运用PDCA循环降低病区不良事件的发生率

5.4.3.1-运用PDCA循环降低病区不良事

件的发生率

(神经内科)

为进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防患医疗风险，确保医疗安全，现将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，是我科护理质量持续改进，要求全员护理从不良实践中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：

一、总体不良事件发生情况（共24起）：

一季度：跌倒1起、脱管1起

二季度：口服药未按时服用1起、针刺伤1起、跌倒1起、走失1起、脱管2起、医嘱处理错误1起

三季度：跌倒5起、误吸1起、脱管1起、针刺伤3起、用药错误3起、术后并发症1起（穿刺点渗血）、口服药漏服1起

度

二季

10121101007度

533100101115三季

度

神经内科2015年1至9月不良事件汇总

月份1月2月3月4月5月6月7月8月9月例数0111141060

二、据上表显示7月、8月不良事件总数较前明显增加，原因分析如下：

（1）学生刚下临床，对临床护理操作规范不熟。

（2）学生多，带教老师疏于管理，未做到“放手不放眼”。

（3）此阶段病房患者人数较前减少，护士安全意识降低，过于放松，查对及巡视病房力度欠缺。

三、针对上图显示，用药错误、针刺伤、跌倒和脱管分别占12%、17%、

17%和29%，为我科1至9月护理不良事件高发类型，列为重点管理对象，PDCA改进措施如下：

跌倒

P阶段——现状调查

2015年1月至8月，神经内科共发生护理不良事件24起，其中跌倒不良事件共7起，占不良事件的比率为29.17%，因此，将跌倒列为2015年整改的重点部分之一，统计分析如下：

跌倒不良事件统计表

人数347061115232074325

经上述统计表可看出神志清楚、活动能力正常、无跌倒史、视力正常、不常需上厕所的患者更易发生跌倒，而往往这类患者又最不易被重视为跌倒高危患者。

主要根因分析：

抽样调查60位住院患者对跌倒预防措施掌握情况进行汇总分析（跌倒风险管理检查记录表：

汇总分析后我科预防跌倒健康宣教掌握率为75%，发生跌倒的主要原因分析如下表：

第5项：将常用物品放在可触及位置，

37%93%

会使用呼叫器

第6项：湿性拖地后走动12%96%

12%98%

第7项：私人物品未收纳导致过道不通

畅

12%100%

第8项：睡觉没有时使用护栏，离床活

动有人照顾

如图病人主要跌倒原因分析：

1、相关宣教不到位；

2、防护措施不到位；

3、久躺后头晕，改变体位未遵循三部曲；

4、未穿合适的裤子和防滑鞋。

D阶段——拟定措施并实施

1、加强护士责任心教育，在患者入院之时及住院过程中对患者多次宣教，动态评估患者跌倒风险因素，加强护患沟通，重视对患者及家

属的宣教，并告知预防跌倒的目的及重要性，针对不同的接受程度采取通俗易懂的语言反复多次强化，取得患者及家属理解与配合；2、要求床头挂预防跌倒警示牌，制作预防跌倒警示牌地标和预防跌倒十知道的宣教手册，将宣教内容上墙共患者观看，促进其掌握，要求所有住院患者入院后均按照跌倒评分表进行评估，评估率须达到100%；

3、加强科室业务学习与专科培训，提高护士专业能力，做到正确评估、观察病情，及时与医生沟通，密切观察患者用药后反应，对于输液患者，家属必须24小时留陪；

4、协助患者做好基础护理工作；弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。

C阶段——效果确认

1、护士长及质控小组成员按质控标准检查护士对跌倒高危患者防范措施的落实情况；

2、护士长考核护士对患者跌倒风险评估与告知情况；

3、护士长检查患者及陪护人员对跌倒预防措施及应急预案的掌握情况。

经过一个月的持续改进，随机调查60名住院患者对跌倒预防措施掌握情况汇总分析，掌握率为95%，9月未再发生跌倒不良事件

久躺后头晕，改变体位未遵循三部

曲600

防护措施不到位600

睡觉没有时使用护栏，离床活动无

人照顾601

私人物品未收纳导致过道不通畅600

湿性拖地后走动601

将常用物品放在可触及位置，会使

用呼叫器600

相关宣教不到位600

改善前后患者对预防跌倒健康教育掌握率对比分析如下图：改善前和改善后患者发生跌倒例数对比分析如下图：

A阶段——处置

通过对策实施之后，截至目前为止，暂无跌倒不良事件发生，且跌倒风险管理因素查检不达标数均已达标，因此，我们将继续落实改进措施，并保持改进方法的运用，保证跌倒不良事件发生率为0。

1、科内制定跌倒宣教流程，为护士提供工作指引。

2、所有住院患者严格进行跌倒高危评分，评估率每月达到100%。

3、二级质控每周检查一次，护士长每月检查一次执行情况，与绩效挂钩。

改进活动结束之后，我科对此问题进行跟踪改进，效果一直在持续。附件1

跌倒坠床宣教流程

一.目的

希望通过预防措施，而减少患者跌倒、坠床发生率，提醒医务人员识别高风险患者，对工作中不安全的因素采取预防措施，防止病人跌倒、坠床。

二、定义

1、跌倒：指患者突然或非故意倒于地面或比初始位置更低的地方。

2、坠床：指患者未正确使用床挡或未采取相应保护措施，从床上坠下。

三、应急预案

1患者不慎坠床/跌倒，护士应立即奔赴现场，并迅速通知医生查看。

2、医生到场前，对患者进行初步判断，如测量血压、心率、呼吸，观察意识等。

3、医生到场后，向医生提供患者信息，协助医生检查患者全身状况和局部受伤情况。

4、视病情协助医生进行分级处理

一级：患者无明显组织损伤或仅轻度擦伤、挫伤、皮肤小撕裂伤而无需特别处置者。

处理：搀扶或用轮椅将患者送回病房，嘱其卧床休息，安慰患者，注意观察病情。

二级：患者有明显的局部组织损伤，如皮肤撕裂伤、韧带损伤、骨折等，无脏器损伤及意识障碍等症状。

处理：视伤情实施冰敷、包扎、缝合或夹板固定等医疗护理处置，加强病情观察，发现异常及时报告医生并协助处理。

三级：患者坠床/跌倒后，出现意识丧失、精神或身体状态改变等，伤害程度严重影响患者治疗及造成住院天数延长。