住院病历的整改有效措施.doc
住院病历的整改措施
住院病历的整改措施住院病历是医疗机构记录患者住院期间诊断、治疗和护理等相关信息的重要文档。
为了确保病历的准确性和完整性，医疗机构应采取一系列的整改措施，以提高病历质量，并为患者提供更好的医疗服务。
1. 完善病历书写规范：医疗机构应制定并执行病历书写规范，明确每个部分的填写要求，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
规范要求医务人员书写清晰、准确，避免使用模糊的词语或缩写，确保病历的可读性和可理解性。
2. 强化医务人员培训：医疗机构应定期组织病历书写培训，提高医务人员对病历书写规范的理解和应用能力。
培训内容包括病历填写要求、常见错误和问题的解决方法等，通过培训提高医务人员的专业素养和责任意识。
3. 引入电子病历系统：医疗机构可以引入电子病历系统，实现病历的电子化管理。
电子病历系统可以提供自动提示和校验功能，减少人为错误的发生。
同时，电子病历系统还可以方便医务人员对病历进行查阅和修改，提高工作效率和病历质量。
4. 审核和评估病历质量：医疗机构应设立专门的病历质量审核和评估机构或岗位，对病历进行定期的审核和评估。
审核内容包括病历的完整性、准确性、逻辑性等方面，评估结果可以作为医务人员绩效考核的重要参考。
5. 加强医患沟通：医疗机构应鼓励医务人员与患者进行充分的沟通，了解患者的病史、症状等信息，并及时记录到病历中。
在治疗过程中，医务人员应向患者详细解释诊断、治疗方案等内容，并记录相关沟通内容，以保证病历的准确性和完整性。
6. 建立病历查阅和修改制度：医疗机构应建立病历查阅和修改制度，明确医务人员对病历的查阅和修改权限，确保病历的安全性和可追溯性。
医务人员在查阅和修改病历时，应按照规定的流程和要求进行操作，并留下相应的记录。
7. 加强病历质量监管：医疗机构应建立病历质量监管机制，定期对病历质量进行监测和评估。
监管部门可以通过抽查和现场检查等方式，对医疗机构的病历进行检查，发现问题及时整改，并对严重违规行为进行处罚。
住院病历的整改措施
住院病历的整改措施整改措施是为了保证住院病历的准确性和完整性，提高医疗质量和安全性。
以下是针对住院病历的整改措施的详细内容。
1. 完善住院病历记录流程：为确保住院病历的准确性和完整性，医院应建立完善的病历记录流程。
包括以下步骤：- 患者住院时，医务人员应及时开立住院病历，并按照规定的格式填写相关内容。
- 医务人员应及时记录患者的病情、诊断和治疗方案等信息，并确保记录的准确性。
- 医务人员应及时更新患者的病历，包括患者的病情变化、治疗效果等信息。
- 医务人员应及时记录患者的医嘱和护理措施，确保患者得到及时的治疗和护理。
2. 规范住院病历的书写内容：为确保住院病历的准确性和完整性，医务人员应规范住院病历的书写内容。
包括以下要求：- 病历应包括患者的个人信息，如姓名、性别、年龄等。
- 病历应包括患者的主诉和病史，包括既往病史、家族病史等。
- 病历应包括患者的体格检查结果，如体温、血压、心率等。
- 病历应包括患者的实验室检查结果，如血常规、尿常规、血生化等。
- 病历应包括患者的诊断和治疗方案，包括用药、手术等。
- 病历应包括患者的病情变化和治疗效果，如病情好转、病情恶化等。
- 病历应包括患者的医嘱和护理措施，如给药、输液、护理等。
3. 强化住院病历的审核和监督机制：为确保住院病历的准确性和完整性，医院应建立强化住院病历的审核和监督机制。
包括以下措施：- 医院应设立专门的病历审核部门，负责对住院病历进行审核和监督。
- 病历审核人员应具备专业知识和丰富的临床经验，能够准确判断病历的准确性和完整性。
- 医院应定期对病历审核人员进行培训和考核，提高其审核病历的能力和水平。
- 医院应建立病历审核的标准和流程，确保病历审核的科学性和规范性。
- 医院应定期对病历审核的结果进行统计和分析，及时发现和纠正存在的问题。
4. 加强住院病历的信息化建设：为确保住院病历的准确性和完整性，医院应加强住院病历的信息化建设。
包括以下方面：- 医院应建立电子病历系统，实现住院病历的电子化管理。
住院病历的整改措施
住院病历的整改措施一、背景介绍住院病历是医院管理和医生诊疗的重要依据，对于提供优质的医疗服务和保障患者权益具有重要意义。
然而，由于各种原因，住院病历中可能存在一些问题和不规范之处，因此需要进行整改措施，以确保住院病历的准确性和完整性。
二、整改措施1.规范病历书写要求：（1）确保病历书写规范、清晰易读，避免浮现涂改、含糊不清等情况；（2）病历应使用黑色或者蓝色水笔书写，不得使用红色水笔或者铅笔；（3）病历中的日期、时间、姓名等必填项必须填写完整，确保信息的准确性。
2.完善病历信息记录：（1）病历中应包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史等内容，确保病历信息的完整性；（2）医生应详细记录患者的病情、体征、实验室检查结果等，以便后续医疗工作的参考；（3）医生应及时记录医疗过程中的重要信息，如手术操作步骤、用药情况等，确保医疗过程的可追溯性。
3.加强病历审核和质量控制：（1）医院应设立专门的病历审核部门，对病历进行审核，确保病历的准确性和合规性；（2）病历审核人员应具备相关医学知识和专业背景，确保审核的专业性和准确性；（3）医院应建立病历质量控制机制，定期对病历进行抽查和评估，及时发现和纠正问题。
4.加强医生培训和教育：（1）医院应定期组织住院医生和相关医护人员的培训和教育，提高他们对病历书写的重视和规范性；（2）培训内容应包括病历书写的要求、规范和注意事项，以及病历审核和质量控制的相关知识。
5.利用信息化技术提升病历管理水平：（1）医院应引入电子病历系统，实现病历的电子化管理；（2）电子病历系统应具备完善的权限管理和审计功能，确保病历信息的安全性和可追溯性；（3）医院应加强对电子病历系统的维护和更新，确保其正常运行和稳定性。
三、整改效果评估为了评估整改措施的效果，医院可以采取以下措施：1.定期抽查病历，检查病历书写的规范性和完整性；2.开展病历质量评估工作，对病历进行综合评分；3.采集患者的反馈意见，了解他们对病历的满意度；4.与其他医院进行比较，了解本院病历管理水平的差距。
住院病历的整改措施
住院病历的整改措施住院病历是医院记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的解决起着重要作用。
为了确保住院病历的准确性和完整性，医院需要制定相应的整改措施。
本文将详细介绍住院病历整改措施的内容和实施步骤。
一、整改措施的内容1. 完善病历书写规范：医院应制定病历书写规范，明确病历的内容和格式要求。
医生在书写病历时应准确记录患者的个人信息、主诉、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，并按照时间顺序进行记录。
2. 强化医生培训：医院应定期组织住院医生进行病历书写培训，提高医生对病历书写规范的认识和遵守程度。
培训内容可以包括病历书写要求、常见错误及纠正方法等。
3. 加强病历质量评估：医院可以设立病历质量评估小组，定期对住院病历进行质量评估。
评估内容包括病历的完整性、准确性、规范性等方面，评估结果可以作为医生绩效考核的依据。
4. 引入电子病历系统：电子病历系统可以提高病历的整体质量和可读性。
医院可以引入电子病历系统，通过电子化的方式记录和管理病历，减少手写病历的错误和不规范之处。
5. 建立病历审核机制：医院应建立病历审核机制，对住院病历进行审核和纠错。
审核人员可以是专门的病历审核员或者由主治医生进行审核。
审核内容包括病历的完整性、逻辑性、合理性等方面。
二、整改措施的实施步骤1. 制定整改计划：医院管理者应根据实际情况制定住院病历整改计划，明确整改的目标、内容和时间节点。
整改计划应与医院的质量管理体系相衔接，确保整改工作的顺利进行。
2. 培训医生：医院应组织病历书写规范培训，培训内容可以包括病历书写要求、常见错误及纠正方法等。
培训可以通过线下讲座、在线培训等形式进行，确保医生对病历整改措施的理解和掌握。
3. 审核病历：医院应建立病历审核机制，对住院病历进行审核和纠错。
审核人员可以是专门的病历审核员或者由主治医生进行审核。
审核内容包括病历的完整性、逻辑性、合理性等方面。
审核结果应及时反馈给医生，并进行必要的纠正和指导。
住院病历的整改措施
住院病历的整改措施引言概述：住院病历是医疗机构记录患者就诊情况的重要文件，对于患者的诊断、治疗以及医疗质量的评估具有重要意义。
然而，由于医疗机构管理和医务人员操作不当等原因，住院病历中存在一些问题，如记录不完整、错误、含糊等。
为了提高住院病历的质量，确保患者的权益和医疗质量，采取一系列整改措施势在必行。
一、规范住院病历的书写要求1.1 确定统一的住院病历书写规范医疗机构应制定统一的住院病历书写规范，明确各项内容的填写要求，如患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。
规范的书写要求有助于提高住院病历的准确性和完整性。
1.2 强化医务人员的住院病历培训医疗机构应定期组织医务人员进行住院病历书写培训，包括病历书写规范、常见错误与纠正、诊断与治疗方案的准确记录等内容。
通过培训，提高医务人员对住院病历重要性的认识，增强他们的书写能力和责任感。
1.3 引入电子病历系统采用电子病历系统可以有效减少住院病历的错误和含糊之处。
医疗机构应引入先进的电子病历系统，实现住院病历的电子化记录、存储和共享。
电子病历系统可以提供规范的模板，减少人为错误，提高住院病历的质量。
二、加强住院病历的审核与监督2.1 设立住院病历审核岗位医疗机构应设立住院病历审核岗位，由专业人员负责对住院病历进行审核，确保其准确、完整、规范。
审核人员应具备丰富的临床经验和专业知识，能够发现住院病历中的问题并及时纠正。
2.2 加强住院病历的随机抽查医疗机构应定期进行住院病历的随机抽查，对抽查出的病历进行全面评估。
抽查结果应及时反馈给相关医务人员，发现问题及时整改，确保住院病历的质量。
2.3 建立住院病历质量评估制度医疗机构应建立住院病历质量评估制度，对住院病历进行定期评估。
评估结果可以作为医务人员绩效考核的重要依据，激励医务人员提高住院病历的质量。
三、加强住院病历的质量监控3.1 定期开展住院病历质量监测医疗机构应定期开展住院病历质量监测，对住院病历的准确性、完整性、规范性进行评估。
住院病历的整改措施
住院病历的整改措施一、背景介绍住院病历是医院对患者进行诊断、治疗和护理的重要记录，也是医疗质量评价的重要依据。
为了确保住院病历的准确性和完整性，提高医疗服务质量，我们制定了以下的住院病历整改措施。
二、整改措施1. 规范住院病历书写要求：(1) 病历纸质版和电子版的格式要统一，包括页眉、页脚、病历编号等。
(2) 病历书写要规范，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容的记录。
(3) 病历要求签名、盖章，并注明签名人的职务和日期。
2. 完善住院病历的内容：(1) 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号、联系方式等。
(2) 主诉：详细描述患者主要症状、疼痛部位、发病时间等。
(3) 现病史：详细记录患者病情发展过程、治疗经过等。
(4) 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
(5) 体格检查：记录患者的生命体征、体格检查结果等。
(6) 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。
(7) 诊断：明确患者的主要诊断和其他相关诊断。
(8) 治疗方案：详细描述患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
3. 提高住院病历的准确性：(1) 医生要对患者进行全面、细致的问询和体格检查，确保病历中的信息准确无误。
(2) 医生要根据患者的病情和检查结果，制定科学合理的治疗方案。
(3) 医生要及时更新病历，记录患者的治疗发展和疗效评估。
4. 增强住院病历的可读性：(1) 医生的书写要工整清晰，避免使用含糊不清的字迹。
(2) 使用标准的医学术语和缩写，避免使用个人理解的缩写和简写。
(3) 病历中的内容要有逻辑性和条理性，避免重复和冗余。
5. 强化住院病历的保密性：(1) 严格遵守医疗保密法律法规，保护患者的隐私权。
(2) 确保病历的存储和传输安全，防止泄露和篡改。
6. 加强住院病历的质量管理：(1) 设立专门的质控小组，负责对住院病历进行定期检查和评估。
住院病历的整改措施
住院病历的整改措施引言概述：住院病历是医院中非常重要的文书之一，记录了患者的病情、治疗过程和医疗结果等信息。
然而，由于医院繁忙和医务人员的疏忽，住院病历中可能存在一些错误或不完整的信息。
为了提高住院病历的质量和准确性，医院需要采取一系列的整改措施。
一、加强医务人员培训1.1 提供专业培训：医院应定期组织住院病历相关的培训课程，包括住院病历的书写规范、常见错误和纠正方法等内容，提高医务人员的专业知识和技能。
1.2 强调责任意识：医院应加强对医务人员的责任教育，让他们意识到住院病历对患者治疗和医院管理的重要性，增强他们对住院病历准确性的重视。
1.3 定期考核评估：医院可以设置住院病历书写考核机制，对医务人员进行定期考核评估，发现问题并及时纠正，以提高住院病历的质量。
二、优化住院病历流程2.1 简化流程：医院应优化住院病历的流程，减少繁琐的手续和环节，提高住院病历的书写效率。
2.2 引入电子病历系统：医院可以引入电子病历系统，实现住院病历的电子化管理，减少手写病历的错误和不完整情况，提高住院病历的准确性和可读性。
2.3 设置审核机制：医院可以设置住院病历的审核机制，由专门的人员对住院病历进行审核，确保信息的准确性和完整性。
三、加强医患沟通3.1 重视患者信息采集：医务人员应重视与患者的沟通，主动询问病情、病史和用药情况等信息，确保住院病历中的信息准确无误。
3.2 提供明确指导：医务人员应向患者提供明确的治疗方案和注意事项，避免因沟通不畅导致住院病历中的信息错误。
3.3 定期回访患者：医务人员可以定期回访患者，了解他们的病情和治疗效果，及时更新住院病历中的信息。
四、建立质量监控机制4.1 设立质控小组：医院可以设立住院病历质控小组，负责监督和检查住院病历的书写质量，及时发现问题并提出整改意见。
4.2 开展内部审核：医院可以定期开展住院病历的内部审核，对病历进行全面检查，确保信息的准确性和完整性。
4.3 引入第三方评估：医院可以邀请专业的第三方机构对住院病历进行评估，发现问题并提出改进建议，提高住院病历的质量水平。
住院病历的整改措施
住院病历的整改措施病历是医院日常工作中非常重要的一部份，对于患者的诊疗和医疗质量的评估具有重要意义。
然而，在实际操作中，我们也会发现一些住院病历存在一些问题和不足之处。
为了提高住院病历的质量和准确性，我们需要采取一系列的整改措施。
1. 规范住院病历的书写格式住院病历的书写格式应符合医学规范和标准，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病程记录等内容。
每一个部份应分段书写，清晰明了，便于医生和其他医务人员的阅读和理解。
2. 强调住院病历的完整性和准确性住院病历应包含患者的完整信息和详细记录，包括患者的主诉、病史、体格检查、实验室检查、辅助检查等。
医生应子细问询患者的病情，全面了解患者的病史和症状，进行详细的体格检查，并及时记录在病历中。
此外，医生应及时更新患者的诊断和治疗方案，确保病历的准确性和完整性。
3. 加强住院病历的审核和复核医院应设立专门的病历审核和复核机制，确保住院病历的质量和准确性。
审核人员应对病历进行逐条审核，检查病历中的各项内容是否齐全、准确，并及时指出问题和不足之处。
复核人员应对审核过的病历进行再次核对，确保住院病历的准确性和完整性。
4. 提高医务人员的专业素质和责任心医务人员应具备良好的职业素质和责任心，积极主动地完成住院病历的记录和整改工作。
医生应严格按照规范要求书写病历，及时更新患者的诊断和治疗方案，并在病程记录中详细记录患者的病情变化和治疗效果。
护士应及时记录患者的生命体征和护理措施，确保病历的准确性和完整性。
5. 加强病历质量的监督和评估医院应建立健全的病历质量监督和评估机制，定期对住院病历进行抽查和评估。
监督人员应对病历进行全面的检查和评估，指出问题和不足之处，并提出整改意见和建议。
医院应根据评估结果采取相应的措施，对住院病历的质量进行改进和提升。
综上所述，提高住院病历的质量和准确性是医院工作中的重要任务。
通过规范病历的书写格式、强调病历的完整性和准确性、加强病历的审核和复核、提高医务人员的专业素质和责任心，以及加强病历质量的监督和评估，我们可以有效地改进和提升住院病历的质量，为患者的诊疗和医疗质量提供有力的支持。
住院病历的整改措施
住院病历的整改措施住院病历是医院记录患者疾病过程和治疗情况的重要文件，对于医疗质量评价、医疗纠纷处理和医学研究具有重要意义。
然而，由于医疗工作的复杂性和人为因素的存在，病历中可能存在不规范、不准确或不完整的情况。
因此，为了保证住院病历的质量和准确性，需要进行整改措施。
1. 完善病历书写规范针对住院病历书写不规范的问题，医院应制定详细的病历书写规范，并进行培训和宣传。
规范内容包括病历书写的格式、要求、注意事项等。
医务人员应按照规范要求，准确记录患者的病情、诊断和治疗过程。
2. 加强医务人员培训医院应定期组织住院医师、护士等医务人员进行相关培训，提高其病历书写和记录技能。
培训内容包括病历书写规范、疾病分类编码、诊断和治疗标准等。
通过培训，提高医务人员对病历重要性的认识，减少病历错误和遗漏的发生。
3. 引入电子病历系统电子病历系统可以提高病历的准确性和完整性，减少因手写病历而产生的错误。
医院可以引入先进的电子病历系统，实现病历的电子化管理。
通过电子病历系统，医务人员可以方便地记录和查阅患者的病情和治疗过程，减少病历错误的发生。
4. 强化病历质量管理医院应建立病历质量管理制度，设立专门的病历质量管理岗位或委员会。
负责对病历进行审核和质量评估，及时发现和纠正病历中存在的问题。
同时，医院可以开展病历质量评比活动，激励医务人员提高病历质量。
5. 加强病历审核和核查医院应设立病历审核和核查机制，对每份病历进行审核和核查。
审核人员应具备丰富的临床经验和专业知识，确保病历的准确性和完整性。
同时，医院可以开展病历抽查工作，对病历进行随机抽查，发现问题及时整改。
6. 建立病历修订制度对于存在错误或遗漏的病历，医院应建立病历修订制度。
修订人员应仔细核对患者的病情和治疗过程，对病历进行修订和补充。
修订后的病历应注明修订时间和修订人员，确保病历的完整性和可追溯性。
7. 加强病历保密管理医院应建立完善的病历保密管理制度，严格控制病历的查阅和复印权限。
住院病历的整改措施
住院病历的整改措施一、背景介绍住院病历是医院对患者住院期间的医疗过程和治疗结果进行记录的重要文书。
准确、规范、完整的病历记录对于医疗质量的评估、医疗纠纷的解决以及医学研究具有重要意义。
然而，在实际操作中，存在着一些住院病历记录不规范、不完整的问题，为了提高住院病历的质量，需要采取相应的整改措施。
二、整改措施1.加强医务人员培训医务人员是住院病历记录的主要负责人，他们的专业水平和记录能力直接影响病历的质量。
因此，医院应加强对医务人员的培训，提高他们的专业知识和技能水平。
培训内容包括病历记录规范、病历填写要求、病历质量评估等方面的知识，以及病历记录的重要性和作用。
2.制定规范的病历填写要求医院应制定规范的病历填写要求，明确病历的基本要素和记录方式。
具体要求包括：患者基本信息的完整填写，包括姓名、性别、年龄、住院号等；病史采集的全面和详细记录，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等；体格检查的准确记录，包括体温、脉搏、呼吸、血压等；辅助检查结果的详细记录，包括实验室检查、影像学检查等；诊断和治疗方案的明确记录，包括主要诊断、次要诊断、治疗计划等。
3.建立病历质量评估机制医院应建立病历质量评估机制，对住院病历进行定期的质量评估。
评估内容包括病历的完整性、准确性、规范性等方面。
评估可以通过抽查、随机抽样等方式进行，评估结果应及时反馈给相关医务人员，并进行必要的培训和指导。
4.加强病历审核和修改工作医院应加强对病历的审核和修改工作，确保病历的准确性和规范性。
审核工作应由专门的医务人员负责，对病历中的错误和不规范之处进行修改和补充。
医务人员应及时对审核意见进行整改，并在病历上做出相应的记录。
5.加强信息化建设医院应加强信息化建设，推动住院病历的电子化管理。
电子化管理可以提高病历的记录效率和准确性，减少纸质病历的遗失和损坏风险。
同时，电子化管理还可以方便医务人员之间的交流和协作，提高医疗服务的质量和效率。
6.加强监督和督促医院应加强对住院病历记录工作的监督和督促，确保整改措施的落实。
住院病历的整改措施
住院病历的整改措施病历是医院对患者的诊断、治疗和护理等过程进行记录的重要文件，对于患者的健康和医疗质量有着重要的影响。
然而，由于医务人员的疏忽或不规范操作，病历中可能存在一些错误或不完整的信息。
为了保证病历的准确性和完整性，需要进行整改措施。
1. 审查病历的完整性：首先，医务人员应仔细审查病历的完整性，确保病历中包含了患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、护理措施等必要信息。
如果发现遗漏或不完整的部分，应及时补充或修正。
2. 核对医嘱的准确性：医嘱是医生对患者治疗和护理的指示，对于病历的准确性至关重要。
医务人员应仔细核对医嘱的内容，确保医嘱的准确性和合理性。
如果发现医嘱与病历不符或存在错误，应及时与医生沟通并进行修改。
3. 核对药物的使用和记录：药物是治疗患者的重要手段，但同时也存在一定的风险。
医务人员应仔细核对患者用药的准确性和合理性，确保药物的名称、剂量、用法和用量等信息正确无误。
同时，对于患者的用药过程和效果也需要进行详细的记录，以便后续的评估和调整。
4. 规范病历的书写和填写：病历的书写和填写应遵循一定的规范和要求。
医务人员应使用规定的术语和缩写，书写清晰、工整，并保持病历的连贯性和完整性。
同时，应注意避免使用模糊不清或不规范的词语，以免引起误解或产生歧义。
5. 强化培训和教育：医院应加强对医务人员的培训和教育，提高其对病历整改措施的认识和重视程度。
通过定期的培训和考核，加强医务人员的专业知识和技能，并提高其对病历准确性和完整性的重视，以确保整改措施的有效实施。
6. 建立监督和评估机制：医院应建立相应的监督和评估机制，对病历的整改措施进行监督和评估。
通过定期的抽查和审核，发现问题和不足，并及时采取纠正措施，以提高病历的质量和准确性。
总结：住院病历的准确性和完整性对于患者的健康和医疗质量至关重要。
通过审查病历的完整性、核对医嘱的准确性、核对药物的使用和记录、规范病历的书写和填写、强化培训和教育以及建立监督和评估机制等整改措施，可以有效提高病历的质量和准确性，为患者提供更好的医疗服务。
住院病历的整改措施
住院病历的整改措施一、背景介绍住院病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于提供优质医疗服务、保障患者权益具有重要意义。
然而，在实际工作中，由于医务人员的繁忙和工作量，以及技术水平的不一致等原因，存在着住院病历质量不高、存在错误和遗漏的问题。
为了提高住院病历的质量和准确性，需要采取一系列的整改措施。
二、整改措施1.加强医务人员培训医务人员是住院病历填写的主要责任人，因此，提高医务人员的专业水平和技术能力是提高住院病历质量的关键。
医疗机构应该加强对医务人员的培训，包括病历填写规范、病历书写技巧、常见病例的病历填写要求等方面的培训，提高医务人员的病历填写水平。
2.建立病历填写规范医疗机构应当制定病历填写规范，明确病历的基本要素和填写要求，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、辅助检查、诊断、治疗方案等内容的规范填写要求，确保病历的完整性和准确性。
3.加强病历审核病历审核是确保病历质量的重要环节，医疗机构应当建立完善的病历审核制度，明确审核人员的职责和权限。
病历审核人员应当对病历进行全面、细致的审核，发现错误和遗漏，并及时指导医务人员进行修改和补充。
4.推行电子病历系统电子病历系统可以大大提高病历的质量和准确性，减少人为因素对病历的影响。
医疗机构应当积极推行电子病历系统，提供便捷的电子病历填写工具和审核机制，确保病历的完整、准确和规范。
5.加强质量监控和评估医疗机构应当建立质量监控和评估机制，定期对住院病历进行抽查和评估，发现问题并及时整改。
同时，医疗机构应当建立患者投诉和意见反馈机制，鼓励患者对住院病历提出意见和建议，及时改进工作。
6.加强信息共享和协同医疗机构应当与其他医疗机构建立信息共享和协同机制，确保患者的病历信息可以在不同医疗机构之间流通和共享。
这样可以避免重复检查和治疗，提高医疗效率和质量。
7.加强法律法规的宣传和培训医疗机构应当加强对医务人员的法律法规宣传和培训，明确病历填写的法律法规要求，提高医务人员的法律意识和责任感。
住院病历的整改措施
住院病历的整改措施住院病历是医院对患者进行诊断、治疗和护理的重要记录，对于提供优质医疗服务和保障患者权益具有重要意义。
为了确保住院病历的准确性和完整性，医院需要制定相应的整改措施，以规范病历的书写和管理。
下面是一些可能的整改措施：1.规范病历书写格式：医院可以制定统一的病历书写格式，明确各项内容的填写要求和顺序。
例如，病历的首页应包括患者基本信息、主诉、现病史等内容，每一页应标明页码和日期等信息。
2.加强医务人员培训：医院可以组织针对病历书写规范的培训，提高医务人员对病历书写的重视和规范意识。
培训内容可以包括病历书写的基本要求、常见错误和注意事项等。
3.建立审核机制：医院可以设立专门的病历审核部门或委员会，负责对住院病历进行审核和整改。
审核人员可以根据病历书写规范和临床实践经验，对病历进行细致的检查和修改。
4.加强病历质量监控：医院可以建立病历质量监控机制，定期抽查和评估住院病历的质量。
监控内容可以包括病历的完整性、准确性、逻辑性等方面，以及医生对患者诊疗过程的记录和沟通情况。
5.推广电子病历系统：医院可以引入电子病历系统，取代传统的纸质病历，提高病历的可读性和管理效率。
电子病历系统可以自动检测和纠正一些常见的书写错误，并提供模板和提示，方便医务人员填写和修改病历。
6.加强病历保密措施：医院需要建立健全的病历保密制度，严格控制病历的查阅和复制权限。
医务人员应加强对病历保密意识的培养，确保患者个人隐私的保护。
7.加强与患者的沟通：医院可以通过加强医患沟通，提高患者对病历重要性的认识。
医生可以向患者解释病历的作用和内容，鼓励患者主动提供病史和就诊信息，以便更好地记录和管理病历。
8.建立病历归档和保管制度：医院需要建立统一的病历归档和保管制度，确保病历的安全和易查性。
病历应按照一定的分类和编号方式进行归档，同时建立备份和灾难恢复机制，防止病历的丢失和损坏。
9.加强病历质量评估：医院可以定期组织病历质量评估活动，邀请专家对病历进行评审和指导。
住院病历的整改措施
住院病历的整改措施1. 引言住院病历是医院对患者进行诊疗的重要记录，对于患者的治疗、护理和后续医疗决策具有重要意义。
然而，由于医务人员的繁忙工作和信息记录的复杂性，病历中可能存在一些错误、遗漏或者不规范的情况。
为了提高住院病历的质量和准确性，我们制定了以下整改措施。
2. 培训和教育为了提高医务人员对住院病历记录的重要性和规范要求的认识，我们将开展定期的培训和教育活动。
培训内容包括住院病历的基本要求、规范操作流程和常见错误的避免方法。
通过培训，医务人员将更加熟悉病历记录的要求，提高记录的准确性和规范性。
3. 规范病历记录流程为了确保住院病历记录的完整性和准确性，我们将规范病历记录的流程。
具体措施如下：- 确保医务人员在患者入院时及时开展病历记录，包括患者的个人信息、主诉、既往史、体格检查等内容。
- 强调医务人员在记录病历时的规范操作，包括使用规定的缩写、术语和格式，确保记录的一致性和易读性。
- 强调医务人员在记录病历时的详实性和客观性，避免主观性的评价和不必要的个人意见。
- 鼓励医务人员在记录病历时使用电子病历系统，以提高记录的准确性和便捷性。
4. 强化质量审核为了及时发现和纠正住院病历中的错误和不规范之处，我们将加强质量审核工作。
具体措施如下：- 设立专门的质量审核部门，负责对住院病历进行定期和随机的审核。
- 审核人员将根据规定的审核标准对病历进行逐页逐项的检查，发现问题及时与医务人员进行沟通和整改。
- 审核结果将被记录并及时通知相关医务人员，以便他们了解自己的不足并进行改进。
5. 建立反馈机制为了促进医务人员对住院病历的整改和提高工作质量的积极性，我们将建立反馈机制。
具体措施如下：- 设立医务人员意见箱，鼓励他们提出关于住院病历记录的改进建议。
- 定期组织医务人员会议，讨论住院病历记录的问题和改进措施。
- 对于提出有益意见和建议的医务人员，赋予适当的表彰和奖励，以激励他们对住院病历的关注和改进。
住院病历的整改措施
住院病历的整改措施1.强化病历书写规范：规范病历书写格式和内容，明确病历的组成部分，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容，每部分应有详细和准确的记录。
同时，提高医务人员的书写能力，确保书写清晰、易读，并避免使用模糊和缩略语。
3.提高医务人员的专业知识水平：加强医务人员的专业培训，提高他们的疾病诊疗水平和病历书写能力。
鼓励医务人员学习最新的医学知识和技术，了解最新的疾病诊断和治疗指南，提高疾病的诊断和治疗准确性。
4.建立病历定期评估制度：定期对已出院病例的病历进行评估，包括病程记录的完整性、病史采集的准确性、诊断和治疗方案的合理性等。
评估结果应及时反馈给相关医务人员，并采取必要的纠正措施。
5.制定病历管理制度：建立和完善病历管理制度，明确病历的保存期限和方式，确保病历的安全和机密性。
加强对病历的归档和盘点工作，防止病历的丢失和篡改。
6.引入电子病历系统：推广使用电子病历系统，取代传统的纸质病历，实现病历的电子化管理和存档。
电子病历系统可以提供便捷的病历书写、查阅和共享功能，避免了病历的遗失和损坏，并可以对病历进行追踪和审查。
7.加强病历质量监控：建立病历质量监控机制，定期对病历进行质量检查和评估，发现问题及时纠正。
通过病历质量监控，可以发现和解决病历中存在的问题，提高病历的准确性和完整性。
8.加强社会监督：鼓励患者和家属对病历进行监督和检查，及时发现和报告病历中的问题。
建立投诉和建议制度，接受患者和家属的监督和意见，推动病历质量的持续改进。
通过以上的整改措施，可以有效提高住院病历的质量和准确性，减少病历中的错误和遗漏，提高医疗质量和安全性。
同时，也可以促进医务人员的规范行医和提高专业水平，提升医院的整体形象和声誉。
住院病历的整改措施
住院病历的整改措施住院病历是医院医疗服务的重要组成部分，对于患者的治疗和医疗质量的评估具有重要意义。
然而，由于医院工作繁忙和医务人员的疏忽等原因，病历中可能存在一些错误和不规范的情况。
为了提高住院病历的质量和准确性，需要对病历进行整改措施。
本文将详细介绍住院病历的整改措施，包括病历的内容要求、填写规范和整改流程等。
一、病历内容要求1. 患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，确保患者身份准确无误。
2. 主诉和现病史：患者的主诉和现病史应详细记录，包括症状的起始时间、发展过程、伴随症状等，以便医生了解患者的病情。
3. 既往史和家族史：患者的既往史和家族史对于诊断和治疗具有重要意义，应详细记录患者的过往病史、手术史、药物过敏史等，以及家族中是否有类似疾病的发生。
4. 体格检查：对患者进行全面的体格检查，包括测量体温、血压、心率等生命体征，以及观察患者的皮肤、黏膜、呼吸、心脏、肺部等情况，并记录相关的体征和体格检查结果。
5. 辅助检查：根据患者的病情需要，进行相应的辅助检查，如血常规、尿常规、肝功能、心电图、X光等，确保检查结果准确无误。
6. 诊断和治疗计划：根据患者的病情和检查结果，医生应明确诊断和制定相应的治疗计划，并详细记录在病历中，以便其他医务人员参考和执行。
7. 治疗过程和效果：记录患者的治疗过程和治疗效果，包括用药情况、手术操作、治疗效果评估等，以便评估治疗的有效性。
8. 出院情况和建议：患者出院时，应详细记录患者的出院情况和医生的建议，包括出院日期、治疗结果、复诊时间等，以便患者进行后续的治疗和康复。
二、填写规范1. 笔迹清晰：医务人员在填写病历时，应使用清晰的字迹，确保病历内容可读。
2. 信息完整：填写病历时，应将相关信息填写完整，不留空白或遗漏重要内容。
3. 规范用词：医务人员在填写病历时，应使用规范的医学术语和专业词汇，避免使用模糊或不准确的表达方式。
4. 时间标注：对于病历中的各项内容，应标注相应的时间，以便追溯和评估治疗效果。
住院病历的整改措施
住院病历的整改措施标题：住院病历的整改措施引言概述：住院病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于提高医疗质量和保障患者权益具有重要意义。
然而，由于医疗过程中存在着各种复杂因素，住院病历中可能存在错误、遗漏或不规范的情况。
因此，采取有效的整改措施对住院病历进行规范和完善是非常必要的。
一、规范病历记录1.1 确保记录真实准确：医务人员在填写病历时应当如实记录患者的病情、治疗过程和医嘱，避免夸大或隐瞒病情，确保病历内容真实可靠。
1.2 统一规范术语：医疗术语是医务人员沟通的重要工具，应当统一使用规范的术语，避免造成歧义和误解。
1.3 完善病历格式：规范病历的格式，包括病历首页、病程记录、医嘱等内容，确保信息的完整性和易读性。
二、加强质控管理2.1 设立审核机制：医疗机构应当建立病历审核制度，对填写不规范或错误的病历进行及时审核和整改，确保病历质量。
2.2 建立培训机制：对医务人员进行病历记录规范和质控管理的培训，提高他们的专业水平和责任意识。
2.3 强化监督检查：定期对病历记录进行抽查和检查，发现问题及时整改，确保病历的准确性和完整性。
三、强化信息化建设3.1 电子病历系统：推广和应用电子病历系统，提高病历记录的准确性和便捷性，减少人为错误和遗漏。
3.2 数据共享平台：建立医疗信息共享平台，实现医疗机构之间病历信息的互通共享，提高医疗协作效率。
3.3 数据安全保护：加强对电子病历数据的保护和备份，防止数据泄露和丢失，确保患者隐私和信息安全。
四、加强沟通协作4.1 医患沟通：医务人员应当与患者和家属进行充分的沟通，解释病情和治疗方案，征得患者同意后进行记录。
4.2 多学科协作：建立多学科协作机制，促进医疗团队之间的信息共享和沟通，提高综合治疗效果。
4.3 交接班制度：医疗机构应当建立健全的交接班制度，确保医务人员之间病历信息的顺畅传递，避免信息遗漏和错误。
五、持续改进机制5.1 定期评估和反馈：医疗机构应当定期对病历记录进行评估和反馈，发现问题及时整改，持续改进病历质量。
住院病历的整改措施
住院病历的整改措施一、背景介绍住院病历是医疗机构的重要文书之一，记录了患者的病情、治疗过程和医生的诊断和治疗方案等重要信息。
为了保证住院病历的准确性和完整性，医疗机构需要制定相应的整改措施，以提高病历质量，保障医疗服务的安全和有效性。
二、整改措施1.加强培训和教育医疗机构应定期组织医务人员进行住院病历书写规范的培训和教育，提高医务人员对住院病历的重要性和规范要求的认识。
培训内容包括住院病历的书写要求、常见错误和纠正方法等，通过培训和教育，提高医务人员的专业素养和责任意识。
2.建立规范的书写流程医疗机构应建立规范的住院病历书写流程，明确各个环节的责任和要求。
包括患者信息的收集和核对、病情记录的详细和准确描述、医生的诊断和治疗方案等。
同时，医疗机构应配备专门的病历书写人员，负责审核和整理住院病历，确保病历的完整和准确性。
3.加强病历质量的审核和评估医疗机构应建立病历质量的审核和评估机制，定期对住院病历进行质量检查和评估。
通过抽查和回顾病历，发现问题和不足之处，并及时采取整改措施。
同时，医疗机构可以邀请专家进行病历质量的外部评估，以提高病历质量的水平。
4.加强信息化建设医疗机构应加强信息化建设，推动住院病历的电子化管理。
通过电子病历系统，实现病历的规范化和标准化，减少人为因素对病历质量的影响。
同时，电子病历系统还可以提供病历的查询和共享功能，方便医务人员之间的交流和协作。
5.加强监督和考核医疗机构应建立健全的监督和考核机制，对医务人员的住院病历书写进行监督和考核。
通过设立奖惩制度，激励医务人员提高病历质量，同时对存在问题和不合规范的行为进行纠正和处罚。
监督和考核的结果应及时反馈给医务人员，促使其改进和提高。
三、整改效果评估医疗机构应定期评估整改措施的效果，通过抽查和回顾病历，检查整改措施的落实情况和效果。
同时，医疗机构还可以邀请专家进行病历质量的外部评估，对整改效果进行客观评价。
根据评估结果，及时调整和改进整改措施，提高病历质量的水平。
住院病历的整改措施
住院病历的整改措施一、背景介绍住院病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于保障医疗质量、提高医疗安全具有重要作用。
然而，由于医疗工作繁忙、人员流动等原因，病历中存在一些问题和不规范的地方，需要进行整改措施。
二、问题分析1. 病历书写不规范：病历中浮现字迹潦草、涂改、漏写等情况，影响病历的可读性和真实性。
2. 病历内容不完整：病历中缺少关键信息，如过敏史、既往病史等，影响医生对患者的全面了解和正确治疗。
3. 病历记录不许确：病历中的诊断、治疗方案等信息与实际情况不符，导致医疗错误和误诊的发生。
4. 病历签名不规范：医生签名缺失或者不规范，无法追溯责任和确保医疗安全。
三、整改措施1. 规范病历书写：医务人员应提高书写质量，字迹清晰、规范，避免涂改和漏写情况的发生。
可采用电子病历系统，利用电子签名等方式提高书写质量。
2. 完善病历内容：医务人员应在病历中详细记录患者的个人信息、既往病史、过敏史等关键信息，确保医生对患者全面了解。
同时，对于每次就诊，应记录患者的主诉、体格检查结果、诊断和治疗方案等内容。
3. 提高病历记录准确性：医务人员应严格按照诊疗规范和操作流程记录病历，确保病历中的诊断和治疗方案与实际情况一致。
同时，对于涉及重要信息的记录，应进行核对和复核，避免错误的发生。
4. 规范病历签名：医务人员应按照规定的签名要求进行签名，确保医生的责任可追溯。
同时，医疗机构应建立签名审核制度，对医生的签名进行审核和监督，确保签名的规范和真实性。
四、预期效果通过以上整改措施的实施，估计可以达到以下效果：1. 病历书写质量得到提升：字迹清晰、规范，避免涂改和漏写情况的发生。
2. 病历内容更加完整：患者的个人信息、既往病史、过敏史等关键信息得到详细记录。
3. 病历记录准确性提高：病历中的诊断和治疗方案与实际情况一致，避免医疗错误和误诊的发生。
4. 病历签名规范化：医生的签名按照规定进行，责任可追溯，确保医疗安全。
住院病历的整改措施
住院病历的整改措施一、背景介绍住院病历是医疗机构记录患者住院期间诊疗过程和治疗效果的重要文书，对于确保医疗质量和保障患者权益具有重要意义。
然而，在实际操作过程中，由于医务人员的繁忙和工作压力，住院病历中可能存在一些问题和不足之处，需要进行整改和改进。
本文将详细介绍住院病历的整改措施，以提高病历的准确性和完整性。
二、整改措施1.加强医务人员培训为了提高医务人员对住院病历书写的规范性和准确性，医疗机构应加强相关培训。
培训内容包括住院病历的基本要求、规范书写的技巧和注意事项等。
通过培训，提高医务人员的专业素质和责任意识，使其能够正确地记录和填写住院病历。
2.建立规范的病历书写流程医疗机构应建立规范的病历书写流程，明确每一个环节的责任和要求。
流程包括病历的开立、填写、审核和归档等环节。
每一个环节都应有相应的操作规范和标准，确保病历的准确性和完整性。
同时，医疗机构还应制定相应的监督和考核机制，对病历书写流程进行监督和评估，及时发现和纠正问题。
3.优化病历模板和标准术语医疗机构应优化病历模板和标准术语，使其符合国家和行业的相关规范和标准。
病历模板应包含必要的信息项，如个人基本信息、病史、体格检查、诊断和治疗方案等。
标准术语应明确、简洁，避免使用含糊或者不许确的词语。
通过优化病历模板和标准术语，可以提高病历的规范性和可读性，减少歧义和误解。
4.加强病历审核和质控医疗机构应加强病历的审核和质控工作，确保病历的准确性和完整性。
审核人员应具备丰富的临床经验和专业知识，能够对病历中的诊断和治疗方案进行准确评估。
质控人员应制定相应的质控指标和评估标准，对病历进行定期的抽查和评估，及时发现和纠正问题。
同时，医疗机构还应建立病历审核和质控的反馈机制，及时反馈问题和改进意见，促进病历质量的持续改进。
5.加强信息化建设医疗机构应加强信息化建设，推动病历的电子化和信息共享。
通过引入电子病历系统，可以提高病历的准确性和完整性，减少手写病历的错误和遗漏。
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篇一：住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施
住院病历环节质量缺陷的原因及改进措施
打印病历的质量缺陷与控制
病历是记录疾病发生发展过程和病情专柜的重要医疗文件，也是医务人员在诊疗过程中的客观，
真实，完整的原始记录和总结；是医疗质量，技术水平和管理水平综合评价的依据，也是解决医
疗纠纷，进行医疗事故鉴定的，判断医务人员过错和医疗活动与损害后果之间因果关系的重要证
据，近年来，随着军卫一号软件的广泛应用，电子病历的优越性已为广大医务人员所共识。
我院
自 2003 年实行电子病历书写以来，书写格式统一规范，文字清晰，阅读方便，管理有序，较手
工病历优势显而易见。
但随着应用时间的延续，暴露出的缺陷和不足，也不容忽视。
一: 电子病历常见质量缺陷及原因分析
1.电子病历常见质量缺陷
张冠李戴部分医生过分依赖电子病历及模板，或利用计算机特有的复制，粘贴功能，对病历
的复制，往往不能客观地，真实的描述患者的病情变化。
同一病种的病历，几乎是同一个模
式，缺乏个例特征，甚至经常出现男女不分，左右混淆，健侧与患侧紊乱甚至张冠李戴等低级
错误。
2. 各级医师查房内容雷同在各级医师查房记录尤其是主治医师和主任医师查房记录中，经常
应用同一模板，很少有差别，主任医师首次查房的内容常常是首次病程记录的复制。
没有突出
重点，没有充分表达主任医师的诊断分析能力。
3. 病历的内在质量不高电子病历的模式化，规范化，统一化确实避免了入院记录中一般项目
的漏项，首次病程记录不规范，各级医师查房记录不完整等方面不足，但是病历的内在
质量不高，上级医师查房记录常是局限于口号式的“四项原则”，即：疾病诊断依据，鉴别诊断，治疗原则，治疗过程中应注意的问题，多是仅有台头而没有具体内容：例如将鉴别诊断写
为“应注意与某种疾病相鉴别”，罗列了数个疾病的诊断名称，未能从患者的症状，体征，实
验室检查等方面进行个体化分析，因而没有达到鉴别诊断的效果；有时甚至牛头不对马嘴。
4.病程记录不及时甚至超前完成国家卫生部和中医药管理局颁布的《病历书写基本
规范》明确规定，对病情稳定的患者， 3 天记录一次病程；对病情稳定的慢性患者，至少 5 天记录一次病程；少数医生未能按照规定书写病程记录，超过7 天甚至十几天未写病程记录，
或对同一次病程记录进行反复复制，出现病程记录一连数次内容完全相同，只是填写日期不
同；有时甚至日期已过去好几年。
还有个别医生将病程早就复制好，只是加上了每 3 天一次的日期。
电子病历缺陷的分析
1.医生责任心不强目前我院电子病历书写主要由“三生”即：实习生，进修生，住院医师担
任。
这些人员工作实习，学习考试等任务较繁重，他们对考试考核，晋升比较重视，而
对病历书写的重要性缺乏足够的认识，认为病历书写在考核中没有多少分量，不会影响
毕业，晋升和聘用，因此，不少医生图省事方便，将个病种病历模板复制备用。
患者入
院后套用一个模板，造成前后矛盾，内容部真实，反映不出患者的实际病情。
2.医师的医疗水平不高
三生中较普遍存在医学基础理论薄弱，文化素养偏低，文字表达能力差，从事医疗实践活动
少，从医时间短等不足。
他们对上级医师查房时所讲述的内容不能充分理解，股无法准确进行
书面表达。
尤其对危重，疑难病例的描述，抓不住重点，很不到位。
病程记录内容空洞，流于
形式，如同记流水账，直接影响到病历内涵的质量。
3.上级医师重视不够
部分主治医师，科室主任整天忙于查房，手术，撰写论文，对“三生”的电子病历，未能结合患者
病情认真修改，只是在患者出院时进行签名认同，未进行必要的具体指导。
电子病历质量缺陷的控制
加强临床医师职业道德教育与“三基”训练。
对新来院的三生进行岗前培训，内容包括：病历
书写基本规范；岗位责任制；医师职业道德教育及学习医疗法规，《医疗事故处理条例》，培养
他们的责任感，提高法律意识和自我保护意识。
养成严格，细致，准确的工作作风。
平时对全院
医师进行三基训练，提高全体医师的基础理论，基本技能，促进病历内涵质量的提高。
充分发挥
三级质控机构的作用
个临床科室成立质控小组。
抽调责任心强，医疗水平较高的医师担任成员。
每周对本科室出院病
历进行科室自查，发现问题及时改正，杜绝问题病历出科。
科主任对本科室出院病历进行抽查，
如有问题有床位医师和主治医师共同修改。
医院质控办人员对出院归档病历进行最后把关
核查，并按有关标准评分，对不合格病历及时退回并限时修改。
使用甲级病案率达到95%，核查重点是疑难，危重，输血，化疗，及手术病历。
吧不合格病历消灭在萌芽状态。
加大对在院病历实时监控力度
由质控办人员对在院病历实时监控，每周至少抽出 2 个半天队全院在院病历进行监控。
对未
能及时完成入院记录，首次病程记录，包括套用模板而无真实内容的发出警告，对病程记录未
按时完成的发短信给予提醒。
只有抓好环节质量，才能保证终末质量较好的完成。
建立奖惩机制激励青年医师
根据归档电子病历评查结果，每季度评出优秀病历，在全院医疗质量讲评会上通报表扬，并发
给奖金。
对有明显缺陷的病历也一并指出，给予扣分，同时给予适当的经济处罚。
每年举行病
历展评会，评出最佳与最差病历。
总之，病历是重要的医疗文书，是反映患者病情的原始记录。
也是反映科室和医院医疗水平的
一个重要标志，只有各级人员齐心协力，齐抓共管，才能提高病历质量。
篇二：2013年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施
2013年下半年病历质量检查存在问题
持续整改措施
2013年截止12月份，住院病历归档统计962 份，抽查250 份，甲级率91.96%
，医院病历管理小组在12 月 10 日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：
存在问题 :
病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：
1、应标识页码部分空项多；
2、字迹潦草现象普遍，签名不易辨认；
3、主诉不规范，不精练；
4、皮试结果阳性未在体温单上标示；
5、个别医嘱无上级医师签名或替代签名现象。
6、医患沟通不到位。
医患沟通情况在病历中记录过分简单，只停留在交待诊断、治疗上，对
疾病的恢复情况、注意事项、后遗症、并发症、医疗风险沟通不到位，不能做到及时、完整、
系统、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。
整改措施：
1、要继续组织学习有关法律法规和规范，加强医患沟通告知。
各科室要进一步组织医护人员
认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。
进一步强化法律意识，要使广
大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。
要保持病历的严肃性，
保证病历的时效性，注重病历的证据性。
2 、经治医师要认真负责地写好每份病历，把好病历质量的自我控制关。
3、认真落实三级医师负责制，上级医师要定期查阅下级医师的病历，及时修改审签。
4、各科质控组织在科主任领导下，要认真对每份病历（包括运行病历和归档病历）进行检查
和质量评定，对缺陷病历及时整改，确保无乙、丙级病历出现。
5、要加强病历质量的考核和日常管理，进一步健全质量管理组织，充分发挥质量管理组织的
作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。
篇三：2013 上半年病历质量检查存在问题持续整改措施
2013年上半年病历质量检查存在问题
持续整改措施
2013 年 1-6 月份住院病历归档统计 1366 份，抽查 300 份，甲级率 91.7% ，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通
报如下：存在问题 :
病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记
录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情
况如下：
1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象；
2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；
3、知情同意告知书签字不规范；
4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；
5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于
形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。
6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中
出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。
整改措施： 1 、切实提高思想认识，重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流，相互学习。
组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请
教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。
对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历
限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。