儿童孕产妇死亡登记表
孕产妇死亡报告卡
编号：口口口口口口口口常住址 河北 省 石家庄 市 藁城 区县暂住址 省 市 区县分娩地点 口1、省（地、市）级医院 2、区县级医院计划内外： 口3、街道（乡镇）卫医院 4、村接生室 5、家中年龄 口口6、途中 7、其他死亡地点 口1、省（地、市）级医院 2、区县级医院3、街道（乡镇）卫医院4、村接生室5、家中6、途中7、其他3、2000—4000元4、4000—8000元 分娩方式 口 0、未娩 1、自然产 2、阴道手术 3、剖宫产 1、平原 2、山区 3、其他地区 新法接生 口1、是 2、否接生者 口1、医务人员 2、乡村医生 末次月经口分娩时间口口死亡时间口家庭年人均收入(元) 口民族 口 1、孕次 口口1、汉族 2、少数民族1、大专及以上2、高中或中专3、初中4、小学5、文盲 文化程度 口孕产次 口口孕产妇死亡报告卡姓名1、本地2、非本地1、计划内2、计划外 户口 口3、人工流产、引产次 5、8000元以上1、1000元以下2、1000—2000元 居住地区 口 2、产次 口口三个延误 口死亡病历摘要或调查小结填卡单位 填卡人 日期三个延误 口三个延误 口影响死亡的主要因素 口口 口口 口口1、就诊延误2、交通延误3、医疗机构延误市级医疗保健机构评审结果 口 1、可避免 2、不可避免 省级医疗保健机构评审结果 口 1、可避免 2、不可避免影响死亡的主要因素 口口 口口 口口1、就诊延误 2、交通延误 3、医疗机构延误 口口1、就诊延误 2、交通延误 3、医疗机构延误 区县级医疗保健机构评审结果 口 1、可避免 2、不可避免影响死亡的主要因素 口口 口口死因诊断依据 口1、尸检 2、病理3、临床 4、死后推断死因分类 口口致死的主要疾病诊断A B C。
孕产妇死亡报告卡、调查附卷本
孕产妇死亡报告卡20 年编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村填报单位填报人填报日期______________ 孕产妇死亡死因分类编号01 流产23 静脉血栓形成及肺栓塞症02 异位妊娠24 肺结核03 妊娠剧吐25 肺炎04 死胎26 支气管哮喘05 妊娠期高血压疾病27 急、慢性病毒性肝炎06 前置胎盘28 特发性脂肪肝07 胎盘早剥29 肝硬化08 产后宫缩乏力30 各类胆道系统疾病09 胎盘滞留31 各类胰腺炎10 软产道裂伤32 蛛网膜下腔出血11 子宫破裂33 癫痫12 子宫内翻34 缺铁性贫血13 羊水栓赛35 再生障碍性贫血14 产褥感染36 其她血液病15 产褥中暑37 妊娠合并糖尿病16 产褥期抑郁症38 妊娠合并内分泌系统疾病17 晚期产后出血39 妊娠合并急、慢性肾炎18 其她产科原因40 肾病综合症19 风湿性心脏病41 系统性红斑性狼疮20 先天性心脏病42 获得性免疫缺陷性综合症21 其她心脏病43 妊娠合并各系统恶性肿瘤22 慢性高血压44 其她疾病《孕产妇死亡报告卡》填写说明填写得注意事项1.发生在监测地区内得所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。
如属无监测地区正式户籍者(非本地),请在常住址中写出她得原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称)。
2.填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
3.填写后要对前后项目进行核对,以免发生逻辑错误。
4.时间表示:用阳历,年只填后两位数,月日只有一个位数时,数字前用“0”补充。
时间取整数,够半小时往上进,如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。
5.在填写致死得主要疾病时,要写明疾病得名称(全称),如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等,不要写致死原因,如循环衰竭、产后大出血等,也不要以临床症状代替此项,如高热、抽搐等。
卡中具体项目填写说明1.住址一栏,一定要写清省、市、区县与乡村得名称。
2.户籍:本地户籍指在监测地区公安系统注册户口,非本地户籍指在监测地区以外得公安系统注册户口,3.编号:不填写,由系统自动生成。
孕产妇死亡报告卡、调查附卷本【范本模板】
孕产妇死亡报告卡20 年编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村填报单位填报人填报日期______________孕产妇死亡死因分类编号01 流产23 静脉血栓形成及肺栓塞症02 异位妊娠24 肺结核03 妊娠剧吐25 肺炎04 死胎26 支气管哮喘05 妊娠期高血压疾病27 急、慢性病毒性肝炎06 前置胎盘28 特发性脂肪肝07 胎盘早剥29 肝硬化08 产后宫缩乏力30 各类胆道系统疾病09 胎盘滞留31 各类胰腺炎10 软产道裂伤32 蛛网膜下腔出血11 子宫破裂33 癫痫12 子宫内翻34 缺铁性贫血13 羊水栓赛35 再生障碍性贫血14 产褥感染36 其他血液病15 产褥中暑37 妊娠合并糖尿病16 产褥期抑郁症38 妊娠合并内分泌系统疾病17 晚期产后出血39 妊娠合并急、慢性肾炎18 其他产科原因40 肾病综合症19 风湿性心脏病41 系统性红斑性狼疮20 先天性心脏病42 获得性免疫缺陷性综合症21 其他心脏病43 妊娠合并各系统恶性肿瘤22 慢性高血压44 其他疾病《孕产妇死亡报告卡》填写说明填写的注意事项1．发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡.如属无监测地区正式户籍者（非本地)，请在常住址中写出她的原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称）。
2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。
4．时间表示:用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充.时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。
5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称），如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因,如循环衰竭、产后大出血等,也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。
卡中具体项目填写说明1．住址一栏,一定要写清省、市、区县和乡村的名称。
2．户籍：本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的公安系统注册户口，3．编号：不填写，由系统自动生成。
育龄妇女死亡登记表
明溪县乡（镇）
编
号
育龄妇女
姓名
年
龄
丈夫
Байду номын сангаас姓名
家庭住址
育龄妇女死因
死前就诊单位
死亡日期
死亡地点
末次月经
避孕措施
是否孕产妇
是否
漏报
医院
途中
家中
注：（1）县级收到乡级上报的育龄妇女死亡名单，应在每年11月10日前将死于市级或死前就诊于市级医疗保健机构的育龄妇女名单重新填写后上报市妇幼保健院（所），同时将死于或死前就诊于省级医院的育龄妇女名单上报省妇幼保健院妇保科。
（2）*死前就诊单位应写具体医院名称。
调查单位调查人填表日期年月日
孕产妇死亡报告卡、调查附卷本
孕产妇死亡报告卡20 年编号□□□□□□□□常住址省市区县乡村填报单位填报人填报日期______________孕产妇死亡死因分类编号01 流产23 静脉血栓形成及肺栓塞症02 异位妊娠24 肺结核03 妊娠剧吐25 肺炎04 死胎26 支气管哮喘05 妊娠期高血压疾病27 急、慢性病毒性肝炎06 前置胎盘28 特发性脂肪肝07 胎盘早剥29 肝硬化08 产后宫缩乏力30 各类胆道系统疾病09 胎盘滞留31 各类胰腺炎10 软产道裂伤32 蛛网膜下腔出血11 子宫破裂33 癫痫12 子宫内翻34 缺铁性贫血13 羊水栓赛35 再生障碍性贫血14 产褥感染36 其他血液病15 产褥中暑37 妊娠合并糖尿病16 产褥期抑郁症38 妊娠合并内分泌系统疾病17 晚期产后出血39 妊娠合并急、慢性肾炎18 其他产科原因40 肾病综合症19 风湿性心脏病41 系统性红斑性狼疮20 先天性心脏病42 获得性免疫缺陷性综合症21 其他心脏病43 妊娠合并各系统恶性肿瘤22 慢性高血压44 其他疾病《孕产妇死亡报告卡》填写说明填写的注意事项1．发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。
如属无监测地区正式户籍者（非本地），请在常住址中写出她的原户籍所在地(省、市、县、乡、村名称)。
2．填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
3．填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。
4．时间表示：用阳历，年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。
时间取整数，够半小时往上进，如分娩时间为1994年5月2日12∶40则填成94050213。
5．在填写致死的主要疾病时，要写明疾病的名称(全称)，如妊娠合并风湿性心脏病、胎盘滞留等，不要写致死原因，如循环衰竭、产后大出血等，也不要以临床症状代替此项，如高热、抽搐等。
卡中具体项目填写说明1．住址一栏，一定要写清省、市、区县和乡村的名称。
2．户籍：本地户籍指在监测地区公安系统注册户口，非本地户籍指在监测地区以外的公安系统注册户口，3．编号：不填写，由系统自动生成。
孕产妇死亡报告卡201007版(1)
孕产妇死亡报告卡编号：□□□□□□□□常住址省市区县姓名暂住址省市区县联系电话户口□1.本地 2.非本地计划内外□1.计划内 2.计划外年龄□□民族□1.汉族 2.少数民族文化程度□1.大专及以上 2.高中或中专3.初中4.小学5.文盲家庭年人均收入（元）□1.1000元以下 2.1000～2000元3.2000～40000元 4.4000～8000元5.8000元以上居住地区□1.平原 2.山区 3.其他地区孕产次孕次□□产次□□人工流产、引产次□□分娩地点□1.省（地、市）级医院2.区县级医院3.街道（乡镇）卫生院4.村接生室5.家中6.途中7.其他死亡地点□1.省（地、市）级医院2.区县级医院3.街道（乡镇）卫生院4.村接生室5.家中6.途中7.其他分娩方式□0.未娩 1.自然产2.阴道手术产3.剖宫产新法接生□1.是2.否接生者□1．医务人员2．乡村医生3．接生员4．其他人员表号：卫统42表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2010]5号有效期至：2012年产前检查□1.有2.无初检孕周□□产检次数□□致死的主要疾病诊断ABC死因诊断依据□1．尸检 2．病理3．临床 4．死后推断死因分类□□县级评审结果□1．可避免2．不可避免影响死亡的主要因素□□□□□□市级评审结果□1．可避免2．不可避免影响死亡的主要因素□□□□□□省级评审结果□1．可避免 2．不可避免影响死亡的主要因素□□□□□□国家级级医疗保健机构评审结果□1．可避免2．不可避免影响死亡的主要因素□□□□□□死亡病历摘要或调查小结。
围产儿死亡登记卡
示的在其它栏填写。
3、引产娩出者不填卡。
围产儿死亡登记卡
围产儿死亡 ： 活产儿、死胎、死产、死亡地点:
母
亲 ： 姓名
分娩时实足年龄
职业
住址（单位）
.
母既往史 : 正常、心脏病、贫血、肝病、肾炎（急、慢）、甲状腺疾病、糖尿病、习惯性流
产、生过死胎、死产、畸形胎儿、是否近亲结婚、孕周1-6个月是否口服避孕药
（是、未）其它
.
孕 期 : 患病毒性感染(风疹、单纯疱疹、巨细胞、流感）、先兆流产、羊水过少、羊水
转）其它
。
性别
出生时间
死亡时间 ：
年
月
死亡原因 ：
死胎、死产 ： 死亡周数
死亡原因 ：
出生体重
Kg
日
分。
。
报告单位
填报人
年
核实单位
核实人
年
月
日
月
日
说
明 ： 1、围产期死亡报告卡，对孕28周（即196天起）或体重在1000克以上的死胎，死
产及出生不足7天内新生儿死亡均填报围产儿死亡登记卡。
2、卡片上有文字表示的划钩（√）、空白处询问后填写，登记卡片未有文字表
过多。妊娠中毒（轻、中、重）、营养不良（ⅠⅡⅢ）、长期接触有害物质 。
曾服过什么药物
。用药物保胎
。产前检查次数
。
分 娩 ： 分娩实足孕周
胎次
产次 足月、早产、过期产、双胎。
产 时 ： 第二产程延长
小时、先兆子痫、心脏病、发热38以上、其它
。
分娩方式 ： 顺产、臀产、手术产（胎儿吸引、产钳、臀牵引、剖腹产、毁胎、外倒转（内倒
孕产妇死亡报告卡与填卡说明
孕产妇死亡报告卡编号1－8常住址省市区(县)暂住址省市区(县) 户口1. 本地2. 非本地死亡时间计划外936-43 年月日时1. 计划2. 计划外年龄10-11分娩地点44民族12 1. 省(地、市)级医院1. 汉族2. 少数民族 2. 县(区)级医院文化程度13 3. 乡、镇、街道医院1.大专及以上2.高中或中专 4. 村接生室3. 初中4. 小学5.文盲 5. 家中家庭年人均收入（元）14 6. 途中1. 1000元以下2. 1000元～7. 其他3. 2000元～4. 4000元～5. 8000元～死亡地点45居住地区15 1. 省(地、市)级医院1.平原2.山区3.其它地区 2. 县(区)级医院孕产次 3. 乡、镇、街道医院孕次16-17 4. 村接生室产次18-19 5. 家中人工流产、引产次20-21 6. 途中末次月经7. 其他年月日分娩方式460. 未娩 1. 自然产分娩时间 2. 阴道手术产 3. 剖宫产年月日时新法接生471. 是2. 否接生者48死亡病历摘要或调查小结1. 医务人员2. 乡村医生3. 接生员4. 其他人员产前检查491. 有2. 无初检孕周50-51产检次数52-53致死的主要疾病诊断ABC死因诊断依据541. 尸检2. 病理3. 临床4. 死后推断死因分类55-56省级医疗保健机构评审结果571. 可避免2. 不可以避免影响死亡的主要因素58–5960-6162-63国家级评审结果641. 可避免2. 不可以避免影响死亡的主要因素65-6667-6869-70填卡单位填卡人日期孕产妇死亡报告卡填写说明填写的注意事项：1、发生在监测地区的所有孕产妇死亡均要求填写一死亡报告卡。
如属无监测地区正式户口者，请于卡片右上角注明，并写出她的原户口所在地的详细地址。
2、填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
3、填写后要对前后项目进行核对，以免发生逻辑错误。
4、时间表示：用阳历、年只填后两位数，月日只有一个位数时，数字前用“0”补充。
孕产妇死亡一览表
二、 指标概念及统计方法
1、孕产妇系统管理率：指年内妊娠至产后28天接受过 早孕检查、产前检查次数≥5次、住院分娩和产后访 视的孕产妇数占同年孕产妇总数的百分比，计算： 孕产妇总数以活产儿代替
孕产妇接受系统管理的人数
孕产妇系统管理率＝ ——————————————-- ×100% 当地年内活产数
2、孕产妇住院分娩率：指 该地区该统计年度内在取得 助产技术资质的医疗保健机 构分娩的活产数与该地区同 期活产数的百分比。
该年该地区住院分娩活产数 住院分娩率＝————————————×100% 同期年内活产数
3、 7岁以下儿童保健覆盖率：指7岁以下 儿童中当年实际接受1次及以上体格检查 的人数与当地7岁以下儿童数之比。一个 儿童当年如接受了多次查体，也只按1人 计算。
当年7岁以下接受1次及以上儿保服务儿童数 7岁以下儿童保健管理率＝————————————————————×100% 7岁以下儿童数
3、本镇初保妇幼指标完成情况
——镇2001-2010年初级卫生保健情况 （妇幼部分）
年度
孕产妇系 统 管理率% 孕产妇住 院 分娩率 % 7岁以下儿 童保健覆 盖率 % 婴 儿 死亡数 5岁以 下儿童 死亡数 孕 产 妇 死亡数 5岁以下儿童中 重度营养不良 患病率 %
2001
2002
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
4、5岁以下儿童中重度营养不良 患病率： 指5岁以下儿童根据 2005年中国九市儿童体格发育参 照值标准，其中按年龄别体重低 于同性别均值减去2个标准差或第 三百分位数以下的儿童人数占同 龄儿童体检数的百分比。
5岁以下按年龄别体重低于同性别均值减去2个标准差或…
围产儿死亡报告卡
围产儿、5岁以下儿童死亡报告卡
填卡单位填卡人日期
死因分类编号
01痢疾13其它消化系统疾病25交通意外
02败血症14先天性心脏病26意外窒息
03麻疹15神经管畸形27意外中毒
04结核16先天愚型28意外跌落
05其它传染病和寄生虫17其它先天异常29其它意外
06白血病18早产和低出生体重30内分泌、营养及代谢疾病07其它肿瘤19出生窒息31血液及造血器官疾病
08脑膜炎20新生儿破伤风32循环系统疾病
09其它神经系统疾病21新生儿硬肿症33泌尿系统疾病
10肺炎22颅内出血34其它
11其它呼吸系统疾病23其它新生儿病35诊断不明
12腹泻24溺水。
孕产妇死亡报告卡及填卡说明
孕 产 妇 死 亡 报 告 卡编号1－8姓名 常住址 省 市 区(县)暂住址 省 市 区(县)户口1. 本地2. 非本地 死亡时间计划内外91. 计划内2. 计划外年龄 10-11 分娩地点44民族121. 省(地、市)级医院1. 汉族2. 少数民族 2. 县(区)级医院 文化程度133. 乡、镇、街道医院 1.大专及以上 2.高中或中专4. 村接生室 3. 初中 4. 小学5.文盲5. 家中 家庭年人均收入（元） 146. 途中 1. 1000元以下 2. 1000元～7. 其他3. 2000元～4. 4000元～5. 8000元～死亡地点45居住地区151. 省(地、市)级医院 1.平原2.山区3.其它地区 2. 县(区)级医院 孕产次3. 乡、镇、街道医院 孕次 16-17 4. 村接生室 产次18-19 5. 家中 人工流产、引产次20-21 6. 途中 末次月经7. 其他分娩方式460. 未娩 1. 自然产 分娩时间2. 阴道手术产3. 剖宫产新法接生471. 是2. 否接生者48 死亡病历摘要或调查小结1. 医务人员2. 乡村医生3. 接生员4. 其他人员产前检查491. 有2. 无初检孕周50-51 产检次数52-53 致死的主要疾病诊断ABC死因诊断依据541. 尸检2. 病理3. 临床4. 死后推断死因分类55-56 省级医疗保健机构评审结果571. 可避免2. 不可以避免影响死亡的主要因素58–59 60-61 62-63 国家级评审结果641. 可避免2. 不可以避免影响死亡的主要因素65-66 67-68 69-70 填卡单位填卡人日期孕产妇死亡报告卡填写说明填写的注意事项：1、发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。
如属无监测地区正式户口者，请于卡片右上角注明，并写出她的原户口所在地的详细地址。
2、填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。
4孕产妇死亡个案报告表(样表)
孕产妇死亡个案报告表孕产妇姓名身份证号死亡时间年月日时家属联系电话户籍地址省市区（县街道（乡）居委会（村）现居住址省市区（县街道（乡）居委会（村）已在该地址居住年月1.年龄：岁2.民族：①汉族②少数民族（请选择）3.孕次（含本次）：①1次②2次③3次④≥4次4.产次（如本次妊娠已分娩，则含本次）：①1次②2次③3次④≥4次5.末次月经日期：年月日6.产前检查：①无②有（初检孕周；产检次数；最后一次产前检查医疗卫生机构名称）7.死亡地点①医院（名称等级所在地省市区（县）是否转自其医院：1.是（首诊医院名称等级所在地省市区（县）2.否该医院是否为首诊医院：1.是（首诊医院名称等级所在地省市区（县）2.否②村卫生室③家中④途中⏹其他（请注明）8.初步判定的致死原因：①产科出血②妊娠期高血压疾病③内科合并症（请注明）④羊水栓塞⑤其他（请注明）—————————————第9-11条目仅限产妇死亡填写—————————9.分娩时间：年月日时10.分娩地点：①医院（名称等级所在地省市区（县）②村卫生室③家中④途中⏹其他（请注明）11.分娩方式：①阴道自然分娩②阴道手术产③剖宫产——————————第12-13条仅跨省（区、市）死亡填写————————12.死亡发生地所在省（区、市）关于孕产妇死亡情况的说明13.孕产妇常住地所在省（区、市）关于死亡情况的说明填表人市级审核人市级审核人填表日期年月日一、孕产妇死亡个案报告要求1.信息报告。
2017年10月1日起，孕产妇死亡发生地县（区、市）级妇幼保健机构于每月10日前，通过全国妇幼卫生年报信息系统上报上1个月发生在辖区内的所有孕产妇死亡个案。
2.报表流程：各级医疗卫生机构发生孕产妇死亡后，由产科质量管理办公室或医务科于2日内通报辖区妇幼保健机构，对于自动放弃治疗出院的孕产妇，应于出院当日通报辖区妇幼保健机构。
对于发生在医疗机构外的孕产妇死亡案例，由居助地所在县级卫生计生行政部门要确定报告流程，确保不遗漏孕产妇死亡信息。
孕产妇及儿童死亡医学证明书
1附表2：孕产妇死亡登记副卡（与居民死亡医学证明书同时填写）姓名死亡医学证明书编号常住址省市区(县)填卡单位填卡人日期《孕产妇死亡登记副卡》填写说明发生在辖区的所有孕产妇死亡（不论是本地户籍还是非本地户籍）均要求填写一张死亡报告主卡和一张孕产妇死亡登记副卡。
计划内外：指本次怀孕是否持有准生证，有准生证者为计划内，无准生证者为计划外。
年龄：填写实足周岁年龄。
文化程度：以已毕业的文化程度为标准。
如曾上过高中，但未毕业，则以初中文化程度计算，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。
家庭年人均收入：此项为估算，指一年12个月的人均总收入。
居住地区：“山区”项中含半山区，坝区归在其他项目中。
孕产次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和结局怎样，都算一孕次。
产次包括孕满28周及以上的分娩。
双胎及多胎分娩，只算一孕次、一产次。
人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。
末次月经：按公历日期填写。
如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0；若末次月经不详者则年月日全填9，即9999年99月99日。
分娩时间：按公历日期填写，时间按00~23点的格式填写，时间取整数，够半个小时往上进，如分娩时间为2006年12月18日13:31，则填写2006121814；不详者全填9；如未分娩或28周以前流产者，此项全填0。
死亡时间：填写格式同分娩时间。
分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。
未娩或28周之前流产者填0，不详者填9。
1).省(地、市)级医院：指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。
2).区县级医院：指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。
3).街道(乡镇)卫生院：包括街道（乡镇）卫生院及平级厂矿医院。
4).村接生室：为村医或接生员接生的场所。
死亡地点: 同分娩地点。
分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。
新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接生。
妇幼三张死亡卡
甘肃省围产儿.儿童死亡报告卡编号：□□□□□□□□户口所在地： 省 市(州) 县(区)现住址 县(区) 乡(街道) 村(社区)入住时间 年 月父亲姓名 母亲姓名患儿姓名（1）本地户口 （2）非本地户口（3）非本地户口居住1年以上 □性别：1.男 2.女 3. 性别不详 □出生日期出生体重 克（1）测量 （2）估计 □孕周 周出生地点：（1） 省（市）医院（2） 区县医院（3） 街道（乡镇）卫生院（4） 村（诊所）卫生室（5） 途中（6） 家中 □死亡日期死亡年龄 岁 月 天 年 月 日 年 月 日死亡诊断死因分类 □□死亡地点：（1）医院 （2）途中（3）家中 □死前治疗：（1）住院 （2）门诊（3）未治疗 □诊断级别：（1）省（市）（2）区县 （3）街道（乡镇） （4）村（诊断）（5）未就医 □未治疗或未就医主要原因：（单选）（1）经济困难（2）交通不便（3）来不及送医院（4）家长认为病情不严重（5）风俗习惯（6）其他（请注明） □死因诊断依据：（1）病理尸检（2）临床 （3）死后推断 □填卡单位 填卡人 填卡日期 报卡日期死因分类编号0l 痢疾 02败血症 03麻疹 04结核05其他传染病和寄生虫病 06白血病 07其他肿瘤 08脑膜炎09其他神经系统疾病 10肺炎11其他呼吸系统疾病 12腹泻13其他消化系统疾病 14先天性心脏病 15神经管畸形 16先天愚型 17其他先天异常 18早产或低出生体重 19出生窒息 20新生儿破伤风 2l 新生儿硬肿症 22颅内出血 23其他新生儿病 24溺水 25交通意外 26意外窒息 27意外中毒 28意外跌落 29其他意外30内分泌、营养及代谢疾病 31血液及造血器官疾病 32循环系统疾病 33泌尿系统疾病 34其他 35诊断不明《甘肃省围产儿.儿童死亡报告卡》填写说明一、填写注意事项：1．报告卡由乡级及乡级以上医疗保健机构业务人员按要求填写、报告、审核。
孕产妇死亡报告卡及填卡说明
孕 产 妇 死 亡 报 告 卡编号1－8 姓名 常住址 省 市 区(县)暂住址 省 市 区(县)户口1. 本地2. 非本地 死亡时间方案内外936-43 1. 方案内 2. 方案外年龄 10-11 分娩地点44民族121. 省(地、市)级医院1. 汉族2. 少数民族2. 县(区)级医院 文化程度133. 乡、镇、街道医院 1.大专及以上 2.高中或中专4. 村接生室 3. 初中 4. 小学5.文盲5. 家中 家庭年人均收入〔元〕 146. 途中 1. 1000元以下 2. 1000元～7. 其他3. 2000元～4. 4000元～5. 8000元～死亡地点45居住地区151. 省(地、市)级医院 1.平原2.山区3.其它地区 2. 县(区)级医院 孕产次3. 乡、镇、街道医院 孕次 16-17 4. 村接生室 产次18-19 5. 家中 人工流产、引产次20-21 6. 途中 末次月经7. 其他分娩方式460. 未娩 1. 自然产 分娩时间2. 阴道手术产3. 剖宫产新法接生471. 是2. 否接生者48 死亡病历摘要或调查小结1. 医务人员2. 乡村医生3. 接生员4. 其他人员产前检查491. 有2. 无初检孕周50-51 产检次数52-53 致死的主要疾病诊断ABC死因诊断依据541. 尸检2. 病理3. 临床4. 死后推断死因分类55-56 省级医疗保健机构评审结果571. 可防止2. 不可以防止影响死亡的主要因素58–59 60-61 62-63 国家级评审结果641. 可防止2. 不可以防止影响死亡的主要因素65-66 67-68 69-70 填卡单位填卡人日期孕产妇死亡报告卡填写说明填写的考前须知：1、发生在监测地区内的所有孕产妇死亡均要求填写一张死亡报告卡。
如属无监测地区正式户口者，请于卡片右上角注明，并写出她的原户口所在地的详细地址。
2、填表一律用蓝色或黑色钢笔、圆珠笔。