神经内科病历书写

采集病史的方法
• 病史采取的方法和一般内科疾病相同。 • 1.主要是耐心听取病人的叙述，抓住重点。2.主要地方
辅以必要的但又不带暗示性的询问。3.可向第三者了 解、补充和核实。4.注意病史的可靠性（外伤、保 险）。5.加以整理，体现疾病的诊断思路。 • 注意：对有关的既往史如心血管疾病、颅脑外伤、寄 生虫病、感染发热或类似发作史等，也应加以了解。 有的疾病如癫痫、偏头痛、肌病等，还需了解其家族 史。病人所带其他单位的医疗材料应仔细参考。
问诊中的注意事项（三）
• 三、对主要症状的确切表现不能含混。
• 例如对“抽风”必须要进一步时确肢体抽搐的形式（ 单肢还是四肢抽搐），确切的抽搐时间，意识是否确 实丧失，发作时有无自伤、小便失禁或哭泣、呼号等 。这些资料的遗漏或欠确实，常易造成误诊。例如， 将癫痫大发作以后的昏睡时间和抽摔时间混为一谈， 或将清醒过程中的躁动表现误为功能性表现，势必将 癫痫误诊为癔病。
问诊重点（一）
主诉：促使患者就诊的主要症状（体征）及持 续时间。
• （要求少于20字，能导出第一诊断，原则上不能用诊 断名称或者辅助检查结果代替。）
问诊重点（二） ☆
现病史六大部分：
一、起病情况（时间、地点、原因、诱因）。 二、主要症状的特点（按照发生的先后顺序描写部位、 性质、持续时间、程度、加重或者缓解因素及发展 过程）。 三、主要的伴随症状。 四、院外的诊疗过程（检查结果及疗效） 五、与之鉴别的阴性症状。 六、一般情况（包括神志、精神状态、体力、饮食及 二便、睡眠等） ●本次住院期间需要治疗的其他合并症，需要另起一段描述。
神经内科病历书写
日照市人民医院神经内科 胡晓丽
病史采集的意义 （一）
• 病史是诊断疾病的重要依据之一和着手诊断的第一步。
对神经系统疾病而言，还有其特殊的重要意义。
• 其一，有些疾病的诊断几乎是完全依据病史得出的， 如常见的癫痫大发作，就诊时多数发作已经过去，诊 断主要是依据病人或旁观者对当时症状的描述作出的。 又如偏头痛等某些发作性疾病即使是在发作时来诊， 阳性体征也不太多，且仅凭可能看到的某些体征如不 结合病史，也是一、对主诉的主要症状必需明确无误。
• 1.病人叙述的“头晕”，要弄清究竟是有旋转感或视物 幌动感的“眩晕”，还是仅是头脑昏沉的“头昏”？ • 2.又如对所谓的“昏迷”，要弄清究系意识丧失，还是 意识朦胧，或仅系无力不语卧床不起？3.对“肢体瘫痪 ”，要弄清是因肢体疼痛或关节强直致使肢体活动受 限，还是确系肢体无力引起的瘫痪…等等。 • 否则从主诉一开始就可能使诊断陷入歧途。
病史采集的意义（二）
• 其二，病史可为神经系统疾病的性质即“定性诊断”
提供重要线索和依据。如血管病多系突然发病，炎症 常为急性或亚急性发病，肿瘤或变性疾病多缓慢发生 而进行性加重。
病史采集的意义（三）
• 其三，病史同时还可能提示病变的部位，如一侧肢体 的发作性抽搐，表明是对侧大脑中央前回的病变；一 侧上肢持续性的麻木无力，常提示该侧颈胸神经根损 害等。因此必须十分重视病史采取。
问诊中的注意事项（二）
• 二、要弄清主诉或主要症状的起病及进展情况
有助于明确疾病的性质亦即“定性诊断”。例如急聚
发病的脑部病变多系脑出血或蛛网膜下腔出血、脑梗 死、瘤卒中、急性炎症及颅脑外伤等，反之缓慢起病 逐渐进展应考虑到颅内占位性病变和变性疾病等。对 症状的进展情况特别是缓慢起病者，应着重了解病情 是持续进展，还是有完全或不完全的缓解？如有缓解 复发，诱因是什么？某些神经系统疾病如多发性硬化 、蛛网膜炎、早期颅内占位性病变等常有不同程度的 复发缓解表现。
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问诊中的注意事项（四）
四、了解与主要的症状相伴随的症状。
这将有助于诊断和鉴别诊断。 1.如头痛伴有发热者多提示为脑膜炎，或者全 身感染性疾病或癌肿等病变所引起的。 2.头痛伴有呕吐应考虑脑膜脑炎、颅内占位性 病变、颅脑外伤、脑及蛛网膜下腔出血、高血 压性脑病、偏头痛、低颅压性头痛、青光眼等。 3.肢体瘫痪，也应了解是否伴有发热疼痛、肢 体麻木，眩晕，四肢抽搐和意识丧失等。