住院病历提交归档pdca
病历管理科运用PDCA循环提高病历首页手术及操作项目填写完整率
提高病历首页手术及操作项目填写完整率主题选定：国家卫计委医管司关于开展《医院质量监测评价》工作的通知中，要求全国各类三级医院在20XX年12月31日前必须完成医院质量监测系统（Hosp信息a1Qua1信息yMon信息OringSystem,HQMS）数据接口对应，启动医院质量指标监测工作。
病案首页数据浓缩医疗全过程，直接反映一家医院的综合管理水平和医疗质量。
启动HQMS,对医院、病案室、临床科室既是一种挑战.更是提高管理的一次契机。
按照国家卫计委的工作部署，我院从20XX年1月起启动病历首页与HQMS对接工作，在开展该项工作的过程中看到一些问题，比如，临床医生缺乏疾病及手术操作编码知识、对首页填报上传国家卫计委的重要性认知不足等，表现在病历首页手术及操作项目漏填等，其结果不能真实反映医院医疗技术和管理水平，也间接影响卫计委分析数据。
现况把握与原因分析：我院通过回顾分析20XX年3、4月病历首页上传HQMS数据.发现首页中手术及操作项目填写完整率分别为56.47%和61.72%o原因主要集中在以下4个方面：1.医院层面：制度和流程不够明确没有相关制度规定手术及操作编码必须填写范围；归档病历缺少对首页质控流程；直接上传电子病历首页而未经病案室编码员核实；信息逻辑判断能力欠缺，导致数据上传被系统退回；临床医师录入首页遇到困燎，难以找到具体沟通部门。
2.科室层面：科主任、主管医生对首页质量重要性认识不足；病历首页填写不及时，错过上传时限。
3.信息系统欠完善：电子病历系统对手术及操作漏写无提醒功能。
4.部门间协作需进一步加强：首页上传涉及医务部、信息、质管办、临床、病案室等多个部门，需要团队成员通力合作。
PDCA循环：P为改变上述现状，我院成立“提高病历首页手术及操作项目填写完整率”专项小组，组员来自医务部、病案室、信息中心、护理部、质量管理办等。
指标分子为“手术及操作项目填写例数”，分母为“病案统计系统中手术及操作例数”.目标值设定为98%。
提高出院病案7天回收率PDCA持续改进方案
提高出院病案7天回收率PDCA持续改进方案PDCA（Plan-Do-Check-Act）是一种持续改进的管理方法，旨在提高效率和质量。
要提高出院病案7天回收率，可以按照以下PDCA的步骤进行持续改进：1. 计划（Plan）：-设定目标：确定出院病案7天回收率的目标，例如提高到90%。
-定义指标：明确衡量回收率的指标，例如准时回收的病案数量/总出院病案数量。
-制定计划：制定提高回收率的具体计划和行动步骤，包括改进流程、培训医护人员、提供更好的通信工具等。
2.执行（Do）：-实施计划：按照制定的计划进行实施，确保所有行动步骤得到正确执行。
-建立跟踪系统：建立一个跟踪系统来记录回收率的数据，包括准时回收的病案数量、回收的原因、改进措施的效果等。
-培训医护人员：提供相关培训，使医护人员了解重要性，改善回收率的方式和技巧。
3. 检查（Check）：-收集数据：收集回收率数据，分析并比较不同时期的数据，了解回收率的情况和变化。
-分析问题：分析数据，找出造成回收率下降或不达标的问题，例如迟缓的流程、通信问题、人员培训等。
-找出根本原因：通过分析问题，找出造成回收率下降的根本原因，例如缺乏有效的沟通和协调机制。
4. 行动（Act）：-制定改进措施：根据对根本原因的理解，制定相应的改进措施，例如优化流程、改善通信、加强培训等。
-实施改进措施：将改进措施纳入正常流程，确保全员执行。
-跟踪和监控：持续跟踪回收率的数据，监控改进措施的效果，及时调整和改进。
此外，还可以考虑以下改进措施来提高出院病案7天回收率：-流程优化：分析整个回收流程，找出潜在的瓶颈和改进空间，并进行优化。
例如缩短审核流程、提高通信效率等。
-强化内部协作：加强医院内部各个部门的协作，建立良好的沟通机制和信息共享平台，确保信息的准确和及时传递。
-提供必要的培训：为医护人员提供相关培训，使他们了解重要性并掌握回收病历的技能，同时提供必要的技术支持，如电子病历系统。
PDCA在提高病案归档率中的应用
PDCA在提高病案归档率中的应用摘要：目的：对某三甲骨科医院的三日归档率低进行原因分析，解决问题，提升医院三日归档率。
方法：利用PDCA的方法对于医院三日归档情况进行分析改进，不断地查找归档不及时问题，进行整改，并对结果进行定期统计分析，检查改进情况。
结果：医院三日归档率提升至90%以上，显著提高。
结论：PDCA的方法在提高并按归档率中效果显著，有推荐价值。
1、资料来源及方法某三级骨科专科医院实施PDCA病案管理之前的，及管理后的病案三日归档率。
方法FOCUS-PDCA是find-organize-clarify-understand-select-plan-do-check-act的简称，即寻找-组织-澄清-理解-选择-计划-实施-检查-执行。
该程序是美国医院组织创造的一种可持续改进的质量管理模式[1]。
目前该模式也在国内外医院管理中得到应用。
利用PDCA管理方法，结合医院的实际情况，按照《三级中医骨伤医院评审标准实施细则（2018年版）》要求制定病案归档目标。
由质量控制部与病案室、住院总、护理部、临床质量控制专员组成质量控制小组，对病案归档不及时的情况寻找原因，制定相关措施，加强对病案归档的监管。
2.1 P-计划阶段（Plan）：对医院整体及各个科室近1-2年的病案归档情况进行汇总，整理及分析。
质量控制部组织院内相关人员成立病案归档改进小组。
改进小组结合医院情况，分析探讨病案归档工作中的难点，结合三级评审要求，制定我院病案归档的预期目标。
总结他院采取的措施，对病案管理制度的制定及落实是较为有力的措施，其次加大对医护人员的培训力度，提高医院上下对病案归档率重要性的认识也十分有必要，另外优化病案回收流程，制定相应奖惩措施，通报病案归档情况等都可以有效提高病案归档率[2-6]。
2.2 D-实施阶段（Do）：改进小组结合前期文献整理情况及我院实际调研情况，制作出本院病案归档不及时原因调研表、病案归档相关知识熟知表等，对病案回收环节中各级各类人员进行情况调研及访谈。
提高住院病历完成及时性持续改进(PDCA)
奖惩制度落实不到位
材
法
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四、“U”阶段——问题的根本原因分析
可能原因 病人太多 责任心不强 安全意识薄弱 对终末病历质控的依赖 质控力度不够 职能部门检查力度不够 记不住制度规定 信息管理系统不全面 奖惩制度执行力不够
超时原因汇总
得票
占比
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13.43%
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• 不熟悉新系统 • 不熟悉制度 • 惰性 • 安全意识不强
1.责任心不强。部分临床医生把写病历当成一种负担，想写时才写，能拖就拖，漫不经心。
2.安全意识薄弱。临床医生对可能出现的医疗纠纷认识不够，自我保护意识不强。
3.对终末病历质控的依赖。某些临床医生总是依赖事后补记病历，这在真实性和逻辑性上会存在很大问题，一旦病情突变或发生医疗纠纷，病历将会被及时封存。
理方式，是一个质量持续改进模型。为了提高再远运行病例完成的及时性，本科室尝试将此方法运用于病历完成及时性的管理并结合本院的实际情况进行分析，获得了一定成效。
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一、F”阶段——发现问题阶段
现状病历书写不及时情况比较多。 病历结构质量难以保证。 内涵质量更无从谈起。 一旦出现纠纷十分被动
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二、“O”阶段——成立CQI小组
4.质控力度不够。科室质控人员在监督力度上不足，抽查病历检查中部分病历会被遗漏。
5.奖惩制度执行力不够。奖优惩劣是促进工作的一剂良药，但由于多种原因影响导致奖惩制度未切实落实，导致病历书写不是及时。
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五、“S”阶段——针对要因选择改进方案
拟定并选择改进方案，根据分析临床医师人的因素、科室管理的因素为要因，制定如下持续改进方案
住院病历提交归档PDCA
出院病历出科情况监控与管理持续改进（PDCA）首先科室质控小组学习如何利用质量管理工具解决实际问题：内一科质控及临床路径管理小组：组长：盛利成员：林云滨张美胡陈辉香质控员：林云滨PDCA 循环进行PDCA循环就是全面质量管理的思想方法和工作步骤，由于是美国人戴明博士首先提出来的，所以也称“戴明环”。
（见图）P是计划，D是实施，C是检查，A是处理。
任何一个有目的有过程的活动都可按照这四个阶段进行。
第一阶段是计划Plan，是计划阶段。
要通过调查、访问等，摸清问题，确定政策、质量目标和质量计划等。
1、现状调查；2、分析；3、确定要因；4、制定计划。
包括方针、目标、活动计划、管理项目等。
第二阶段是实施Do，是设计和执行阶段，即按照计划的要求去干。
实施上一阶段所规定的内容。
根据质量标准进行产品设计、试制、试验及计划执行前的人员培训。
第三阶段是检查check，是检查阶段。
主要是在计划执行过程之中或执行之后，检查执行情况，看是否符合计划的预期结果效果。
检查是否按规定的要求去干，哪些干对了，哪些没有干对，哪些有效果，哪些没有效果，并找出异常情况的原因。
第四阶段是处理Action。
是处理阶段。
主要是根据检查结果，采取相应的措施。
巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，进行标准化，遗留问题则转入下一个PDCA循环去解决。
即巩固措施和下一步的打算就是说，要把成功的经验肯定下来，变成标准。
以后就按照这个标准去做。
失败的教训也要加以总结，使它成为标准，防止以后再发生。
没有解决的遗留问题反映到下一个循环中去。
P计划、D实施、C检查、A处理这个过程，不断反复进行，一个循环接着另一个循环，每一次循环都赋予新的内容，好象车轮一样，转动一次工作就前进一步。
整个企业的工作要按PDCA循环进行，企事业单位各部门、班组直到个人的工作，也要根据企事业的总目标、总要求，具体制定出自己单位和个人的PDCA工作循环，形成大环套小环，一环扣一环；小环保大环，推动大循环。
运用PDCA提高病案三日归档率对策研究
运用PDCA提高病案三日归档率对策研究摘要：目的分析运用PDCA对提高医院病案归档率的作用，为了达到二级甲等医院评审要求及医院管理提供参考。
方法根据我院运用PDCA前2021年8月份603份出院病案归档情况，三日归档率仅为62.02%，根据《二级综合医院评审实施细则》（2012版）4.23.2.6条款之B条款要求（三日归档率≥90%）制定目标，从2021年9月-2022年2月开始运用PDCA管理方法，进行计划、实施、核查和巩固追踪的PDCA循环管理。
结论通过PDCA管理方法监督出院病案归档的及时性，通过完善制度流程，市医院各部门认识到病案及时归档的重要性，并使目标明确、流程严谨，并且能够发现问题，及时采取一系列的改进措施，是的出院病案归档及时规范，不断提升出院病案三日归档率。
关键词：PDCA；出院病案；三日归档率病案的需的需求范围随着社会的发展、法制的完善以及人们法律意识的增强进一步增大，如果出院病案不能够及时归档将影响病案的查阅、借阅、医院数据统计、医疗质量考核、病人的保险报销、医疗纠纷的处置工作等，甚至会对科室医疗质量及学科建设造成严重的负面影响。
因此，提高出院病案三日归档率不仅是等级医院评审的要求，更是提高医院科学管理水平的重要决策。
PDCA持续改进循环管理，是由美国质量管理专家戴明博士于1954年根据信息反馈原理提出、并广泛应用于质量管理的标准化、科学化、循环化体系，是全面质量管理所应遵循的科学程序，我院运用品管圈PDCA循环管理持续改进出院病案归档时效，使得出院病案三日归档率得到显著提高。
1 资料和方法1.1一般资料收集2021年度8月份品管圈PDCA改善前出院病案三日归档情况及2021年9月1日-2022年2月28日实施品管圈PDCA改善期间出院病案三日归档情况。
所有的出院病案都由我院病案室进行统计管理，自病人出院之时算起，病案在72小时之内归档情况统计。
1.2 方法1.2.1计划（P-Plan）（1）确定目标：达到二级甲等医院评审要求B条款，全院出院病案三日归档率要≥90%。
7日病历归档率PDCA
累积百分比
护士未整理
1.主题选定
PDCA
计 划 Plan
2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定 5.解 析
6.对策拟定 实 施 Do 7.对策实施与检讨
8.效果确认
确 认 Check 9.标 准 化
处 置Act
10.检讨与改进
努力完成“三乙”医 院标准，加 油！！！
120.0% 100.0% 80.0%
治本问题
1.主题选定
PDCA
计 划 Plan
2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定 5.解 析
6.对策拟定
实 施 Do 7.对策实施与检讨
8.效果确认
确 认 Check 9.标 准 化
处 置Act
10.检讨与改进
改进方案
问题 病案室未建立催交机 制 奖惩不到位 重视程度不高，书写 不及时，责任心不强 医师签名不及时，科 主任审查签名时间过 长 培训不到位 对策 制定完善病案归档催交机制 制度里增加奖惩及经费保障 加强管理，科主任要求主管医师在患者出院当日完成病 历的书写并签字 1.医生每日早晨交班后对已办理完成的出院病历进行签 字。 2.由科主任当天进行审核签字，护士整理，交由病案室 归档。 3.授权医师在科主任不在时签字,提高办事效率。 制定培训计划，进行院科两级培训学习。 可行性评价计 分 82 78 76 负责人 朱洪征 王庆涛 王洪雷
应用PDCA管理工具提高病案归档率
沂南县人民医院医务科 2018年7月
1.主题选定
PDCA
计 划 Plan
2.拟定活动计划书
3.现状把握 4.目标设定 5.解 析
6.对策拟定 实 施 Do 7.对策实施与检讨
归档住院病历质量管理与持续改进(等级医院评审PDCA参考模版)
归档住院病历质量管理与持续改进(等级医院评审PDCA参考模版)↓发现问题→整改→无问题→归档PDCA制定改进计划（Plan）1、收集2011年1月1日—2011年4月30日归档病历关于诊断的记2、改善诊断规范书写要因及对策分析进行对策选定。
评价方式：优5分，可3分，差1分，共：5人，总分75分。
以80/20定律，并考虑能使每个要因均有可执行对策，决定以50分以上为实行对策，针对病历书写中诊断不规范问题提出4个对策。
3、设定改善目标目标：入院记录诊断规范性改善前，每周期不规范20.25例目标值：10.125例改善幅度50％目标值＝现况值－改善值＝现况值－（现况值×圈能力）＝20.25－（20.25×50％）＝10.125例改善前柏拉图实施计划（Do）1、加强“三基三严”培训：以基础理论、基本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。
2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行《病历书写基本规范》培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，医务科制订《柯城区人民医院病历书写与管理规范》，下发执行，并要求科主任加强病历质量的管理，每周进行运行病历及归档病历的质控，及时反馈，以便得到及时整改。
3、医务科成立质量管理办公室，每周均组织人员对各科室病历进行抽查，并进行书面反馈，质量跟踪。
4、试运行电子病历管理系统：首先进行模板的规范，减轻医生工作量，并利于质管部门的监控。
监测指标及结果计划的实施并持续改进(Act)：效果确认目标达标率＝(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100％=（6.33-20.25）/（10.125-20.25）×100% =13.92/10.125×100%=137.5%继续改善对策：（时间2011年8月1日---12月31日，监测时间段）1、坚持医生的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核；2、及时维护电子病历系统，加强监控；3、新进员工必须进行《病历书写基本规范》培训与考核，合格后上岗。
PDCA 循环管理在出院病案归档率中的应用
PDCA 循环管理在出院病案归档率中的应用PDCA循环作为质量管理的基本方法，已广泛应用于各行各业管理工作中，也是全面质量管理所遵循的科学程序[1]。
随着经济的迅速发展，人们法律意识的提高，对医疗服务水平的要求也不断增加，越来越体现出病案的重要性，因病案引起的医疗纠纷也逐年增加[2-3]。
病案及时归档是医院管理的根本要求，且原卫生部《三级精神病医院评审标准实施细则（2011年版）》中对出院病案回归也有明确的要求。
1.资料和方法1.1资料来源应用病案首页信息管理系统，调取某三级专科医院2019年1月-9月的出院病案，共5399份，根据患者的住院号、出院科别、出院日期、归档日期、责任医师，回顾性地对每个月出院病案归档率进行统计。
1.2方法利用PDCA管理工具，根据目前医院的发展现状及《三级精神病医院评审标准实施细则（2011年版）》要求制定病案归档目标，实施循环管理。
资料采用SPSS 20.0统计软件，对实施PDCA循环管理方法前后的7日和3日病案归档率进行统计分析，通过卡方检验，P＜0.05 ，为差异有统计学意义；P＜ 0.01，为极显著差异有统计学意义。
2.结果2.1 PDCA实施前后病案归档率统计2019年4月，根据医院病案管理委员会及《三级精神病医院评审标准实施细则》的要求，决定对出院病案的归档率运用PDCA循环管理方法。
进行PDCA循环管理实施前，第一季度出院病案7日归档率为90.58%；3日归档率为54.30%；第一轮PDCA循环实施后，第二季度出院病案7日归档率为95.16%；3日归档率为74.45%，详见表1。
2.2 第二轮PDCA实施后病案归档率统计进行第二轮PDCA循环后，第三季度出院病案7日归档率为98.76%；3日归档率为95.29%，详见表1。
2.3 PDCA措施实施前后病案归档率对比PDCA循环措施实施前后（即一季度与二季度）病案归档率对比，7日病案归档率上升，χ２=28.3478，P﹤0.01，差异有统计学意义；3日病案归档率上升明显，χ２=157.527，P﹤0.01，差异具有统计学意义。
PDCA循环对病历归档率影响的分析
•医院管理•山西医药杂志2018 年1 月第47 卷第 1 期ShanxiM edJ，Januai~y2018，Vol. 47，No. 1 P D C A循环对病历归档率影响的分析李海燕病历是医务人员对患者实施检查、诊断、治疗、护理等医疗活动过程中获得的有关资料并进行归 纳、分析、整理的全面记录和总结1。
随着社会的 发展，其作用从单纯的病情记录发展到现在用于司 法、保险、科研、医疗信息分析和共享等社会各个层 面。
出院病历能否及时归档将关系到医院各类报 表的生成、病案数字化管理、临床医师借阅、患者复 印病历等工作的顺利开展2。
因此，出院病历归档 率是衡量临床科室管理工作水平的重要指标之一。
PD CA循环最早由美国质量管理专家戴明博士所 倡导，故又称“戴明环”，是英语单词plan(计划）、do (执行）、check(检查）和action(处理）的首字母结 合。
PD CA循环就是按照计划、执行、检查、处理的 顺序进行质量管理，并且不断循环进行下去的科学 程序[3]。
核心是质量改进4，即在不断发现问题中 解决问题，达到近乎完善，质量持续提高的目的。
我科将PD CA循环管理方法应用于提高病历归档 的工作中，取得了明显的效果。
1资料与方法1.1资料来源：收集我科2016年1月至12月出 院病历归档情况记录。
1.2方法：自2016年1月起运用PD CA管理工具 对出院病历归档工作进行循环管理。
1.2. 1制定计划（plan)1.2. 1.1现状调查:《三甲综合医院评审标准实施 指南》中明确规定了病历归档及时率标准：C级:患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科 达>90%;B级^患者出院后，住院病历在3个工作 日之内回归病案科达>90%;A级：患者出院后，住 院病历在2个工作日之内回归病案科达>95%，在 7个工作日之内回归病案科达100%[5]，而根据我 院要求，出院病历要求72h尽快归档，最迟出院1周内归档。
科住院归档病历评价PDCA(示范病房模块)
南昌大学第二附属医院
××科住院归档病历评价、考核、持续改进
（示范病房模块）
2012年1月
一、计划（P ）
(1)根据2011版卫生部《病历书写基本规范》的要求规范住院病历书写，提高病历内涵质量。
(2) 甲级病案率达到100%以上，杜绝丙级病历。
(3)针对上季度反馈的问题重点检查、考核并持续改进。
二、执行( D )
1.科室各组成员自行将归档病史进行自评及改进。
2.科室质控员每月对本科归档病历进行自评、反馈、改进。
3.定期给新成员进行《病历书写基本规范》培训。
三、检查中发现的主要问题及反馈( C )
1.上级医师查房记录内涵不够，分析较为简单。
住院号111111
2.主治医师查房与首次病程录内容雷同。
住院号222222
3.临时医嘱无医师签名，住院号333333、444444
4.知情同意书…………..
本月出院总数84份，考评12份，无乙级及丙级病历。
四、持续改进措施（A）
1.将本月病历书写中存在的主要问题及时反馈科室成员，对医务人员加强培训教育，组织科室人员学习2011版卫生部《病历书写基本规范》，提高规范书写病历的意识和能力。
2.上级医师查房需记录上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
3.医嘱需及时有执业医师资格的医师签名
4.超过30天住院…..
5.上月病历**问题通过什么措施得到了改进，用数据说话……………
PDCA质量管理工具（表格、直方图、饼图、鱼骨图等）。
妇科提高病历天归档率的PDCA(1)
改进病历归档流程
病人出院
护士签 字审核
送质控科
主管医生 完成病历 书写
主治医生 审核签字
质控员督促 上级医师审 核签名
科室质控医生、 护士长
（或主班护士） 审核签字
科主任审核
PDCA的四个阶段 八个步骤
四个阶段
八个步骤
第一阶段P计划：
根据任务的目标和要求，制 定科学的计划
1、检查质量现状，找出存在问题 2、查出产生质量问题的原因 3、找出主要原因 4、针对主要原因，定出具体实施计划
第四阶段A处理： 对总结检查的结果进行处理
7、总结经验教训。成功的经验加以肯 定并适当推广、标准化，失败的教训加 以总结
8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环
4、针对主要原因，定出具体实施计划
根据病历书写规范要求和 科室质量要求。
制定目标：——提高出院病历归档率 （3日归档率90%，7日归档率100%）
病
历
1、检查质量现状，找出存在问题
科室质控小组对2017年6月份出院病历归档 情况进行监测。
结果：6月 份：3日病案归档率为32.29% 7日病案归档率为86.98%
6月份病历归档率与目标值对比
通过对比，深入理解当前存在问题与改进目标之间的差距。
提高病例归档率迫切性
三级医院标准 提高病历质量需要 增强法律保护意识
5、贯彻和实施预定计划和措施
第三阶段C检查：检查计划实
施的结果与目标是否一致
6、检查预定目标执行情况
第四阶段A处理： 对总结检查的结果进行处理
7、总结经验教训。成功的经验加以肯 定并适当推广、标准化，失败的教训加 以总结
8、遗留问题转入下一个PDCA管理循环
医院病案质量管理的PDCA循环案例
医院病案质量管理的PDCA循环案例背景和问题一医疗质量是医院的生命线，是医院的核心竞争力，而病案质量恰恰是医院医疗质量管理的切入点，通过寻找其薄弱环节可有针对性地提高医院的医疗质量。
在现代医院管理中，病案为医疗活动信息的主要载体下，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的重要依据。
在医疗纠纷日益增多的今天，病案同时也是医疗机构作为维权的有效法律依据，但目前医院在病历质量管理中仍存在着种种的问题，病历中的大篇幅复制及粘贴问题、书写/记录及时性问题、缺项问题、内涵质量及分级质控问题等。
原因分析二医院质控办从人员、程序、制度、流程、环境5个方面去寻找影响我院住院病历书写质量的可能原因，并绘制因果图，具体如下：（一）人员方面：病历系由经管医师、甚至低年资医师书写：工作量大，致使病历书写内容质量不高，及时性差，大段粘帖后由于其它事情影响，未能及时修改补充，出现缺项不能及时发现，或打印后出现雷同病程记录，直接影响到整个病历书写的及时性与病历质量。
手术记录、术后首次病程记录系由主刀医师、主管医师书写：主刀医师脱离大病历书写工作，平时基本少有检查病历、病程记录质量，外聘专家作为主刀医师，未在手术记录上及时签字。
病历书写人员普遍轻视/忽略病案质量的重要性。
（二）程序方面：以WORD软件作为书写病案工具，没有自动纠错功能、错误提醒功能，包括质控提醒功能。
病历模板质量不一，模板多、杂，各自为政，未经科室审定、筛选，统一模板。
（三）制度方面：对病历书写规范掌握、理解不足，对终末病案质控要点了解严重不足。
高年资医师书写病历，临床工作量大，使病案质量自查形同虚设。
（四）流程方面：除平诊手术病历外，急诊手术病历的相关术前小结、术前讨论等记录流程均不明确。
（五）环境方面：医师站不多、电脑不够，临床与信息科联系不足，缺少解决临床问题的快速平台。
绘制因果图如下：对策和措施三（一）制定计划（PLAN）制定2019年病案质量管理的目标、计划、相关的制度、规范、标准和技术文件，体现了有章可循、有法可依。
[医学]使用PDCA管理病案归档
![[医学]使用PDCA管理病案归档](https://img.taocdn.com/s3/m/4f16d08580eb6294dd886c5f.png)
2.改变催交方式。增设了病案质控员，负责病案质量及归档情 况。
3.借助电子病历系统，及时查询未归档病历并进行公示。
4.每季度登出病案归案情况，表扬及时归档的医生，指出病案 归档超期最多的个人。
改进方案： “P”阶段——计划阶段
D（do）
“C”阶段（Check and study the results）
C（check）
2016年病历归档检查情况
姓名
曾德利 王永宇 周芸羽 杨海龙
3月 5月
3天归档 55% 58.5% 7天归档 73% 79% 3天归档 57% 63.9% 7天归档 79% 78% 3天归档 54.5% 67% 7天归档 72.5% 89% 3天归档 59.5% 63% 7天归档 78% 80%
0 2015年
3天归档率 7天归档率
“O”阶段——成立CQI小组
成立科室病案管理持续改进小组 组长：吴敏 组员：符光炳、梁毓源、周芸羽、叶张章
原因分析（主观）：“C”阶段—— 科室病案归档率调研和头脑风暴
1
1.医生对病案的重视不足医生重临床， 轻病案书写，病案书写 不及时，未在规定的时间内完成各项病历记录的书写工作 。
7月
66.3% 78% 60% 91% 66.5% 87% 76% 83.5%
9月
77% 93% 78% 89% 86% 98% 87.5% 94%
11月
87.9% 96% 79% 100% 89% 100% 92.5% 97%
“A”阶段： 整改前后病历归档率对比
2015.10 2015.12 2016.02 2016.04 2016.06 2016.08
7日病历归档率PDCA
集思广益，从不同角度拟定对策，以最 保证指定的对策持久有 简单的方法达成效果 效执行 能用数据说明实际获得效果，使科室人 保证改善结果持续性 员直观感受到成就感 标准化流程运用到临床工作 针对可改善全院的一些 共性问题的对策，可在 全院推广
感谢聆听
对策三
对策名称 主要原因
规范病历归放 出院病历无固定位置放置 对策实施：全体医生及护士 负责人：杨继芹 实施时间：2018年1月-6月
改善前：病历混放，可以出科的病历 未及时出科。 对策内容：科内告知病历归档流程， 制作病历归放筐及标签。
P D 对策处置： 1.经效果确认该对策为有效对策 持续维持。 A C 对策效果确认： 病历7天归档率由改善前99％， 提升至改善后100％。
项目 主题选定 现状把握 目标设定 解析 对策实施 效果确认 标准化
优点
பைடு நூலகம்今后努力方向
紧贴临床，从目前存在的问题中抓住重 努力提高医疗质量，提 点 高科室在医院的竞争力 客观、准确 继续加强病历质量管理
具体、明确能让科室人员共同发挥集体 将不足之处继续进行持 的智慧，努力达到 续改进 善于用QCC手法进行详尽的分析，把握 重点 加强对头脑风暴的运用
改善前：由于医生反应医生少，工作 量大，病程未能及时完成。 对策内容： 1.进行医生工作时间的调查：调查医生 一周工作时间。 2.引进新人才，壮大医疗队伍。 3.科主任要求医生每天下午完成本组病 历的书写 4.科主任要求患者出院当天，为患者书 写好出院小结。 P 对策处置： 1.经效果确认该对策为有效对策 2.该对策列入医生绩效考核制度
进步率=（改善后-改善前）/改善前×100% =（68.28-29.6）/29.6×100% =130%
患者入院 医生 患者身份识别、病历记录、首程、病程记 录、化验及检查单黏贴、病案首页、出院小 结等 患者出院 护士
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出院病历出科情况监控与管理持续改进（PDCA）首先科室质控小组学习如何利用质量管理工具解决实际问题：一科质控及临床路径管理小组：组长：盛利成员：林云滨美胡辉香质控员：林云滨PDCA 循环进行PDCA循环就是全面质量管理的思想方法和工作步骤，由于是美国人戴明博士首先提出来的，所以也称“戴明环”。
（见图）P是计划，D是实施，C是检查，A是处理。
任何一个有目的有过程的活动都可按照这四个阶段进行。
第一阶段是计划Plan，是计划阶段。
要通过调查、访问等，摸清问题，确定政策、质量目标和质量计划等。
1、现状调查；2、分析；3、确定要因；4、制定计划。
包括方针、目标、活动计划、管理项目等。
第二阶段是实施Do，是设计和执行阶段，即按照计划的要求去干。
实施上一阶段所规定的容。
根据质量标准进行产品设计、试制、试验及计划执行前的人员培训。
第三阶段是检查check，是检查阶段。
主要是在计划执行过程之中或执行之后，检查执行情况，看是否符合计划的预期结果效果。
检查是否按规定的要求去干，哪些干对了，哪些没有干对，哪些有效果，哪些没有效果，并找出异常情况的原因。
第四阶段是处理Action。
是处理阶段。
主要是根据检查结果，采取相应的措施。
巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，进行标准化，遗留问题则转入下一个PDCA循环去解决。
即巩固措施和下一步的打算就是说，要把成功的经验肯定下来，变成标准。
以后就按照这个标准去做。
失败的教训也要加以总结，使它成为标准，防止以后再发生。
没有解决的遗留问题反映到下一个循环中去。
P计划、D实施、C检查、A处理这个过程，不断反复进行，一个循环接着另一个循环，每一次循环都赋予新的容，好象车轮一样，转动一次工作就前进一步。
整个企业的工作要按PDCA循环进行，企事业单位各部门、班组直到个人的工作，也要根据企事业的总目标、总要求，具体制定出自己单位和个人的PDCA工作循环，形成大环套小环，一环扣一环；小环保大环，推动大循环。
PDC循环作为质量管理的一种科学方法，适用于企事业单位各个环节、各方面的质量工作。
科医疗质量管理小组成员及职责分工1科医疗质量管理小组成员：1科医疗质量管理小组职责：1科医疗质量管理小组负责科医疗质量管理，制定科医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规，对科的医疗质量进行检查和考核。
科主任是科质量管理的第一责任人。
具体职责分工：盛利主任：对科的医疗质量负总责，兼病历质控，统计,决定奖惩。
林云宾副主任医师：负责对科的医疗质量进行检查和考核。
美胡、辉香主管护师：负责对护理质量进行检查和考核。
企石医院一科出院病历归档流程图4天7天1天合格3天2016年初一科出科病例管理现状出科病历不能及时出科归档问题长期以来一直严重影响着科室质控成效,影响病案室病案统一归档上架,甚至严重影响了医院质控科终末病历质控工作的正常进行.也存在着一旦发生医疗纠纷影响医院提供有利于医方证据的举证问题,所以存在巨大的安全隐患.2015年，我科室迟交病历达数百份。
直至2016年初,我科室几乎每月都有较多病历出科不及时现象,但并非每位医生都有以上情况,有的医生每月必有较多病历出科不及时,而有的医生长期以来从无病历积压.以下是一季度科室迟交病历统计情况时限：2016年第一季度一科出院病历4日出科率情况数据来源：病案室病历回收登记,质控科反馈回收率=出院病历4天回收总数/ 同期总出院病历数调查结果：2015年，我科病历迟交主要为黄彦思副主任，因他病人多，本人打字困难，病历基本由下级医师代写，尤其是伟隆医生代写病历较多，而下级医师还有自己负担治疗的患者病历要写，因而造成出科病历迟延。
以后久之其他医生有效仿现象，造成全科室病历出科迟延，成为科室及医院质控科长期难以解决之痛。
直至目前仍未解决。
为了解决出院病历出科迟交问题,院质控科和病案室做了大量工作,但最初成效不大.通过通报、罚款、约谈科主任、约谈医生等均成效不佳.为此,科主任组织科室质控小组会议，在院质控反馈的基础上，下决心严格管理，以期彻底解决病历出科迟交问题，制定出院病历出科情况监控与管理持续改进（PDCA）方案并付诸实施科主任下决心尽快彻底解决我科病历积压问题，召开科室质控小组扩大会议，要求全体医生也参加，分析原因，找出切实可行的解决办法。
时间：2016年2月20日地点：一科医生办公室参加人员：盛利黄彦思林云宾剑峰伟隆佳鑫巧露春茂袁伟明美胡辉香分析原因并确定要因。
1、黄彦思副主任问题是不熟练打字问题。
加之病人多，虽有安排下级医生及轮实习医生帮助书写病历，但仍平时记录书写延迟，或主管医师忙于大量门诊患者就医问题而延误审核，科室质控小组质控时发现问题病历较多，反馈修改过多，之后护理质控，总耗时过多。
2、其他人员也存在病人多等以上因素,加之需要协助黄彦思副主任工作，而有影响。
但上行下效,以为法不责众等消极态度影响不容忽视3、个别医务人员责任心不强，未及时书写病程记录，花费更长时间后补记录，导致上交病历延迟；4、患者出院后，病历首先在护士手里进行护理病历质控，医嘱打印延迟等，拖延时间长，交到医生手里导致整理不及时；5、医生或上级医生值班、补休、休息，无法及时签审病历查房记录，导致病历完成及上交病历延迟；6、医院制定有病历延迟上交处罚制度，但大家对经济处罚麻木，不能起到惩前毖后之效。
6、科主任顾虑，科室黄彦思副主任问题无法解决情况下，碍于体谅黄主任苦衷，也担心会影响科室团结而未能做到严格管理和督促，因此便也无法对所有医生严格质控3、确定要因：①黄彦思问题②其他人员上行下效问题出院病历出科情况监控与管理持续改进（PDCA）前期努力收效甚微，需进一步改善工作。
第二循环：P：再次召开科室质控小组扩大会议：时间：2016年4月15日地点：一科医生办公室参加人员：盛利黄彦思林云宾剑峰伟隆佳鑫巧露春茂袁伟明美胡辉香分析原因并确定要因：医疗护理质控延迟问题及护理病历完善问题已经解决；目前问题集中在医疗组。
1、黄彦思副主任问题仍是主要问题，虽有安排下级医生及轮实习医生帮助书写病历，但仍平时记录书写延迟，或主管医师忙于大量门诊患者就医问题而延误审核，科室质控小组质控时发现问题病历较多，反馈修改过多，之后护理质控，总耗时过多。
2、其他人员也存在病人多等以上因素,加之需要协助黄彦思副主任工作，而有影响。
但上行下效,以为法不责众等消极态度影响仍不容忽视3.袁伟明医师为急诊科医生，轮转到科，对工作需要熟悉4、对医院经济处罚麻木，个别医务人员责任心不强，未及时书写病程记录，花费更长时间后补记录，导致上交病历延迟；5、仍存在医生或上级医生值班、补休、休息，延误及时签审病历查房记录，导致病历完成及上交病历延迟问题，但这不是主要影响因素。
；6、科主任顾虑，科室黄彦思副主任问题无法解决情况下，碍于体谅黄主任苦衷，也担心会影响科室团结而未能做到严格管理和督促，因此便也无法对所有医生严格质控确定要因：①黄彦思副主任问题仍是主要问题，他的问题解决了，只要科室严格质控，严肃奖惩，其他人员上行下效问题自然会解决②科主任未能大胆管理反而养成了医生的惰性，因此严肃管理至关重要。
鉴于以上分析，科室严肃质控，解决重点问题非常必要。
为此，结合科室管理其他方面的突出问题，科室讨论通过了《企石医院一科科室质控奖惩制度》企石医院一科科室质控奖惩制度为了加强科室医疗质量管理，在院质控科一级质控情况下，科室实行二次质控奖惩制度，对发现的重大问题及屡教不改者实行批评教育和必要的处罚措施。
并充分体现奖优罚劣、鼓励先进，对科室质控及优质服务先进个人采取奖励措施，激发大家主动参与质量控制和改善医疗服务的积极性，进一步提高医疗质量。
针对我科自查发现的主要问题，为了进一步完善科室质量控制管理，改善医疗服务质量，特制定此奖惩制度：一、处罚措施：1.迟交病历：科室每季度统计本季度各位医生出院病历归档是否及时的情况。
对出院病历迟交处罚，除质控科检查罚款外面，科室每迟交1份5日以（含5日）罚款50.00元，5日以上每份病历罚款100.00元。
多份病历迟交者累计计算。
每季度累计病历迟交20天以上者取消当季度“优质服务星”评选资格。
年度累积迟交病历超过50天以上者取消当事医生的参加年度评先选优资格。
（这里统计迟交病历从6月1日起计算。
因公出差造成病历不能及时出科者不计。
）2.若病历不及时书写、签字制度落实不到位或违反其他医院核心制度，发生重大医疗差错，引起病人投诉，导致医院无法举证而造成医疗纠纷并有经济赔偿者，取消当事人参加年度评先选优资格，并取消当季度“优质服务星”评选资格。
其他经济或行政处罚遵照医院相关制度处理。
3.对医疗收费沟通、催款不到位，发生患者拒绝付费或逃帐，给科室造成数额较大的经济损失（累计5000.00元以上）的，不能参加当季度“优质服务星”评选。
数额巨大，1季度累计超过万元以上者，个人罚款500.00元，纳入科室活动经费，并取消年度先进个人评选资格。
医院处罚部分仍按相关规定处理。
4.其他违反医院规章制度的情况处罚措施按照医院有关规定处理。
5.以上罚款均从当月奖金扣除，当月奖金不足者下月奖金扣罚。
全部不再返还，纳入科室活动经费，例如解决科室人员饮水问题，或组织全科人员聚会之用等。
以上处罚所得费用由护士长统一管理。
被处罚人员及情况科主任在全科会议上通报6.以上处罚措施适用于全科医生，含科主任、副主任。
二、奖励措施：1.优质服务星加2分2.参与医院或卫生局组织的竞赛、义诊、群体性灾害事件处理等，每人次加1分3.积极参加无偿献血者加2分4.患者送表扬信加1分，锦旗加2分三、积分使用：以上处罚及奖励积分纳入年终评选先进个人积分。
年度先进选票相同者+积分计算选票名次上诉奖惩措施经质控小组及科室全体医生会议通过生效本奖惩措施自2016年6月1日起执行，6月1日前发生的问题按医院相关规定处理。
D1.科主任协调临床医疗、护理工作流程、制定相关制度，并经科室质控小组及全科医生讨论通过。
抓住重点，着力解决黄彦思副主任病历及时书写及归档问题，以及制度约束下解决其他医生效仿而延迟病历出科问题。
而黄彦思副主任的问题解决了，其他人就没有任何理由再仿效而延误出院病历出科。
①科主任找主要责任医生谈话，了解其实际困难，科室尽力协助解决。
安排已经定科而暂无独立执业的何国福医生专职为黄彦思副主任解决病历录入问题，并在奖金分配方面予以适度协调，但不能及时完成录入则予以扣罚一定数额奖金。
但质量问题仍由黄彦思副主任本人承担。
不再安排其他下级医生协助黄彦思副主任。
袁伟明医生必须尽快解决适应问题并严格遵守医院及科室规定，如果仍不能适应必要时暂停值班和管床。
②认真落实科室制定的二次奖惩方案，严格约束所有医生，包括科主任质控员及黄彦思副主任在，任何人再次出现延误病历出科要承担相应的医院+科室的二次处罚，除经济处罚外，与季度优质服务星及年终评先选优挂钩，详见《企石医院一科科室质控奖惩制度》中关于病历迟交问题的处罚规定。