互联网上网服务营业场所申请表
互联网上网服务营业场所筹建申请表
申请单位名称
XX网吧
地 址
铁力市Ｘ街路Ｘ小区Ｘ楼Ｘ号（与工商营业执照相同）
法定代表人
张Ｘ
联系电话
手机号码
138ＸＸＸ1234
主要负责人
李Ｘ
联系电话
手机号码
138ＸＸＸ1234
法定代表人身份证号码
2
3
9
0
0
5
1
x
x
x
x
x
x
x
x
x
1
x
承 诺
我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容பைடு நூலகம்实。
（盖章）
签名：
年月日
互联网上网服务营业场所设立登记表
单位名称
XX网吧
地址
铁力市Ｘ街路Ｘ小区Ｘ楼Ｘ号铁力市Ｘ街路Ｘ小区Ｘ楼Ｘ号（与工商营业执照相同）
法定代表人
（或负责人）
张Ｘ
门店负责人
李Ｘ（也可填法人）
联系电话
工商营业执照号码
230781000xxxxx
（15位或18位）
注册资本
人民币x万元
（与工商局上报数相同）
申请人签名（盖章）：张Ｘ
x年x月x日
以下为工作人员填写：
经现场勘查，该场所位于（□是□否）在居民住宅楼（院）内，该场所建筑性质为，该场所实际经营面积平方米，周围200米直线范围内（或200米交通行走距离内）（□是□否）有中学、小学。
结论：经现场勘查，该场所（□是□否）适合筹建互联网上网服务营业场所。
店长
男
大学
ＸＸＸＸ
李x
网管
男
互联网上网服务营业场所设立申请表
地址
拟申请接入的互联网服务单位名称
地址
联系
电话
申办
理由
申办单位或个人（章）
年 月 日
以上栏目由申办单位（个人）填写
以下栏目由审核部门填写
场 所
基本条件
计算机数量（台）
场所面积（平方米）
是否设有包厢（房）
是否设在居民楼内
是否距中小学校周边直线距离200米以外
公 示
结 论
年 月 日
初审意见
初申人签字：
互联网上网服务营业场所设立申请表
场所名称
联系电话
法人代表
（负责人）
照片
经营地址
注册资金
经济性质
隶属单位
法定代表人（负责人）情况
姓名
性别
年龄
学历
专业
身份证号码
联系电话
主要从业人员情况
类别
职务
姓名
性别
年龄
专业
联系电话
安全员
（巡视员）
技术员
上网方式
拨号 ISDN ADSL DDN幀中继 ATM X025 卫星 其他：
5、法定代表人或主要负责人的有关材料；
6、场所设备资料清单；
7、经营场所房屋产权证明或租赁合同（复印件）；
8、营业场所地理位置图及平面图
9、有关经营管理制度。
注：1、此表一式二份，管理部门和经营业主各一份。
2、网吧等互联网上网服务营业场所经初审、复审符合条件的，应在初审、复审栏内填写“符合开办条件”和初审、复审人姓名。
年 月 日
复审意见
复审人签字：
年 月 日
文化行政部门负责人 意 见
审批人签字：
年 月 日
网吧(互联网上网服务场所)筹建申请表(2019版)
意见
经办人：
审核人：
互联网上网服务营业场所筹建申请表
申请单位名称
拟筹建地址
法定代表人
姓名：
主要负责人
姓名：
手机号码：
手机号码：
拟设计算机台数
经营面积
联系人
联系电话
申请人意见
根据《互联网上网服务营业场所管理条例》相关规定，本人（单位）拟设立互联网上网服务营业场所，现申请对拟筹建场所进行现场勘验。
本人（单位）承诺，本申请表中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人：年 月 日
经现场勘查，该场所位于，该场所建筑性质为， 该场所实际经营面积平方米，周围２００米直线范围内（□是□否）有中学、小学。
结论：经现场勘查，该场所（□是□否）适合筹建互联网上网服务营业场所。
现场勘验人员签字:年 月 日
公示期间情况及意见
月 日至 月 日公示期间无异议。
经办人签字：年 月 日
互联网上网服务营业场所设立申请登记表
本文书一式一份，行政机关存档互联网上网服务营业场所设立申请材料清单本文书一式二份，一份行政机关存档、一份交申请者作收件凭证网吧经营管理工作制度一、员工上班必须准时，凡上班者必须在签到表上签到。
每天要提前15分钟到场交班，迟到半个小时者按旷工一天处理。
二、当班者需佩戴工牌及穿工作服，上班时必须精神饱满，加强巡视密度，发现上网者浏览不法网站、吸烟的，应当及时劝阻或劝离。
三、上班时间不得做其他与工作无关的事情。
手机必须调为震动或静音，上班时间接私人电话不得超过5分钟。
四、员工，特别是技术人员不得泄露网吧密码、技术文件等资料，一经发现，马上予以辞退，并赔偿公司经济损失。
五、保管好网吧财物，网吧设备及物品未经允许不得外带；如有遗失，原价赔偿；当班期间，若因员工失职导致网吧财物被盗，追究员工责任。
六、网吧经理负责网吧内的一切日常事务，包括检查、监督及考核网吧内所有员工的工作表现、网吧卫生情况、计算机运行情况、网吧的经营情况等。
七、每月须总结该月网吧的经营情况，提供详细的经营报告。
八、及时并正确处理发生在网吧内的突发事件。
九、根据网吧的实际情况制作《员工培训管理》、《网吧消防安全管理》、《员工工资管理》、《网吧卫生管理》等详细的管理制度。
定期对员工进行能力培训。
十、认真学习《互联网上网服务营业场所管理条例》等法规、政策，服从文化、公安、工商等相关管理部门的监督管理，对管理部门的工作要求及时落实、完成。
企业名称（章）：年月日信息网络安全管理制度第一条网吧实行实名上网刷卡及登记制度，网民在网吧上网必须出示有效证件。
网吧网管人员不得私自卸载安全管理软件。
第二条网吧上网使用者不得利用网吧国际联网危害国家安全、泄露国家秘密，不得侵犯国家的、社会的、集体的利益和公民的合法权益、不得从事违反犯罪活动。
第三条不得利用国际联网制作、复制、查阅和传播下列信息：（一）煽动抗拒、破坏宪法和法律、行政法规实施的；（二）煽动颠覆国家政权，推翻社会主义制度的；（三）煽动分裂国家、破坏国家统一的；（四）煽动民族仇恨、民族歧视，破坏民族团结的；（五）捏造或者歪曲事实，散布谣言，扰乱社会秩序的；（六）宣扬封建迷信、淫秽、色情、赌博、暴力、凶杀、恐怖、教唆犯罪的；（七）公然侮辱他人或者捏造事实诽谤他人的；（八）损害国家机关信誉的；（九）其他违反宪法和行政法规的。
互联网上网服务营业场所申请登记表
互联网上网服务营业场所申请登记表
编号□□□□□□□□□□□□□状态□
（以下由公安机关填写）
附材料清单说明：
1、填写互联网上网服务营业场所申请登记表及互联网上网服务营业场所申请材料清单；
2、提交文化行政管理部门的相关审核文件；
3、提交消防部门的消防安全检查意见书；
4、自有营业场所产权证明或者租赁意向书及业主产权证明（即房产证或场地租赁合同）；
5、以固定IP接入互联网证明材料，即与互联网接入服务单位签订的提供接入服务合同或接入意向证明；
6、安全责任书；
7、上网安全守则；
8、法定代表人及主要负责人、安全管理人员身份证及《计算机信息网络安全员培训合格证》（一式两份）；
9、网络拓扑结构图（一式两份）；
10、内部IP对照表（一式两份）；
11、室内平面布置图[内部计算机排列序号、内径的详实尺寸：长×宽（米），（一式两份）]；
12、营业场所实际位置图（必须详细标明网吧周围环境，一式两份）；
13、已采用网络安全审计管理系统等安全技术保护措施的证明文件；
14、网吧安全审计管理系统的安全保密协议。
（以上材料需同时提供原件验证，复印件必须加盖公章）。
互联网上网服务营业场所申请表
审核人签字： （盖章）
县市网络监察部门意见
年 月 日
审核人签字： （盖章）
市局网络监察支队意见
年 月 日
审核人签字： （盖章）
附件一
金市公网审字（ ）号
附件二
网吧编码：
（此处贴负责人及安全员身份证复印件）
互联网上网服务营业场所申请表
申Hale Waihona Puke 单位场所地址负责人
联系电话
身份证号码
场地平面示意图（临街道路请标明）
南
场地面积
电脑台数
线路敷设
电源线○网络线○
安全设施
管理软件○消防○
接入网络
电信○网通○联通○移动○铁通○卫星○
IP地址
人
员
情
况
姓 名
身 份 证 号 码
联系电话
培训情况
安全员1
安全员2
安全员3
辖区派出所意 见
互联网上网服务营业场所申请审批表
负责人
安全管理员
技术
人员
经营人员数量
其中专职人员人，兼职人员：人
技术服务委托单位
名称
联系电话
地址
安全措施
及管理制度
管理软件
名称
互联网上网服务营业场所安全综合管理系统
（简称网盾2000）
检测证书
号码
公计检（委）字
第090480号
开发单位
江西优码创达软件技术有限公司
县级公安机关公共信息网络安全监察部门核查情况：
2、法人代表和安全员身份证复印件；
3、安全责任人和安全员安全培训合格证复印件；
4、安装“网吧”安全管理软件证明材料；
5、计算机病毒防治安全技术措施证明材料；
6、申请单位安全管理制度；
7、网络拓扑结构图。
核查人签字：
年月日
（签章）
设区市级公安机关公共信息网络安全监察部门初审意见：
审核人签字：
年月年月日
审批人签字：（签章）
《江西省互联网上网服务营来场所安全合格证》编号：
领证人签名
发证日期
发证人签名
审核意见书文号
备注
注：必须随表附送下列材料：
1、互联网上网服务营业场所情况简介，申请报告；
互联网上网服务营业场所申请审批表
编码□□□□□□□□□□状态□
申请单位
营业场所
详细地址
法定代表人
姓名
身份证号
联系电话
法人代码
网络情况
接入
网络
名称
联系
电话
地址
上网
方式
○拨号○ISDM○DDN○卫星
○帧中继○ATM○X.25○其他：（请注明）
互联网上网务营业场所筹建申请登记表
是否设在居民住宅楼（院）内
□是 □否
本人（单位）申请筹建（变更）互联网上网服务营业场所，所提供之申办材料均真实有效。
签章：年月日
有无刑事犯罪记录
□有 □无
居住地址
省市区（县、市Hale Waihona Puke 路（乡、镇） 村（居）号投资人
情况
姓名
（单位名称）
身份证号码
（企业法人代码）
出资额
（万元）
占有股份（%）
拟设立网吧
营业场所
情况
详细地址
福州市区（县、市）路（乡、镇） 村（居）号
产权人
房产证号
房屋用途
所处楼层
层
使用面积
㎡
距离最近的中小学校名称
与最近的中、小学直线距离
互联网上网服务营业场所筹建申请登记表
申请人
住 址
省市区（县、市）路（乡、镇） 村（居）号
身份证号码
联系电话
申请筹建
网吧名称
拟注册资本
万元
拟配置电脑终端数
台
拟设立网吧
组织形式
□公司制 □合伙制□个人独资 □联营 □其他
经营方式
□独立经营 □加盟连锁经营
拟加盟连锁企业名称
拟担任
法定代表人
情况
姓名
身份证号码
互联网上网服务营业场所设立申请登记表
单位名称
许可证编码
批准日期
申请人提交的申请材料列表
序号
项目
提交情况（提交的打“√”）
1
互联网上网服务营业场所设立申请登记表
2
营业执照
3
法定代表人或者主要负责人身份证明材料
4
自有营业场所产权证明的复印件或者租赁合同及业主产权证明
5
公安部门信息网络安全批准文件
6
消防安全批准文件
7
电话/传真
以下由行政部门填写文化行政部门经人意见经办人： 年 月 日
审批负责人意见
负责人：（盖章） 年 月 日
签发许可证
编 码
发证日期
年 月 日
发证人
领 证 人
互联网接入服务合同
8
营业场所地理位置图、建筑平面图
9
网络拓扑结构图
10
网络与信息安全管理制度
11
其他材料
互联网上网服务营业场所设立申请登记表
基本情况
申请人
住 所
注册资本
（万元）
经济类型
从业人数
（人）
场所电话/传真
法定代表人
姓 名
联系电话
身份证号码
住 址
主要负责人
姓 名
联系电话
身份证号码
技术管理员
姓 名
联系电话
身份证号码
安全管理员
姓 名
联系电话
身份证号码
接入情况
ISP提供商
上网方式
场地情况
营业面积
计算机台数
联系人
本人（单位）申请设立互联网上网服务营业场所，遵守《互联网上网服务营业场所》等相关规定，本人（单位）确保所提供的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
互联网上网服务营业场所申请登记表[001]
![互联网上网服务营业场所申请登记表[001]](https://img.taocdn.com/s3/m/1c24754404a1b0717ed5dd86.png)
互联网上网服务营业场所申请登记表
编码：
（以下由公安机关填写）
附材料清单说明：
1．填写互联网上网服务营业场所申请登记表及互联网上网服务营业场所申请材料清单；
2．提交文化行政管理部门的相关审核文件；
3．提交消防部门的消防安全检查意见书；
4．自有营业场所产权证明或者租赁意向书及业主产权证明(即房产证或场地租赁合同)；
5．以固定IP接入互联网证明材料，即与互联网接入服务单位签订的提供接入服务合同或接入意向证明；
6．安全责任书；
7．上网安全守则；
8．法定代表人及主要负责人、安全管理人员身份证及《计算机信息网络安全员培训合格证书》(一式两份)；
9．网络拓扑结构图(一式两份)；
10．内部IP对照表(一式两份)；
11．室内平面布置图[内部计算机排列序号、内径的详细尺寸：长×宽(米)，
(一式两份)]；
12．营业场所实际位置图(必须详细标明网吧周围环境。
一式两份)；13．已采用网络安全审计管理系统等安全技术保护措施的证明文件；14．网吧安全审计管理系统的安全保密协议。
(以上材料需同时提供原件验证，复印件必须加盖公章)。
互联网上网服务营业场所筹建申请表范本
0
0
0
0
0
0
0
0
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0
0
0
0
0
0
0
X
承 诺
我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。
申请人签名（盖章）：
年月日
经现场勘查，该场所位于桂林市X区X路X号X号楼X楼（□是√否）在居民住宅楼（院）内，该场所建筑性质为商业，该场所实际经营面积5000平方米，周围200米直线范围内（或200米交通行走距离内）（□是√否）有中学、小学。
计费系统和管理系统的数据传送接口是否配置
是√否□
如实际台数少于或大于核定台数，请说明原因：
结论：经现场勘查，该场所（√是□否）适合筹建互联网上网服务营业场所。
（盖章）签名：
年月日
互联网上网服务营业场所计算机经营管理系统使用情况自查表（范本）
____（地区）《网络文化经营许可证》编号：
填报单位（盖章）
X网络科技有限公司
单位地址
桂林市X区X路X号X号楼X楼
法定代表人或负责人
王XX
联系电话、手机号码
工商营业执照号码
经营面积
5000
计算机台数
150
固定IP地址
111.11.11.11
1
营业场所内设置服务器台数及用途：5
2
计费系统版本：XX.XX.X
3
交换机、集线器等网络设备台数：10
4
营业场所内客户端实际台数：150
5
文化服务器日常是否在线
是√否□
场所内全部客户端是否安装文化管理部门专用软件
是√否□
互联网上网服务营业场所筹建申请表（范本）
互联网上网服务营业场所筹建初审申请表
互联网上网服务营业场所筹建初审申请表申请单位名称地址法定代表人联系电话手机号码主要负责人联系电话手机号码法定代表人身份证号码承诺我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。
申请人签名（盖章）：年月日文化行政管理部门意见:该场地符合下列初步条件：网吧经营场地是完整一间；层高（）米；不在居民住宅区内；所处建筑物第（）层；周围200米内没有中、小学校。
（盖章）签名：年月日互联网上网服务营业场所变更初审申请表申请单位名称地址法定代表人联系电话手机号码申请变更项目□单位名称□经营地址□法定代表人或负责人新单位名称新经营地址新法定代表人或负责人联系电话手机号码身份证号码承诺我（单位）知晓申请该项许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，以上提交的申请材料内容真实。
申请人签名（盖章）：年月日县级文化行政管理部门市场科意见:该场地符合下列初步条件：网吧经营场地是完整一间；层高（）米；不在居民住宅区内；所处建筑物第（）层；周围200米内没有中、小学校。
（盖章）签名：年月日县级文化行政管理部门意见:该场地符合下列初步条件：网吧经营场地是完整一间；层高（）米；不在居民住宅区内；所处建筑物第（）层；周围200米内没有中、小学校。
（盖章）签名：年月日州(市)级文化主管部门备案：（盖章）签名：年月日承诺书：我单位拟在省市区(县) 设立互联网上网服务营业场所。
我单位已知晓《互联网上网服务营业场所管理条例》第九条：“中学、小学校园周围200米范围内和居民住宅楼（院）内不得设立互联网上网服务营业场所”和相关规定，承诺该经营场所周围200米范围内没有中、小学校、不在居民住宅楼（院）内，（其他需要承诺的事项）。
如果营业场所存在不符合以上承诺内容的情况，我单位愿意自行承担由此造成的一切法律责任和经济损失。
单位名称（加盖法人公章）年月日。
东莞互联网上网服务营业场所立项申请表
东莞市互联网上网服务营业场所立项申请表申请人联系电话基设立地址本注册资本（万元）经济类型情营业面积（平方米）计算机台数况从业人数法姓名联系电话定代身份证号码表人住址投资人名称或姓名资本性质（国有 / 民营）出资额（万元）出资比例资% 本% 构% 成%申明及承诺本人 ( 单位 ) 申请设立互联网上网服务营业场所（网吧），严格遵守《互联网上网服务营业场所管理条例》等有关规定。
本人（单位）确保所提交的申报材料全部真实有效，并且对材料实质内容的真实性负责。
法定代表人（签章）：年月日一、填表说明 :（一）本表请用A4 纸打印。
请用蓝黑墨水填写，字迹要求清晰、工整；（二）表内的日期、电话号码一律用阿拉伯数字填写；（三）经济类型。
按照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定》填写，如“国有企业” 、“集体企业”、“有限责任公司”、“股份有限公司”、“合伙企业”、“个人独资企业”等，应与工商注册登记一致。
二、申报材料（所有申报材料统一使用A4 纸并盖章）:（一）申请人填报的《东莞市互联网上网服务营业场所立项申请表》；（二）企业名称预先核准通知书或者企业法人营业执照（复印件）；（三）企业章程（原件）；（四）法定代表人和主要负责人身份证明材料（复印件）；( 五）资金证明（复印件）；（六）经营场所使用证明材料（提供《房地产权证》或《住所（经营场所）产权证明》；属租赁场所经营的，同时提交租赁合同；提交房东和经营者对该场所承担房屋安全和消防安全责任的承诺书。
）（核实原件，收复印件）；（七）经营场所平面图及及周边区域200 米范围内方位图（原件）。
除需核查申请单位提交的文件材料外，还需实地核查如下内容：寮步镇文化广播电视服务中心行政办事窗口部门初审意见1、 ( □是□否 ) 不在中学、小学校园周围200 米范围内；2、 ( □是□否 ) 不在居民住宅小区内；3、 ( □是□否 ) 不毗邻重要仓库或危险仓库；4、 ( □是□否 ) 与居民住宅分开设置安全出口，如设在商住楼内的；5、 ( □是□否 ) 经营场所地理位置图与实际情况相符；6、 ( □是□否 ) 经营场所内部结构平面图与实际情况相符；7、其它：。
重庆互联网上网服务营业场所申请登记表
重庆市互联网上网服务营业场所申请登记表
(以下由公安机关填写)
附件：1、企业名称预先核准通知书；
2、与接入单位签订的入网意向协议；
3、法定代表人、安全管理人员、技术管理人员身份、学历证明材料。
4、如采用技术服务委托，则应附服务委托协议(复印件)
填表说明：
1、网络编码共10位，前六位为行政区划代码(国际GB/T2260-1999)，后四位为网吧顺序号，由当地公安机关信息网络安全监察部门自定、填写。
2、“IP地址”请填写接入单位分配给网吧的静态IP地址，动态IP地址则填“无”。
3、“培训状态”请填写“已培训”、“未培训”或“提出申请”三种。
注：
此表一式两份，一份交办理单位存档，一份报市局网监处备案。
重庆市公安局公共信息网络安全监察处监制。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
互联网上网服务营业场所开业申请表
场所名称场所地址
负责人联系电话
身份证号码
变更项目法人○增加电脑○营业地址○接入网络○变更理由
变更情况负责人联系电话
身份证号码
拟开设地址
原电脑台数增加台数
接入网络
电信○网通○移动○联通○铁通○
卫星○
原IP地址现IP地址
安全员情况
姓名身份证号码联系电话培训情况安全员1
安全员2
安全员3
说明1、法人变更双方当事人必须到场，并附身份证复印件。
2、变更接入网络需事先征得公安机关同意，办理相关备案手续后方可开通。
3、变更经营场所按新开场所审核。
4、增加电脑台数必须按规定安装安全管理软件。
（正面）。