＥ诊断的敏感性达92%～100%， 但其特异性较低，仅为40%～43%。 手术、肿瘤、炎症、感染、组织坏死等情况均可使Ｄ-二 聚体升高。 在临床应用中Ｄ-二聚体对急性ＰＴＥ有较大的排除诊断 价值,若其含量低于500μｇ/Ｌ,可基本除外急性ＰＴＥ。
肺血栓栓塞症
1
肺血栓栓塞症（PTE）是肺栓塞的一种类型。 肺栓塞（PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组 疾病或临床综合征的总称。 包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或 其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病
↘↓
↓
↓
低中度可能肺栓塞 ↓ ↘→ → → →正常
肺栓塞治疗← ↙
↓
↙
↓
↑
肺血栓栓塞(PTE)PPT课件
血浆D-二聚体
交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解 产物
对急性PTE敏感性>90%，特异性低, 仅40% 升高的因素：手术、肿瘤、炎症、感染、坏死等 排除诊断的价值：低于500μg/L，可基本排除急性 PTE
溶栓疗效判断指标：溶栓成功时，D-二聚体升高
心电图
多为非特异性改变，需与病情相结合进行分析
辅助检查
动脉血气分析 血浆D-二聚体 心电图 胸部X线平片 超声心动图 CT肺动脉造影
核素肺通气/灌注显像
磁共振成像（MRI）
确诊手段
肺动脉造影பைடு நூலகம்
动脉血气分析
低氧血症 （尤其是胸片正常的气急患者）
低碳酸血症（代偿性过度通气） P(A-a)O2增大 正常值为5-15mmHg
呼一科小讲课
治疗（续）
3，溶栓治疗 适应症：大面积PTE, 绝对禁忌症：活动性内出血，近期自发性 颅内出血， 相对禁忌症：近期大手术，分娩，胃肠道 出血，严重创伤，重度高血压，严重 肝，肾功能不全等 常用溶栓药物：尿激酶，链激酶 重组组织 型纤溶酶原激活剂
呼一科小讲课
治疗（续）
手术治疗 肺动脉血栓摘除术 肺动脉导管碎解和抽吸血栓 放置腔静脉滤器
护理
1 一般护理 保持氧气供需平衡 绝对卧床休息，太高床头 生命体征的检测 呼吸，意识，循环，心电活动的监测
护理（续）
2 抗凝和溶栓治疗的护理 低分子肝素使用前，应测定基础APTT,PT 及血常规等 华法林使用期间，要定期测定INR值。华 法林的主要副作用为出血，要注意观察 患者皮肤黏膜有无出血点。发生出血时， 用维生素K拮抗。华法林还易与其他药物 产生相互作用。
内科学课件：肺血栓栓塞症 PTE
临床表现
多种多样 缺乏特异性
一、症 状
① 原因不明的呼吸困难：尤活动后气促
② 胸痛：胸膜炎性疼痛－－与呼吸运动相关
肺梗塞 三联征
<30%
心绞痛样疼痛－－压榨样绞痛 ③ 晕厥：可为唯一或首发 ④ 烦躁不安、惊恐、甚至濒死感： ⑤ 咯血：常为小量咯血，大咯血少见
⑥ 咳嗽、心悸：
临床表现
多种多样 缺乏特异性
04.9.30
04.10.15
04.10.28
患者，男性，32岁， 因胸痛、咳嗽2周，在当地医院诊为双下肺炎入院，既往健康
04.10.28
04.10.28
04.10.28
04.11.9
04.11.9
04.11.9
蔚** 65岁 肾淀粉样变 肾病综合征
诊断考虑什么？ 进一步做什么检查？ 治疗措施？
但半数以上患者无明显症状、体征。
临床表现
下肢深静脉血栓形成 DVT (deep venous thrombosis )
DVT可能是“隐匿性”的，不表现出任何症状或体征。
只有大约28%的DVT表现出症状或体征1 近50%的有症状DVT患者伴有无症状的PE1
►DVT患者症状无特异性，患者的小 ►DVT的临床表现包括：
80～90
40～70 4～12 11～20
烦躁不安、惊恐、频死感 55
咯血(多为小量，大咯血少见) 11～30
咳嗽
20～37
心悸
10～18
值得注意： 有PI 三联征 者<30％
临床表现
下肢深静脉血栓形成 DVT (deep venous thrombosis )
下肢静脉血栓形成的症状、体征： 患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、 浅静脉扩张、 皮肤色素沉着、 行走后患肢易疲劳或肿胀加重
肺血栓栓塞症PTE PPT课件
这些危险因素孕育着血栓形成的危险！
病理和病理生理
• 血栓来源：
上腔V径路 下腔V径路 右心腔
肺
• 栓塞部位：
多部位或双侧 多见，易发于 右侧和下肺叶
下腔 静脉
心脏
股静脉
PTE
栓塞后心血 管系统改变
右室扩张 （肺心病） 左室顺应性
肺血管阻力
肺动脉高压
右室后负荷 右室室壁张力
右室收缩功能受损
左室前负荷 每搏量 心排量 低血压/低灌注
DVT(deep vein thrombosis) 是源, PTE(pulmonary thromboembolism) is 果。
两者是同一疾病的两种表现.
流行病学
• 发病率高 ! • 病死率高 ! • 漏诊率高 ! • 误诊率高 !
– 西方国家DVT和PTE的年发病率分别约为1.0‰ 和0.5‰ – 美国估计每年新增PTE患者60-70万人，仅约1/3 获得诊断 – 未治疗的PTE病死率25%-30%，及时诊断治疗 死亡率为7% – 未被诊断者死亡率为60% – 死亡病例中1/3死于发病1小时内
肺血栓栓塞症
Pulmonary Thromboembolism PTE
• 肺栓塞（Pulmonary embolism, PE）：以各种栓子 阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综 合征的总称，包括PTE、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、 空气栓塞等。 • 肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism, PTE）：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其 分支。 • 肺梗死（Pulmonary infarction, PI）：肺动脉发 生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而 发生坏死。 • 深静脉血栓形成（Deep venous thrombosis, DVT） • DVT和PTE合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)
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肺梗死
肺动脉
很少出现
支气管 动脉
肺泡内气体 弥散
肺梗死
出血、坏死
累及胸膜
可吸收，常不留瘢痕
慢性血栓栓塞性肺动脉高压
病理生理
呼吸功能改变 血液动力学改变 神经体液介质变化
呼吸功能改变
血流重分布
肺泡表面活性物质↓ 通气/血流比失调
毛细血管通透性↑
肺不张
生物活性因子
肺泡内渗出↑
低氧 血症
肺血栓栓塞症PTE比较基础图文 并茂
相关概念（一）
肺栓塞（pulmonary embolism PE): 是各种栓子堵塞肺动脉引起的一组疾病或 临床综合征的
血栓 脂肪 羊水 空气 总称。
↑
肺血栓栓塞症 PTE 血栓来自静脉系统或右心
肺梗死（pulmonary infarction PI): 肺栓塞因血供受阻中断而发生肺组织坏死者。
约半数或以上下肢静脉血栓的患者无自觉 临床症状和明显体征
诊断
疑诊
危险因素
+
症状体征 初步检查
确诊
临床表现
+
初步检查 确诊检查
求因
有无DVT 寻找
诱发因素
诊断
初步检查
ST-T改变,
SⅠQⅢTⅢ征, 电轴右偏，
肺性P波
1.血浆D-二聚体：排除价值
2.动脉血气分析：低氧，低碳酸血症；部分正常
3.心电图： 4.X线胸片： 5.超声心动图：重症可见 6.下肢深静脉超声：
相关概念（二）
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT)
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE):包刮PTE及DVT
相关概念（二）
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT)
静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE): 包刮PTE及DVT
3.磁共振显像：MRPA 用于碘造影剂过敏者
4.肺动脉造影： 有创检查
放射性核素肺显像
假阳性 率高
安全、无创及有价值的PE诊断方法。 肺灌注典型所见：呈肺段分布的灌注缺损
配合肺通气显像提高诊断准确性
通气正常， 灌注缺损 PTE
通气异常， 灌注缺损
通气异常， 灌注无缺损
通气正常， 灌注无缺损
灌注缺损
急性PTE
手术及介入 静脉滤器
抗凝
一般急救
溶栓
治疗
急性PTE
手术及介入 静脉滤器
抗凝
一般急救
溶栓
1、一般处理：
（1）严密监测呼吸、心率、血压、心电图和血气等变化。 （2）要求绝对卧床，保持大便通畅。 （3）鼻导管或面罩吸氧，机械通气辅助呼吸。 （4）对症治疗：止痛、止咳、退热等。
2、急救措施： （1）纠正急性右心衰竭，多巴胺。 （2）抗休克，多巴胺，多巴酚丁胺，严重血压下
发病机制
血栓形成
栓子脱落
诱因与血流突然改变有关，如久病、 术后卧床，突然活动或用力排便，可 使栓子脱落，发生栓塞。
病理
栓塞 部位 多部位，双侧 右侧，下肺叶 栓子 形态 肺梗死 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
病理
栓塞 部位 多部位，双侧 右侧，下肺叶 栓子 形态 肺梗塞
病理
栓塞 部位 多部位，双侧 右侧，下肺叶 栓子 形态 肺梗死 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
肺动脉阻塞征：
区域性肺血管纹理改变
肺动脉高压征及右心
脏扩大征：
肺组织继发改变：
尖端指向肺门，底部朝向胸 膜的楔形影。
确诊检查
1.螺旋CT： CTPA 最常用
直接征象：半月型、 环型充盈缺损（附 壁），完全梗阻及 轨道征
间接征象：肺野楔 形密度影，盘状肺 不张，中心肺动脉 扩张
2.放射性核素肺通气/血流灌注扫描：
血管腔外受压(肿瘤、气胸、胸腔积液) 支气管-肺动脉吻合(慢性肺部炎症、支气
管扩张等) 局部肺泡缺氧引起的肺血管收缩(慢性阻塞
性肺疾病) 肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭) 肺组织纤维化(肺囊肿、陈旧性肺结核) 肺切除术后
求因
明确有无DVT 下肢深静脉检查： 1、血管超声多普勒检查 2、放射性核素或X线静脉造影
寻找诱发因素 原发性及继发性危险因素
PTE的临床分型
大块PTE 休克，低血压15min以上 急性PTE 次大块PTE 右心功能不全，血压正常
低危险PTE 无右心衰，血压正常
慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH
发病隐匿、缓慢，发现较慢，主表现为重症 肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性 的一个类型
累及胸膜
支气管痉挛
胸腔积液
血液动力学改变
机械阻塞 肺动脉收缩
肺动脉高压 右心室急剧扩大 急性肺源性心脏病
右心衰竭
室间隔左移
左心排量↓ 冠脉灌注↓
心绞痛
低血压 休克
临床表现
不同病例临床表现差异很大，主要取决于 栓子大小和堵塞的肺段数，小的栓塞可无 明显症状，巨大栓塞可以猝死。 常见症状
90％ 88％ 30％ 55％ 50％ 13％ 呼吸 胸痛 咯血 惊恐 咳嗽 晕厥 腹痛 困难
三联征 20％
体征
一般体征： 发热（多低热），呼吸变快， 心率增加，血压变化、紫绀等
呼吸系统： 哮鸣音和（或）湿罗音， 肺不张 胸腔积液
循环系统： 颈静脉充盈、搏动 P2亢进及其它病理性杂音
下肢DVT的症状和体征
下肢DVT的症状和体征
主要表现：患肢肿胀、周径增粗、疼痛或 压痛、浅静脉扩张、皮肤色素沉着、行走 后患肢易疲劳或肿胀加重
发病机制及危险因素
75-90% 90%
下肢 DVT
静脉 血栓
DVT
99%
血栓 PTE
肺栓塞 PE
静脉血栓形成的基本原因
血液瘀滞 血液的高凝状态 静脉系统内皮损伤
静脉血栓栓塞的危险因素
小于40岁 原因不明 反复发作
原发性
有阳性家族史
某些凝血、纤溶机制的先天缺陷
（如：s蛋白、c蛋白缺乏和凝血因子V Leiden基
因变异）先天性异常纤维蛋白原血症,高半胱氨
酸血症等
目前认为,PTE病人有许多遗传倾向—原发 性高凝状态,在促发因素作用下形成血栓。
静脉血栓栓塞的危险因素
继发性
高龄 肥胖 吸烟 制动 创伤/骨折 外科手术 中心静脉导管 恶性肿瘤+化疗 卒中 慢性静脉机能不全 肾病综合征 心力衰竭 心肌梗塞 妊娠/产后期 口服避孕药
鉴别诊断
以肺部表现为主：常误诊为其他胸肺疾病 以肺动脉高压和肺心病为主：常误诊为其
他心脏病
最常误诊的疾病：
一、冠心病（心梗、急性左心衰） 二、重症肺炎、胸膜炎 三、原发性肺动脉高压 四、主动脉夹层 五、张力性气胸 六、晕厥 七、休克
治疗
急性PTE
慢性血栓栓塞性肺动脉高压CTEPH
治疗