病历问题整改措施(共6篇)
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗过程的重要记录，它不仅是医疗服务的重要组成部分，也是医疗纠纷处理、医疗保险报销、医学研究等方面的重要依据。
然而，在实际工作中，病历存在着一些不容忽视的问题，这些问题不仅影响了医疗质量和安全，也可能给医疗机构带来法律风险。
本文将对病历存在的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草难以辨认部分医务人员在书写病历时，字迹龙飞凤舞，难以辨认，这给后续的医疗工作和病历查阅带来了极大的困难。
2、格式不统一病历的格式没有统一的标准，有的页面排版混乱，有的项目填写不全，影响了病历的整体美观和规范性。
3、标点符号使用错误标点符号的使用随意，逗号、句号、分号等使用不当，影响了语句的表达和理解。
（二）内容不完整1、主诉不明确患者的主要症状描述不清楚，或者过于简单，不能准确反映患者的病情。
2、现病史记录不详细现病史是病历的核心内容之一，但有些病历中现病史的记录过于简略，缺乏对疾病发生、发展、诊疗经过等方面的详细描述。
3、体格检查不全面体格检查是对患者身体状况的客观评估，但部分病历中体格检查的项目不全面，遗漏了重要的体征。
4、辅助检查结果记录不及时患者的辅助检查结果没有及时记录在病历中，或者记录不完整，影响了对病情的综合判断。
（三）诊断不准确1、诊断依据不充分有些病历中诊断的依据不足，没有结合患者的症状、体征、辅助检查结果等进行综合分析，导致诊断缺乏科学性和准确性。
2、诊断名称不规范诊断名称使用不规范，不符合国际疾病分类标准或临床诊疗规范，给医疗统计和疾病管理带来了困难。
（四）治疗记录不规范1、治疗方案不明确治疗方案的描述不清楚，包括用药的剂量、用法、疗程等，影响了治疗的效果和安全性。
2、医嘱执行记录不全医嘱的执行情况没有完整记录，如护理记录、用药记录等，无法反映治疗的实际过程。
（五）签名不及时、不完整1、医务人员签名不及时部分病历中，医务人员在完成相应的医疗操作后，没有及时签名，导致病历的时效性受到影响。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊信息和医疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，病历中存在一些常见问题，例如信息不完整、不许确、不规范、不易阅读等，这些问题可能会导致医疗错误和患者不满。
因此，有必要对病历存在的问题进行整改和改进。
问题一：信息不完整病历中的患者信息应包括个人基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗方案等内容。
然而，有时候病历中的信息不全，可能会导致医生无法全面了解患者的病情，影响诊断和治疗。
解决方案：1.医务人员应加强对病历书写规范的培训，确保信息的完整性。
2.建立完善的病历模板，包括必填项和选填项，减少信息遗漏的可能性。
3.加强医生和护士之间的沟通，确保信息的准确传递。
问题二：信息不许确病历中的信息应准确反映患者的病情和医疗过程。
然而，有时候由于医生对患者病情的判断不许确或者信息的记录不许确，可能导致诊断错误和治疗不当。
解决方案：1.医生应加强自身的专业知识和技能培养，提高对患者病情的判断能力。
2.医生在记录病历时应严格按照实际情况进行描述，避免主观臆断和不许确的信息。
3.建立病历审核机制，定期对病历进行审核，发现问题及时纠正。
问题三：信息不规范病历中的信息应按照统一的规范进行记录，包括使用统一的术语和缩写，避免使用含糊的词语和表达不明确的描述。
然而，有时候医生在书写病历时可能存在规范性不足的问题，导致信息的准确性和可读性下降。
解决方案：1.医疗机构应建立统一的病历书写规范，明确术语和缩写的使用规则。
2.加强对医生的培训和教育，提高他们的规范书写能力。
3.引入电子病历系统，通过自动校验和提示功能，减少规范性问题的浮现。
问题四：信息不易阅读病历是医生和其他医务人员进行诊断和治疗的重要依据，因此应保证病历的可读性。
然而，有时候病历中的字迹潦草、书写混乱、排版不规范等问题可能导致病历难以阅读，增加医疗错误的风险。
解决方案：1.医务人员应加强书写规范的培训，提高字迹的清晰度和书写的规范性。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。
然而，病历存在一些常见问题，如缺失、不完整、错误、含糊等，这些问题可能会影响医疗质量和患者安全。
为了提高病历质量，以下是一些常见问题及相应的整改措施。
问题一：病历缺失或者不完整病历缺失或者不完整是常见问题之一。
这可能导致医生无法全面了解患者的病情，从而影响正确的诊断和治疗。
整改措施：1. 建立严格的病历管理制度，要求医务人员在每次就诊时必须填写完整的病历。
2. 提供培训和教育，加强医务人员对病历重要性的认识，增强他们的责任感。
3. 引入电子病历系统，可以提供自动化的提醒和检查机制，确保病历的完整性。
问题二：病历错误或者含糊病历中存在错误或者含糊的问题可能导致医生误读或者误解患者的病情，进而影响治疗效果。
整改措施：1. 强调医务人员填写病历时的准确性和清晰度，避免使用含糊的术语或者缩写。
2. 加强医务人员的专业知识培训，提高他们对疾病和治疗方法的理解，减少错误和含糊的发生。
3. 引入病历审核机制，由专业人员对病历进行审核，确保病历的准确性和清晰度。
问题三：病历保密性不足病历中包含患者的个人隐私信息，保护患者的隐私是医疗机构的法律和伦理责任。
整改措施：1. 建立严格的病历保密制度，明确医务人员对患者隐私的保护责任和义务。
2. 加强医务人员的隐私保护意识培训，教育他们如何正确处理和存储患者的个人信息。
3. 引入信息技术手段，加密和限制病历的访问权限，确保患者的个人隐私得到有效保护。
问题四：病历书写不规范病历书写不规范可能导致信息不清晰、易于产生歧义，给医生和其他医务人员带来困扰。
整改措施：1. 提供书写规范的模板和指南，指导医务人员如何正确填写病历。
2. 加强医务人员的书写技巧培训，提高他们书写的准确性和规范性。
3. 引入电子病历系统，可以提供自动化的书写辅助功能，减少书写错误和不规范的发生。
问题五：病历审核不及时或者不彻底病历审核是确保病历质量的重要环节，但存在审核不及时或者不彻底的问题，可能导致问题病历未被及时发现和整改。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者病情和诊疗过程的重要文件，对于医疗质量和患者安全具有重要的影响。
然而，在实际操作中，病历存在一些问题，如记录不完整、不准确、不规范等，给医疗工作带来一定的困扰和隐患。
为了提高病历质量，以下是病历存在的问题及相应的整改措施。
问题一：记录不完整有些病历存在记录不完整的问题，缺少关键信息，导致医生在后续诊疗过程中无法全面了解患者的病情和治疗过程。
整改措施：1. 强化医务人员的培训，提高他们对病历记录的重视和规范性。
2. 设立病历审核制度，由专门的人员对病历进行审核，确保记录的完整性。
3. 引入电子病历系统，通过强制填写必填项、提供必要的提示和提醒，减少病历记录的遗漏。
问题二：记录不准确有些病历存在记录不准确的问题，如患者个人信息错误、病情描述不准确等，给后续的诊疗工作带来困扰。
整改措施：1. 加强医务人员的专业知识培训，提高他们对疾病诊断和病情描述的准确性。
2. 引入病历模板，规范病历的填写，减少因个人主观因素导致的错误。
3. 加强对病历的质量监控，定期对病历进行抽查和评估，及时发现和纠正错误。
问题三：记录不规范有些病历存在记录不规范的问题，如用词不当、语句结构混乱等，给病历的阅读和理解带来困难。
整改措施：1. 加强医务人员的专业写作培训，提高他们的文书表达能力。
2. 引入病历书写规范，明确要求医务人员使用规范的词汇和语句结构。
3. 开展病历书写质量评估活动，对病历进行评分，激励医务人员提高病历的书写质量。
问题四：病历管理不规范有些医疗机构在病历管理方面存在问题，如病历存档不完善、病历查阅不便等，给病历的使用和管理带来一定的困扰。
整改措施：1. 建立完善的病历管理制度，规范病历的存档、整理和归档流程。
2. 引入电子病历系统，实现病历的电子化存储和查阅，提高病历的可读性和便捷性。
3. 加强对病历保密性的管理，确保患者个人隐私的安全。
综上所述，病历存在的问题主要包括记录不完整、记录不准确、记录不规范和病历管理不规范等方面。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者诊疗过程和医疗结果的重要文书，对于医疗质量的评估和医疗事故的调查具有重要意义。
然而，在实际工作中，病历存在一些问题，如不规范的书写、信息不完整、错误的记录等，这些问题可能对医疗质量和患者安全造成潜在风险。
问题一：不规范的书写病历中存在书写不规范的问题，如字迹潦草、书写不清晰、用词不准确等。
这些问题可能导致医务人员之间的沟通困难，甚至影响到患者的诊疗过程和医疗结果。
解决措施：1. 加强医务人员的书写培训，提高书写规范性和准确性。
2. 推广使用电子病历系统，减少手写病历的使用，提高记录的准确性和可读性。
问题二：信息不完整病历中存在信息不完整的问题，如患者个人信息缺失、病史不全、检查结果未记录等。
这些问题可能导致医生无法全面了解患者的病情，从而影响到正确的诊断和治疗。
解决措施：1. 加强医务人员的培训，提高信息收集和记录的意识。
2. 引入信息化系统，自动化收集患者信息，减少人为疏漏。
问题三：错误的记录病历中存在错误的记录问题，如诊断错误、治疗方案错误、用药记录错误等。
这些问题可能导致医疗过程中的误诊、误治，给患者带来不良后果。
解决措施：1. 加强医务人员的专业培训，提高诊断和治疗的准确性。
2. 引入多学科会诊制度，减少诊断错误的发生。
3. 加强药物管理，确保用药记录的准确性和完整性。
问题四：病历管理不规范病历管理不规范是病历存在的另一个问题，如病历归档不及时、病历保密性不足等。
这些问题可能导致病历遗失、泄露患者隐私等不良后果。
解决措施：1. 建立健全的病历管理制度，明确责任和流程。
2. 加强病历保密意识的培训，确保患者隐私的安全性。
3. 引入电子病历系统，加强病历的存储和管理。
综上所述，病历存在的问题主要包括不规范的书写、信息不完整、错误的记录和病历管理不规范等方面。
为了解决这些问题，我们可以采取相应的整改措施，如加强医务人员的培训，推广使用电子病历系统，引入信息化系统自动化收集患者信息，加强药物管理，建立健全的病历管理制度等。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗单位记录患者疾病诊疗过程的重要文件，它直接关系到患者的医疗质量和医疗安全。
然而，在实际操作中，我们经常会发现病历存在一些问题，这些问题可能对医疗工作产生负面影响。
因此，有必要对病历的问题进行分析，并提出相应的整改措施。
1. 问题一：信息不完整在部分病历中，患者的个人基本信息、既往病史、用药情况等内容出现不完整的情况。
这给医疗人员的诊断和治疗带来了困扰，也可能导致错误的医疗决策。
整改措施：（1）医疗单位应建立完善的信息录入流程，确保医务人员准确、全面地记录患者信息。
（2）通过电子病历等信息化手段，对患者信息进行规范化管理，减少信息录入错误的可能性。
（3）加强医务人员培训，提高他们对病历信息完整性的重视，确保每个环节都能及时补充患者相关信息。
2. 问题二：诊断与治疗过程描述不清有些病历中，对于患者的病情变化、体征检查结果、诊断依据、治疗过程等描述不够明确，缺乏必要的详细信息。
这给其他医务人员对患者病情的了解和诊断带来了困难。
整改措施：（1）医疗机构应建立明确的病历书写规范，要求医务人员在书写诊断和治疗过程时，注重细节和描述，准确记录患者病情变化。
（2）医务人员应加强沟通交流，及时交流病情信息，避免因信息不畅导致的病历缺失和不完整。
（3）引入专门的病历审核部门或岗位，加强对病历书写质量的监督和检查，及时进行纠正和完善。
3. 问题三：医疗错误和隐患不足在病历中，隐藏着一些医疗错误和潜在的安全隐患。
这些错误和隐患可能影响患者的治疗效果，甚至威胁患者的生命安全。
整改措施：（1）建立和完善医疗质量监控体系，通过开展医疗事故报告、科室自查等形式，及时发现和纠正病历中的医疗错误和安全隐患。
（2）加强医务人员教育培训，提高其对医疗质量和安全的认识，增强错误预防和风险控制的能力。
（3）运用信息化技术，引入电子病历、医疗协同平台等系统，实现医疗数据共享和交流，降低因信息不畅导致的医疗错误和隐患。
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施一、问题反馈近期我们收到了一些病历质量方面的反馈，经过子细分析和总结，我们发现存在以下几个问题：1. 病历信息不完整：部份病历中的患者个人信息、病史、诊断、治疗方案等关键信息不完整，影响了医生对患者的全面了解和正确诊疗。
2. 病历书写不规范：部份病历存在书写潦草、字迹含糊、用词不许确等问题，影响了病历的可读性和专业性。
3. 病历记录不规范：部份病历中的记录方式不规范，如缺乏时间顺序、未按照规定格式填写等，导致病历内容难以理解和追溯。
4. 病历内容不许确：部份病历中的诊断、治疗方案等内容存在错误或者不许确的情况，给患者带来了不必要的困扰和风险。
二、整改措施为了解决以上问题，我们制定了以下整改措施：1. 完善病历信息录入流程：加强对医务人员的培训，确保病历信息的录入准确、完整。
同时，优化信息录入系统，提供必要的输入提示和校验机制，防止信息遗漏。
2. 规范病历书写要求：制定明确的病历书写规范，包括字迹清晰、用词准确、格式规范等要求。
加强对医务人员的书写培训，提高书写质量和可读性。
3. 强化病历记录管理：建立健全的病历记录管理制度，明确记录方式和要求。
加强对医务人员的监督检查，及时发现和纠正不规范记录行为。
同时，引入电子病历系统，提高记录的准确性和可追溯性。
4. 加强病历审核与质控：建立病历审核机制，设立专门的病历审核人员，对病历内容进行审核和质量评估。
及时发现和纠正病历中的错误和不许确之处，确保病历内容的准确性和可靠性。
5. 定期开展病历质量评估：制定病历质量评估标准和方法，定期对病历进行质量评估。
通过评估结果，发现问题，总结经验，不断完善病历质量管理体系，提高病历质量水平。
6. 加强患者教育和沟通：加强对患者的教育，提高患者对病历重要性的认识。
加强医患沟通，确保患者对病历中的诊断、治疗方案等内容的理解和配合，减少误解和风险。
三、预期效果通过以上整改措施的实施，我们预期将达到以下效果：1. 提高病历信息的完整性和准确性，确保医生对患者的全面了解和正确诊疗。
病历问题反馈及整改措施
病历问题反馈及整改措施引言概述：病历是医疗过程中非常重要的记录，对于医疗质量和医疗安全起着至关重要的作用。
然而，病历中可能存在各种问题，如不规范、不完整、不清晰等，这些问题可能会影响医疗质量和患者安全。
因此，及时发现并整改病历问题是非常重要的工作。
一、问题反馈1.1 病历不规范- 医生书写不规范，字迹潦草，难以辨认。
- 病历格式混乱，缺少必要的内容，不符合规范要求。
- 病历内容重复、冗长，影响阅读和理解。
1.2 病历不完整- 病历中缺少关键信息，如患者病史、用药记录等。
- 检查结果、诊断意见等内容不全，影响医生判断和治疗。
- 未及时记录患者病情变化和治疗效果，影响医疗决策。
1.3 病历不清晰- 病历中用词不准确、不清晰，容易产生歧义。
- 病历内容排版混乱，难以理清逻辑关系。
- 医生用语过于专业化，患者难以理解。
二、整改措施2.1 加强规范培训- 对医生进行规范书写和病历记录的培训，提高书写质量。
- 定期组织病历规范化培训，加强医生对规范要求的认识。
- 建立规范病历书写标准，明确要求和规范。
2.2 强化审核监督- 设立专门的病历审核岗位，对病历进行定期审核。
- 加强对病历质量的监督和检查，及时发现问题并进行整改。
- 建立病历质量考核机制，对审核结果进行评估和奖惩。
2.3 优化信息化系统- 推广电子病历系统，提高病历记录的准确性和完整性。
- 定期更新和维护信息化系统，确保系统运行稳定和数据安全。
- 加强对信息化系统的培训和使用指导，提高医生使用效率。
三、建立反馈机制3.1 鼓励医护人员主动反馈- 建立医护人员反馈机制，鼓励医生和护士对病历问题进行反馈。
- 对医护人员提出的问题进行认真分析和整改，确保问题得到解决。
- 对主动反馈的医护人员进行表彰和奖励，激励其改进病历质量。
3.2 加强患者参与- 鼓励患者参与病历审核，提出意见和建议。
- 建立患者投诉反馈渠道，及时处理患者反馈的病历问题。
- 对患者反馈的问题进行跟踪和整改，提高病历质量和患者满意度。
病历书写持续改进措施（通用6篇）
病历书写持续改进措施在当下这个社会中，我们都跟措施有着直接或间接的联系，措施是一个汉语词语，意思是针对某种情况而采取的处理办法。
什么样的措施才是有效的呢？下面是小编整理的病历书写持续改进措施（通用6篇），仅供参考，欢迎大家阅读。
病历书写持续改进措施1一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义，反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用，是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据、质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变2、病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
病历质量检查出的问题及整改措施
病历质量检查出的问题：
1. 病史采集不够完整和详细，存在漏诊情况。
2. 病例书写不规范，存在错别字和语法错误。
3. 病例内容缺乏逻辑性，存在跳跃式书写和重复描述。
4. 病例内容不够客观，存在主观臆断和夸大病情。
5. 病例中缺少必要的辅助检查报告和会诊记录。
6. 病例归档不及时，存在遗失和损坏现象。
整改措施：
1. 加强病史采集培训，提高医生对疾病的认识和诊断能力，确保病例信息的完整和准确。
2. 加强对病例书写规范的培训和教育，提高医生的病例书写能力，确保病例内容的规范和准确。
3. 强化病例审核制度，建立三级审核机制，确保病例内容的逻辑性和客观性。
4. 建立病例数据库，加强病例共享和交流，提高医生对病例的利用和学习能力。
5. 完善辅助检查和会诊制度，加强医疗资源的整合和利用，提高病例的诊断和治疗水平。
6. 建立病例归档管理制度，确保病例的及时归档和保存，防止病例的遗失和损坏。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构对患者进行诊断、治疗和护理的重要记录，对于提供高质量的医疗服务和保障患者安全至关重要。
然而，病历也存在一些问题，如不规范的书写、信息不完整、错误的记录等，这些问题可能导致患者的医疗质量受到影响。
因此，有必要对病历存在的问题进行整改，以提高医疗质量和患者安全。
一、病历存在的问题1. 不规范的书写：有些医务人员在填写病历时存在书写不规范的情况，如字迹潦草、笔迹含糊等，这可能导致病历信息无法清晰地被阅读和理解。
2. 信息不完整：有时候，病历中的信息可能不够完整，缺少关键的诊断和治疗信息，这给医生的诊断和治疗带来了困扰，也增加了患者的医疗风险。
3. 记录错误：在填写病历时，医务人员可能会浮现记录错误的情况，如错误的药物剂量、错误的手术操作等，这可能导致患者的医疗质量受到影响。
4. 缺乏及时更新：有些病历可能缺乏及时更新的情况，如患者的病情变化、治疗效果等，这可能导致医生无法及时了解患者的最新情况，从而影响医疗决策。
二、整改措施为了解决病历存在的问题，提高医疗质量和患者安全，以下是一些整改措施的建议：1. 规范书写要求：医务人员应受到书写规范的培训，提高书写质量和可读性。
可以制定相关的规范和标准，明确要求书写的字迹清晰、规范，确保病历信息可以被准确理解。
2. 完善信息记录：医务人员应该确保病历中的信息完整准确。
可以通过标准化的模板或者软件来记录病历，确保包含了关键的诊断和治疗信息，如症状、体征、检查结果、诊断、治疗方案等。
3. 强化培训和监督：医疗机构应加强对医务人员的培训和监督，提高他们对病历记录的重视和认识。
医务人员应定期接受培训，了解病历记录的要求和标准，并接受监督和评估，确保病历记录的准确性和完整性。
4. 引入电子病历系统：电子病历系统可以提供更好的病历记录和管理方式。
医疗机构可以考虑引入电子病历系统，通过电子化的方式记录和管理病历，提高信息的准确性和及时性。
病历质量整改措施
病历质量整改措施篇一：20XX上半年病历质量检查存在问题持续整改措施20XX年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施20XX年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；3、知情同意告知书签字不规范；4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；()5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
整改措施：1、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。
组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。
对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。
篇二：20XX年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20XX年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20XX年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：1、应标识页码部分空项多；2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认；3、主诉不规范，不精练；。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施引言概述：病历作为医疗服务的重要组成部分，记录了患者的病情、治疗方案和医生的诊疗过程等重要信息。
然而，目前病历存在着一些问题，如信息不全、不规范、易丢失等，给医疗服务和患者安全带来了一定的隐患。
为了确保病历的准确性和完整性，我们需要采取一系列的整改措施。
一、信息不全的问题及整改措施：1.1 缺少患者基本信息：部分病历中缺少患者的姓名、年龄、性别等基本信息，给医生诊断和治疗带来了困扰。
整改措施：在病历编写时，要求医生必须填写患者的基本信息，并加强对医生的培训，提高其对病历信息完整性的重视。
1.2 诊断和治疗信息不详细：部分病历中，医生对患者的诊断和治疗方案描述不够详细，缺乏具体的症状和体征描述，影响了后续医生的判断和治疗效果的评估。
整改措施：医生在填写病历时，应详细记录患者的症状、体征、实验室检查结果等，确保病历信息的准确性和完整性。
1.3 医生签名不规范：部分病历中，医生的签名不规范，无法辨认医生的真实身份，存在一定的安全风险。
整改措施：医生在签名时，要求必须写明姓名、职称和工号，并加强对医生签名规范性的监督和培训。
二、病历易丢失的问题及整改措施：2.1 纸质病历易丢失：部分医院仍采用纸质病历，容易在搬迁、整理或传输过程中丢失，导致患者信息无法找回。
整改措施：推行电子病历系统，将病历信息电子化存储，确保信息的安全性和可追溯性。
2.2 电子病历备份不及时：部分医院使用电子病历系统，但备份不及时，一旦系统故障或数据丢失，患者的病历信息将无法恢复。
整改措施：建立完善的电子病历备份机制，定期进行数据备份，并测试备份数据的可用性，确保病历信息的安全性和可靠性。
2.3 电子病历访问权限不明确：部分医院的电子病历系统访问权限管理不规范，存在患者信息被非授权人员访问的风险。
整改措施：建立严格的电子病历访问权限管理制度，明确各级人员的访问权限，并加强对系统的监控和审计，确保患者信息的隐私和安全。
病历整改措施
病历整改措施篇一：20XX年病历问题反馈及整改措施本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。
一、存在问题：1.存在上级医师签名不及时现象。
2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。
3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。
4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。
5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。
二、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。
2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。
3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。
强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。
XX市中医院医务科20XX年04月05日本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。
一、存在问题：1.部分运行病历打印不及时。
2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。
3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.临床路径落实不到位。
5.病历不按规定的内容和格式书写。
二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。
2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。
3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。
4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。
XX市中医院医务科20XX年07月02日()本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。
一、存在问题：1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。
2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。
3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊情况、诊断和治疗过程的重要文书，对于医疗质量和医疗安全具有重要的意义。
然而，在实际操作中，病历存在一些问题，影响了医疗质量和患者的权益。
为了解决这些问题，我们需要采取相应的整改措施。
本文将详细介绍病历存在的问题，并提出相应的整改措施。
一、病历存在的问题1. 病历书写不规范：有些医务人员在书写病历时存在字迹潦草、不规范的问题，导致病历内容难以辨认和理解，影响医疗质量。
2. 病历内容不完整：有些病历存在内容缺失或遗漏的情况，例如患者的基本信息、既往病史、过敏史等重要信息没有记录，给后续的诊断和治疗带来困难。
3. 病历记录不准确：有些医务人员在记录病历时存在错误或不准确的情况，例如将患者的病情描述错误、诊断错误等，导致医疗决策的错误和误导。
4. 病历缺乏规范化：不同医生对于病历的书写格式和内容要求存在差异，缺乏统一的规范，给病历的管理和使用带来困扰。
5. 病历保密性不足：病历中包含患者的个人隐私信息，但有些医务人员在处理病历时存在泄露个人隐私的问题，给患者的权益造成损害。
二、整改措施1. 加强医务人员的培训：通过加强医务人员的病历书写培训，提高他们的书写规范性和准确性。
培训内容包括字迹工整、用词准确、格式规范等方面。
2. 强化病历审核机制：建立病历审核制度，由专门的医务人员对病历进行审核，确保病历内容的完整性和准确性。
审核人员应具备专业知识和严谨的工作态度。
3. 完善病历模板和规范：制定统一的病历模板和规范，明确病历的书写要求和内容，减少医务人员在书写过程中的主观性和差异性。
4. 强化病历保密管理：加强对医务人员的保密教育和管理，严格控制病历的查阅权限，确保患者个人隐私信息的安全性。
5. 引入电子病历系统：推广使用电子病历系统，将病历纸质化转为电子化，提高病历的管理效率和准确性。
电子病历系统应具备安全可靠的技术保障措施。
6. 加强病历质量监测：建立病历质量监测机制，定期对病历进行抽查和评估，及时发现问题并采取相应的整改措施，确保病历质量的持续改进。
护理病历书写存在问题及整改措施(精选篇)_护理病历书写问题
护理病历书写存在问题及整改措施(精选篇)_护理病历书写问题护理病历的书写是医务人员工作中非常重要的一项任务，它涉及到患者的健康状况、医疗过程和治疗结果等关键信息。
准确、清晰地记录患者的护理情况，对于医生的诊断和治疗、护士的工作协调、疾病的治疗效果评估都具有重要的作用。
然而，由于各种原因，护理病历的书写存在着一些问题。
本文将重点分析护理病历书写存在的问题，并提出相应的整改措施。
一、护理病历书写存在的问题1.信息错漏护理病历中常常出现信息错漏的问题。
有时候，护士在繁忙的工作中可能会忽略某些重要的信息，使得病历中的记录不完整。
此外，信息的错误也可能导致误诊和错误的治疗。
2.词不达意护理病历的书写要求准确、清楚地表达患者的护理情况，但有时由于语言表达上的困难，护士的书写不够清晰、明确，导致医生无法正确理解病历内容，给患者带来风险。
3.字迹潦草由于护士工作中的高强度和工作量大，加之时间紧迫，一些护士会存在字迹潦草的问题。
这样的字迹不仅影响了病历的美观，更严重的是，医生可能无法辨认出护士所记录的内容，阻碍了医疗和护理工作的进行。
4.内容繁琐有些护理病历中记录着大量的“废话”，这些内容对于医生的诊断和治疗没有太大意义，反而让医生在阅读病历时浪费了宝贵的时间。
而真正重要的信息则可能被掩盖，导致医生无法正确理解患者的病情。
二、护理病历书写问题的整改措施1.加强培训医院应加强新员工的培训工作，重点介绍护理病历的书写规范和标准，确保新护士能够准确、清晰地书写病历。
在培训中，可以借助案例分析或实操训练，使护士们更好地掌握书写的技巧。
2.建立规范医院应制定护理病历书写的规范，明确内容、格式、字迹等要求。
规范可以包括病历的标准标题、信息的记录顺序、语言的使用规范等方面。
同时，医院还可以制定病历书写的标准模板，帮助护士更好地书写病历。
3.利用技术手段借助现代信息技术手段，如电子病历系统，可以极大地提升护理病历的记录效率和准确性。
病历书写不规范的整改措施
病历书写不规范的整改措施一、加强病历书写培训和考核1. 组织病历书写培训：医院应定期组织病历书写培训，针对新入职医护人员和临床工作者进行系统性的病历书写培训，提高病历书写能力。
2. 制定病历书写规范：医院应制定完善的病历书写规范，明确病历书写的要求、格式和注意事项，便于医护人员遵循。
3. 开展病历书写竞赛：医院可以定期开展病历书写竞赛，鼓励医护人员提高病历书写水平，优秀者给予表彰和奖励。
4. 病历书写考核：将病历书写纳入医护人员年度考核内容，对病历书写质量进行评估，不合格者进行约谈、培训或调离临床岗位。
二、完善病历书写质控体系1. 设立病历书写质控小组：医院应设立专门的病历书写质控小组，负责对全院病历书写质量进行监督、检查和反馈。
2. 实行四级质控体系：建立病历书写四级质控体系，分别由医护人员、科室负责人、质控中心和医务部门负责，层层把关，确保病历书写质量。
3. 强化质控反馈：质控小组应及时对发现的问题进行反馈，指导医护人员进行整改，并对整改效果进行跟踪。
三、提高医护人员病历书写意识1. 强化法律意识：加强医护人员法制教育，提高病历书写的法律意识，明确病历书写不规范可能带来的法律责任。
2. 加强责任心教育：强化医护人员对病历书写重要性的认识，提高责任心，确保病历书写的真实性、准确性和完整性。
3. 引入病历书写助手：利用信息化手段，为医护人员提供病历书写助手，辅助医护人员提高病历书写效率和质量。
四、优化病历书写环境1. 完善病历书写制度：建立合理的病历书写制度，为医护人员提供充足的时间和空间进行病历书写。
2. 减轻工作负担：合理分配工作任务，避免过度加班，确保医护人员有足够的精力投入到病历书写中。
3. 信息化支持：加大信息化建设力度，实现病历书写的电子化、智能化，提高病历书写效率。
总之，病历书写不规范是医疗工作中的一个突出问题，医院应采取有效措施，从培训、质控、意识和环境等多方面进行整改，提高病历书写质量，保障医疗质量和患者安全。
护理病历书写存在问题及整改措施(精选篇)_护理病历书写问题
护理病历书写存在问题及整改措施(精选篇)_护理病历书写问题摘要:护理病历是医务人员记录病患病情、病程和护理资料的主要文件，是医疗工作中至关重要的一环。
然而，护理病历书写存在一系列问题，如字迹不清、缺少必要的信息、语言不规范等。
本文通过调研了解，总结了护理病历书写存在的问题，并提出相应的整改措施，旨在提高护理病历的质量，确保医疗工作的顺利进行。
第一部分：问题的分析1. 字迹不清问题：护理人员在书写护理病历时，字迹不清晰，难以辨认。
这给医务人员的工作带来很大的困扰，容易产生误读，造成重大的医疗事故。
2. 缺少必要的信息问题：护理病历中缺少必要的信息，例如病人的身份信息、病患的病情表述不详细等。
这导致医务人员无法了解病情和提供合适的护理措施，影响病患的治疗效果。
3. 语言不规范问题：护理病历中存在语言不规范的问题，包括错别字、表述不准确等。
这不仅影响病历的整体质量，还给后续的医疗工作带来麻烦，使得沟通不畅，容易导致误解和错误的护理判断。
第二部分：整改措施1. 提高书写质量：护理人员应加强书写规范的培训，提高字迹的清晰度，并使用工具如打印机或电子记录系统来书写病历，减少字迹不清的问题。
同时，护理人员需要意识到书写护理病历的重要性，保持专注和耐心。
2. 完善病历信息：护理人员应确保将病患的身份信息、病情描述等必要信息详细记录在病历中。
在面对特殊情况时，应及时和医疗团队沟通，了解病患的病情和治疗方案，避免信息缺失。
3. 规范语言表达：护理人员应提高语言表达的准确性和规范性。
在书写病历时，应先进行审查，避免错误的表述和错别字的出现。
若有不确定的问题，可以进行查阅资料或咨询专业人士，确保表达准确。
结语：通过对护理病历书写存在问题的分析及整改措施的提出，我们可以看到护理病历书写问题的解决需要护理人员付出努力，提高自身的专业素质和书写能力。
只有如此，才能保证护理病历的质量，确保医疗工作的准确性和顺利进行。
相信经过整改措施的实施，护理病历书写问题能够得到一定程度的解决。
病历存在的问题及整改措施
病历存在的问题及整改措施引言概述：病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文件，对医疗质量和患者安全至关重要。
然而，目前存在一些病历记录方面的问题，如不规范的记录、信息不完整、易被篡改等。
为了提高病历质量和医疗安全，有必要采取一系列的整改措施。
一、病历记录不规范的问题及整改措施1.1 病历记录格式不统一病历记录格式的不统一使得医生之间的交流困难，也增加了病历的阅读难度。
为了解决这个问题，医院可以制定统一的病历记录格式和规范，确保每位医生都按照规定的格式进行记录。
1.2 病历记录内容不清晰有些病历记录内容过于简略，无法准确反映患者的病情和治疗过程。
为了改善这个问题，医生在记录病历时应该详细描述患者的主诉、病史、体格检查、诊断和治疗等内容，确保记录的内容准确、完整。
1.3 病历记录存在错别字和书写不规范病历记录中的错别字和书写不规范会对病历的可读性和准确性产生负面影响。
为了解决这个问题，医生可以通过使用电子病历系统或者字典等工具来避免错别字的出现，并且在书写病历时要注意规范书写，确保字迹清晰。
二、病历信息不完整的问题及整改措施2.1 个人信息不完整病历中的个人信息包括患者的姓名、年龄、性别等，有时会因为医生的疏忽而记录不完整。
为了解决这个问题，医生在填写病历时应该仔细核对患者的个人信息，确保记录的完整性。
2.2 诊断和治疗过程不清晰有时医生在记录诊断和治疗过程时会遗漏关键信息，或者记录不够详细，导致后续医生无法理解患者的病情和治疗过程。
为了改善这个问题，医生应该在记录诊断和治疗过程时要详细描述，包括使用的药物、治疗方法和效果等。
2.3 检查和检验结果不全病历中的检查和检验结果对于医生进行诊断和治疗至关重要，但有时会因为医生的疏忽而记录不全。
为了解决这个问题，医生应该在记录检查和检验结果时要仔细核对，确保记录的完整性，并及时将结果填写到病历中。
三、病历易被篡改的问题及整改措施3.1 纸质病历易被篡改纸质病历容易被篡改，导致病历的真实性受到威胁。
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病历问题整改措施（共6篇）病历问题整改措施（共6篇）第1篇病历问题反馈及整改措施一月病历质控.医嘱存在的问题及整改措施病历检查本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6，乙级病历率9.4，无丙级病历。
一.存在问题1.辅助检查不全.未及时进行分析。
2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。
3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。
二.原因分析病历书写中存在空项.漏项，住院医师书写不认真.上级医师要求不严格，检查不仔细。
辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。
书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷.误会。
三.整改措施1.培养良好的_惯，注重细节，要有严谨的工作态度。
2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。
3.加强对临床医师病历书写规范化培训。
二月病历质控.医嘱存在的问题及整改措施本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9，乙级病历率9.1，无丙级病历。
一.存在问题1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。
2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。
3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。
二.原因分析住院医师书写不认真.检查不仔细。
书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。
诊疗过程中药物使用未分析原因.存在滥用抗生素现象。
三.整改措施1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。
2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。
3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。
三月病历质控.医嘱存在的问题及整改措施本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5，乙级病历率6.5，无丙级病历。
一.存在问题1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。
2.个别病历中治疗方案依据不足。
3.修改医嘱未记录分析。
4.围手术期抗菌素使用不合理。
二.整改措施1.骨科外伤手术，感染治病菌以G菌为主，80为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类.一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。
手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对G菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。
2.各科室要加大病历书写规范力度。
3.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学_，提高医护人员专业理论知识。
第2篇病历问题反馈及整改措施一月病历质控.医嘱存在的问题及整改措施病历检查本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到，乙级病历率，无丙级病历。
一.存在问题1.辅助检查不全.未及时进行分析。
2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。
3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。
二.原因分析病历书写中存在空项.漏项，住院医师书写不认真.上级医师要求不严格，检查不仔细。
辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。
书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷.误会。
三.整改措施1.培养良好的_惯，注重细节，要有严谨的工作态度。
2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。
3.加强对临床医师病历书写规范化培训。
二月病历质控.医嘱存在的问题及整改措施本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到，乙级病历率，无丙级病历。
一.存在问题1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。
2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。
3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。
二.原因分析住院医师书写不认真.检查不仔细。
书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。
诊疗过程中药物使用未分析原因.存在滥用抗生素现象。
三.整改措施1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。
2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。
3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。
三月病历质控.医嘱存在的问题及整改措施本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到，乙级病历率，无丙级病历。
一.存在问题1.部分病历入院记录中体格检查遗漏主要鉴别体征。
2.个别病历中治疗方案依据不足。
3.修改医嘱未记录分析。
4.围手术期抗菌素使用不合理。
二.整改措施1.骨科外伤手术，感染治病菌以G菌为主，80为金黄色葡萄球菌，宜首选青霉素类.一代头孢唑啉或者对G-菌也有一定效果的二代头孢如头孢替安等。
手术预防感染应尽量在手术开始前2小时内（最好在半小时内）即开始应用主要针对G菌的抗生素，使在手术时达到最小抑菌浓度以上。
2.各科室要加大病历书写规范力度。
3.提高医务人员自身素质和业务水平，利用晨会交班时间组织本科医护人员学_，提高医护人员专业理论知识。
第3篇病历存在的问题及整改措施一.存在问题1.存在上级医师签名不及时现象。
2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。
3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。
4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。
5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。
6.部分运行病历打印不及时。
7.首页部分项目记录不详，如身份证.地址.出院诊断填写不全等。
8.出院记录诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。
9.临床路径落实不到位。
10.病历不按规定的内容和格式书写。
11.有病历代签名现象-----规范签名12.诊断不完整-----完善诊断13.病程及医嘱有修改----各项操作均应在病程记录中详细记录14.签知情同意书者为非授权人-----按要求执行（单否）15.病程记录未体现抗生素使用分级管理---抗生素分级管理16.病程记录中查房时间位点不明确---手术标本未提是否送病检17.技术操作未签字18.上级医师查房记录书写不规范，主诉书写不规范，个人史及病情告知书简单。
病情告知书科主任未签字。
19.治疗计划不具体，如无拟行手术名称，主要治疗药物名称.术后处理措施.注意观察.监测项目等。
20.病程记录中，出现新症状和体征.发生的并发症.治疗结果及其反应.重要医嘱更改理由.向患者告知病情和诊疗情况.原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明.术后及出院时有无引流管.是否析线等内容有较多的缺漏，观察病情记录也不够细致。
21.上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据.鉴别诊断分析.诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
22.术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利.术中出血.输血.输液.尿量.标本是不送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
23.术后医嘱.重整医嘱未按要求另页书写，无日期.时间.医护人员签名；时间未具体到分钟，个别医生仍按24小时制书写；书写药品名有商品名或不写剂型现象；医嘱取消在病程记录中未说明理由。
24.阳性辅助检查结果未在病程记录中分析及秉取对策。
25.现病史书写太简单，主诉没有突出最主要症状。
26.既往史特别是与本次疾病有关的即往病史填写不详细。
27.首程中无鉴别诊断或鉴别诊断太简单，仅列举病名，诊疗计划不全面合理。
28.实验完阳性检查结果在病程记录中无分析及对策。
29.疾病不能专科专治，必要的会诊没有进行。
30.医嘱中药物更换.停止.取消在病程中无记录说明。
31.重要用药.主要检查，重要治疗在病程记录无记载。
32.手术记录不全面现象较多。
33.病人要求出院未在病程记录上鉴字。
34.特检及化验单缺失情况较普遍，眉栏部分空项多。
35.入院48小时无血和（或）尿常规检查。
36.医嘱单页码未填，重整医嘱不规范，未划红线。
37.知情同意书只有鉴名，没有签署意见。
38.缺阶段小结。
39.病历修改不规范。
如修改几处，修改时间未写。
40.个别医技报告单涂改。
41.出院记录无本院医师签名，诊疗经过，出院医嘱过于简单。
42.病程记录不规范主要表现为重要医嘱更改无记录。
阳性辅助检查结果无记录分析及对策，缺每周一次的科主任查房记录，重要的诊治措施来记录或记录简单。
43.手术前一天或出院前一天无病程记录。
44.非正常出院病历（包括自动出院病人，未痊愈或好转病人，未拆线病人）病程记录中患者和（或）家属未签名。
45.病程记录时间不清或间隔时间过长。
46.医嘱书写不规范如剂型.剂量.用法不清，重整医嘱未划红线，未另页书写，换药.拆线无医嘱等。
47.对输血病人一定要有输血前感染性疾病复查，输血病例要在病程录或手术记录中记录输血适应症.输血品种.输血量及输血效果。
二.整改措施1.培养良好的_惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。
2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行会诊讨论。
3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。
强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。
4.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。
5.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。
6.实施对临床医师的严格要求.严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。
7.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。
第4篇病历书写整改措施病历书写整改措施本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2，乙级病历率4.8，无丙级病历。
一.存在问题1.存在上级医师签名不及时现象。
2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。
3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。
4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。
5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史” 与病人实际情况不符合。
二.整改措施1.培养良好的_惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。
2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。
3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。
强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。