不良汇总表
化妆品不良反应报告表及填写规范、不良反应病例报告汇总表
化妆品不良反应报告表及填写规范、不良反应病例报告汇总表化妆品不良反应报告表及填写规范、不良反应病例报告汇总表化妆品不良反应报告表（报告单位填写）化妆品不良反应报告表（监测机构填写）化妆品不良反应报告表填写规范⼀、纸质报告表填写注意事项（⼀）需⽤钢笔、签字笔书写，填写内容、签署意见（包括有关⼈员的签字）字迹要清楚，不得⽤报告表中未规定的符号、代号、不通⽤的缩写形式和花体式签名。
其中选择项画“√”，叙述项应准确、完整、简明，不得有缺漏项。
（⼆）每⼀个病例填写⼀张报告表。
（三）填报内容应真实、完整、准确。
尽可能详细地填写报告表中所要求的项⽬。
（四）对于报告表中的描述性内容，如果提供的空间不够，可另附A4纸说明。
⼆、各项⽬填写要求（⼀）报告基本信息1、报告表编号：每家医院的报告表编号从001开始,如第⼀份报告即为001，第⼆份报告即为002。
2、报告类型：严重化妆品不良反应，是指⼈们⽇常⽣活中正常使⽤化妆品所引起的⽪肤及其附属器⼤⾯积或较深度的严重损伤。
主要有以下5类：（1）导致⼀过性或永久性功能丧失影响正常⼈体和社会功能的，如残疾、毁容、失明等；（2）全⾝性损害，如败⾎症、肾衰竭等；（3）先天异常；（4）⽣命风险，如危及⽣命、死亡等；（5）其他严重的需要予以住院治疗的。
⼀般化妆品不良反应，是指除严重化妆品不良反应以外的由化妆品引发的不良反应。
（⼆）报告⼈报告单位信息1、报告单位名称：填写医疗卫⽣机构、化妆品⽣产企业或经营企业的完整全称。
如：不可简写为“⼀医院”，应填写“XX市第⼀⼈民医院”。
2、报告单位类型：填表⼈根据⾃⼰单位属性选择报告单位类型。
1）医疗卫⽣机构：指从事预防、诊断、治疗疾病活动的医疗机构、疾病控制机构、保健机构、计划⽣育服务机构等。
2）化妆品⽣产、经营企业：指分别从事化妆品⽣产和销售的单位，美容院、理发室等属于经营企业。
3）个⼈：指消费者本⼈。
4）其他：不属于以上四种者。
（三）患者（消费者）信息1、患者（消费者）基本情况：填写患者（消费者）真实全名；根据实际情况填写性别、年龄、民族、联系⽅式、通讯地址；注意体重以千克（公⽄）为单位，如果不知道准确体重，请做⼀个最佳的估计。
医疗机构不良执业行为记分汇总表(夏格庄所)
店埠镇前水口村第二卫生室
无
0
否
2011.06.16
曹庆文、戴仁旭
医疗机构不良执业行为记分汇总表（店埠镇）
记分通知书编号（年份+序号）
单位名称
违规违法行为
记分值
是否处罚
记分日期
经办人
备注
2011061
店埠镇王福庄村卫生室
无
0
否
2011.06.16
曹庆文、戴仁旭
2011062
店埠镇前张官寨村第二卫生室
备注
2011073
店埠镇刘家横岭村卫生室
无
0
否
2011.06.16
曹庆文、戴仁旭
2011074
店埠镇东张格庄村卫生室
无
0
否
2011.06.16
曹庆文、戴仁旭
2011075
店埠镇耿家庄村卫生室
无
0
否
2011.06.16
曹庆文、戴仁旭
2011076
店埠镇西南阁村卫生室
无
0
否
2011.06.16
曹庆文、戴仁旭
无
0
否
2011.06.16
曹庆文、戴仁旭
2011071
店埠镇庄子村卫生室
无
0
否
2011.06.16
曹庆文、戴仁旭
2011072
店埠镇狮子口村卫生室
无
0
否
2011.06.16
曹庆文、戴仁旭
医疗机构不良执业行为记分汇总表（店埠镇）
记分通知书编号（年份+序号）
单位名称
违规违法行为
记分值
是否处罚
记分日期
医疗器械不良事件企业汇总报告表
13.省级监测技术机构意见
14.国家监测技术机构意见
报告人:省级监测技术机构接收日(签章)
医疗器械不良事件年度汇总报告表
报告时间：年月日编码：
汇总时间：年月日至年月日
A.企业信息
1.企业名称
4.传真
2.企业地址
5.邮编
3.联系人
6.电话
7.e-mail：
B.医疗器械信息
8.生产医疗器械名称、商品名称、类别、分类代号、注册证号
（可另附A4纸说明）
医疗器械名称
商品名称
类别
分类代号
注册证号
9.变更情况（产品注册证书、管理类别、说明书、标准、使用范围等的变更）
10.医疗器械不良事件有□无□
11.本企业生产的医疗器械在境内出现医疗器械不良事件的情况汇总分析
（事件发生情况、报告情况、事件描述、事件最终结果、企业对事件的分析、企业对产品采取的措施、涉及用户的联系资料，可另附A4纸）
12.境外不良事件发生情况
（产品在境外发生不良事件的数量、程度及涉及人群资料等）
不良事件汇总图
护理不良事件上报科室例数汇总图表1
护理不良事件分级汇总图表2
护理不良事件发生类型汇总图表3
护理不良事件发生护士职称汇总图表4
护理不良事件发生班次汇总图表5
护理不良事件改进措施：
1、护士长加强对护士的督导，对高风险护士多关注，强化隐患排查工作，将不良事件的培训、讨论、奖惩机制落实到位。
2、科内根据实际情况实行弹性排班，配备充足的人力，护士长加强对特殊时间段的管理，及早干预，有加强护士自身素质，提升专科素养，加强健康教育力度，鼓励患者主动积极参与安全工作，及早将萌芽状态的不良事件扼杀。
4、强化对新入院患者的风险评估，对高危患者及时采取有效的安全防范措施，有效规避风险。
5、重点加强对关键环节，特殊病人的管理，全面落实交接制度。
6、护士加强巡视，严格核心制度，严格按操作流程执行，严格落实分级护理，及时巡视病房，发现问题及时处理。
7、提高护士对不良事件的认知能力，实行非惩罚性，并鼓励护士积极主动报告不良事件。
8、与后勤沟通，尽力改进不合理的布局。
不良事件报告表
医疗平安〔不良〕事件记录本科室年份来安县中医院来安县中医医院医疗平安不良事件报告表殊情况，可在72小时内交至医务科，但需注明原因，另一份科室保存。
姓名性别住院号主要诊断事件调查情况：原因分析：整改措施：科主任签字：记录人签字：记录时间：来安县中医院医院医疗平安〔不良〕事件主动报告制度医疗平安〔不良〕事件报告是发现医疗过程中存在的平安隐患、防范医疗事故、进步医疗质量、保障患者平安、促进医学开展和保护患者利益的重要措施。
为到达卫生部提出的病人平安目的，落实建立与完善主动报告医疗平安〔不良〕事件与隐患缺陷的要求，鼓励全院各科室、每位职工可以及时、主动、方便地报告影响病人平安的不良事件或潜在风险，结合卫生部评审标准要求，特制定本制度。
一、目的标准医疗平安〔不良〕事件的主动报告，对不良事件进展全面报告，可增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和平安隐患，及时并有效防止医疗过失与纠纷，保障病人平安；通过将获取的医疗平安信息、不良事件进展分析，有利于发现存在的缺乏，提出改良措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进展有针对性的持续改良；进步对错误的识别才能，不断汲取经历教训，防止此类事件的再次发生。
二、适用范围适用于在医院发生的与患者平安相关的不良事件与隐患、缺陷、凡医院内与患者平安相关的部门、科室、人员均适用。
医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。
三、医疗平安〔不良〕事件的定义和等级划分〔一〕定义不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身平安的因素和事件。
〔二〕等级划分医疗平安〔不良〕事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件〔警告事件〕——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件〔不良后果事件〕——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
医疗器械不良事件年度汇总报告表
报告时间： 年 月 企业地址
邮编
联系人
电话
e-mail：
B.医疗器械信息
生产医疗器械名称、商品名称、类别、分类代号、注册证号（可另附A4纸说明）
医疗器械名称
商品名称
类别
分类代号
注册证号
变更情况（产品注册证书、管理类别、说明书、标准、使用范围等的变更）
医疗器械不良事件有 □无 □
本企业生产的医疗器械在境内出现医疗器械不良事件的情况汇总分析
（事件发生情况、报告情况、事件描述、事件最终结果、企业对事件的分析、企业对产品采取的措施、涉及用户的联系资料，可另附A4纸）
境外不良事件发生情况（产品在境外发生不良事件的数量、程度及涉及人群资料等）
C.评价信息
上海市医疗器械不良事件监测中心意见
2018年水运工程从业企业严重失信(不良)行为汇总表
2018年水运工程从业企业严重失信（不良）行为汇总表
（示例）
填报单位（省级交通运输主管部门或部属单位）盖章：报出日期：2019年月日
信用评价结果统计人：联系电话：
填表要求：1.统计范围：信用评价时存在直接定为“D级”的严重失信（不良）行为，按设计、施工和监理企业分类填报；
2.失信行为代码：设计、施工企业填写失信代码后五位，如“SG1-1-1”，监理企业填写失信代码失信代码后四位数字，同一企业存在多次严重失信行为时，分开独立统计；
3.信用评价处理：可以填写信用直接定为“D级”等；
4.失信行为描述：包括时间、地点、投标项目名、从业项目名、从业合同段名及失信行为简述，原则上控制在100字内。
5.信用评价结果统计人：填写水运工程信用评价工作责任部门的工作联系人。
(完整版)常见医疗器械不良事件临床表现汇总表,推荐文档
常见医疗器械不良事件临床表现汇总表
针对绝大部分医护人员不了解什么是医疗器械不良事件和如何判定医疗器械不良事件的现状，通过分析历年来医疗器械可疑不良事件报告，并查阅文献，结合临床各个科室使用器械的情况进行分类，整理出本《临床常见医疗器械不良事件表现汇总表》，希望能够帮助我院广大医护人员对医疗器械不良事件监测工作的认识和了解常见的医疗器械不良事件表现，提高我院医疗器械不良事件监测水平与报告率，更好的保障医疗器械使用安全。
本表主要求示范作用，上报内容不必局限于本表。
由于编写时间有限并且数据处理量较大，疏漏之处在所难免，希望大家能够提出宝贵意见。
目录：
一、临床科室通用医疗器械
二、放射科常用医疗器械
三、B超、心电图室常用医疗器械
四、检验科、病理科常用医疗器械
五、内镜室常用医疗器
六、外科通用医疗器械
七、放疗科常用医疗器械
八、中医科常用医疗器械。
质量不良记录汇总表
1
杨少杰
项目经理
0．5
未取得施工许可证擅自开工
表2—3.1
第1款
2006.5．19
28
商丘交通苑高层社区
河南省育兴建设监理有限公司
3
史兴振
项目总监
3
未按经施工图审查合格的设计文件对施工进行监理；有影响工程质量的违法行为
表2—6.1
第6款
表2—6.2
第14款
2006.5.19
附件四
4—6月份各省辖市上报工程质量不良记录汇总表
地市
序号
工程名称
责任单位
责任单位记分
责 任 人
不良行为事实
对应河南省不良记录
条款
记录时间
姓名
职务
记分
济
源
1
武警济源市消防
支队指挥中心
河南水利建筑工程有限公司
4
李复玉
项目
经理
3．5
1、未取得施工许可证擅自施工；
2、未经监理工程师签字进入下一道工序施工；
1、项目经理变更未办理相应手续；
表2—3.1
第1、7、10款
2006．4．21
2
建业森林半岛2#、3#、5#、6#、7#号楼
河南省万安工程建设监理公司
4
段炎召
项目
总监
3．5
1、未按法律法规及有关技术标准和监理合同对施工实施监理；
2、监理工程师、总监和监理工程师代表未按规定进行签字；
表2—6.1
第5、7款
表2—6.2
第11款
2006．4．24
7
信阳市碧水帝影19#楼
中建三局四公司
1
产线不良品数据收集及异常停线汇总表单
1
上 午
2
6
7
8
9
加 班
12
异常停机工时记录
设备编号/名称 时 时 时 时 时 线长： 异常时间段 分 分 分 分 分 — — — — — 时 时 时 时 时 分 分 分 分 分 科长： 审核： 异常停机累计 时长 异常原因记录 异常处理人 记录人 工程确认 备注
横店集团得邦照明股份有限公司/东阳得邦照明有限公司 Hengdian Group Tospo Lighting Co., Ltห้องสมุดไป่ตู้./Dongyang Tospo Lighting Co., Ltd.
室内灯具事业部（T8车间）产线各工序不良品及异常停机数据收集
日期： 项次 NO 作业时间段 07:30-09:30 09:30-11:00 12:30-14:30 下 午 14:30-16:30 16:30-18:30 18:30-20:30 20:30-21:00 合计： 各时间段 （投料） 分板 分板 切坏 来料 不良 线体： 组装 光源条 卡PCB 灯管破 脱胶 板破灯 固化 不良 设备 破灯 不亮 批次： FCT点亮/性能测试 尺寸 不符 功率 不符 灯管破 发光 异常 灯管 脱粉 水渍 记录人： 检查 内壁 异物 堵头 不良 压铆 不良 备注
不良事件分类汇总表
性质
例数
意外事件
一般差错
严重差错
合计
二、不良事件汇总（按类别分类）
类别
例数
不良治疗
意外事件
医患沟通事件
饮食、皮肤护理不良事件
不良辅助检查、患者转运事件
管道护理不良事件
职业暴露
公共设施事件
供应室不良事件
医疗设备器械事件
合计
三、不良事件汇总（按发生时间段分类）
时间段
例数
时间段
例数
正常时间段
午间
夜间
交接班时间段
合计
四、不良事件汇总（按科别分类）
科别
例数
科别
例数
内科
外科
儿科
急诊
妇产科
重点部门
肿瘤科
康复科
合计
化妆品不良反应报告表及填写规范、不良反应病例报告汇总表
化妆品不良反应报告表及填写规范、不良反应病例报告汇总表化妆品不良反应报告表(报告单位填写)化妆品不良反应报告表(监测机构填写)化妆品不良反应报告表填写规范一、纸质报告表填写注意事项(一)需用钢笔、签字笔书写,填写内容、签署意见(包括有关人员得签字)字迹要清楚,不得用报告表中未规定得符号、代号、不通用得缩写形式与花体式签名。
其中选择项画“√”,叙述项应准确、完整、简明,不得有缺漏项。
(二)每一个病例填写一张报告表。
(三)填报内容应真实、完整、准确。
尽可能详细地填写报告表中所要求得项目。
(四)对于报告表中得描述性内容,如果提供得空间不够,可另附A4纸说明。
二、各项目填写要求(一)报告基本信息1、报告表编号:每家医院得报告表编号从001开始,如第一份报告即为001,第二份报告即为002。
2、报告类型:严重化妆品不良反应,就是指人们日常生活中正常使用化妆品所引起得皮肤及其附属器大面积或较深度得严重损伤。
主要有以下5类:(1)导致一过性或永久性功能丧失影响正常人体与社会功能得,如残疾、毁容、失明等;(2)全身性损害,如败血症、肾衰竭等;(3)先天异常;(4)生命风险,如危及生命、死亡等;(5)其她严重得需要予以住院治疗得。
一般化妆品不良反应,就是指除严重化妆品不良反应以外得由化妆品引发得不良反应。
(二)报告人报告单位信息1、报告单位名称:填写医疗卫生机构、化妆品生产企业或经营企业得完整全称。
如:不可简写为“一医院”,应填写“XX市第一人民医院”。
2、报告单位类型:填表人根据自己单位属性选择报告单位类型。
1)医疗卫生机构:指从事预防、诊断、治疗疾病活动得医疗机构、疾病控制机构、保健机构、计划生育服务机构等。
2)化妆品生产、经营企业:指分别从事化妆品生产与销售得单位,美容院、理发室等属于经营企业。
3)个人:指消费者本人。
4)其她:不属于以上四种者。
(三)患者(消费者)信息1、患者(消费者)基本情况:填写患者(消费者)真实全名;根据实际情况填写性别、年龄、民族、联系方式、通讯地址;注意体重以千克(公斤)为单位,如果不知道准确体重,请做一个最佳得估计。
不良事件分类汇总表
性质ห้องสมุดไป่ตู้
例数
意外事件
一般差错
严重差错
合计
二、不良事件汇总（按类别分类）
类别
例数
不良治疗
意外事件
医患沟通事件
饮食、皮肤护理不良事件
不良辅助检查、患者转运事件
管道护理不良事件
职业暴露
公共设施事件
供应室不良事件
医疗设备器械事件
合计
三、不良事件汇总（按发生时间段分类）
时间段
例数
时间段
例数
正常时间段
午间
夜间
交接班时间段
合计
四、不良事件汇总（按科别分类）
科别
例数
科别
例数
内科
外科
儿科
急诊
妇产科
重点部门
肿瘤科
康复科
合计