心电图(继续教育)

（三）QRS波群
3. 电压
RV1≦1.0mV ， RV5≦2.5mV RV1 + SV5≦1.2mV SV1 + RV5 ≦3.5（女）~ 4.0 mV （男） RaVR≦0.5mV ， RaVL≦1.2mV ，RaVF≦2.0mV RI十RⅢ≦2.5mV 肢体导联QRS振幅（R+S）≧0.5mV 或者胸导联 QRS振幅（R+S）≧0.8mV
（五）T波
1. 形态
上升支与下降支不对称，上肢长速度慢，下肢短速度快
2. 方向
与QRS波群的主波方向一致
3. 电压
在R波为主的导联中，应高于同导联1/10 R波
（六）Q-T间期
1. 从QRS波起点到T波终点，代表心室除极 与复极的全过程。
2. Q-T间期长短与心率的快慢有密切关系， 心率增快，Q-T间期缩短，反之则延长。 校正Q-T间期，即Q-Tc≦0.44s。
septum 间隔 anterior wall 前壁 lateral wall 侧壁 posterior wall 后壁
LAD 左冠状动脉前降支 V1、V2
LAD 左冠状动脉前降支 I、aVL、V2、V3、V4
CIRC 回旋支
I、aVL、V5、V6
variable 可有变异
V1、V2
可有相应变异
（reciprocal changes）
量变
左心室肥大 病例资料：男性，67岁，高血压12年
左心室高电压 病例资料：男性，17岁，体检，既往体健
（五）右心室肥大left ventricular hypertrophy
形变
（五）右心室肥大
left ventricular hypertrophy
形变 1．QRS波群的形态、电压改变
（1）心前导联：
2. ST段改变 下移/压低：水平型或下斜型下移≥0.05mV 上移/抬高
25mm/s 10mm/mV
ST-T改变还可见于
其他器质性心脏病 电解质紊乱及药物的影响 正常人
在判断心肌缺血心电图时，一定要 结合临床，强调动态改变
急性心肌梗死
acute myocardial infarction，AMI
心律失常的发生机制与分类
常心 律 失
窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏
激动起 源异常
异位心律
早搏：房性、室性、房室交界性
主动性 心动过速：室上性、室性
扑动和颤动：房性、室性
被动性：逸搏与逸搏心律
激动起源与传导异常：室性并行心律
激动传 导异常
生理性传导障碍 房室阻滞：分3度
病理性传导障碍
室内阻滞：束支及分支
捷径传导：预激综合征
期前收缩（早搏）
QRS波群提前出现
• 联律间期
• 房性
• 代偿间歇
*
完全性代偿间歇
*
联律间期+代偿间歇=
正常心动周期的2倍
• 房室交界性
不完全性代偿间歇
联律间期+代偿间歇< 正常心动周期的2倍
• 室性
期前收缩（早搏）
提前出现的P’波 QRS波提前，形态多正常 P’-R间期0.12s 代偿间歇多不完全
时间 3. 与年龄、心率有关：心率快时间短
P-R间期
（三）QRS波群
1. 时间 0.06 ~ 0.10s 2. 形态
胸导联：V1~2R/S<1， V3~4R/S ≈ 1 ， V5~6R/S>1 肢体导联： QRS Ⅰ、Ⅱ、aVF￪， QRS aVR ￬ Q波：时间<0.04s，振幅<同导联1/4R波
室内阻滞：束支及分支
捷径传导：预激综合征
窦性心律失常
正常窦性心律
1. 窦性P波：I、II、aVF↑， aVR↓
2. 频率：60～100次/分钟 3. P-R间期：0.12～0.20s 4. P-P间距相差<0.12s
窦性心律失常
窦性心动过速 •其他正常 •心率>100次/min 窦性心动过缓 •其他正常 •心率<60次/min 窦性心律不齐 •其他正常 •P-P间距不等，相差 > 0.12s 窦性停搏 •与 数长基 关间本 系歇的中窦见性不P到-PP间波距；无长公间倍歇
（七）U波
V2~V4较清楚 正常人可无U波，明显增高见于血钾 过低 振幅\时间：不应超过同导联T波， 方向：直立
房室肥大
心房肥大 P波时间、电压、形态改变 心室肥大 QRS波时间、电压、形态改变
(一)右心房肥大
1. P II、III、aVF高尖， 电压≥ 0.25mV
2. P V1、V2直立，电压≥0.15mV；双向时，振幅之和 ≥0.20mV
一、心电图学基础 Fundament of the ECG
二、心电图的临床应用 Clinical application of the ECG
定义
心电图(Electrocardiogram) 是利用心电图机从体表记录心脏每一心动 周期所产生电活动变化的曲线图形。
Electro + c (k)ardia + gram简称 ECG或EKG
定义
将人体和心电图机连接起来的具体方 式，称为心电图的导联 常规12导联心电图，包括
3个标准导联（双极肢体导联） 6个肢体导联
3个加压单极肢体导联 6个胸导联
常规心电图操作标准化
1 对环境的要求
1.1 室温不低于18度； 1.2 交流电源的心电图机必须接专用地线。
2 准备工作
2.1 对初次检查者要及时消除紧张心理； 2.2 患者充分休息，放松肢体，保持平静呼吸。
急性期：异常Q波 ST段呈弓背向上抬高（单向曲线）→基线 直立T波逐步降低→倒置
亚急性期：坏死型Q波持续存在
亚
急 性
ST段基本恢复到基线
期
T波进行性倒置→基线→正常或趋于恒定
陈旧期: ST-T无变化；残留异常Q 波
急性心肌梗死的定位诊断
梗死部位 Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
心律失常的发生机制与分类
常心 律 失
窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏
激动起 源异常
异位心律
早搏：房性、室性、房室交界性
主动性 心动过速：室上性、室性
扑动和颤动：房性、室性
各波段的组成与命名
一幅典型的心电图包括： 1个波群（QRS波群） 2个波（P波、T波） 2个平段（P-R段、S-T段） 2个间期（P-R间期，Q-T间期）
QRS波群的组成与命名
心电图的测量方法
时间 走纸速度 25mm/s
定 准 电 压
10mm/mV
0.5mV
0.04s 0.1mV
（一）时间的测量
• 房性
* *
逆行P’波（QRS波群前、中、后）
QRS波群提前，形态多正常
P’-R<0.12s或 R - P’ <0.20s
• 房室交界性
代偿间歇多完全
• 室性
提前出现的宽大畸形QRS波群 T波与QRS主波方向相反 代偿间歇多完全
II
• 二联律：一次正常心搏，一个早搏
• 三联律：二次正常心搏，一个早搏
前间壁
+ +±
前壁
+ +±
前侧壁
±+ +
高侧壁
+
+
广泛前壁 ±
±
++++++
下壁
++
+
+表示该导联出现特征性图形；±表示导联可能出现特征性图形
冠状动脉与心电图导联 coronary circulation and related ECG leads
心脏壁 wall
血管 vessel
相关导联 leads
inferior wall 下壁 RCA 右冠状动脉
Ⅱ、Ⅲ、aVF
right ventricle 右心室 RCA 右冠状动脉
V3R、V4R
急性前间壁心肌梗死
亚急性下壁心肌梗死
超急性下壁心肌梗死
急性广泛前壁心肌梗死
心内膜下心肌梗死
心脏的传导系统
正常起搏点 窦房结
结间束
房室结
右束支
房间束 房室束 左束支
①V1导联呈Rs、R、qR，RV1>1.0mV，R/S≧1 ②RV1+SV5>1.2mV
（2）肢体导联：RaVR>0.5mV或R/S ≧ 1
2. 心电轴右偏
3．VATV1>0.03s 4．ST-T改变 ： ST段压低， T波低平、双向或倒置
（六）双侧心室肥大
bilateral ventricular hypertrophy
（四）心电轴的测量
目测法 根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群主波方向判断
Ⅰ导联主波
Ⅲ导联主波
心电轴
向上 向上
向上 向下
不偏 左偏
向下 向下
向上 向下
右偏 不确定
（四）心电轴的测量
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
（五）钟向转位
钟向转位指心脏沿其长轴（从心尖部向心底部观察）发生
顺时针或逆时针方向的转动。以胸导联中过渡区图形
（R/S≈1）出现的位置来判断。
量变
（四）左心室肥大
left ventricular hypertrophy
1. QRS波群电压增高（左室高电压）
（1）肢体导联：RaVL>1.2mV或RaVF>2.0mV 或RI+SIII>2.5mV
（2）心前导联：RV5，V6>2.5mV 或RV5+SV1>3.5mV（女）~4.0mV（男）
2．心电轴左偏 3．VATV5>0.05s ，QRS时间达0.10~0.11s 4. ST-T改变 ： ST段压低， T波低平、双向或倒置
常规心电图操作标准化
3.皮肤处理
皮肤和电极之间接触阻抗较大，容易引起基线飘移或其 它伪差，尤其是皮肤干燥或皮脂较多者。 3.1 预先清洁皮肤或剃毛； 3.2 应该用导电膏涂擦放置电极处的皮肤，尽量避免用生理 盐水、乙醇或自来水代替
常规心电图操作标准化
4. 安放电极
4.1 严格按照国际统一标准，准确安放常规12导联电极。女 性乳房下垂者应托起乳房，将V3、V4、V5放在乳房下缘胸 壁上，不应放在乳房上； 4.2 描记V7、V8、V9时，必须取仰卧位，不应侧卧描记，因 此背部电极最好用扁平的吸杯电极，或临时贴一次性心电监 护电极并接上连接导线来代替。 4.3 不要将接左、右下肢的电极都放在一侧下肢，因为目前 的心电图机装有“右下肢反驱动”电路，它能有效地抑制交 流电干扰，此操作法取消了此项功能，从而降低了抗交流电 干扰的性能。
（三）QRS波群
4．室壁激动时间（VAT） 从QRS波群起点至R波顶峰垂直 线的间距 。借以了解心室是否肥 厚。 VAT V1 ≦0.03s VAT V5 ≦0.05s
（四）ST段
1. ST段压低 在任何导联中，ST段压低≦ 0.05mV
2. ST段抬高 肢 体 导 联 和 V4~6 ≦ 0.1mV ， V1~3 ≦ 0.3mV
3. 时限<0.12s
肺型P波
25mm/s 10mm/mV
(二)左心房肥大
1. P I、II、aVL ≥0.12s ，呈 II 双峰，峰间距离≥0.0源自s2. V1正负双向的P波，
PtfV1≤ - 0.04mms
V1
＞0.12s
25mm/s 10mm/mV
二尖瓣型P波
（四）左心室肥大
left ventricular hypertrophy
•选择波形比较清晰的导联 •波形起点内缘←→终点内缘
测量水平距离
（二）电压的测量
•向上波，从等电位线上缘垂直量到波形的顶端 •向下波，从等电位线下缘垂直量到波形的最低处 •基线为T-P段
测量垂直距离
（三）ST段的移位
➢J点是S波升支与ST段的交点，即S波的终点 ➢通常自J点后0.04、0.06、0.08秒处测量 ➢报告：ST40、 ST60 、ST80移位程度+形态
逆
顺
（一）P波
1．位置 一定出现在QRS波群之前 2．方向 Ⅰ、Ⅱ、 aVF直立，aVR倒置 窦性心律
V4~6大都为直立 Ⅲ、aVL、V1~3可以倒置、双向或平坦
3．形态 光滑呈圆钝状 4．时间 <0.12s 5．电压 肢导<0.25mV
胸导<0.20mV
（二）P-R间期
1. 正常值 0.12~ 0.20s 2. 意义：心房开始除极至心室开始除极的
1. 显示“正常”心电图 2. 心电图显示肥厚的一侧特征改变 3. 双侧心室肥大的组合
病例资料：男性，23岁，肥厚性心肌病
25mm/s 10mm/mV
心肌缺血—ST-T改变
1. T波改变 心内膜下心肌缺血：高大直立 心外膜下或透壁性心肌缺血：倒置（冠状T波） 双侧心肌缺血：低平、双向
心肌缺血—ST-T改变
浦肯野纤维
心律失常的发生机制与分类
常心 律 失
窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏
激动起 源异常
异位心律
早搏：房性、室性、房室交界性
主动性 心动过速：室上性、室性
扑动和颤动：房性、室性
被动性：逸搏与逸搏心律
激动起源与传导异常：室性并行心律
激动传 导异常
生理性传导障碍 房室阻滞：分3度
病理性传导障碍
诊断心肌梗死依据
• 典型胸痛 • 心肌酶↑↑
• 心电图改变
（一）急性心肌梗死心电图特征
缺血型改变 T波直立\倒置\低平
损伤型改变 ST段(弓背)向上抬高 坏死型改变 病理性Q波
（时间≥ 0.04s， 电压≥ 1/4R）
（二）AMI心电图动态演变过程
超
超急性期：T波直立高耸
急
性 期
ST段上斜型抬高