高危儿登记表

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附表1

高危儿童及心理行为发育异常儿童登记表地址:市区(县)街道(乡)居委会(村)

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附表2

高危儿童专案管理记录编号:儿童姓名:性别:出生日期:年月日开始管理日期:年月日

转诊单位:高危因素:既往患病情况:

转归:正常□转诊□拒转诊□失访□死亡□结案日期:年月日

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