股前外侧皮瓣顺行切取方法介绍

股 前 外 侧 皮 瓣 应 用 至 今 已 经 有 ３０ 年 ，在 创 伤 、烧 伤 、整 形 等 众 多 领 域 发 挥 着 重 要 作 用 ，是 目 前 临 床 上 的 主 力 皮 瓣 ［１］。 然 而此皮瓣血管变异较多，既有皮瓣血管来源的变异，又有穿支 数量和走形的变异［２］。这些给皮瓣切取带来不确定性 ，也时常困 扰了青年医生。 另外，旋股外侧动脉降支远端血管蒂的应用长 期被忽视；最近几年，旋股外侧动脉降支远端血管在股前外侧 皮瓣手术中的作用得到重新认识。 据此，本文将介绍：①通过标 准化的手术步骤完成股前外侧皮瓣的顺行切取。 ②股前外侧皮 瓣顺行切取中，旋股外侧动脉降支远端血管的应用策略。
一、 股前外侧皮瓣血管解剖与变异 旋股外侧动脉降支是股前外侧皮瓣最常见的血管来源，其 发出时在股直肌和股中间肌之间斜向外侧走形，到大腿中段时 在股直肌和股外侧肌间隙几乎垂直走形，在膝关节区域总是与 膝上外侧动脉或股深动脉相互交通。旋股外侧动脉降支的平均 长 度 在 ２２．５ ～ ３７．１ ｃｍ［３］，且 降 支 血 管 口 径 减 小 缓 慢 。 降 支 近 端 的 口 径 是 ２．２ ～ ４．０ ｍｍ，在 经 过 长 距 离 走 行 后 ，其 远 端 的 口 径 仍 在 ０．９ ～ １．８ ｍｍ［３］。 股前外侧皮瓣血管变异主要有血管蒂来源变异、穿支类型 和穿支数量变异。 １． 皮瓣血管来源的解剖变异:经典解剖教程认为旋股外侧 动脉通常起源于股深动 脉 ，然 而 ，有 １０％ ～ ２５％起 源 于 股 动 脉 ， ６％起源于髂外动脉。 不仅如此，降支血管的起源同样存在不少 变 异 。 大 多 数 降 支 血 管 起 源 于 旋 股 外 侧 动 脉 ；然 而 ，有 １７．１％降 支 起 源 于 旋 股 外 侧 动 脉 在 股 深 动 脉 的 起 始 部 ，６％ ～ １３％降 支 起 源 于 股 深 动 脉 ，１％ ～ ６％起 源 于 股 总 动 脉 ［２］。 ２． 穿支类型分为肌间隔穿支和肌皮穿支及数量:有文献报 道 肌 皮 穿 支 占 ８７％ ， 肌 间 隔 穿 支 只 占 １３％［４］。 肌 间 隔 穿 支 大 多出现在大腿近端，多为降支血管的第一穿支，而肌皮穿支 出现点则更远。 穿支数量也存在较大变异。 临床报道的数量 是 １．６ ～ ３．２ 支，解剖学报道的平均数量是 １．４ ～ ４．３ 支 。 在 报
（４）监 视 皮 瓣 血 供 ：股 前 外 侧 皮 瓣 在 应 用 于 食 管 再 造 、咽 喉 部重建时，往往整个皮瓣均完全包埋于创口内，此时皮瓣血供 的监视变得很困难。 将降支远端血管保留适当长度，通过额外 小切口，将降支远端血管留在皮肤外面，表面有纱布湿敷或油 纱 覆 盖 。 远 端 血 管 在 皮 肤 外 监 视 作 用 可 以 维 持 １５ ｄ，皮 瓣 完 全 成 活 后 ，局 麻 下 将 血 管 蒂 结 扎 后 放 入 皮 下 即 可［１１］。
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中 华 显 微 外 科 杂 志 ２０１６ 年 １２ 月 第 ３９ 卷 第 ６ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｍｉｃｒｏｓｕｒｇ， Ｄｅｃｅｍｂｅｒ， ２０１６， Ｖｏｌ． ３９， Ｎｏ．６
股前外侧皮瓣顺行切取方法介绍
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· 临床教程 ·
徐永清 何晓清 朱跃良
【摘要】 股前外侧皮瓣在创伤、烧伤、整形等众多领应用广泛。 但该皮瓣既有皮瓣血管来源的变异，又有 穿支数量和走形的变异，这给皮瓣切取带来不确定性，也时常困扰了青年医生。 近年来，旋股外动脉降支远端 血管在股前外侧皮瓣手术中的作用得到重新认识。 本文将介绍通过标准化的手术步骤完成股前外侧皮瓣的顺 行切取， 以及在股前外侧皮瓣顺行切取中旋股外动脉降支远端血管的应用策略。
指征。 （３）预防穿支血管扭转与牵拉损伤 ：在股前外侧 皮 瓣 切 取
中，血管蒂可能出现扭转。 因穿支发出后血管明显变细，且周 围组织较少，是血管扭转和牵拉伤的好发部位，且不容易发现。 单 穿 支 和 （或 ）肌 间 隔 穿 支 更 容 易 发 生 扭 转 ［１０］。 降 支 远 端 血 管 可用预防穿支血管扭转：当皮瓣血管为单穿支时，将远端血管 保留适当长度，在皮瓣断蒂前，将远端血管与股前外侧皮瓣深 筋膜或浅筋膜疏松缝合，既可避免穿支处的血管扭转，又防止 穿支意外牵拉伤。
ＤＯＩ：１０．３７６０ ／ ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００１-２０３６．２０１６．０６．０３７ 作 者 单 位 ：６５００３２ 昆 明 ， 成 都 军 区 昆 明 总 医 院 全 军 创 伤 骨 科 研 究所
道 的 ２ ８９５ 例 病 例 中 ，有 １．８％出 现 穿 支 缺 如［２］。 近年来国际上出现了“斜支”的概念，与既往报道的高位穿
三 、降 支 远 端 血 管 的 应 用 策 略 ［７］ 降支远端血管指旋股外侧动脉降支血管发出肌间隔穿支 和（或）肌皮穿支后，向下走形的血管，是降支的远端部分（图 ６、７）。 降 支 远 端 血 管 在 膝 关 节 上 方 ５．０ ～ １０．０ ｃｍ 处 总 是 与 膝 上 外 侧 动 脉 或 股 深 动 脉 相 互 交 通 ， 长 度 １４．５ ～ １６．０ ｃｍ， 其 远 端 的 平 均 口 径 仍 在 ０．９ ～ １．８ ｍｍ［３］。 根 据 股 前 外 侧 皮 瓣 穿 支 是 否来源于降支血管，降支远端血管采取不同的应用策略。 １．皮瓣穿支来源于降支血管 ：股前外侧皮瓣穿支血管 来 源 于降支血管时，根据受区情况和术中需要，降支远端血管作如 下应用。 （１）作 为 Ｆｌｏｗ-ｔｈｒｏｕｇｈ 皮 瓣 ：当 受 区 创 面 伴 有 血 管 缺 损 ，或 需要保留原有受区血管连续性时，根据血管缺损长度、缺损位 置等，保留相应长度的降支近端、远端血管，修复创面的同时桥 接 血 管 缺 损 ［８］。 （２）作 为 串 联 皮 瓣 ：在 复 杂 创 面 的 修 复 中 ，需 要 多 部 位 和（或）不同组织的修复。 降支远端血管可以通过吻合串联 额外组织瓣，如皮瓣、肌瓣、骨瓣等，完成复杂创面的同期修 复［９］ （图 ８）。 然 而 ，二 次 吻 合 后 串 联 皮 瓣 的 安 全 性 需 要 进 一 步观察，目前仍需慎重选择这种术式，不能盲目扩大其手术
二、 股前外侧皮瓣顺行切取方法 参 考 “ＭＢＣＭＡ 股 前 外 侧 皮 瓣 临 床 应 用 指 南 ”［６］，并 作 改 良 。 １． 术前设计：患者取平 卧 位 ，自 髂 前 上 棘 与 髌 骨 外 上 缘 做 第 １ 条连线，此线为皮瓣的轴线，此线中 １ ／ ３ 段多有穿支出现。 自髂前上棘与髌骨上缘中点做第 ２ 条线， 此线为皮瓣内侧切口 线。内侧切口线是股直肌和股外侧肌间隙的体表定位标志。皮瓣 的设计应根据皮瓣轴线、内侧切口线和皮瓣轴线中点，综合受区 创面大小，初步设计合理形状的皮瓣（图 １）。 内侧切口线的设计 能避开肌间隔穿支血管 ，有效防治误伤穿支 。 而当股前外侧皮瓣 穿支血管缺如时，又有利于手术中中转为股前内侧皮瓣。 ２． 皮瓣切取：皮瓣的切 取 从 内 侧 切 口 线 开 始 ，由 远 端 向 近 端切取。 切开皮肤、皮下组织和深筋膜，向两侧牵开深筋膜。 在 切口中远段可见到肌肉间有一条纵向走形的淡黄色脂肪线、此 线即为股外侧肌和股直肌间隙（图 ２）。 淡黄色脂肪线恒定出现 在大腿前外侧中远段，是辨认股外侧肌和股直肌的关键所在。 通过此种切口，既有利于清楚辨认肌间隙，又能有效防止肌间 隔穿支的损伤。 ３． 血 管 蒂 的 显 露 与 分 离 ：由 远 端 向 近 端 钝 性 分 离 股 直 肌 和股外侧肌间隙，暴露旋股外动静脉远端血管。 轻度屈曲髋关 节，近端钝性分离股直肌和股中间肌间隙，向内、向前牵开股直 肌，充分暴露近端旋股外动静脉系统。 至此，皮瓣穿支发出的 位置、数量和穿支血管的来源、不同穿支血管的类型均完全显
４．皮 瓣 血 管 的 保 护 ：除 了 轻 柔 操 作 外 ，皮 瓣 血 管 保 护 还 需 要 注 意 一 下 几 点 ：①血 管 蒂 分 离 需 要 包 含 周 围 筋 膜 组 织 ，不 建
议裸化血管。 ②从不向外牵拉股外侧肌和皮瓣，防止穿支牵拉 损伤（图 ３）。 ③不在动静脉血管束内分离。 ④如果分离的穿支 是肌皮穿支，需要保留血管周围少量肌肉组织，防止穿支痉挛 （图 ４）。 ⑤做外侧切口时，皮瓣远、近端保留少许皮肤，既能防 止意外过度牵拉皮瓣，又能减轻术者负担（图 ５）。 ⑥当皮瓣血 管蒂与股外侧肌神经伴行紧密或缠绕时， 血管近端断蒂后，再 做血管、神经间的顺行分离。
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支相近，但有一定区别。 斜支是相对于升支、横支和降支独立 存在的分支，其出现在旋股外动脉的横支和降支之间，出现几 率 是 ３４％［１］。 斜 支 的 来 源 有 ５ 种 类 型 ：降 支 、横 支 、旋 股 外 动 脉 、 股深动脉、股动脉。 其中，起源降支和横支的最常见，共占 ８７．１％［５］。
如上所述，股前外侧皮瓣的血管的来源、走行、穿支数量和 位置均存在不同程度变异。 这些变异影响着皮瓣的切取，也影 响股前外侧皮瓣的推广应用。 对此，我们介绍一种标准化的股 前外侧皮瓣顺行切取方法，有效掌控血管变异带来的风险，顺利 完成皮瓣切取。
【关键词】 股前外侧皮瓣; 降支; 旋股外侧动脉; 血管变异
基 金 项 目 ：全 军 后 勤 科 研 计 划 面 上 项 目 （ＣＣＤ１４Ｊ００３）；全 军 后 勤 科 研 计 划 重 大 专 项 （ＡＷＳ１４Ｃ００３）；国 家 临 床 重 点 专 科 建 设 项 目 （２０１４）；成 都 军 区 医 学 科 学 技 术 研 究 计 划 （Ｂ１４０１２）；全 军 青 年 培 养 项 目 （１３ＱＮＰ０６２）
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图 １ 术前股前外侧皮瓣手术设计 图 ２ 由远至近切开内侧切口线 图 ３ 由远至近钝性分离股直肌和股外侧肌间隙，向内向前牵开股直肌，股 前外侧皮瓣血管来源和走形均完全显露 图 ４ 穿支类型为肌皮穿支时，保留血管周围少量肌肉组织，防止损伤穿支和术后血管痉挛 图 ５ 皮瓣 做外侧切口后，远、近端 保留少许皮肤，防止皮瓣血管过度牵拉 图 ６ 股前外 侧 皮 瓣 降 支 及 远 端 血 管 示 意 图 １．股动脉；２．旋股外动脉；３．升支；４．横支； ５．降支；６．降支远端血管；７．股前外侧皮瓣 图 ７ 股前外侧皮瓣切取后，降支近端血管保留 ５ ｃｍ，远端血管保留 ４ ｃｍ 图 ８ 股 前外侧皮瓣切取 后 ，利 用 降支远端血管重新串联皮瓣，满足创面修复要 求 Ａ．皮瓣串联前；Ｂ．皮瓣串联后 图 ９ 股前外侧皮瓣逆行转位示意图 １．股 动脉；２．旋股外动脉降支；３． 降 支 远 端 血 管 ；４．股 前 外 侧 皮 瓣