医疗废物卫生监督协管巡查记录表
医疗卫生监督协管巡查记录表
医疗卫生监督协管巡查记录表
被监督人：法定代表人／负责人：
地址：联系电话：
巡查中发现如下问题：
□1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。
□1.1无《医疗机构执业许可证》。
□1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。
□1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。
□2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。
□3.未取得《护士执业证书》从事护理活动。
□4.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。
□5.超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。
□6.未取得《母婴保健技术服务执业许可证》擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。
□7.从事器官移植或为器官移植提供场所。
□未发现以上问题。
被监督人：卫生监督协管员：
年月日年月日。
医疗卫生机构医疗废物管理卫生监督检查表
医疗卫生机构医疗废物管理卫生监督检查表医疗机构医疗废物管理卫生监督检查表机构名称法人地址联系人联系电话医疗机构类型医疗机构等级一、管理制度1、建立医疗废物管理制、组织、指定专（兼）职管理人员有□无□2、建立医疗废物处置工作流程和要求是□否□3、建立发生医疗废物应急处置预案是□否□二、培训记录1、医疗废物相关知识培训（培训通知、培训内容、参加人员名单）资料齐全□资料不齐全□2、抽查1-2名工作人员相关知识良好□一般□差□三、医疗废物登记记录1、抽查过去3年内医疗废物登记保存的记录情况（包括：医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、去向、经办人签名等项目）资料齐全□无资料□资料不齐全□缺：________________2、现场检查与医疗废物处置单位签定转移协议以及转移联单的记录；有签订协议□没签订协议□记录完整□记录不完整□无记录□四、收集、运送及转运1、收集、运送流程和专用的运输工具有□无□医疗废物的暂存设施、运送工具有无定期消毒有□无□2、现场检查医疗废物进行分类收集⑴医疗废物产生地点有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明有□无□⑵是否分感染性、病理性、损伤性、药物性和化学性医疗废物收集是□否□(3)培养基、标本、菌毒种保存液等高危险废物进行处置前消毒是□否□(4)传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物是否使用双层包装物，并及时密封是□否□3、现场检查医疗废物包装⑴是否使用医疗废物专用包装物或容器收集并有警示标识是□否□⑵包装物或容器有无破损、渗漏完好□有破损□有渗漏□4、全院医疗废物暂时贮存设施建立□未建立□⑴选址应远离食品加工区、医疗区、人员活动区，与生活垃圾分开，设各自的通道实际情况⑵贮存处应上锁并有专人管理，有警示标识实际情况⑶贮存设施、设备密闭，墙面、地面平整，防渗漏，可开启窗应安装铁栅栏和纱窗，并配备冲洗设施实际情况5、医疗废物的暂时贮存设施、设备定期消毒和清洁是□否□6、处置：集中处置□非集中处置□⑴交哪家处置单位（全称）_________________________________⑵处置单位收集频次： 48小时内收集运送一次□ _____天运送一次□(3)隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的具有传染性的排泄物，是否按照国家规定严格消毒并达到国家规定的排放标准后再排入污水处理系统：是□否□五、其他1、卫生防护措施⑴穿戴工作衣、口罩、手套等防护用品是□否□近距离操作或可能有液体溅出应佩带护目眼镜是□否□⑵定期进行健康检查，建立健康档案是□否□(3) 是否对医疗废物管理人员进行免疫接种是□否□2、有无存在转让、买卖医疗废物，医疗废物混入生活垃圾的行为：有□无□陪同检查人：卫生监督员：年月日年月日。
医院医疗废物处置管理的监管检查记录
三院领导小组对医疗废物处置检查记录表
日期：2020.01.25
三院领导小组对医疗废物处置检查记录表
日期：2020. 02.
三院领导小组对医疗废物处置检查记录表
日期：2020. 03.
三院领导小组对医疗废物处置检查记录表
日期：2020. 04.
三院领导小组对医疗废物处置检查记录表
日期：2020. 05.
三院领导小组对医疗废物处置检查记录表
日期：2020. 06.
三院领导小组对医疗废物处置检查记录表
日期：2020. 07.
三院领导小组对医疗废物处置检查记录表
日期：2020. 08.
三院领导小组对医疗废物处置检查记录表
日期：2020. 09.
三院领导小组对医疗废物处置检查记录表
日期：2020. 10.
三院领导小组对医疗废物处置检查记录表
日期：2020.
三院领导小组对医疗废物处置检查记录表
日期：2020. 12.
三院领导小组对医疗废物处置检查记录表
日期：2021.01.25
三院领导小组对医疗废物处置检查记录表
日期：2021.02.27
三院领导小组对医疗废物处置检查记录表
日期：2020. 03. 29
三院领导小组对医疗废物处置检查记录表
日期：2020. 04.
三院领导小组对医疗废物处置检查记录表
日期：2020. 05.
三院领导小组对医疗废物处置检查记录表
日期：2020. 06.
三院领导小组对医疗废物处置检查记录表
日期：2020. 07.。
卫生监督协管巡查登记表
圪塔村卫生室
15
白岸村卫生室
16
义棠村卫生室
17
汪沟村卫生室
18
温家沟村卫生室
19
大安村卫生室
20
沟南村卫生室
21
后庄村卫生室
22
枣湾村卫生室
23
南村卫生室
24
北村卫生室
25
小宋曲村卫生室
26
西堡村卫生室
27
东堡村卫生室
28
西刘屯村卫生室
29
万安村卫生室
30
段家巷村卫生室
31
吴家山村卫生室
32
后党峪村卫生室
下城南王雨民诊所
8
西靳屯温宝贵诊所
9
兴地村何永忠
10
城寺村闫希胜
11
城寺村樊永平
13
西河底村卫生室
14
董家庄村卫生室
15
保和村卫生室
16
靳凌村卫生室
17
河村村卫生室
18
焦家堡村卫生室
19
万果村卫生室
20
大靳村卫生室
21
小靳村卫生室
22
东欢村卫生室
23
马堡村卫生室
24
侯堡村卫生室
25
南槐志村卫生室
26
四家窑村卫生室
27
秦树村卫生室
28
长寿村卫生室
29
宋庄村卫生室
30
西欢村卫生室
31
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：介休市卫生监督所绵山监督站年度
序号
巡查地点与内容
发现的主要问题
巡查日期
巡查人
备注
1
郭壁村卫生室
医疗机构卫生监督巡查记录表
医疗机构卫生监督巡查记录表
单位名称：法定代表人（负责人）：
地址：电话：
一、医疗机构执业许可证号：悬挂于明显处所：是否
诊疗范围：
实际开展项目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致是否伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》是否《医疗机构执业许可证》按时校验是否二、人员资格：
抽查医生人，护士人
被抽查执业人员持相关资格证上岗是否
被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致
是否聘用非技术人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动，如有请填写如有姓名：
（）
是否三、一般情况：
诊疗、处置、治疗、消毒供应等活动独立是否医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具）是否工作人员着装应规范、应佩戴标牌是否
各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内是否四、医疗文书：
门诊日志记录：姓名性别年龄诊断住址填写无漏项是否处方：与病历记载一致执业人员签名字迹清晰
被检查人员签名：检查人员签名：
年月日年月日。
医疗废物卫生监督协管服务巡查记录表
1 2 3 4 5 6 7 8
存在的主要问题：
处理方式： （提出监督巡查意见进行整改 □
督工作站名称：
医疗机构负责人盖章： 年 月 日
医疗废物卫生监督协管服务巡查记录表
机构名称： 法人代表（负责 人）： 联系电话：
序 号
检查结果 检查内容 是 是否建立组织机构及指定专兼职人员承担本单位医疗废物的管理工作。 是否建立医疗废物登记、收集、转运、暂时贮存、规范化处置、一次性医疗用 品台账管理等工作制度。 医疗废物处理流程和时限是否符合《农村医疗废物卫生管理规范》要求 损伤性医疗废物及一次性使用医疗用品是否毁形后消毒浸泡处理 包装袋或容器是否符合《农村医疗废物卫生管理规范》的要求 医疗废物中是否混有生活垃圾 是否按照要求填写《农村医疗废物处理登记本》进行登记 医疗废物处置方式 消毒 焚烧 填埋 否 备注
卫生监督协管巡查表
附件1
卫生监督协管信息报告登记表
机构名称：
注：①信息类别：职业卫生、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）。
②信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。
1
附件2 卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。
备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）
2
附件3 可疑职业病患者登记与报告记录表
3
4
附件4
职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表。
医疗废物管理工作督查记录表
项目
检 查 内 容
分值
检查情况
得分
组织
制度
建设
管理组织健全，制度完善且切合实际
10
环节
管理
1、医疗废物标识醒目，有收集、转运流程、转运路线图
5
2、使用专用垃圾袋，有封扎用品、标签
5
3、医疗废物分类收集，无混放
5
4、产生地废物及时转运至暂存地
5
5、工作中落实防护措施
5
其它
5
督查人员签名：年 月 日
10
3、严密的安全封闭措施：设置门、纱门、窗、纱窗、密封材料（废物袋封口材料和标签等）、密闭运送工具、灭蚊灯等防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防儿童接触及非工作人员进入等安全措施
10
4、设备设施配备：物品存放柜、计重器、医疗废物专用密闭盛装容器（设警示标识和警示说明）、病理性废物冷藏设备、废血管理设备、专用包装袋、防护用品、运送工具的清洗消毒用品等
被查单位负责人签名：年 月 日
10
5、标识清晰：室外设置明显的警示标识（医疗废物专用标识）；室内“禁止吸烟、禁止饮食”的警示标识
5
6、管理制度：室内张贴有关管理制度
5
7、软件资料：建有消毒登记簿、医疗废物登记簿、医疗废物转移三联单，产生地与暂存地记录一致
5
全
员
培
训
每年开展全员培训，工作人员掌握相关规定和工作要求
10
是（否）每年开展全员培训；最近一次培训时间： 年月 日，参加人数： 人，内容：
医疗废物管理检查记录表
被查单位名称：
项目
检查内容
分值
检查情况
得分
医疗卫生监督协管巡查记录表
医疗卫生监督协管巡查记录表编号：被监督人: 机构法定代表人/负责人:地址:巡查内容：□1、《医疗机构执业许可证》是否悬挂在醒目位置：是□否□□2、机构名称是否与核准的内容相符;是□否□□3、是否按时申请效验《医疗机构执业许可证》。
是□否□□4、是否未经变更登记，擅自改变机构类别、性质、地点、面积、布局及服务方式。
是□否□□5、是否超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动。
是□否□□6、是否使用非卫生技术人员：是□否□□7、是否按规定保存医疗文书; 是□否□□8、是否建立并执行传染病防控相关规章制度;是□否□□9、是否认真做好传染病登记是□否□□10、传染病报告是否及时是□否□□11、是否做好门诊日志是□否□□12、是否有一次性医疗器具使用、销毁、存放、销毁记录是□否□□13、是否使用未经批准的消毒剂消毒器具是□否□□14、医疗废弃物是否按照规定进行无公害处理是□否□□15、是否违规发布医疗广告是□否□被监督人年月日卫生监督协管员年月日医疗卫生监督协管巡查意见书编号：被监督人: 机构法定代表人/负责人:地址:针对你单位存在的问题提出如下整改意见□1、《医疗机构执业许可证》应悬挂在醒目位置：□2、机构名称应与核准的内容相符;□3、按时申请效验《医疗机构执业许可证》。
□4、未经变更登记，不得擅自改变机构类别、性质、地点、面积、布局及服务方式。
□5、不得超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动。
□6、不得使用非卫生技术人员：□7、应按规定保存医疗文书;□8、应建立并执行传染病防控相关规章制度;□9、应认真做好传染病登记□10、传染病报告应及时□11、应认真做好门诊日志□12、做好一次性医疗器具使用、销毁、存放、销毁记录□13、应使用批准的消毒剂消毒器具□14、医疗废弃物应按照规定进行无公害处理□15、不得违规发布医疗广告以上条整改意见请立即落实。
被监督人;年月日卫生监督协管员:年月日。
医疗机构医疗废物管理情况监督检查表
是( )否( )
医疗废物登记表格基本项目是否齐全,填写内容是否是缺项〔来源、种类、重量或者数量、交接时间、去向、经办人签名等项目〕
基本项目:是( )否( )
填写内容:是( )否( )
运送
是否将医疗废物包装物载于周转箱〔桶〕或封闭容器中转运
是( )否( )
是( )否( )
对暂存医疗废物是否实行登记制度，是否保存三年
是( )否( )
对暂存医疗废物是否漏登或登记不完整
是( )否( )
作业人员在对医疗废物处置时，未穿载工作衣帽、靴、口罩、手套等防护用品
是( )否( )
对收治的传染病病人或者疑似传染病人产生的生活垃圾，是否按照医疗废物进行管理和处置
是( )否( )
多伦县中医院医疗废物管理情况监督检查表
被检查科室名称：科室负责人：
检查内容
检查方法
检查情况
备注
组织管理
是否建立健全医疗废物管理责任制有关书面资料(责任制主要指单位第一责任人、部门责任人、有关环节工作的专职责任人对医疗废物管理或处置的责任规定)
是( )否( )
是否设置负责医疗废物管理的监控部门或者专〔兼〕职人员〔查书面资料〕
〔4〕是否有防鼠、防蚊蝇、防蟑螂措施〔缝隙较大，直通外界、可开启窗未装窗纱等〕
是( )否( )
〔5〕是否不易清洁和消毒〔墙面、地面不光滑平整，缝隙多、线路暴路多〕
是( )否( )
〔6〕是否设有医疗废物警示标识和“禁止吸烟、饮食”的警示标识
是( )否( )
医疗废物暂时贮存管理人员是否不在现场，但暂时贮存设施的门未上锁
是( )否( )
周期:
对医疗废物管理和处置工作是否实施督查、考核和责任追究制度〔查书面资料〕
医疗废物巡查记录
环境清洁，设备运行正常，有设备维护记录及总务（院感）检查记录
管理人员熟悉废水处置流程（重点知晓如何加药）
有符合医疗机构污水处理要求的药剂，投药记录规范
有污水排放检测报告及余氯检测登记
医疗分类收集规范，医疗垃圾、生活垃圾无混放，生活垃圾内无棉签、医用纱布等医疗废物。
无徒手卸针头及双手回套针帽现象，医疗废物日产日清，重点察看锐器盒使用、盛装情况
医疗废物称重、交接、标签填写规范（科室、医疗废物名称、重量运送日期）转移交接登记清楚（包括村卫生室交接登记）
收集桶清洁消毒，每天一次（现场查看是否清洁、干燥）
医疗废物暂存间
规范设置，远离医疗、生活区和人员密集区
有明显警示标识
达到“五防”要求，图文标识明确
配备有防护用品（防护服、橡胶手套、防水鞋等）并能规范使用
收集桶内医疗废物来源楚（与科室接收登记、转移联单数据吻合，双方签名），暂存时间不超过48小时
清洁消毒记录，收集箱每两天一次（察看收集桶是否清洁），周转箱每天一次，紫外线消毒记录（附有紫外线强度检测报告）
医疗机构医疗废物、废水规范处置巡查记录年 月 日
巡查区域
巡查内容
巡查情况及存在问题
医院内
医疗废物转运路线标识清楚，有医疗废物转运通道
健康管理
医疗废物管理和处置有关人员进行健康体检
产生医疗废物科室（含村卫生室）
使用专用包装袋及锐器盒收集，装载不超过容器的3/4，传染病室或隔离室生活用品按医疗废物收集，垃圾桶使用双层黄色垃圾袋
2021年医疗废物专项监督检查表格_2
201*年医疗废物专项监督检查表格附件1医疗废物专项监督检查表格表1医疗废物专项监督检查表单位名称类别医疗废物处置方式联系电话项目检查内容设置医疗废物管理的监控部门或者专(兼)职人员，建立管理责任制。
制定医疗废物管理制度和应急方案管人员进行培训理对本单位相关工作制个人防护符合要求度建立医疗废物交接登记医疗废物处置检查情况是□否□备注是□否□是□否□是□否□是□否□登记内容完整。
包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、是□否□交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等收集按要求分类收集医疗废物医疗废物是否混入生活垃圾中医疗废物盛放容器符合要求，标识正确、清晰暂时10.医疗废物暂时贮存地点和条件符合要求贮存1医疗废物暂时贮存不超过2天1运送工具在指定的地点消毒和清洁1集中处置的，按规定转交取得许可的医疗废物集中处置单位处置处置1医疗废物自行处置（焚烧或填埋）符合要求1是否丢弃、非贮存地点倾倒、堆放医疗废物1是否存在转让、买卖医疗废物及非法回收利用医疗废物是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□使用后未被病人血液、体液、排泄物污染的各种玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋）处置方式分散在各部门按照生活垃圾处置集中后交给有资质的回收公司（签有合同）集中后随意卖给回收废物的个人集中后卖给塑料加工企业集中后交由固废中心处置其他方式注医疗机构级别可填写三级医院、二级医院、一级医院和其他医疗机构陪同检查人检查人1表2医疗废物专项监督检查汇总表省（区、市）项目检查内容设置医疗废物管理的监控部门或者专(兼)职人员，建立医疗废物管理责任制制定医疗废物管理制度和应急方案管对本单位相关工作人员开展培训理个人防护符合要求制建立医疗废物交接登记度登记内容完整。
包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等按要求分类收集医疗废物收集医疗废物未混入生活垃圾医疗废物盛放容器符合要求，标识正确、清晰暂时10.医疗废物暂时贮存地点和条件符合要求贮存1医疗废物暂时贮存时间符合要求1运送工具在指定的地点消毒和清洁1按规定转交取得许可的医疗废物集中处置单位处置处置1医疗废物自行处置（采取焚烧或填埋）的，处置方法符合要求1存在丢弃、非贮存地点倾倒、堆放医疗废物1存在转让、买卖医疗废物及非法回收利用医疗废物分散在各部门按照生活垃圾处置集中后交给有资质的回收公司（签有合同）集中后卖给回收废物的个人集中后卖给塑料加工企业集中后交由固废中心处置其他方式检查机构三级医院二级医院一级医院其他医疗机构使用后未被病人血液、体液、排泄物污染的各种玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋）处置方式全省（区、市）共地市、县（区），共有个医疗废物集中处置单位，尚有地市、县（区）无医疗废物集中处置单位。
医疗废物管理工作督查记录表常用
2
是否已开展校舍安全隐患排查、有无危房校舍
检查台账、现场查看
3
校舍电气线路是否规范
现场查看
4
校舍内有无易燃、可燃杂物
现场查看
5
校内外排水系统是否畅通
现场查看
6
学校周边泄洪沟、高压线有无安全隐患
现场查看
（三）
消防（取暖）安全
1
是否落实消防安全责任制
检查台账
2
消防设施设备是否保持完整好用
现场查看
产品工程师
批准开展变更相关的设计
批准人姓名：
职务：技术经理生产经理工艺安全经理
签名：
日期：
变更相关设计的完成情况
变更设计是否已经完成安全审查
是否
安全审查人员包括：
安全审查负人
（签名）
变更项目的执行和投入运行
1、变更项目执行
现场安装是否与批准的图纸相一致
是否
项目负责人
（签名）
2、变更项目投入运行前的检查
10
暂存地应远离医疗、食品加工区和人员活动密集区以及生活垃圾存放场所，方便装卸、装卸人员及运送车辆的出入
5
暂存设施处有明显警示标识，医疗废弃物不能与生活垃圾混同存放
10
根据与有关科室的移交与接受手续，对暂存场所医疗废物登记
，登记内容为：医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目
医疗废水的处置
对医疗机构污水进行消毒处理，有消毒处理设施，并有消毒记录。
10
做到医院污水处理监测并有记录可查：
总余氯每日至少1次，
粪大肠菌每月不得少于1次
pH每日监测不少于1次
COD每周监测1次
医疗废物管理工作督查记录表
暂存地应远离医疗、食品加工区和人员活动密集区以及生活垃圾存放场所，方便装卸、装卸人员及运送车辆的出入
5
暂存设施处有明显警示标识，医疗废弃物不能与生活垃圾混同存放
10
根据与有关科室的移交与接受手续，对暂存场所医疗废物登记
，登记内容为：医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目
（4）发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事件时的紧急处置
8
是（否）每年开展全员培训；最近一次培训时间：年月日，参加人数：人，内容：
防护物品与措施
（1）提供必要的防护物品，如防护帽、可呼吸的面罩、防护眼镜、工作服、工业围裙、工业用手（鞋）套等
（2）定期对医疗废物管理相关人员进行健康体检，建立健康档案
2
危重病人管理
8月科室的危重病人较6月有所增加，病重病危通知等均及时与家属沟通签字。
医院感染
8月未发现院内感染患者，情况较好。但需要继续加强对医院内感染的预防和控制，保持目前的良好势头。
手术病历质量
8月的病历抽查，病例485285，手术审批书未及时签字， 48450手术前沟通记录患者或家属未签字。刘业明478544术前讨论内容空洞，无手术替代方案及高值耗材选择方案， 484761手术记录书写不及时，并需加强对各种记录完善的质量。
会诊
485630段幼文，缺乏会诊后的处理情况病程记录说明。
疑难及死亡病例讨论
8月，科内按惯例，进行疑难病例讨论，病例为，住院号：480097，，讨论目的为左足坏死平面上移且伴恶臭，须行手术治疗，讨论手术方式。讨论情况的记录有欠缺，缺少主任的发言意见，不能特别准确的反应医务人员的意见。死亡病例为住院号为482401，死亡原因分析没有单独写明，以后应注意单独罗列重点讨论内容。三级医师基本能按三级医师负责制开展查房等日常医疗活动，各种记录基本能每天完成，但是，下级医师对上级医师的意见把握及记录书写，稍有欠缺，需要加强各级医师间的沟通。
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医疗废物卫生监督协管巡查记录表
单位名称：巡查地点：
法定代理人/负责人：联系电话：
单位地址：
巡查中发现：（注：有√无×）
□1．有无建立健全医疗废物管理制度。
□2．是否有专（兼）职人员负责。
□3．是否对医疗废物进行登记。
□4．登记资料有无交接记录并保存。
□5．污物暂存处是否为露天。
□6．污物暂存处及其暂存容器是否有警示标识。
□7．是否将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器。
□8．有无在非贮存地点倾倒、堆放医疗废物。
□9．是否将医疗废物混入其他的废物和生活垃圾。
10．一次性医疗用品如何处理：
消毒毁形□、焚烧□、深埋□、回收□、丢弃□。
11．医疗废物交付处理的单位：。
陪同检查人员：卫生监督协管员签名：
年月日年月日。