中医执业医师之西医内科血拼冲刺神经系统

癫痫【关键词】1.大脑神经元异常放电。

2.诊断的主要依据：详细而准确的病史。

3.重要的辅助诊断依据：脑电图。

4.不典型癫痫的诊断依据：抗癫痫药物的效应。

5.癫痫持续状态的急救首选药物：安定类药物。

6.维持治疗药物：苯巴比妥钠。

【临床表现】一、单纯部分发作：1.部分运动性发作（局部肢体抽搐或语言中断、杰克孙癫痫、旋转性发作易发展成全面性强直痉挛）2.体觉性发作或特殊感觉性发作。

3.自主神经发作（自主神经功能紊乱：皮肤发红或苍白、心悸多汗血压身高*头痛性癫痫*腹型癫痫）4.精神性发作。

二、复杂部分性发作。

1.仅有意识障碍2.精神症状（特殊感觉性发作如错觉幻觉；内脏感觉性发作如胃气上升感；记忆障碍发作如陌生感环境失真感；思维障碍发作如强迫、双重思维；情感障碍发作如恐惧愤怒焦急；自动症如无意识动作）3.失神发作（小发作，多见儿童或少年）4.全面性强直-阵挛发作（GTCS）（大发作：以意识丧失和全身对称性抽搐胃特征。

分强直期、阵挛期、惊厥后期）5.婴儿痉挛（多在出生后1年内发病，常伴精神运动发育迟滞，先天或代谢性。

）6.癫痫持续状态。

【诊断】1.主要依据：详细而准确的病史。

2.脑电图（重要的辅助诊断依据）。

3.抗癫痫药效应（不典型或脑电图阴性的诊断依据）
【鉴别诊断】1.癔病（表演色彩、瞳孔发射存在、脑电图正常）2.晕厥
【治疗】发作时处理：1.一般处理：防止跌伤碰伤；防舌咬伤；防骨折或脱臼；防窒息。

2.持续状态处理：首选安定急救，苯巴比妥钠维持。

间歇期处理：（1）早期治疗及时服用抗癫痫药物，控制发作。

但对首次发作、发作稀疏如1年或数年一次、症状轻、检查无异常者，应密切观察，暂不用药。

（2）选药与用药个体化按癫痫的类型选用抗癫痫药物，优选单药治疗。

从小剂量开始，逐渐增大剂量，使用最少的药物和最小的剂量，直至完全控制癫痫发作，无效时才联合用药。

（3）观察药物的疗效及毒副作用及时定期检查血常规、尿常规、肝功能、药物浓度等，调整药量或逐渐更换抗癫痫药物。

（4）停药：失神发作应完全控制至少1年后才能停药，减量过程不少于半年。

其他类型癫痫应完全控制3年以上，才能逐渐停药，遇青春期继续用药，减量过程不短于1年。

停药过程也可参考脑电图变化。

（5）病因治疗继发性癫痫应积极进行病因治疗。

（6）其他应取得患者及家属的充分合作，说明癫痫治疗的长期性、药物毒副作用及生活中注意事项，严禁无故停药，以免导致癫痫持续状态。

手术治疗：器质性病变的继发性癫痫、难治性癫痫、不在脑主要功能区的致病灶。

急性脑血管病
短暂性脑缺血发作【关键词】1.数分钟-1小时，不超过24小时。

2.预防性血小板凝集抑制剂：阿司匹林。

3.频繁发作的（TIA）颈动脉系统预防脑卒中药物：华法林（苄丙酮香豆素钠）。

4.病因不清。

5.好发中老年人，有心血管病史，恢复快不留后遗症。

【临床表现】1.颈内动脉系统常见症状为对侧单肢无力、轻偏瘫、麻木感觉和／或对侧面部轻瘫。

特征性体征有：眼动脉交叉瘫（病侧一过性黑蒙或失明、视野模糊、对侧偏瘫及感觉障碍）和Homer征交叉瘫（病侧Homer征、对侧偏瘫）；优势半球受累出现暂时性失语。

2.椎－基底动脉系统常见症状有一过性眩晕、共济失调、耳鸣
【鉴别】1.癫痫部分发作（脑电图）2. 梅尼埃病（时间多超过24小时）3. （3）其他心源性脑缺血发作（Adams-Stokes综合征）（无神经缺失症状）【治疗】预防性治疗：（1）血小板凝集抑制剂阿司匹林（2）抗凝治疗对频繁发作的TIA（颈内动脉系统）可起预防脑卒中的作用。

常用药：华法林，又称苄丙酮香豆素钠（3）扩血管药物（4）脑保护剂可酌情应用。

脑梗死【关键词】1.常见临床类型：动脉血栓性脑梗死、脑梗塞、腔隙性梗死。

【病因】1.动脉血栓性脑梗死：最常见的病因是动脉粥样硬化。

2.脑栓塞：最常见的病因是心源性脑栓塞，占脑栓塞的60%～75%。

3. 腔隙性梗死：最主要的病因是高血压性小动脉硬化。

【临床表现】八种表现（略）
1. 动脉血栓性脑梗死常在安静或睡眠中发病。

2.大脑中动脉主干闭塞出现典型的“三偏征”，即病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，
优势半球病变伴失语。

主干闭塞易出现脑水肿，引起死亡。

【临床分型】（1）完全性卒中发病后神经功能缺失症状较重较完全，常有完全性瘫痪及昏迷，于数小时内（<6小时）达到高峰。

（2）进展性卒中发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。

（3）可逆性缺血性神经功能缺失发病后神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复，不留后遗症。

【诊断要点】①可有动脉硬化、高血压、糖尿病、心房颤动等病史。

②常有TIA中风病史。

③突然起病（脑栓塞几秒或几分钟，脑血栓几小时）。

④脑部CT、MRI检查可显示梗死部位和范围，并可排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病。

腔隙性梗死诊断需依据CT或MRI检查。

【治疗】1.一般对症治疗。

2.溶栓治疗（不能成为常规方法）尿激酶。

3. 减轻脑的缺血性损伤亚低温（32℃～35℃）对脑缺血有保护作用，而无深低温的心肺并发症。

4.抗凝治疗对脑栓塞病患者，如无出血倾向，可考虑抗凝治疗。

选用低分子肝素4000IU。

5恢复期其他针灸理疗。

脑出血【关键词】1.最主要的病因：高血压性动脉硬化。

2.好发部位：内囊和基底节区。

3.内囊外侧型壳核出血最常见。

4.首选检查方法：CT（确诊的主要依据）5.起病第一周的主要死因：脑疝。

6.出血后颅内高压和脑水肿并有明显占位效应的治疗：手术。

【发病机制】不清。

最主要病因：高血压性动脉硬化。

好发部位：内囊和基底节区。

50岁以上高血压患者。

【临床表现】1.壳核出血（内囊外侧型）最为常见，多由外侧豆纹动脉破裂引起。

内囊受血肿压迫可出现典型的“三偏”征，即对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和对侧同向偏盲。

2.丘脑出血（内囊内侧型） 3.桥脑出血多由基底动脉桥脑支破裂引起。

一侧桥脑少量出血，表现为交叉性瘫痪（病侧周围性面瘫，对侧肢体中枢性瘫痪），两眼向病灶侧凝视麻痹。

4.小脑出血 5.脑叶出血
【检查】CT首选。

【诊断】①多数为50岁以上高血压患者，在活动或情绪激动时突然发病；②突然出现头痛、呕吐、意识障碍和偏瘫、失语等局灶性神经缺失症状，病程发展迅速；③CT检查可见脑内高密度区。

【治疗】1.保持安静，避免不必要的搬动。

2.减轻脑水肿（第一周常见的死因：脑疝）。

3.控制血压。

4.控制并发症：抽搐用苯妥英钠。

5.外科手术。

蛛网膜下腔出血【关键词】1.最常见的病因：脑底囊性动脉瘤破裂85%以上。

2.特征症状：剧烈头痛爆炸样发作放射，并伴呕吐，脑膜刺激征明显。

3.
首选诊断方法：CT。

4.绝对卧床4-6周避免用力。

【临床表现】任何年龄均可发病，但多数在30岁以上。

约1／3的SAH起病前数天或数周有头痛、恶心症状。

常在剧烈运动和活动中突然起病，剧烈头痛呈爆裂样发作，可放射至枕后或颈部，并伴喷射性呕吐。

少数人有癫痫样发作和精神症状。

体检脑膜刺激征明显。

【严重并发症】①再出血，常在2周内发生，多在病情稳定后又再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐、昏迷；②迟发性脑血管痉挛，发生于出血后4～15天，7～10天为高峰期，可继发脑梗死，出现意识障碍和神经定位体征。

【检查】1.CT.2.脑脊液：12小时后特征性改变，均匀血性，压力增高，离心后呈淡黄色。

腰穿有诱发脑疝危险。

3.脑血管造影 4.其他眼底检查可有视乳头水肿。

【诊断依据】①突然剧烈头痛和脑膜刺激征阳性，眼底检查可见出血。

尤其是玻璃体膜下出血；②CT检查阳性，脑脊液均匀血性；③有条件可脑动脉造影，有助于明确病因。

【治疗】1.一般处理绝对卧床4—6周。

避免用力；保持大便通畅；注意水、电解质平衡；预防迟发性脑梗死。

可选用罗痛定、安定及抗精神病药物氟奋乃静等镇痛、镇静、控制精神症状。

2.降低颅压对脑血管痉挛引起的脑水肿和颅内高压症，可选用甘露醇、呋塞米、复方甘油等。

因颅内血肿而病情加重者可采用减压术或脑室引流术。

3.止血剂抗纤溶药物以延迟动脉瘤破裂后凝血块的溶解，有利于血管内皮的修复，降低再出血率。

4.防治脑血管痉挛钙离子拮抗剂尼莫地平30～60mg，每4小时1次，口服。

或尼莫通（Nimotop）10mg／d，静脉滴注。

5.手术治疗。