病案保存情况检查及整改措施记录

医院病历整改报告

医院病历整改报告一、背景介绍近期，本医院针对医疗质量监控工作进行了全面排查与评估。

在病历整改工作中，我们发现存在一些问题，例如病历书写不规范、填写内容不全、病历整理不完整等。

为进一步提高医疗质量，特制定整改措施，以确保病历书写规范化、科学化，并提升医疗工作的效率和质量。

二、问题分析1. 病历书写不规范病历中存在字迹潦草、涂改现象较多的情况，给后续医疗工作带来了一定的困扰。

此外，一些病历存在书写不规范、术语使用错误等问题，不利于医护人员的理解和沟通。

2. 填写内容不全在整个病历书写过程中，有些重要的病人信息没有及时并完整地填写进去。

例如，对疾病诊断、治疗方案、医嘱等内容的详细记录都不够规范、完整，给患者后续治疗造成不必要的困扰。

3. 病历整理不完整在一些病历中，各类检查报告、化验结果等相关信息没有及时归档整理，导致医生在后期的病情分析和治疗判断上存在一定的困难。

三、整改措施1. 完善病历书写规范针对病历书写不规范的问题，我们将加强医务人员的培训，提高其病历书写的规范化水平。

同时，将在各科室设置书写规范的指导标准，对于字迹潦草、涂改现象严重的医生，将进行针对性的培训并要求重新书写。

2. 填写内容全面化在病历的填写过程中，医生要根据病人的病情和治疗方案提供完整的信息，包括详细的诊断结果、治疗计划和医嘱等。

同时，要求相关医疗人员在填写时需勾选相应选项，对于未填写或选择错误的情况，将进行及时的纠正和改正。

3. 完善病历整理流程对于病历整理方面存在的问题，我们将优化相关工作流程，加强对医务人员的培训，提高其整理文件的规范化水平。

同时，将加强对病案管理团队的指导与考核，确保病历及时整理并按病人个案进行归档。

四、整改计划1. 制定培训计划在接下来的一个月内，我们将组织相关科室的医生和病案管理人员参加病历书写培训班，提高其病案书写水平，并完善病历整理流程。

培训将包括病历书写规范、术语使用、书写流程等方面的内容。

2. 实施全员培训通过内部培训班、现场教育和在线学习等多种形式，向全体医务人员普及病历书写的规范要求，并提供书写模板和示范，以便医生们能够完善书写和信息填写的技能。

病案首页自查与整改措施

病案首页自查与整改措施病案首页是整份病案中信息最集中、最重要的部分，它浓缩了患者住院期间的关键诊疗信息，对于医疗质量管理、医疗费用结算、疾病统计分析以及医疗科研等方面都具有极其重要的作用。

然而，在实际工作中，由于各种原因，病案首页常常存在一些问题。

为了提高病案首页的质量，确保其准确性、完整性和规范性，我们进行了全面的自查，并制定了相应的整改措施。

一、自查情况（一）基本信息填写错误患者的姓名、性别、年龄、身份证号等基本信息出现错误或填写不完整。

例如，姓名中的错别字、身份证号位数不对等。

（二）医疗信息不准确1、主要诊断选择错误主要诊断是病案首页中最重要的信息之一，但在部分病案中，存在主要诊断选择不符合临床实际、不符合疾病编码规则的情况。

2、其他诊断遗漏一些次要诊断未被记录在病案首页中，导致疾病信息不完整。

3、手术及操作记录不规范手术名称填写不清晰、不具体，手术操作编码错误等。

（三）费用信息错误1、收费项目与实际诊疗不符部分收费项目在病案中没有相应的诊疗记录支持。

2、费用计算错误总费用、自付费用等计算不准确。

（四）病历书写不规范1、字迹潦草，难以辨认部分医师书写病历不够认真，字迹模糊，影响信息的读取和录入。

2、标点符号使用错误语法错误、语句不通顺等问题也时有出现。

二、原因分析（一）医务人员重视程度不够部分医务人员对病案首页的重要性认识不足，认为只是一份简单的表格，填写时不够认真仔细。

（二）培训不到位医院对医务人员在病案首页填写规范、疾病编码等方面的培训不够系统、全面，导致一些医务人员业务不熟练。

（三）沟通不畅临床科室与病案管理部门之间缺乏有效的沟通机制，对于一些疑难问题不能及时解决。

（四）监管不力医院对病案首页的质量监管不够严格，缺乏有效的考核机制，对存在的问题不能及时发现和纠正。

三、整改措施（一）加强培训1、定期组织医务人员参加病案首页填写规范、疾病编码、医疗费用管理等方面的培训课程，邀请专家进行授课，提高医务人员的业务水平。

病历书写整改措施

病历书写整改措施篇一：XX年病历问题反馈及整改措施本季度共抽查801份病历进行质控，甲级病历率达到95.2%，乙级病历率4.8%，无丙级病历。

一、存在问题：1. 存在上级医师签名不及时现象。

2. 部分疑难病例讨论缺乏中医内容。

3. 某些病例的病史采集不全面，有漏诊现象。

4. 部分病历存在拷贝后审查不严谨现象。

5. 医生采集病史不认真，如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。

二、整改措施：1.培养良好的习惯，注重细节，要有严谨的工作态度，加强作风建设。

2.注重内部控制，科主任要发挥应有作用，及时对疑难病例进行中医内容的讨论。

3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。

强化医护人员培训，坚持病历质量检查，定期举办病案展评，各级医师和护士应对自身的病案进行自查，病案质量控制与医师的个人考评挂钩。

XX市中医院医务科本季度共抽查752份病历进行质控，甲级病历率达到96.7%，乙级病历率3.3%，无丙级病历。

一、存在问题：1.部分运行病历打印不及时。

2.首页：部分项目记录不详，如身份证、地址、出院诊断填写不全等。

3.出院记录：诊疗经过内容简单；出院医嘱不详；对于需要复诊的病人未写随诊期限。

4.临床路径落实不到位。

5.病历不按规定的内容和格式书写。

二、整改措施：1.各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关。

2.各科室要加大对临床路径的管理，按照相关规定严格执行。

3.实施对临床医师的严格要求、严格训练，接受和锻炼医学诊断的思维方法，规范其治疗操作程序。

4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训，提升管理水平。

XX市中医院医务科本季度抽查860份病历进行质控，甲级病历率达到96.5%，乙级病历率3.5%，无丙级病历。

一、存在问题：1.部分病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。

2.个别病历中理、法、方、药不能高度统一。

3.部分医师不能准确辨证使用中成药物。

4.部分科室本科确定的优势病种未达到收治病种的前列。

季度病案保存情况检查记录及整改措施记录

季度病案保存情况检查记录及整改措施记录检查日期：XXXX年X月X日检查单位：XXXX医院病案室检查人员：第一检查人（职务）、第二检查人（职务）检查内容：1. 季度病案保存情况检查2. 病案整改措施记录一、季度病案保存情况检查1. 病案汇总与归档在本次检查中，我们对季度病案的汇总与归档进行了全面检查。

经过核查，发现了以下问题：a) 部分病案未按时进行汇总工作，导致病案信息的更新和整理工作滞后；b) 归档工作中存在疏漏，部分病案的存放位置未能按照规定要求进行标注，影响了日后病案的检索与利用。

针对以上问题，我们将制定如下整改措施：a) 加强病案汇总工作的监管，确保每个季度病案的及时汇总；b) 完善归档管理制度，确保每份病案都能按照规定要求进行标注和存放。

二、病案整改措施记录1. 加强员工培训为保障病案保存工作的质量，我们将加强员工培训，提高工作人员对病案保存规范的理解和操作技能。

培训内容包括但不限于：a) 季度病案汇总工作的必要性和方法；b) 病案归档流程和标注要求；c) 病案查询和利用的注意事项。

2. 定期检查和自查除了本次季度病案保存情况检查外，我们将制定定期的病案保存情况检查计划，对病案保存工作进行监督和评估。

同时，我们也将要求每位工作人员对自身工作进行自查，及时发现问题并进行整改。

3. 质量管理体系建设为确保病案保存工作的规范性和连续性，我们计划建立病案质量管理体系，包括但不限于：a) 制定病案保存操作规范和工作流程；b) 设立病案质控小组，定期组织病案品质评估；c) 建立反馈机制，及时解决工作中出现的问题。

4. 强化信息化建设随着信息化技术的不断发展，我们计划逐步推进病案信息化建设。

目前，我们正在筹备病案电子化管理系统，以提高病案管理的效率和准确性。

结论：本次病案保存情况检查发现了一些问题，但我们也确信通过采取有效的整改措施，问题将能够得到解决。

我们将密切监督整改工作的推进，并及时总结经验，加强管理，提升病案保存工作的质量和规范性。

对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告

对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告篇一：新版病案首页填写存在问题及改进措施新版病案首页填写存在问题及改进措施【摘要】目的：规范病案首页填写，提高病案首页录入的准确性，保证统计数据的真实性。

方法：分析案首页中存在的问题，并提出(:对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告)相应的改进措施。

结果：提高了病案首页书写质量。

结论：使临床医生认识到病案首页的重要性，保证病案首页填写的完整、及时、准确，实现病案资源和数据的价值和作用。

【关键词】病案首页；存在问题；措施病案首页是病案信息的核心部分，规范化填写病案首页是临床医务人员必须具备的技能之一，是医护人员从事诊疗工作记录整个医疗护理的全部过程。

同时也是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要数据来源。

本文以卫生部修订的20XX版病案首页项目内容为根本，按卫生部病案首页填写要求，对我院新版住院病案首页填写中存在的问题进行归纳总结，宣传病案首页规范填写的重要性及意义，进一步增强病案首页书写质量意识，促进医疗机构的质量管理更安全和病案质量管理工作更完善。

1病案首页的作用1.1检索查询功能：病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等信息，可以快捷地进行病案首页数据的多途径检索查询，为病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等工作的顺利开展提供信息支持。

1.2统计数据的基础：病案首页可以用来分析不同地区、不同性别、篇二：病案首页填写缺陷分析及控制措施病案首页填写缺陷分析及控制措施【摘要】目的探讨病案首页常见填写缺陷及其对病案质量的影响。

方法通过病案定期检查和缺陷分析，提出改进措施。

结论提高病案首页质量，须坚持不懈实行病案质控管理，对填写人员进行相关知识培训，加强其责任心和业务水平。

病案首页是病案信息的综合反映，浓缩了整份住院病案中最重要的内容。

完整准确地填写病案首页，对提高病案整体质量，保证医疗统计数据的准确性具有十分重要的意义。

病案整改措施

病案整改措施篇一：病案整改措施阶段性病历质量分析总结与改进措施为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。

一、住院病历存在问题：1、病历书写有涂改缺项，如入院录、病程录、产时记录、胎心监护申请单等处涂改，首页、住院证、胎心监护申请单、入院录，新生儿记录等处缺项，入院记录辅助检查结果记录欠完善。

2、现病史、既往史均不够完善，重点不突出，如异常孕产史（宫外孕，剖宫产）未填写；辅助检查不完善，有些诊断依据不足；手术记录不完善，如结扎术未详细记录。

3、存在缺漏鉴别诊断现象。

如漏贫血，脐带绕颈诊断，缺妊高症鉴别诊断。

4、长期医嘱与临时医嘱书写不规范。

5、医生病程录与护理记录不一致。

如病人大便情况，新生儿情况。

6、诊断主次颠倒。

如剖腹产指证写为乙肝病毒携带7、医嘱更改及辅助检查结果，病程记录无分析及处理。

如贫血无处理及记录。

8、三级查房制度不健全。

9、医患沟通记录、特殊治疗同意书、手术同意书等非患者签名无授权委托书。

一些小手术无手术同意书及签名。

10、医务人员签名存在代签、冒签现象。

二、门诊病历存在问题：1、前记缺项。

2、现病史描写不够详细。

3、缺漏既往史、个人史、家族史，体格检查一般情况，指导及进一步治疗建议。

4、诊断名称不标准，治疗不合理。

病历书写欠规范，现病史、既往史、专科体查均不够完善，重点不突出。

存在缺漏鉴别诊断现象。

有些诊断依据不足。

主要还是对病历书写规范掌握不够，对病历书写意义认识不足，病史采集不够详尽，专业理论不够扎实，用语不够准确。

忽视病历书写要体现的临床思路，逻辑性不够。

医务人员对医疗文件所可能涉及的法律问题缺乏警惕。

对病历处方书写的重要性认识不够，对可能出现的医患纠份准备不充分。

三、处方篇二：病案保存情况检查及整改措施记录。

医院季度病案保存与使用情况检查记录及整改措施记录

9. 病案复印执行病案复印制度，有复印人的相关证件
10. 病案借阅执行病案借阅制度，有借阅记录
11. 对于质控病案需要返回科室的病案，病历返修及时，病案回归病案室及时
12. 每季度病案录入及时，不存在漏报的现象
13. 病案录入完毕后，能及时将病案核对后及时上架
是否存在其他问题：
检查人签字：
日期：
整改措施
落实
未落实
是否存在其他问题：
检查人签字：
日期：
**医院
20 年第季度病案保存与使用情况检查记录及整改措施记录
检查情况
是
否
1．病案室温度、湿度正常，适于病案的保存
2．病案室防蛀、防盗、防潮、防湿、防尘措施良好
35%
6．病案回收有登记
7．未及时回归病案，能及时催还，有催还记录
8．病案去向明确，有记录

病案首页自查与整改措施

病案首页自查与整改措施病案首页是医院对病患信息进行搜集、整理和记录的重要文件，对于提高医疗服务质量、保护患者权益具有重要意义。

然而，由于医疗工作的忙碌和繁杂，病案首页存在一些问题和不完善之处，需要进行自查与整改措施的制定与实施。

本文将从病案首页存在的问题、自查目标和具体整改措施等方面进行阐述。

病案首页存在的问题主要包括以下几个方面：首先，患者信息的准确性不足。

医院在填写病案首页时，经常出现信息缺失、填写错误等问题，导致病案首页的信息不准确。

例如，患者的年龄、性别、地址等基本信息没有填写完整或填写错误。

这对于医生和研究人员的统计工作产生了困扰，同时也影响了病案的可追溯性和流转的准确性。

其次，病历的完整性不足。

病案首页应该包括患者的主诉、既往史、诊断、治疗等关键信息，但是目前存在病历内容不完整的情况。

例如，在主诉部分只记录了患者的症状，而没有详细描述病情的发展过程。

这给医生进行诊断和治疗带来了一定的困扰，也增加了医患之间的交流障碍。

此外，个别医生对病案首页的重要性意识不足。

病案首页作为医疗记录的基础，对于医疗质量的评估和医学研究具有重要价值。

然而，一些医生在填写病案首页时，存在敷衍了事、不重视的现象，导致病案首页的质量无法得到有效的保障。

针对上述问题，医院应该制定并实施自查与整改措施，以确保病案首页的质量和可靠性。

具体的自查目标和整改措施如下：自查目标之一是保证患者信息的准确性。

医院应该加强对病案首页填写规范的培训，提高医生对病案首页填写的重视程度。

同时，通过完善信息录入系统，限制不完整或错误的信息录入，减少病案首页信息的错误率。

此外，保证病历的完整性也是自查的重点目标之一。

医院可以通过定期开展病案首页审核工作，制定病案首页填写的标准模板，规范病案首页的格式和内容。

同时，加强对医生和护士的培训，提高他们对病历填写的重视和认识，确保病案首页的完整和准确。

除了加强培训和审核，医院还可以建立病案首页质量考核机制，对病案首页的填写质量进行评估和反馈。

病案室自查与整改措施

病案室自查与整改措施病案室作为医疗机构中重要的信息管理部门，承担着病历的收集、整理、存储、检索和利用等重要工作。

为了提高病案室的工作质量和服务水平，保障医疗信息的准确性、完整性和安全性，我们对病案室进行了全面的自查，并制定了相应的整改措施。

一、自查情况（一）病历管理方面1、部分病历存在书写不规范、字迹潦草、涂改等问题，影响病历的真实性和可读性。

2、病历的归档不及时，存在延迟归档的现象，导致病历查询和利用的不便。

3、病历的装订和整理不够整齐，存在页码错误、顺序颠倒等情况。

（二）信息安全方面1、病案室的计算机系统存在漏洞，未及时进行更新和维护，存在信息泄露的风险。

2、对病历的查阅权限管理不够严格，存在未经授权查阅病历的情况。

3、缺乏对病历信息的备份和恢复机制，一旦发生系统故障或数据丢失，将造成不可挽回的损失。

（三）服务质量方面1、工作人员服务态度不够热情，对患者和医务人员的咨询解答不够耐心和细致。

2、病历查询和复印的流程不够便捷，等待时间过长，影响工作效率和患者满意度。

3、缺乏与临床科室的沟通和协作，对病历质量的把控不够及时和有效。

二、整改措施（一）加强病历质量管理1、组织医务人员进行病历书写规范的培训，提高病历书写的质量和水平。

明确病历书写的标准和要求，加强对病历书写的监督和检查，对不符合规范的病历及时进行整改。

2、建立病历归档的提醒和催缴机制，明确归档时间和责任人，确保病历及时归档。

同时，优化病历归档的流程，提高工作效率。

3、加强对病历装订和整理的管理，制定详细的操作流程和标准，定期进行检查和考核，确保病历的装订和整理符合要求。

（二）强化信息安全管理1、定期对病案室的计算机系统进行更新和维护，安装杀毒软件和防火墙，加强对系统漏洞的检测和修复，保障信息系统的安全稳定运行。

2、严格执行病历查阅权限管理制度，明确各级人员的查阅权限，对未经授权查阅病历的行为进行严肃处理。

同时，加强对病历查阅的登记和记录，做到有据可查。

病案室对制度和流程落实情况自查整改记录

病案室对制度和流程落实情况自查整改记录下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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病案室自查与整改措施

病案室自查与整改措施在医疗服务体系中，病案室承担着至关重要的职责，它不仅是医疗信息的重要存储库，更是医疗质量控制、医疗研究以及法律事务等方面的关键支撑。

为了不断提升病案室的工作质量和服务水平，我们进行了一次全面深入的自查，并制定了相应的整改措施。

一、自查情况1、病案管理流程发现部分病案的收集、整理和归档存在延迟现象，导致信息更新不及时。

一些病案在流转过程中，交接记录不够清晰和完整，存在责任不明的情况。

2、病案质量部分病案的书写规范性不足，存在字迹潦草、涂改、错别字等问题。

一些病历的内容完整性欠缺，如重要的检查结果、治疗方案等记录不详细。

3、病案存储与安全病案存储空间有限，部分老旧病案存放拥挤，不利于查找和保存。

病案室的防火、防潮、防虫等设施不够完善，存在一定的安全隐患。

4、信息化建设电子病案系统的功能尚未充分发挥，与其他医疗信息系统的对接不够顺畅。

信息化管理的培训不足，工作人员对系统的操作熟练程度有待提高。

5、人员配备与培训病案室工作人员数量相对不足，导致工作压力较大，影响工作效率和质量。

针对病案管理的专业培训较少，工作人员的业务知识和技能更新不及时。

二、整改措施1、优化病案管理流程制定明确的病案收集、整理和归档时间表，加强对各个环节的监督，确保按时完成。

完善病案流转交接制度，建立详细的交接记录，明确责任主体。

2、提高病案质量加强对医务人员病案书写规范的培训，定期进行病历书写质量检查，并将结果与绩效考核挂钩。

制定病历内容模板和标准，确保重要信息的完整性和准确性。

3、改善病案存储与安全合理规划病案存储空间，对老旧病案进行清理和数字化处理，以节省空间。

完善防火、防潮、防虫等设施，定期进行安全检查和维护。

4、加强信息化建设进一步优化电子病案系统，提高其稳定性和功能性，加强与其他系统的整合与对接。

加大对工作人员的信息化培训力度，提高其对系统的操作和应用能力。

5、优化人员配备与培训根据工作需求，合理增加病案室工作人员数量，减轻工作压力。

病案质量检查整改措施_病案整改措施

病案质量检查整改措施_病案整改措施病案质控是医疗机构质量管理的重要环节，是提高医疗质量、保障患者安全的重要手段。

通过对病案的及时检查、总结、分析，可以发现医疗过程中存在的问题，及时采取整改措施，避免类似问题再次发生。

本文将对某医疗机构对病案质量进行检查后所采取的整改措施进行详细描述，以期提高医疗质量，保障患者的权益。

一、整改措施：1.建立健全病案质控小组：为了加强病案质量管理，我们在医疗机构内建立了病案质控小组。

该小组由院长、医务部主任、护士长、信息科主任等相关人员组成，负责对病案进行质量检查、定期召开会议进行总结分析，并提出改进意见和整改措施。

2.加强病案记录规范培训：为了规范医务人员的病案记录行为，我们组织了相关规范培训。

通过培训，医务人员了解了病案记录的重要性、规范要求及常见问题，并提出了解决方案。

同时建立了病案档案管理规定，明确了病案记录的要求和规范，确保病案记录的准确性和完整性。

3.加强病案质控流程管理：在整改措施中，我们对病案质控流程进行了规范，并明确了相关责任人。

通过制定详细的流程管理制度，对病案记录、整改、归档等各个环节进行监督和管理，确保病案记录的规范化和程序化。

4.强化病案质量检查工作：为了提高病案记录的准确性和全面性，我们加强了病案质量检查工作。

每月定期对病案进行抽查和检查，并制定整改计划。

通过检查发现的问题，及时采取相应的整改措施，确保病案记录的质量。

5.加强医务人员绩效考核：为了激励医务人员提高病案记录的质量，我们对医务人员的病案记录质量进行绩效考核。

通过考核结果对医务人员进行奖惩，督促医务人员认真完成病案记录，提高病案记录的质量。

6.建立病案质量反馈机制：为了及时发现问题并加以解决，我们建立了病案质量反馈机制。

患者或家属可以通过投诉电话、网上投诉、书面意见等方式向医疗机构反映有关病案记录的问题，医疗机构将及时处理并给予答复，确保病案记录的质量。

7.持续改进病案管理工作：为了进一步提高病案管理工作水平，我们将持续改进病案管理工作。

病案室自查与整改措施

病案室自查与整改措施病案室作为医疗机构中重要的信息管理部门，负责保管和管理患者的医疗记录，对于医疗服务的质量控制、科研、教学以及法律事务等方面都具有重要意义。

为了提高病案室的工作质量和服务水平，我们对本科室进行了全面的自查，并制定了相应的整改措施。

一、自查情况（一）病案管理流程在病案的收集、整理、归档、存储和检索等环节，发现存在部分流程不够顺畅的情况。

例如，在收集环节，有时临床科室未能及时提交病案，导致归档延迟；在整理和归档环节，由于人工操作的疏忽，可能出现病案分类错误或编号混乱的问题；在存储环节，病案存储空间有限，部分老旧病案的存放条件有待改善；在检索环节，检索系统的效率不高，影响了病案的查询和使用。

（二）病案质量通过对一定数量的病案进行抽查，发现存在以下质量问题：病历书写不规范，如字迹潦草、涂改较多、内容不完整；诊断和治疗记录不清晰，缺乏逻辑性和连贯性；医嘱和护理记录不一致；部分检查报告未及时粘贴或归档。

（三）人员配置与培训目前病案室工作人员数量相对不足，导致工作压力较大，容易出现失误。

同时，部分工作人员的专业知识和技能有待提高，对新的医疗法规和病案管理要求了解不够深入。

（四）信息安全在信息安全方面，虽然采取了一定的措施，如设置访问权限、定期备份数据等，但仍存在一定的风险。

例如，网络安全防护不够完善，可能受到黑客攻击或病毒感染；部分工作人员的信息安全意识不强，存在随意泄露病案信息的隐患。

二、整改措施（一）优化病案管理流程1、建立与临床科室的有效沟通机制，明确病案提交的时间节点，并定期进行督促和检查，确保病案及时归档。

2、加强对整理和归档环节的质量控制，制定详细的操作规范和标准，进行定期的自查和互查，减少错误的发生。

3、合理规划病案存储空间，对老旧病案进行清理和数字化处理，改善存储条件，提高空间利用率。

4、升级检索系统，引入先进的信息技术，提高检索的准确性和效率。

（二）提高病案质量1、加强对临床医务人员的病历书写培训，制定病历书写规范和模板，定期进行病历质量检查和评比，将病历质量与绩效考核挂钩，促使医务人员提高病历书写质量。

病案质量检查整改措施

划和评估标准。
定期开展培训和指导
03
针对病案书写规范和检查标准，定期组织培训和指导，提高医
生病案书写水平。
整改措施效果评估
病案质量明显提高通过整改措施的实施，病案质量得到了明显提升，病案合格率有所提高。
医疗纠纷减少准确的病案记录有助于避免医疗纠纷，为医院和医生提供了更好的法律保障。
医生书写规范意识增强医生对病案书写规范的认识和遵守程度得到了提高，有效减少了书写错误和不规范情况。
检查范围和方法
覆盖全院各科室病案依据国家及地方卫生健康委员会相关法规、规范和标准进行检查
采用信息化手段进行数据挖掘和分析
检查时间和人员
检查时间
自2022年1月1日至2022年12月31日
检查人员
由医院质量管理办公室、医务部、护理部等部门联合组成的病案质量检查小组，以及各科室病案质控员。
02
病案管理问题主要包括归档不及时、存储不规范、查询不便等。
详细描述
部分病案由于归档不及时，导致病案信息不完整或丢失；部分病案存储不规范，如存储环境不良、防火防潮措施不到位等；部分病案查询不便，如检索系统不完善、标识不清晰等。
病案使用问题
总结词
病案使用问题主要包括使用不规范、借阅流程不完善等。
详细描述
的法律风险和罚款。
建立良好医院形象
通过持续改进，医院可以展示其对医疗服务质量的重视，树立良好的形象，提高在医疗市
场中的竞争力。
针对遗留问题的整改措施
制定针对性计划
针对检查中发现的遗留问题，制定具有针对性的整改计划，
明确责任部门和时间节点。
加强培训和教育
针对问题产生的原因，对相关医务人员进行培训和教育，提高其对病案质量重要性的认识和规范操作能力。

病案质量检查整改措施_病案整改措施

病案质量检查整改措施_病案整改措施病案是医疗卫生机构的重要信息管理工具和质量控制依据，是医疗服务的产物和反映，对于保障医疗安全和提高医疗质量具有重要作用。

病案质量检查是医疗机构对病案质量进行监督和评价的重要手段，通过发现病案质量存在的问题，及时采取相应措施进行整改，可以提高医疗机构病案管理水平。

本文将重点围绕病案质量检查整改措施展开论述。

一、整改措施的必要性病案质量检查的目的是为了保证病案的准确性、完整性和规范性，及时发现和纠正病案质量的问题，提高医疗质量和安全性。

通过病案质量检查的整改措施，可以促使医疗机构进一步规范病案管理流程，优化医疗服务流程，减少病案质量问题，提高医疗机构的整体竞争力。

因此，整改措施是病案质量检查的必要环节。

二、整改措施的具体内容1.加强人员培训和管理为了提高病案质量，医疗机构需要加强对涉及病案管理的医务人员的培训和管理。

首先，医务人员应接受专门的病案管理培训，学习病案管理的基本知识和操作流程。

其次，医务人员的工作需要进行严格的考核和评价，对于病案质量存在问题的人员应进行相应的纠正和培训，以保证病案的准确性和完整性。

2.建立和完善相关制度医疗机构需要建立和完善相关的病案管理制度，明确病案管理的责任和流程，规范病案填写和归档的要求。

病案管理制度应包括病案质量检查的内容、频次和流程等，明确各级各部门的职责和权责。

制定和完善这些制度可以有效地规范医务人员的行为，推动病案管理工作的进行和质量的提升。

3.加强信息化建设通过信息化手段对病案管理工作进行支持，可以提高工作效率和准确性。

医疗机构应积极推行病案电子化管理系统，通过电子病历和病案数据库的建立和共享，实现对病案信息的实时监控和统计分析。

此外，医疗机构还可以利用互联网技术，建立在线病案管理平台，方便医务人员和患者查阅和维护病案信息，提高信息共享的效果。

4.加强内部沟通与合作病案质量检查的重要环节是各部门之间的沟通和合作。

医疗机构应建立相应的沟通机制，促进各部门之间的信息共享和协同合作。

病历质量总结、分析、评价及整改措施

上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施〔2013年一季度〕病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历审核情况：二、病历检查缺陷审核情况：归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2〕年龄、性别不一致； 3〕、上级医师查房记录缺少中医内容；4〕、年龄不一致； 5〕〕、入院记录医师未签名.三、分析评价：本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率到达96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。

四、整改措施：1、对照检查缺陷，进一步修改病历，使病历质量到达甲级标准；2、临床科室认真组织做好中医查房、会诊、讨论、等实际工作环节质量控制，使各种查房、讨论深入中医内容，防止流于形式；3、病历书写一定要认真审核，小缺陷太多，特别学生书写病历经治医师要注意检查过目；4、要认真医患沟通，内容要完善，不要漏项。

5、各临床科室注意医嘱记录签字问题；6、科室组织医护人员学习病历书写标准。

7、加强医学知识基础学习，病历写作尽量书面语言，不得随意编造。

医务科2010年3月18日上饶县中医院病历质量总结、分析、评价及整改措施〔2010年一季度〕病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷及司法诉讼等，病历质量在我院常抓不懈的工作，现特对本季度来病历质量作一个简要总结、分析、评价及整改措施：一、抽查病历情况：二、住院病历3个工作日档病率三、病历检查缺陷情况：归纳起来缺陷：1)、部份医嘱医嘱签名未签完；2〕年龄、性别不一致； 3〕、上级医师查房记录缺少中医内容；4〕、年龄不一致； 5〕〕、入院记录医师未签名.三、分析评价：本季度来病历质量总体来说是较好，从随机抽取的病历看，每月病历甲级率都超过95%,其中2、3月份病历甲级率到达96%以上，这些取决于领导重视、各临床医师努力、院科二级质控加大质控力度、加之二甲达标等综合因素，但应理智看到我们病历仍存在小缺陷较多，其中医嘱和记录未签字以及医患沟通，希各科高度引起重视。

病案质量控制中存在的问题及改进措施

病案质量控制中存在的问题及改进措施病案是病人的医疗档案，是医务人员医疗活动和患者病情发展经过的客观记录。

它具有医疗、教学、科研、法律、保险等多方面的重要价值。

尤其是在新的《医疗事故处理条例》出台后，实行举证责任倒置，病案做为处理医疗事故争议的重要法律依据，更增加了其重要性。

因为有病历，医疗服务活动过程才具有可追溯性。

通过检查在院病案，可以及时了解医务人员执行医疗制度的情况，比较客观地评定医院的医疗质量，查找诊治过程中存在的问题和不足。

并且上级卫生行政机关经常组织病案质量专门检查小组，抽调有关专家对医院的病案质量进行检查评比。

这虽然对提高病案质量起到了一定的促进作用，但是医院的病案质量控制仍然或多或少的存在着表面化、形式化、弄虚作假等问题。

作者根据自己的所见所闻，就当前病案质量控制中存在的问题提出一些建议。

1存在的问题1.1病案本身存在的问题一份完整的病案交到病案室，至少要经过住院医师、主治医师、科主任、病案质控人员四级人员的审签，理应成为高质量的病案，但事实并非如此，病案中仍存在不少问题。

一是病案首页不完整或不正确。

如住院号错写或漏写，首页姓名与续页不符，身份证、地址、联系人不详。

出生年月与年龄不相符，诊断不具体、不确切，主次诊断不分，病名不规范，中英文混写等。

二是病历书写格式不统一，病史描写内容过于简单或病史描写不确切，医学术语少，主诉与诊断、现病史不一致等。

三是病程记录简单，不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见。

有关重要讨论(疑难危重、死亡病例)不够及时，完整。

四是资料不全，如死亡、手术、查房、医嘱单记录不全，检查报告单上报不及时。

作者认为，病案中之所以存在诸多问题，关键在于医生对病案规范化书写的重要性认识不够，特别是新来的医生，他们没有意识到自己在病案质量管理中的地位和职责，下笔草率，审签盲目，这是造成病案质量不高的主要因素。

1.2病案质量控制中存在的问题上级主管部门对病案的检查是终末质量检查，有的医院找优质归档病案受检，检查脱离实际；有的医院为迎接检查，上下动员，把病案大肆修改，更正错误诊断、不合理医嘱，补充漏掉的必要检查、诊断依据等，致使病案的某些内容失真。

病历档案管理存在的问题与改进措施

约时间。
２３－建立和完善病历档案管理制度。随着科学技术的发展，管档案理手段不断更新，必须建立与之相适应的、学的档案管理体系，科并要建立健全档案管理规章制度，明确职能，提高档案的归档率。使病历档案的管理走向法制化、规范化轨道，是做好病历档案工作的必要条件。设立了“ 历管理委员会 ” 加强对病历档案的领病，导，建立健全病历档案管理各项规章制度，从而使病历档案工作有了可靠的体制保障。要加强对病历档案书写质量的管理和签署审批管理，到病历书写内容完整准确，字简练明了，录及做文记时，手续齐全，书写整洁。同时，当一个病人诊疗结束并取得相应的结果后，应及时地将记录诊疗全过程及其结果的材料整理归档，有使用价值的医疗文件材料完整而系统地保存下来。把２．４优化信息管理，高工作效率。一是加强网络化建设，计提通过算机联网，设计适用的管理软件，使病案信息的存贮、采集更加及时、整和准确，免因烦琐的手工操作产生的误差、时。实现完避误网络共享的目标，使医务人员能利用身边的电脑方便快捷地查找自己所需要的资料。年限较长有历史价值的病案采用缩微和光对盘技术储存病案信息，要不断探索电子病案的实用性、科学性、法律性。二是病历档案管理人员应不断更新知识，宽知识领域。拓加强病历档案管理人员的上岗培训，提高管理人员的素质。三是要科学合理安排病案的存贮和病案的利用空间，之以良好、调配协的设施，营造便利。２５增强法律意识［医院应大力宣传学习档案法、．３１。执业医师法、医疗事故处理条例以及病历书写规范等相关的法律、法规，使广大职工充分认识到病历档案是衡量医院医疗质量、避免医疗纠纷的重要依据，他们在病历档案管理中的责任感和法律意识。临增强床医护人员必须从法律的角度去认识病历档案的重要性，在病历档案的书写过程中注入法律意识，注入自我保护意识，客观、真实、确地书写病历档案。种检查单据及患方签字要完整规范。准各同时要加强病历档案质量监控工作，职档案人员和临床科室专兼领导定期对住院病历进行检查，发现问题立即整改。