医院季度病案保存与使用情况检查记录及整改措施记录

病历存在的问题及整改措施(详细完整版)

病历存在的问题及整改措施一、问题：病历信息不完整或错误。

1．整改措施：确保病历中的基本信息（如患者姓名、年龄、性别）准确无误。

2．提供培训以确保医务人员正确填写病历表格，并使用标准化的术语。

二、问题：病历缺少关键信息。

1．整改措施：规范病历书写要求，确保包括患者主诉、现病史、既往史、体格检查结果、辅助检查结果等必要信息。

2．通过培训和定期审核，提高医务人员对病历记录的重要性的意识。

三、问题：医务人员模板化病历记录。

1．整改措施：鼓励医务人员书写个性化、具体的病历记录，避免简单地复制粘贴或使用模板。

2．提供培训以加强医务人员对病历记录的规范要求和临床思维的理解。

四、问题：病历记录不规范。

1．整改措施：制定明确的病历书写规范，包括字迹清晰、用词准确、逻辑清晰等要求，并进行监督和培训。

2．强调医务人员书写病历的重要性，提高其对规范要求的认识和重视度。

五、问题：病历涉及隐私信息泄露。

1．整改措施：加强对病历保密的意识教育和培训，限制病历查阅范围，并加强信息安全管理措施。

2．合理设计电子病历系统的权限控制，确保只有授权人员可以访问患者的个人信息。

六、问题：缺乏病历质量评估机制。

1．整改措施：建立病历质量评估机制，通过内部审核或第三方评估，对病历的完整性、准确性和规范性进行评估。

2．根据评估结果，及时发现问题并制定相应的改进计划，以提高病历质量。

七、问题：病历存档和管理不规范。

1．整改措施：确保病历记录的存档和管理符合相关法律法规和规范要求，包括索引、归档、存储等环节。

2．建立定期的病历存档检查机制，及时发现问题并采取措施进行整改。

八、问题：病历书写不规范或难以理解。

1．整改措施：鼓励医务人员使用清晰的语言和规范术语，避免使用缩写、简写或模糊的表达方式。

2．提供培训以提高医务人员的书写技巧和沟通能力，确保病历记录的易读性和准确性。

九、问题：病历记录缺乏时间戳或签名。

1．整改措施：要求医务人员在记录病历时必须添加时间戳和有效的电子签名，以确保病历的可追溯性和真实性。

病历存在的问题及整改措施

病历存在的问题及整改措施病历是医疗机构记录患者就诊情况、诊断和治疗过程的重要文书，对于医疗质量和患者安全具有重要意义。

然而，病历中存在着一些常见的问题，如信息不完整、错误和不许确的记录等，这些问题可能导致医疗事故和医疗纠纷的发生。

为了提高病历质量，下面将详细介绍病历存在的问题及相应的整改措施。

一、信息不完整的问题1. 主诉不清：病历中的主诉应该包括患者的症状和就诊目的，但有时候主诉表达不清，导致医生无法准确理解患者的病情。

解决这个问题的措施是要求医生在记录主诉时，尽量使用简洁明了的语言，确保表达准确。

2. 病史不详：病历中的病史应该包括患者的既往病史、家族病史和个人史等，但有时候病史记录不详细，导致医生无法全面了解患者的病情。

解决这个问题的措施是要求医生在记录病史时，尽量详细问询患者的病史，并将其准确记录在病历中。

3. 检查结果缺失：病历中应该包括患者的各种检查结果，但有时候检查结果没有及时记录或者遗漏，导致医生无法综合判断患者的病情。

解决这个问题的措施是要求医生在接收检查结果后，及时将其记录在病历中，并确保准确无误。

二、错误和不许确的记录问题1. 用词不规范：病历中有时候会浮现用词不规范的情况，如使用含糊的词语或者缩写，导致医生和其他医护人员无法准确理解。

解决这个问题的措施是要求医生在记录病历时，使用规范的医学术语，并避免使用缩写。

2. 记录错误：病历中有时候会浮现记录错误的情况，如患者的基本信息、药物剂量等记录错误，导致医疗错误的发生。

解决这个问题的措施是要求医生在记录病历时，子细核对患者的基本信息和药物剂量，并确保准确无误。

3. 诊断不许确：病历中的诊断应该准确明确，但有时候会浮现诊断不许确的情况，导致治疗方案的选择错误。

解决这个问题的措施是要求医生在记录诊断时，结合患者的病史和检查结果，进行准确的诊断，并将其记录在病历中。

三、整改措施1. 加强医生培训：医疗机构应该加强对医生的培训，提高其病历书写和记录的能力。

医院病历存在的问题及整改措施

病历存在的问题及整改措施作为一名医务人员，认真记录和整理病历是关键的工作之一。

一份完整、准确和清晰的病历不仅可以为患者的治疗提供必要的信息，还可以为医生之间的交流和医院的管理提供参考。

但是，在日常工作中，我们常常会遇到一些病历存在的问题。

下面是一些常见的问题及整改措施：患者基本信息不完整：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

整改措施：加强患者信息采集工作，确保信息的完整性和准确性。

病情描述不详细：医生在记录患者的病情时，语言表述不够具体、详细。

整改措施：加强医生的病历写作培训，侧重训练语言表述的准确性和简洁性。

病情描述存在主观性：医生在描述患者的病情时，往往会受到自己的主观情感的影响。

整改措施：加强医生的客观表述能力培训。

诊断不准确：医生在确定患者的确切诊断时，出现错误或迟缓。

整改措施：加强医生的专业知识和诊断技能培训。

用药记录不完整：医生在给患者开药时，没有详细记录用药情况。

整改措施：加强用药记录工作，确保用药信息的完整性和准确性。

病历记录不规范：病历记录格式、内容不够规范。

整改措施：制定病历记录规范，加强病历记录规范的培训。

病历不及时归档：病历没有及时归档，影响医院信息化建设和管理。

整改措施：加强对病历的管理和监督，确保病历的及时归档。

病历泄露：病历未经患者同意，被非法泄露。

整改措施：制定病历保密制度，加强对医护人员的保密宣传和培训。

病历字迹不清晰：医生在书写病历时，字迹不清晰，影响信息传递。

整改措施：加强医生的书写能力培训，并提供书写工具和设备的支持。

病历抄袭：医生在记录病历时，存在抄袭现象，导致病历不真实。

整改措施：加强对医生的病历记录监督和管理，同时加强医生职业道德和诚信意识的教育。

病历缺失：记录病历的过程中，有的关键信息被遗漏。

整改措施：建立完善的信息采集、审查和确认机制，确保集中和系统记录重要信息。

病历时效性不足：医生在记录病历时，有时因为一些原因不能及时更新。

整改措施：制定病历记录规定标准，定义时间限制，加强对时效性的监测和评估。

医院病例检查整改报告

医院病例检查整改报告尊敬的医院负责人：根据我院病例质量管理制度的要求，我作为医院质控专员对近期病例进行了检查和分析，发现了一些存在问题。

现将检查结果和整改建议报告如下：1. 检查结果在本次检查中，我选择了30份病例进行详细审查，包括门诊和住院病例。

经分析发现以下问题：1.1 病历书写不规范：部分病历存在书写潦草、字迹模糊的情况，难以辨认部分重要信息，如患者基本信息、病情描述以及医生的医疗建议等。

1.2 病历完整性不足：部分病历缺少重要信息，如过敏史、既往病史、病情观察与记录、医嘱等。

这给后续诊断和治疗带来一定困难，也增加了医疗风险。

1.3 诊断与治疗方案不明确：部分病例中，诊断与治疗方案表述不清晰，没有体现医生的规范思维和专业水平，给患者和临床团队带来困扰。

2. 整改建议综合以上问题，建议我院采取以下措施进行整改：2.1 加强对病历书写规范的培训：通过组织相关培训，提高医务人员对病历书写规范的重视，增强书写的清晰度和可读性，确保内容准确、完整。

2.2 强化病历质量抽查：建立定期的病历质量抽查机制，对书写不规范、完整性不足的病历进行反馈和整改，确保病历内容的全面、准确。

2.3 完善诊断与治疗方案标准：制定明确的诊断与治疗方案标准，明确医生在病历中的表述要求，确保医疗准确性和规范化。

2.4 强化质量能力培养：组织医护人员参加相关质量管理培训，提高他们的专业水平和质量意识，不断提升病案质量和服务质量。

以上是本次检查的结果及整改建议，希望贵院能高度重视病历质量管理工作，认真整改存在的问题，不断提升病例质量和医疗服务水平。

谢谢！医院质控专员日期：2022年X月X日。

病历问题反馈及整改措施

病历问题反馈及整改措施一、问题反馈在我们医院的日常工作中，我们发现了一些病历记录方面存在的问题，主要包括以下几个方面：1. 病历记录不完整：有些病历记录中缺少了必要的信息，如患者的个人信息、病史、过敏史、体格检查等内容，这给医生的诊断和治疗带来了一定的困扰。

2. 病历记录错误：有些病历记录中存在错误的信息，如患者的姓名、年龄、性别等，这给医生的判断和决策带来了一定的误导。

3. 病历记录不规范：有些病历记录中的书写方式不规范，如字迹潦草、缺乏结构、用词不准确等，这给医生的阅读和理解带来了一定的困难。

4. 病历记录不及时：有些病历记录没有及时完成，导致医生无法及时获取患者的病情信息，从而延误了诊断和治疗的时机。

以上问题的存在，不仅影响了医生的工作效率和治疗质量，也可能对患者的健康造成一定的风险。

因此，我们迫切需要采取相应的整改措施来解决这些问题。

二、整改措施为了解决上述问题，我们制定了以下整改措施，以确保病历记录的准确、完整和规范：1. 提高医务人员的意识：通过组织培训和宣传活动，提高医务人员对病历记录重要性的认识，强调正确记录的必要性和影响。

2. 完善病历记录流程：对病历记录的流程进行优化，明确每个环节的责任和要求，确保每一位医务人员都能按照规定的流程进行记录。

3. 强化病历记录质量检查：加强对病历记录质量的监督和检查，建立定期的质量评估机制，及时发现和纠正存在的问题。

4. 使用电子病历系统：推广和使用电子病历系统，提高病历记录的准确性和规范性，减少人为错误和漏洞。

5. 加强医务人员培训：定期组织病历记录培训，提高医务人员的记录技能和知识水平，确保他们能够正确、完整地记录患者的病情信息。

6. 引入质控专员：设立专门的质控岗位，负责监督和指导医务人员的病历记录工作，及时发现和纠正问题，并提供相应的培训和指导。

通过以上整改措施的实施，我们相信能够有效解决病历记录方面存在的问题，提高医院的工作效率和服务质量，为患者提供更加安全和优质的医疗服务。

病历存在的问题及整改措施

病历存在的问题及整改措施引言概述：病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文件，对医疗质量和患者安全至关重要。

然而，目前存在一些病历记录方面的问题，如不规范的记录、信息不完整、易被篡改等。

为了提高病历质量和医疗安全，有必要采取一系列的整改措施。

一、病历记录不规范的问题及整改措施1.1 病历记录格式不统一病历记录格式的不统一使得医生之间的交流困难，也增加了病历的阅读难度。

为了解决这个问题，医院可以制定统一的病历记录格式和规范，确保每位医生都按照规定的格式进行记录。

1.2 病历记录内容不清晰有些病历记录内容过于简略，无法准确反映患者的病情和治疗过程。

为了改善这个问题，医生在记录病历时应该详细描述患者的主诉、病史、体格检查、诊断和治疗等内容，确保记录的内容准确、完整。

1.3 病历记录存在错别字和书写不规范病历记录中的错别字和书写不规范会对病历的可读性和准确性产生负面影响。

为了解决这个问题，医生可以通过使用电子病历系统或者字典等工具来避免错别字的出现，并且在书写病历时要注意规范书写，确保字迹清晰。

二、病历信息不完整的问题及整改措施2.1 个人信息不完整病历中的个人信息包括患者的姓名、年龄、性别等，有时会因为医生的疏忽而记录不完整。

为了解决这个问题，医生在填写病历时应该仔细核对患者的个人信息，确保记录的完整性。

2.2 诊断和治疗过程不清晰有时医生在记录诊断和治疗过程时会遗漏关键信息，或者记录不够详细，导致后续医生无法理解患者的病情和治疗过程。

为了改善这个问题，医生应该在记录诊断和治疗过程时要详细描述，包括使用的药物、治疗方法和效果等。

2.3 检查和检验结果不全病历中的检查和检验结果对于医生进行诊断和治疗至关重要，但有时会因为医生的疏忽而记录不全。

为了解决这个问题，医生应该在记录检查和检验结果时要仔细核对，确保记录的完整性，并及时将结果填写到病历中。

三、病历易被篡改的问题及整改措施3.1 纸质病历易被篡改纸质病历容易被篡改，导致病历的真实性受到威胁。

医院季度病历问题反馈及整改措施

医院季度病历问题反馈及整改措施一、问题反馈在刚刚过去的季度里，我们对医院的病历质量进行了全面的检查和分析，发现了一些存在的问题和不足，现将这些问题进行反馈，并提出了相应的整改措施。

1.病历书写不规范：在检查的病历中，发现部分病历书写不规范，如字体潦草、语句不通顺、术语使用不当等。

这给后续的医疗工作和病历管理带来了很大的困扰。

2.病历资料不完整：部分病历中，患者的个人信息、诊断依据、治疗过程等重要信息缺失或填写不完整，导致病历无法真实反映患者的病情和治疗过程。

3.病程记录不详细：在部分病历中，病程记录过于简单，没有详细描述患者的病情变化、治疗措施及效果等，使得医生无法全面了解患者的病情发展。

4.医嘱执行情况未记录：部分病历中，医嘱的执行情况未进行详细记录，导致医生无法了解医嘱的执行情况和患者的治疗效果。

5.病历修改不规范：在部分病历中，修改痕迹明显，未按照规定进行修改，使得病历的真实性和可读性受到影响。

6.病历归档不及时：在部分病历中，归档时间滞后，导致病历资料的整理和归档工作无法正常进行。

二、整改措施针对上述问题，我们制定了以下整改措施，以确保病历质量的不断提高。

1.加强病历书写培训：我们将对全院医生进行病历书写培训，提高医生的病历书写能力和规范意识，使得病历书写更加规范、清晰。

2.完善病历资料收集：我们将加强对患者的病历资料收集工作，确保病历中患者的个人信息、诊断依据、治疗过程等重要信息的完整性和准确性。

3.加强病程记录管理：我们将对医生的病程记录进行定期检查和指导，提高病程记录的详细程度，使得医生能够全面了解患者的病情发展。

4.规范医嘱执行记录：我们将要求医生在执行医嘱后，及时记录医嘱的执行情况和患者的治疗效果，以便医生能够了解医嘱的执行情况。

5.加强病历修改管理：我们将对医生的病历修改工作进行规范管理，要求医生在进行病历修改时，按照规定进行修改，并保证修改痕迹的清晰可读。

6.提高病历归档效率：我们将对病历归档工作进行优化管理，建立病历归档的预警机制，确保病历资料的整理和归档工作能够及时完成。

医疗科室病例纪录收尾、剖析及改善措施

医疗科室病例纪录收尾、剖析及改善措施背景病例纪录是医疗科室中非常重要的一部分，它记录了患者的病情、治疗过程和医生的诊断等关键信息。

对于医疗科室来说，正确、完整和准确的病例纪录对于患者的治疗和医院的管理至关重要。

因此，对于病例纪录的收尾、剖析及改善措施需要引起我们的重视。

收尾病例纪录的收尾是指在患者治疗结束后，对病例纪录进行总结和归档的过程。

以下是一些收尾步骤的建议：1. 检查病例纪录的完整性，确保所有必要的信息都已记录。

2. 确认病例纪录是否符合医院和行业的标准和要求。

3. 归档病例纪录，以备将来参考和审查。

剖析对病例纪录进行剖析是为了深入了解病例纪录的质量和问题所在。

以下是一些剖析的方法和注意事项：1. 定期进行病例纪录的审核，检查是否存在错误、遗漏或不一致的信息。

2. 分析病例纪录中的常见问题和错误，例如拼写错误、漏诊、误诊等。

3. 记录剖析的结果和发现，以便后续的改善措施。

改善措施针对剖析中发现的问题，需要采取相应的改善措施来提高病例纪录的质量和准确性。

以下是一些改善措施的建议：1. 提供培训和教育，以增强医护人员对病例纪录的重要性和正确填写的意识。

2. 简化病例纪录的格式和内容，使其更易于理解和填写。

3. 引入电子病历系统，提高病例纪录的可追溯性和准确性。

4. 建立质控机制，定期审查和监测病例纪录的质量，并对问题进行及时纠正和改进。

结论医疗科室病例纪录的收尾、剖析及改善措施对于提高医疗质量和保证患者安全至关重要。

通过正确收尾病例纪录、深入剖析问题以及采取有效的改善措施，我们可以提高病例纪录的质量和准确性，为患者提供更好的医疗服务。

病历问题反馈及整改措施

病历问题反馈及整改措施第一篇：病历问题反馈及整改措施一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。

一、存在问题：1.辅助检查不全、未及时进行分析。

2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。

3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。

二、原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。

辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。

书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。

三、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。

2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。

3.加强对临床医师病历书写规范化培训。

二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。

一、存在问题：1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。

2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。

3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。

二、原因分析：住院医师书写不认真、检查不仔细。

书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。

诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。

三、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。

2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。

3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。

三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。

病历存在问题及整改措施病历保存和保密措施不完善

病历存在问题及整改措施病历保存和保密措施不完善病历存在问题及整改措施病历保存和保密措施不完善近年来，随着医疗技术的不断进步和电子病历的广泛应用，病历的保存和保密问题引发了广泛关注。

尽管病历在医疗过程中起到了至关重要的作用，但是存在一些问题，如病历的不完整、不准确、保密性不足等，给医疗工作带来了不小的隐患。

为了解决这些问题，需要采取一系列的整改措施，以确保病历的质量和安全性。

首先，病历的保存需要进行标准化管理。

医院应制定详细的病历管理制度和操作规范，确保医务人员按照规定的流程进行病历的填写、整理、归档等工作。

同时，应建立健全的病历管理岗位，由专人负责病历的收集、整理、分类和保存等工作，确保病历的完整性和准确性。

此外，医院还需要投入足够的资金和技术力量，建立电子病历系统，改变传统的纸质病历，提高病历信息的准确性和可靠性。

其次，病历的质量控制需要加强。

在病历的填写过程中，医务人员应严格按照规定的要求和格式进行填写，确保病历记录的准确性和完整性。

医生应详细记录患者的主诉、病史、体检结果、诊断和治疗方案等信息，不得有敷衍塞责的行为。

此外，医务人员还应不断提高自身业务水平和专业素养，确保医疗文件的逻辑严密、概念准确、表述规范，避免出现理解偏差或遗漏关键信息的情况。

同时，病历的保密措施也需要加强。

病历涉及到患者的个人隐私信息，包括姓名、年龄、性别、住址等，医务人员应严格遵守医疗保密法和行业规定，不得将患者的隐私信息泄露给未经授权的第三方。

为了提高病历的保密性，医院应建立健全的信息安全管理制度，加强对病历信息的权限管理和访问控制，确保只有具备相应权限的人员才能查阅和使用病历信息。

同时，医务人员在离开医院岗位或转岗时，应进行相关培训和告知，确保他们了解病历保密的重要性和相应的法律责任。

最后，还需要加强病历的审查和监督机制。

医院应建立独立的病历质量检查部门，定期对病历进行质量抽查和评估，及时发现和纠正存在的问题。

同时，医院还应加强对医务人员的培训和教育，提高他们对病历管理的重视程度和责任意识。

病历书写及管理督查总结反馈及整改精选全文完整版

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病历书写及管理督查总结反馈及整改头胸急诊外科2020年第一季度
病历书写及管理总结、督导检查反馈及科内整改记录2020年1月至3月科室病历书写管理与评价小组对科室病历随机抽查，总结并反馈以下主要问题：
一、抽查出院病历10份：甲级率≥95%，无乙级、丙级病历；1、出院病历首页填写不完整、不规范；现病史及专科查体记录过于简单；
2、首页手术及操作栏填写漏项，部分有创操作未填写；
3、部分病理检查结果未及时录入，部分肿瘤无病理分型及诊断。

二、抽查住院病历5份：
1、部分特殊检查、重要医嘱变动、加用抗生素、会诊记录等缺病程记录；
2、既往史简单，部分既往史未及时记录；
3、部分有创操作缺有创操作记录
4、部分输血病人缺输血前评估、输血记录、输血后效果评价。

三、病案及时归档，3天归档率100%。

相关问题及病历：
1、首页填写不完整、不规范：
2、现病史及专科查体记录过于简单：
3、首页手术及操作栏填写漏项，部分有创操作未填写：
4、部分病理检查结果未及时录入，部分肿瘤无病理分型及诊断：
5、部分特殊检查、重要医嘱变动、加用抗生素、会诊记录等缺病程记录：
6、既往史简单，局部既往史未及时记录：
7、局部有创操纵缺有创操纵记录：
8、部分输血病人缺输血前评估、输血记录、输血后效果评价：针对以上问题，科内作出整改措施：
1、加强病历书写制度研究，提高对病历书写重要性的认识，严格执行病历书写规范；
2、上级医师及时督导，及时通知管床医师，及时更正，加强监管，端正病历书写态度；。

病历存在的问题及整改措施

病历存在的问题及整改措施病历是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录，也是医疗机构医疗质量和管理水平的体现。

然而，在实际工作中，病历存在着诸多问题，这些问题不仅影响了医疗质量和医疗安全，也给医疗机构带来了潜在的法律风险。

因此，加强病历质量管理，及时发现并整改病历中存在的问题，具有重要的现实意义。

一、病历存在的问题（一）书写不规范1、字迹潦草，难以辨认。

部分医务人员书写病历时字迹龙飞凤舞，导致其他医务人员和患者无法准确阅读，影响了医疗信息的传递和病历的保存。

2、格式不统一。

病历中的各种记录表格、页面布局、字体大小等缺乏统一的标准，使得病历看起来杂乱无章，不规范。

3、标点符号使用不当。

一些病历中存在标点符号乱用、缺失或错用的情况，影响了语句的通顺和意思的表达。

（二）内容不完整1、主诉不准确。

主诉是患者就诊时最主要的症状或体征及其持续时间，但有些病历中的主诉过于简单或含糊不清，不能准确反映患者的病情。

2、现病史记录不详细。

现病史是病历的核心部分，应详细记录患者疾病的发生、发展、演变过程，但部分病历现病史记录过于简略，遗漏了重要的症状、体征、检查结果和治疗经过等信息。

3、既往史、个人史、家族史等记录缺失或不完整。

这些信息对于疾病的诊断和治疗具有重要的参考价值，但有些病历中未进行详细记录。

4、体格检查不全面。

体格检查是医生对患者进行身体检查的记录，但有些病历中体格检查项目不齐全，遗漏了重要的体征，或者检查结果描述不准确。

5、辅助检查结果未记录或记录不及时。

辅助检查结果是诊断疾病的重要依据，但有些病历中未及时记录相关检查结果，或者记录不完整，影响了诊断和治疗的准确性。

（三）诊断不准确1、诊断依据不充分。

部分病历中诊断缺乏足够的临床依据，仅凭主观判断或经验做出诊断，导致诊断的准确性和可靠性受到质疑。

2、诊断名称不规范。

诊断名称应使用国际通用的疾病分类标准和术语，但有些病历中使用了不规范的诊断名称，或者自行创造诊断名称，给医疗统计和疾病管理带来了困难。

病历问题反馈及整改措施

病历问题反馈及整改措施一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。

一、存在问题：1.辅助检查不全、未及时进行分析。

2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。

3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头抱西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。

二、原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。

辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。

书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。

三、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。

2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。

3.加强对临床医师病历书写规范化培训。

二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%, 乙级病历率9.1%，无丙级病历。

一、存在问题：1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。

2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。

3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。

二、原因分析：住院医师书写不认真、检查不仔细。

书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。

诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。

三、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。

2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。

3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。

三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。

医院季度病案保存与使用情况检查记录及整改措施记录

**医院
20年第季度病案保存与使用情况检查记录及整改措施记录
检查情况
是
否
1．病案室温度、湿度正常，适于病案的保存
2．病案室防蛀、防盗、防潮、防湿、防尘措施良好
3．病案室消防措施完善
4．病案坚持每日回收
5．病案当日回收率≥95%
6．病案回收有登记
7．未及时回归病案，能及时催还，有催还记录
8．病案去向明确，有记录
9.病案复印执行病案复印制度，有复印人的相关证件
10.病案借阅执行病案借阅制度，有借阅记录
11.对于质控病案需要返回科室的病案，病历返修及时，病案回归病案室及时
12.每季度病案录入及时，不存在漏报的现象
13.病案录入完毕后，能及时将病案核对后及时上架
是否存在其他问题：
检查人签字他问题：
检查人签字：
日期：

病案室病历保存与使用存在的问题与缺陷改进措施

1.目的：2.适用范围：3.定义：4.职责：5.标准随着医院出院病人的逐年增多，病案室的整体工作量也随之增长，加上医疗保障体系的不断完善，患者同城就诊检查报告的互认，使得复印病历的需求也日益增多，旧的工作模式已经不能适应工作量增长的要求，特别是病历因为待返修、待编码录入、待上架、被借出、未归档、仓库分散等多种原因影响，寻找病历已经成为困扰我院病案室的一件大事。

究其原因，主要是病历来到病案室后，要经过多道工序加工处理以及质控后需要再次回到临床科室修改，各环节流向混乱；再如已经被外借的病历手工登记，查找困难同时也难以及时催还，造成大量的查找时间和人力浪费。

面对困扰，增加人手不仅加大医院人力成本也不可能从根本上提高工作效率，病案室工作流程改进已成为必然趋势，精益病案思想为我们改进病案室工作流程提供了理论和方法依据5.1 制度落实：为保证病案管理工作是的流程优化，实现精益病案统计管理模式，消除病案在各流通环节里的浪费，特别是杜绝归档病历的丢失现象发生，方便快捷地提供病案咨询服务，要根据优化方案重新规范病案室管理条例，制订出相应的管理奖罚制度并通告临床科室。

5.1.1 为配合卫生部统计直报工作需要，对病案的归档回收工作提出新的人出院后病历要在规定日期内归档，超期归档每份病历罚款起点为若干元，每延误一天加罚若干元。

5.1.2 出院病历的排序整理工作应由临床科室住院医师、质控医生、质控护士按所负责任完成并按规定顺序统一排序，病案室负责抽查及按病案装订要求整理。

对于排序整理上交后仍有缺页、漏项等缺陷病历的要追究当事人责任，重要漏页如“出院记录”、“入院记录”、“病程记录”、“知情同意书”、“手术同意书”、“手术记录”等乙类以上缺陷病历按缺陷情况罚款若干元；漏签名也按个数罚款。

5.1.3 上架病历原则上不外借，仅限在病案室查阅。

如有特殊需要的，符合借阅资格的医务人员每人每次外借不得超过5份，借阅时间不得超过一周，全部归还后方可再次外借。

病案保存情况检查及整改措施记录

7.因病历需要录入，有500多本病案未上架。
检查人签字：
检查日期：
整改措施：1.因现在缺少病案架，应及时请示上级，申请病案架。
2.因现在复印病案的很多，使用次数较多，故病案页
边缘容易有破损，请示上级尽快为病案装订新病案
封面，以便使用便利以及更好的保护病案。
3.因需要在短时间录入大量案，故未上架病案应加强管理，以防病案丢失。
4.未上架病案及时分类摆放，以便复印工作的需要。
责任人签字：
日期：
病案保存情况检查记录及整改措施记录
第
一
季
度
检查情况：1.病案库防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施良好
2.病案库消防措施良好，消防安全意识强。
3.病案装订良好，摆放整齐。
4.病案现存量多，现缺少病案架。
5.个别病案因复印、使用次数较多，存在病案页边缘
有破损的现象。
6.病案去向明确，病案的复制、借阅均有记录。

病历问题反馈及整改措施

一月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施病历检查：本月共抽查32份病历进行质控，甲级病历率达到90.6%，乙级病历率9.4%，无丙级病历。

一、存在问题：1.辅助检查不全、未及时进行分析。

2.部分疑难病例讨论缺乏内容，医疗信息填写不完整。

3.阑尾炎手术病例禁食一天，应用复方氨基酸2天，使用二联（头孢西丁加甲硝唑）抗生素至第7天，未复查血常规。

二、原因分析：病历书写中存在空项、漏项，住院医师书写不认真、上级医师要求不严格，检查不仔细。

辅助检查开具了未及时追问结果，有些病人不配合检查，未做及时详细的解释。

书写病历及医嘱中慎重程度不够，字迹潦草，易造成不必要的医疗纠纷、误会。

三、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度。

2.医疗质量控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行讨论。

3.加强对临床医师病历书写规范化培训。

二月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月共抽查33份病历进行质控，甲级病历率达到90.9%，乙级病历率9.1%，无丙级病历。

一、存在问题：1.病程记录未按规定书写，诊疗计划过于简单。

2.辅助检查不全，医嘱存在刮涂现象。

3.出院记录中诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

4.个别医生存在不合理用药现象，如诊断为泌尿系感染，使用复合辅酶注，未分析用药原因；诊断肌腱断裂，预防感染使用二联抗生素。

二、原因分析：住院医师书写不认真、检查不仔细。

书写病历及医嘱中慎重程度不够，有涂改现象，易造成不必要的医疗纠纷。

诊疗过程中药物使用未分析原因、存在滥用抗生素现象。

三、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求把关。

2.各科室要加强抗生素使用培训，按照相关规定严格执行。

3.实施对临床医师的严格要求，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其合理用药治疗。

三月病历质控、医嘱存在的问题及整改措施本月抽查31份病历进行质控，甲级病历率达到93.5%，乙级病历率6.5%，无丙级病历。

病历书写整改措施

病历书写整改措施篇一：20XX年病历问题反馈及整改措施本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。

一、存在问题：1.存在上级医师签名不及时现象。

2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。

4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。

二、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。

2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。

3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。

强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。

XX市中医院医务科20XX年04月05日本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。

一、存在问题：1.部分运行病历打印不及时。

2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。

3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

4.临床路径落实不到位。

5.病历不按规定的内容和格式书写。

二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。

2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。

3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。

4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。

XX市中医院医务科20XX年07月02日本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。

一、存在问题：1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。

2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。

3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。

医院季度病历问题反馈及整改措施

医院季度病历问题反馈及整改措施本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。

一、存在问题：1.存在上级医师签名不及时现象。

2.部分疑难病例讨论缺乏中医内容。

3.某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。

4.部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

5.医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。

二、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。

2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。

3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。

强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。

XX市中医院医务科本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。

一、存在问题：1.部分运行病历打印不及时。

2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。

3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

4.临床路径落实不到位。

5.病历不按规定的内容和格式书写。

二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。

2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。

3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。

4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。

XX市中医院医务科本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。

一、存在问题：1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。

2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。

3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。

4.部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。