不良事件统计表
医疗质量安全事件统计表
3、涉及药品的，在事件经过中应记录批准文号、商品名称、生产厂家、批号、用法用量＜次计量、途径、日次数＞、用药起止时间、用药原因等信息。
4、涉及预防性接种的，在事件经过中应记录疫苗名称、接种部位、接种途径、计量、剂次、接种时间、主要临床特征等信息。
5、统计时间节点：上月26日至本月25日，与我院核算时间一致。
医疗质量安全（不良）事情统计表
部门：统计人：年月编号发生来自间/科室患者姓名性
别
年龄
事件简要经过
可能造成的影响
原因分析
处理措施及
效果评价
意见及建议
是否主
动上报
备注：1本表适用于医务科、护理部、门诊办、防（儿）保科、药械科等部门填写，表格不够可另续页。
2、涉及医疗器械的，在事件经过中应记录器械使用时间、使用目的、使用依据、医疗器械名称、注册证号、生产企业、生产企业地址、型号等信息。
医疗安全(不良)事件报告表(模板)
处理过程及结果分析
01
及时与患者家属沟通，告知情况 并征得同意后，进行后续治疗。
02
对故障医疗器械进行封存并上报 医院管理部门，等待进一步处理 。
处理过程及结果分析
01
结果分析
02
03
04Leabharlann 患者经过紧急处理，生命体征 平稳，未出现严重并发症。
家属对医院的处理表示满意， 未引发医疗纠纷。
医院对事件进行深入分析，找 出根本原因并采取措施防止类
完善医院管理制度
建立健全医疗安全管理制度和监 管机制，加强对重点环节和关键 领域的监控和管理。
加强患者沟通和教育
加强与患者的沟通和交流，提高
患者对治疗的理解和配合程度， 减少因患者因素导致的不良事件
。
强化医疗设备管理
加强对医疗设备的维护和保养， 确保设备处于良好状态，减少因 设备故障导致的不良事件。
分类
根据事件的性质和影响程度，医疗安全（不良）事件可分为以下几类
医疗事故
指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和 诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
定义与分类
医疗差错
指在诊疗护理过程中，医务人员确有 过失，但经及时纠正未给病人造成严 重后果或未造成任何后果的医疗纠纷 。
加强医务人员培训和教育
提高医务人员的责任心和技能水 平，加强医疗安全意识和风险防 范意识的培养。
建立应急处理机制
建立医疗安全（不良）事件应急 处理机制，及时应对和处理突发 事件，减少损失和影响。
02 报告表填写指南
填写原则与要求
真实性原则
报告人应如实填写事件发生的经 过、处理情况和相关信息，确保
医院不良事件报告表
医院不良事件报告表医院安全事件级别（一）Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，事件在执行前被禁止的，但未形成事实。
（二）Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
（三）Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（四）Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
医院不良事件的类别（一）信息传递错误事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。
医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面）、其它传递方式错误。
（二）治疗错误、识别错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误，不认真查对事件。
（三）方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌/消毒错误、体位错误等。
（四）药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件。
（五）输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件，输血反应。
（六）设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件。
（七）导管操作事件：静点滴漏/渗、导管脱落/断裂/堵塞、连接错误等。
（八）医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理差错、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等。
（九）基础护理事件：如输液反应、摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等。
（十）营养与饮食事件：如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等。
（十一）物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等。
（十二）放射安全事件：如放射线泄露、放射性物品丢失、未行防护、误照射等。
（十三）诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等。
（十四）知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等。
医疗事故(不良)事件报告表
医疗事故(不良)事件报告表
日期：
时间：
地点：
医院/诊所名称：
科室/病区：
医生姓名：
护士姓名：
患者姓名：
患者年龄：
患者性别：
事件描述：
请选择事件的分类：
临床操作失误
用药错误
设备故障
感染传播
患者护理不当
其他，请具体描述：
请选择事件的影响程度：
无影响
轻微影响
严重影响
导致死亡
请具体描述事件的原因分析及可能的改进措施：
请选择针对该事件已经采取或将要采取的措施：重新培训医生和护士
修复或更换设备
加强感染控制措施
重新审查患者护理流程
其他，请具体描述：
请具体描述预防类似事件再次发生的措施：
请描述对已采取措施的效果进行监测和评估的计划：请列出任何管理建议或改进建议：
请提供任何额外的信息或补充说明：
这是一份医疗事故(不良)事件报告表的草稿，用于记录医疗事
故(不良)事件的详细信息。
请根据实际情况填写相关信息，并尽可
能提供详细的描述和分析。
该报告表旨在帮助医疗机构更好地了解
和改善不良事件的发生，以提高医疗质量和患者安全。
护理不良事件报告记录表
护理不良事件报告表
当事护士签名：护士长签名：
备注：1.凡是不符合常规护理和治疗，预期结果以外所发生的非正常事件均应上报（压疮除外）。
如：给药差错、意外拔管及其他的意外事件。
2.此表一式二份，用A4纸正反两面打印，由当事人填写，经护士长核实签名后，于事件发生24小时内提交护理部，护理质量与安全管理委员会签署意见后1份留护理部存档，一份返回上报科室留存。
3. 表格内填写内容为楷体小四号字体，行距为固定值18磅，当事护士及护士长签名必须手签。
质量事故和不良事件报告表格
医疗器械不良事件报告表
报告来源：生产企业 □ 经营企业 □ 使用单位 □ 单位名称： 联系地址: 联系电话：
报告日期：
医疗器械不良事件年度汇总报告表报告时间：年月日编码：
汇总时间：年月日至年月日
生产企业(签章)
可疑医疗器械不良事件报告表
报告日期：年月日编码：
报告来源： 生产企业 经营企业 使用单位单位名称：
联系地址: 邮编：联系电话：
报告人签名： 国家食品药品监督管理局制
医疗器械不良事件补充报告表
报告时间： 年 月 日 编码：
生产企业(签章)
医疗器械不良事件监测及再评价
管理办法（试行）自查表
自查时间：单位负责人签字并加盖公章：。
医疗安全(不良)事件报告表(中医护理技术类事件)
效果自评
强化了医疗安全意识，提高了科室人员的思想认知，增强了护理人员的责任心及防烫伤意识。学会了与患者及家属如何更 好的指导与宣教，强化了艾灸过程中存在的风险。
护理部跟踪评价 （ 已改进 ） 加强督导，注重健康宣教的有效性。
报告人
XX
工作年限
10.5
普通护士
职称
主管护 师
层级
N3
学历
大学本科
当事人信息
当事科室
XXX 病区
当事人 XX 工作年限 10.5 联系电话 -------------
班次
中医治 疗班
职务
普通护士
职称
主管护师
层级
N3
学历
大学本科
患者信息
住院号
------------
患者姓名
处理措施 陪伴，中医治疗班护士与患者沟通后将葫芦放置于患者腹部，11:45 巡视时仍未见家属，于患者沟通未有异常，12:05 艾灸
结束去除葫芦，查看患者下腹有一 1X0.5cm 小水泡，患者诉轻微灼痛，立即告知管床医生、护士长，遵医嘱给予生理盐
水擦拭，碘伏消毒，告知患者避免局部皮肤摩擦，班班交接。
造成后果描 局部皮肤出现小水泡。
严重程度 D 级 不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生
医疗安全（不良）事件类别
可预防的医疗安全（不良）事件 不可预防的医疗安全（不良）事件
事件分类 护理管理类
事件类别 中医护理技术类
事件类型 烧烫伤
烧烫伤等级
浅二度烧烫伤：表现为受伤处皮肤疼痛剧烈、感觉过敏，有水泡,水泡拨离后可见创面均匀发红、 潮湿、水肿明显
医疗(安全)不良事件登记表
XX县人民医院医疗(安全)不良事件登记表报告日期：年月日时分事件发生日期：年月日时分
报告人：医师 技师 护士 其他
报告人签名：联系地址: 联系电话：
1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。
包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。
3、无伤害：事件发生在病人身上，但是没有造成任何的伤害。
4、轻度伤害：事件虽然造成伤害，但不需或仅需稍微的处理或观察；如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。
5、中度伤害：需额外的探视、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。
6、重度伤害：除需要额外的探视、评估或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。
7、极重度伤害：造成病人永久残障或永久功能障碍。
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质量事故和不良事件报告表格
A.患者资料
A．患者资料
1.姓名：
2.年龄：
3.性别男女
4.预期治疗疾病或作用：
B.不良事件情况
5.事件主要表现：
6.事件发生日期:年月日
7.发现或者知悉时间：年月日
7．发现或者知悉时间:年月日
7．发现或者知悉时间：年月日
8.医疗器械实际使用场所.
医疗机构家庭其他（请注明）
20.事件发生原因分析:
21.企业采取补救措施：
22.器械目前状态：
D.不良事件评价
23.省级ADR中心意见陈述:
24.国家ADR 中心意见陈述:
医疗器械不良事件报告表
报告来源:生产企业□经营企业□使用单位□单位名称:
联系地址:联系电话:
报告日期:
医疗器械不良事件年度汇总报告表
报告时间:年月日编码:
报告人:医师□技师□护士□其他□
C.医疗器械情况
11.产品名称：
12.商品名称：
13.注册证号：
14.生产企业名称:
生产企业地址:
企业联系电话:
企业联系电话：
15.型号规格:
产品编号:
产品批号:
产品批号：
16.操作人：(专业人.(非专业人.(患.(其他（请注明）.
17.有效期至.......... ..日
一、基本情况
单位名称
单位地址
负责人姓名
联系电话
联系人姓名
联系电话
自查单位
类别
生产企业
经营企业
医Hale Waihona Puke 机构床位数是否参加过不良事件监测和
再评价相关培训
是（ ）
否（ ）
培训级别
医院护理不良事件报告表
□Ⅳ级（隐匿事件：由于及时发现错误、未形成事实）
不良事件造成后果：□无伤害 □轻度伤害 □中度伤害 □重度伤害
事件主要经过及立即采取的措施：
原因分析：
整改措施：
审核意见：
审核时间：
6类，职业暴露：□针刺伤
7类，公共设施事件：□建筑损毁 □病房设施故障
8类，医疗设备器械事件：□医疗器材故障 □仪器故障
9类，其他事件：□与护理相关的异常事件
护理不良事件分级：
□Ⅰ级（严重伤害事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久功能丧失）
□Ⅱ级（不良后果事件：因诊疗活动而非疾病本身造成患者机体与功能损害）
医院护理不良事件报告表
事件发生日期：
报告日期：
患者姓名：
性别：男□女□
年龄：
科室： 住院号： 发生时间：
临床诊断： 在场相关人员或相关科室：
责任人： 发现人: 上报人：
事件发生场所：门诊□住院部□医技部门□行政后勤部门□其他□
护理级别：特级护理□ 一级护理 □ 二级护理 □ 三级护理 □
护理不良事件分类：
1类，不良治疗：□给药错误 □输血错误 □手术身份、部位识别错误 □输液、输血反应
2类，意外事件：□跌倒/坠床 □走失 □烫伤/烧伤 □药物外渗 □约束不良
□身份识别错误
3类，护患沟通事件：□护患争吵 □投诉
4类，饮食、皮肤护理不良事件：□误吸、窒息 □院内压疮 □医源性皮肤损伤
5类，管道不良事件：□管道滑脱 □管道折叠 □病人自拔
ICU护理不良事件统计表
发生外渗例数
输血总数
输血反应
中心静脉
并发症发生例
失禁病人数
皮肤损伤数
转运患者例数
发生意外例数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21ห้องสมุดไป่ตู้
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
统计
ICU护理不良事件统计表
项
目
日
期
（）
月
病
人
总数
高危药物发生率
（0）%
输血反应发生率
（0）%
PICCl置管病人并发症发生率
（0）‰
失禁病人皮肤损伤发生率
（0）%
运送患者意外事件发生率
（0）%
护士发生锐器伤例数
医源性皮肤损伤发生例数
压疮发生例数
患者坠床发生例数
意外拔管发生例数
老年患者误吸窒息发生例数
使用静脉药物错误的发生例数