某职业病医院终末病案质控分析与整改措施

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某职业病医院终末病案质控分析与整改措施

某职业病医院终末病案质控分析与整改措施

某职业病医院终末病案质控分析与整改措施目的通过对某职业病医院终末病案质控分析并提出整改措施,以提高病案质量。

方法对2013年10月—2014年9月的终末病历质量控制1659份,对缺陷进行汇总分析。

结果内科、职业病科、外科甲级病案率分别为96.36%、98.30%、88.82%,全院甲级病案率为96.68%;外科病案甲级率低于内科系统;1659份病案中缺陷总数为2317个,缺陷率为139.66%。

结论加强“三基三严”培训,提高科主任执行力,加强监管,及时维护电子病历系统,进而提高病案质量。

标签:病案质量;病案缺陷;质控分析[Abstract] Objective By analyzing the quality of terminal medical record in one occupational disease hospital and put forward improvement measures,In order to improve the quality of medical record. Methods To Control quality of 1659 terminal medical records from October 2013 to September 2014 ,analyze defects. Results The Serie record rate respectively of internal medicine,occupational medicine and surgery class is 96.36%、98.30%、88.82%,The total rate of class is 96.68%. The rate of surgery medical record class is lower than medicine system. The number of defects in 1659 medical record is 2317,Defect rate is 139.66%.Conclusions We shoud strengthen “sanki steady tightening” training ,increase execution of director,strengthen the supervision ,maintain electronic medical record system in a timely manner,so as to improve the quality of medical record.[Key words] The quality of medical record;Defects of medical record;Quality analysis住院病人病案是记载病人在住院期间有关疾病的发生、发展及变化过程、疾病诊疗经过和效果的真实、全面、完整的记录。

医疗质控分析及整改措施

医疗质控分析及整改措施

医疗质控分析及整改措施一、医疗质控分析医疗质量控制是指通过质量管理措施,以保证医疗服务的质量并不断完善的过程。

在医疗质控中,必然会出现一些问题。

本文将围绕医疗质控的实际情况,对问题进行分析,并提出整改措施,以提高医疗服务的质量。

1.问题的分析(1)医疗服务流程不规范在实际工作中,医院的医疗服务流程可能会出现不规范的情况。

医护人员在接待患者、开药、检查、治疗等环节中,可能存在一些不规范的操作,导致患者的服务质量下降。

(2)医疗设备不完善医疗设备是医院正常运转的重要保障。

如果医院的设备不完善或者设备维护不到位,将影响医疗服务的质量。

(3)医护人员素质不高医护人员的专业素质和服务态度是影响医疗服务质量的重要因素。

如果医护人员的素质不高,将直接影响到患者的治疗效果和医疗服务体验。

2.整改措施的制定(1)规范医疗服务流程对医院的医疗服务流程进行全面评估,发现问题并进行整改。

制定医疗服务流程规范,明确每个环节的操作规范,确保医护人员能够按照规定流程进行操作。

(2)完善医疗设备加大对医疗设备的投入,确保设备的完善和维护。

定期对设备进行维护检查,确保设备处于良好状态,为患者提供优质的医疗服务。

(3)提高医护人员素质加强对医护人员的培训和考核,提高医护人员的专业素质和服务态度。

营造良好的工作氛围,提高医护人员的工作积极性和服务质量。

3.实施效果的评估整改措施的实施需要跟踪评估,通过定期的监督检查和患者满意度调查,评估整改措施的实施效果。

根据评估结果,及时调整和优化措施,以提高医院的服务质量。

以上是针对医疗质控分析及整改措施的总结和提出,希望医疗机构能够重视医疗质量控制,不断提升服务的质量,为患者提供更好的医疗服务。

终末病历整改措施(共7篇)

终末病历整改措施(共7篇)

终末病历整改措施(共 7 篇)第 1 篇病历书写整改措施病历书写整改措施本季度共抽查 801 份病历进行质控,甲级病历率达到95.2,乙级病历率4.8,无丙级病历。

一.存在问题1.存在上级医师签名不及时现象。

2.部份疑难病例讨论缺乏中医内容。

3.某些病例的病史采集不全面,有漏诊现象。

4.部份病历存在拷贝后审查不严谨现象。

5.医生采集病史不认真,如入院记录“无药物过敏史”与病人实际情况不符合。

二.整改措施1.培养良好的_惯,注重细节,要有严谨的工作态度,加强作风建设。

2.注重内部控制,科主任要发挥应有作用,及时对疑难病例进行中医内容的讨论。

3.对临床医师进行病历书写规范化培训并进行考核。

强化医护人员培训,坚持病历质量检查,定期举办病案展评,各级医师和护士应对自身的病案进行自查,病案质量控制与医师的个人考评挂钩。

x x 市中医院医务科年 04 月 05 日本季度共抽查 752 份病历进行质控,甲级病历率达到96.7,乙级病历率3.3,无丙级病历。

一.存在问题1.部份运行病历打印不及时。

2.首页部份项目记录不详,如身份证.地址.出院诊断填写不全等。

3.出院记录诊疗经过内容简单;出院医嘱不详;对于需要复诊的病人未写随诊期限。

4.临床路径落实不到位。

5.病历不按规定的内容和格式书写。

二.整改措施1.各临床科室要引起高度重视,科主任要严格要求,质控医师和质控护士要严格把关。

2.各科室要加大对临床路径的管理,按照像关规定严格执行。

3.实施对临床医师的严格要求.严格训练,接受和锻炼医学诊断的思维方法,规范其治疗操作程序。

4.进行病历书写规范和相关法律法规的培训,提升管理水平。

x x 市中医院医务科年 07 月 02 日本季度抽查 860 份病历进行质控,甲级病历率达到96.5,乙级病历率3.5,无丙级病历。

一.存在问题 1.部份病历入院记录中患者对病史认可的签字不及时。

2.个别病历中理.法.方.药不能高度统一。

勐海县中医院病案质量持续改进措施

勐海县中医院病案质量持续改进措施

勐海县中医院病案质量持续改进措施(2011年)一、目的:为提高医务人员对病案质量的重视程度,认识病案质量持续改进是保证病案质量的措施;是确保医务人员执业过程中的规范性、法律性;维护病人的合法权利,保护病人诊疗过程中的医疗安全性;加强病案质量是保障医疗质量和医疗安全的重要工作,其质量的好坏对医院影响极大;只有病案质量持续改进,才是解决病案管理工作中存在问题的方法和措施。

二、病历检查情况:以2011年10月份终末病历检查结果为基础2011年10月份全院共抽查出院病历12份,每个临床科室各两份。

其中甲级病历12份,全院共抽查9月份4日西药及中药门诊处方。

病历及处方中存在以下问题,望各科室认真总结,及时整改。

科别检查结果风湿科:甲级病历两份甲一例:病案号20110457 姓名:黄长凤现病史主要疾病发展变化描述不清。

甲二例:病案号20110492 姓名:罗张大病案首页有缺项。

内儿科:甲级病历两份甲一例、病案号20110780 姓名:李娜伍优秀病历甲二例、病案号20110789 姓名:玉燕优秀病历五官科:甲级病历两份甲一例、病案号20110267 姓名:玉嫩方优秀病历甲二例、病案号20110263 姓名:玉叫勇优秀病历急诊科:甲级病历两份甲一例、住院号23028姓名:岩温么主诉描述缺陷,现病史中疾病发展过程描述不清,病历欠整洁有涂改3处痕迹。

甲二例、住院号23371 姓名:普四旺现病史描述不清,病历欠整洁有涂改2处痕迹妇产科:甲级病历两份甲一例、住院号:20110588姓名:樊艳华首次病程记录心肺描述过于简单,病程记录欠分析,异常化验单欠分析。

剖宫产记录单无资质医师签名。

甲二例、住院号:20110599:姓名:玉香俊首页有缺项,首次病程记录心肺描述过于简单。

外科:甲级病历两份甲一例、病案号20110829 姓名:黑三优秀病历甲二例、病案号20110810 姓名:玉轮应首页填写字迹潦草难辨,主诉与诊断不完全符合。

病历终末质量问题的分析及对策

病历终末质量问题的分析及对策

(三)严格执行十三项核心制度
▪ 入院后第二天(患者入院后48小时内) 三级医师查房制度——上级医师查房记录
(三)严格执行十三项核心制度
▪ 7日内诊断不清 疑难病例讨论制度——疑难病例讨论记录
(三)严格执行十三项核心制度
▪ 需要会诊病例 会诊制度——在病程中记录会诊医师意见及
执行情况(普通会诊意见在发 出会诊申请后48小时内完成, 急会诊意见在会诊申请10分钟 内到场,并即刻完成)
(六)手术科室病历问题(漏项): ❖病历里无手术病人的术前小结和术前讨论; ❖手术病人的病历中没有手术清点记录 ;
滥用“DC”
四、“问题病历”的负作用
❖影响医疗质量——反映医院水平层次不高 ❖法院不作为采信证据——官司败诉 ❖患者怀疑病历作假——医疗事故争议 ❖社会不相信医生——有损医院形象 ❖医保拒赔——医院病源的缺失
❖病程记录里没有反映会诊意见,经管医师是否采用 了会诊意见没有体现;
❖疑难病例讨论和死亡病例讨论内容过于简单,反映 不出诊疗水平。
三、典型问题:
(二)病历形式质量问题: 未落实《病历书写基本规范》,仍然沿用已废
用的“DC”符号; 书写习惯不当,随意涂改,个别有刀刮痕迹;
病历修改后不签注;
不采用规定的笔及墨水等等,用圆珠笔书写会 诊记录或各种同意书。
分)。
严格执行十三项核心制度
首诊负责制度——首次病程记录/门诊病历/门诊日志 三级医师查房制度——上级医师查房记录/平常查房记录 疑难病例讨论制度——7日内诊断不清,疑难病例讨论记录 会诊制度——会诊记录(时间、内容)/平常 危重患者抢救制度——抢救记录/危重 、死亡病人登记 手术分级制度——手术记录/手术审批单 术前讨论制度——术前讨论记录/术前小结 死亡病例讨论制度——死亡病例讨论记录 交接班制度——管床医师变动时上一个医师写交班记录,下

护理质控分析及整改措施

护理质控分析及整改措施

护理质控分析及整改措施护理质控是指通过制定和执行一系列科学、合理的控制措施,全面提高护理质量,保证患者的安全和满意度。

护理质控分析是指对护理工作中出现的问题进行全面分析和评估,并制定相应的整改措施,以达到提高护理质量的目的。

本文将结合某医院的护理质控案例,详细介绍护理质控分析及整改措施。

一、护理质控分析1. 案例介绍某医院护理部对病房护理工作进行了全面质控分析,发现以下问题:(1)部分护士对重症监护患者的护理知识和技能不够熟练;(2)不少护士工作中存在疏忽、马虎等不认真工作现象;(3)护理文书填写不规范,部分内容缺失;(4)个别护士在医嘱执行上不够及时和准确;(5)少数护士在与患者家属交流沟通中存在不足。

2. 分析原因(1)重症监护患者护理不够熟练的原因可能有护士个人学习不足、培训不够系统、工作经验不足等;(2)护士工作中疏忽、马虎现象可能是由于工作压力大、工作量过大、疲劳等原因造成的;(3)护理文书填写不规范、内容缺失可能是由于护士对相关制度、规范不够了解、不重视等原因;(4)医嘱执行不够及时和准确的原因可能是由于沟通不畅、护士工作安排不合理、医嘱内容不明确等;(5)护士与患者家属交流沟通不足可能是由于护士沟通技巧不够、态度不好等原因造成的。

3. 护理质控整改措施(1)针对重症监护患者护理不够熟练的问题,护理部将加强对护士的培训和学习,组织护理技能竞赛,提高护士的专业水平;(2)针对护士工作中疏忽、马虎现象,护理部将优化工作流程,减少护士工作负荷,保证护士充分休息和放松,同时加强对护士的考评和奖惩制度,形成压力和激励机制;(3)针对护理文书填写不规范、内容缺失的问题,护理部将制定明确的文书填写规范和要求,并组织护士培训,加强监督和检查;(4)针对医嘱执行不够及时和准确的问题,护理部将加强医护沟通,提高护士对医嘱的执行力度,确保医嘱的及时准确执行;(5)针对护士与患者家属交流沟通不足的问题,护理部将组织护士进行沟通技巧培训,加强护士对患者家属的心理需求的理解和关怀,确保与患者家属的良好沟通。

【病历终末质量检查】终末病历质量分析及改进措施

【病历终末质量检查】终末病历质量分析及改进措施

【病历终末质量检查】终末病历质量分析及改进措施终末病历质量分析及改进措施终末病历质量分析及改进措施为了客观科学地评价我院病案的质量和水平(),抽查我院20XX年1月~20XX年9月期间全院11个临床科室的出院病历1305份,根据全区通用的《病历书写规范》标准及《住院病历质量评审标准》,按照我院的“住院病历质量评分表”进行评定,总分≥90分为甲级,≥751存在的主要缺陷(1)首页、眉栏填写不全,有空缺900例,占84%;(2)既往史、月经、婚育史、家族史、输血史有缺项或书写不全100例,占9%;(3)首次病程记录缺鉴别诊断96例,占9%;(4)体格检查漏项或记录不完善40例,占3%;(5)缺补充诊断38例,占3%;(6)知情同意方面:缺有创检查(治疗)、输血、手术、麻醉同意书或不完善或缺患方及医师签字35例占3%;(7)三级查房不完善21例,占1%;(8)病程记录中记录上级医师对病情的分析及诊疗意见过于简单20例,占1%;(9)缺抢救记录、阶段小结、会诊记录、交接班记录或不完善等16例占0.9%;(10)缺实验室检查评估16例,占0.9%;(11)不合理用药14例,占0.7%;(12)运用术语不规范、不准确(如病程记录中常常出现“继观”,诊断使用“冠心病”、“慢支炎”、“化扁”、“高血压”等)9例,占0.5%。

2对病历质量存在问题进行分析2.1对病历的重要性缺乏认识,自我保护的法律意识薄弱,病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断,也是处理医疗纠纷的重要依据。

缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识,还存在着重视临床治疗,轻病历书写的倾向,未意识到病历作为法律证据的重要作用。

如个别医生在病程记录中,往往只记录患者症状,抄写检查结果,而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合分析判断,对检查结果不进行评估,既看不出辅助检查对诊断的帮助,又反映不出对治疗结果的评价,使辅助检查没有发挥应有的作用;另外,部分医生在病历首页、眉栏等填写或多或少存在缺项,显然是工作粗犷所致。

护理质控分析及整改措施经典范例

护理质控分析及整改措施经典范例

护理质控分析及整改措施经典范例引言护理质控是指通过对护理工作的监督、评价以及引导,保证护理工作的规范、安全、有效和高质量的进行。

而护理质控的核心目标就在于发现护理过程中存在的问题及不合理的地方,然后采取相应的整改措施来提升护理质量。

本文将针对某医院的护理质控情况进行分析,并提出相应的整改措施,以供参考和借鉴。

第一部分护理质控分析一、护理质控指标设定护理质控的指标设定是关乎护理质量的关键环节。

在该医院的护理质控指标设定中,存在以下问题:1.指标选择不合理:该医院主要以临床科目为主,护理质控指标仅针对一些临床指标,忽略了护理工作中一些重要而细微的环节。

2.指标不够具体:部分指标设置的过于宽泛,无法有效衡量护理工作的质量,导致无法发现具体的问题。

3.缺乏科学性:指标设定过程中缺乏相关医学研究的支撑,缺乏系统性、系统性,容易出现主观随意的现象。

整改措施:重新评估和制定护理质控指标,要求指标选择具有科学性和操作性,能够全面、客观地评估护理质量。

二、数据收集和分析数据收集和分析是护理质控的重要环节。

在该医院的数据收集和分析过程中存在以下问题:1.数据收集方法不规范:护理记录单的填写不规范,内容不完整,导致数据收集不准确。

2.数据分析缺乏科学性:对收集到的数据进行分析时,缺乏科学的统计方法和分析工具,导致分析结果不可靠,无法给出有针对性的整改建议。

整改措施:加强护理记录单的管理,加强对护理记录员的培训,提高数据收集的质量;引入科学的统计方法和分析工具,对收集到的数据进行科学的分析,提供可靠的依据。

三、护理操作规范执行护理操作规范的执行是保证护理质量的重要环节。

在该医院的护理操作规范执行中存在以下问题:1.缺乏标准操作流程:针对某些常见的护理操作,缺乏标准操作流程的制定,导致护理操作的规范性不强。

2.操作规范执行不严格:部分护理人员对操作规范的执行不够严格,存在操作不规范或者不正确的情况。

整改措施:制定完善的护理操作规范,加强对护理人员的培训,普及操作规范并监督执行情况,对操作不规范的人员进行及时纠正和培训。

病案质量控制中存在的问题及改进措施

病案质量控制中存在的问题及改进措施

病案质量控制中存在的问题及改进措施病案是病人的医疗档案,是医务人员医疗活动和患者病情发展经过的客观记录。

它具有医疗、教学、科研、法律、保险等多方面的重要价值。

尤其是在新的《医疗事故处理条例》出台后,实行举证责任倒置,病案做为处理医疗事故争议的重要法律依据,更增加了其重要性。

因为有病历,医疗服务活动过程才具有可追溯性。

通过检查在院病案,可以及时了解医务人员执行医疗制度的情况,比较客观地评定医院的医疗质量,查找诊治过程中存在的问题和不足。

并且上级卫生行政机关经常组织病案质量专门检查小组,抽调有关专家对医院的病案质量进行检查评比。

这虽然对提高病案质量起到了一定的促进作用,但是医院的病案质量控制仍然或多或少的存在着表面化、形式化、弄虚作假等问题。

作者根据自己的所见所闻,就当前病案质量控制中存在的问题提出一些建议。

1存在的问题1.1病案本身存在的问题一份完整的病案交到病案室,至少要经过住院医师、主治医师、科主任、病案质控人员四级人员的审签,理应成为高质量的病案,但事实并非如此,病案中仍存在不少问题。

一是病案首页不完整或不正确。

如住院号错写或漏写,首页姓名与续页不符,身份证、地址、联系人不详。

出生年月与年龄不相符,诊断不具体、不确切,主次诊断不分,病名不规范,中英文混写等。

二是病历书写格式不统一,病史描写内容过于简单或病史描写不确切,医学术语少,主诉与诊断、现病史不一致等。

三是病程记录简单,不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见。

有关重要讨论(疑难危重、死亡病例)不够及时,完整。

四是资料不全,如死亡、手术、查房、医嘱单记录不全,检查报告单上报不及时。

作者认为,病案中之所以存在诸多问题,关键在于医生对病案规范化书写的重要性认识不够,特别是新来的医生,他们没有意识到自己在病案质量管理中的地位和职责,下笔草率,审签盲目,这是造成病案质量不高的主要因素。

1.2病案质量控制中存在的问题上级主管部门对病案的检查是终末质量检查,有的医院找优质归档病案受检,检查脱离实际;有的医院为迎接检查,上下动员,把病案大肆修改,更正错误诊断、不合理医嘱,补充漏掉的必要检查、诊断依据等,致使病案的某些内容失真。

病案质量检查整改措施_病案整改措施

病案质量检查整改措施_病案整改措施

病案质量检查整改措施_病案整改措施病案质量是医疗质量的重要组成部分,是医院管理的核心内容。

为了提高病案质量,保障医疗安全,根据国家中医药管理局《中医病案规范(试行)》、国家中医药管理局《中医病案评审标准(试行)》、国家中医药管理局《中医病案管理相关规定》等文件,结合我院实际情况,制定如下整改措施:一、加强病案管理组织建设1.成立病案质量管理委员会,由院长、业务院长、医务科、护理部、临床科室等部门负责人组成,负责全院病案质量管理和监督工作。

2.设立病案管理科,负责病案质量的日常管理工作,包括病案的收集、整理、归档、质控等工作。

3.临床科室设立病案管理员,负责本科室病案的日常管理工作,对病案质量进行初审和监督。

二、完善病案质量管理制度1.制定病案质量管理制度,明确病案质量管理的目标、任务、措施和要求。

2.制定病案书写规范,明确病案书写的基本要求、格式和内容。

3.制定病案质控标准,明确病案质控的指标、方法和流程。

4.制定病案管理考核制度,明确病案管理考核的内容、标准和奖惩办法。

三、加强病案质量培训和教育1.组织定期的病案质量管理培训和学术交流,提高全院医护人员的病案质量管理意识和水平。

2.将病案质量管理纳入到医院继续教育和护士规范化培训中,提高医护人员的病案质量管理能力。

3.开展病案质量缺陷案例分析,总结经验教训,提高医护人员的病案质量管理水平。

四、加强病案质量控制和监督1.建立病案质量控制体系,实行四级质控:科室自控、科室间互控、院级质控和国家级质控。

2.开展定期的病案质量检查和评估,对发现的问题进行及时整改。

3.加强对病案质量的监督和管理,对病案质量问题进行追踪和问责。

五、提高病案信息化水平1.加强病案信息化建设,实现病案电子化和数字化管理。

2.建立病案信息管理系统,实现病案信息的快速检索、统计和分析。

3.加强病案信息安全防护,保障病案信息的安全和保密。

六、加强病案利用和研究1.加强病案资源的开发和利用,为临床、教学和科研提供丰富的病案资源。

医院现行病案质量管理中的问题与改进措施

医院现行病案质量管理中的问题与改进措施

医院现行病案质量管理中的问题与改进措施作为医院医疗质量管理的一项基础组成部分,病案质量管理同时也是医院医疗服务水平以及整体管理质量的重要体现。

然而实际上,医院现行的病案质量管理还存在着病历书写质量偏低、病案内容缺乏完整性、病案各流程松懈、缺乏妥善保管等诸多问题,给医院的医疗质量管理造成了极为不利的影响。

基于此,本文从医院现行病案质量管理中存在的问题,并提出行之有效的改进措施。

标签:医院病案质量管理;问题;改进措施病案不仅是诊疗活动中患者身体情况及诊治过程的原始记录,医护人员开展各项诊治工作的重要依据,同时也是医院管理、临床教学、伤残鉴定的关键资料,具有不容忽视的法律作用。

而病案质量不仅是医院医疗质量水平的直接体现,更是医师工作责任心与业务能力的重要衡量指标。

因此,上级卫生行政部门因而高度重视医院的病案质量管理工作,并定期进行相应的检查与评比。

当前,对医院病案质量管理中的问题展开全面分析,并采取行之有效的改进措施已成为医院管理人员面临的一项重要课题。

1 医院现行病案质量管理中存在的问题1.1病历的书写质量有待提高在医院中,一些医生由于不够重视病历的书写,导致病历中存在非常多的记录错误,极大程度上降低了病案的参考及学术价值。

经调查发现,由于每天需要看多个患者,时间紧张,大部分医生为了减少病历的书写时间,通常是书写潦草,敷衍了事。

例如,由于未能按规定正确填写病案首页的联系方式与具体地址,因而给患者出院后的随访造成了诸多不便;输血知情、手术知情等各种知情同意书未能规范签署;以及直复制粘贴病程记录等问题。

1.2病案的内容缺乏完整性,且未能及时回收。

医院病案室能否按时完成工作的决定性因素便是病案是否及时回收。

在实际病案质量管理中,通常存在病案内容缺乏完整性、回收不及时的问题。

例如,在医院管理条例中,有一条规定便是死亡病例的回收时间为7d,而一般的患者出院病历则为3d。

但是实际上,有些医生在患者出院超过1w后,都未能书写完病历,并且病历的资料通常是不完整的,从而给病案室的工作人员造成了不小的麻烦。

医疗质控分析及整改措施

医疗质控分析及整改措施

医疗质控分析及整改措施一、引言医疗质控是指通过连续的监测、评估和改进,确保医疗服务在一定的标准要求下,达到安全、有效、高质量的目标。

质控是医疗服务管理的基本内容之一,对于提升医疗服务的质量和安全性起着重要的作用。

本文将对某医疗机构的质控情况进行分析,并提出相应的整改措施。

二、医疗质控分析1. 质控目标设定该医疗机构设定的质控目标包括医疗服务的安全、有效性和及时性。

安全性包括对患者的安全保障和防范医疗事故的发生;有效性具体表现为减少医疗资源的浪费和提高治疗效果;及时性则体现在医疗服务的及时性,包括预约、候诊时间以及检验结果的反馈等。

2. 质控指标监测通过对医疗行为进行记录和报告,可以对医疗质控指标进行监测。

本文选取了以下几个具有代表性的质控指标进行分析:(1)手术相关感染率:手术相关感染是指术后出现的与手术有关的感染。

通过监测手术相关感染率可以评估手术操作和感染控制措施的效果。

(2)药品使用指标:药品使用指标包括抗菌药物使用率、高危药物使用率等。

通过监测药品使用指标可以评估药物使用的合理性和规范性。

(3)不良事件报告率:不良事件报告率是指医疗机构内发生的不良事件的报告比例。

通过监测不良事件报告率可以评估医疗机构对不良事件的管理和处理能力。

(4)病死率:病死率是指在特定病种或手术中,患者的死亡率。

通过监测病死率可以评估医疗服务机构的治疗效果。

(5)患者满意度:通过对患者进行满意度调查,可以了解患者对医疗服务的满意度,从而评估医疗服务的质量。

3. 质控结果评估通过对质控指标的监测和统计,得出以下结果:(1)手术相关感染率:该医疗机构手术相关感染率较高,未达到国家标准。

(2)药品使用指标:抗菌药物使用率较高,高危药物使用率未达到规范要求。

(3)不良事件报告率:不良事件报告率较低,未能及时报告和处理不良事件。

(4)病死率:某些病种的病死率超过了国家标准。

(5)患者满意度:患者满意度较低,未能满足患者的需求和期望。

医疗机构终末病历质控存在问题及整改措施

医疗机构终末病历质控存在问题及整改措施

关于外科2019年科室质量与安全管理检查中存在问题统计主要责任人:科室负责人工作未落实1.3月份科室未开展质控活动,无质控记录。

2.危急值登记本存在多次漏登、缺陷、登记簿规范等现象。

3.科室2019年未开展疑难病例讨论(无登记及讨论记录)。

4.术前讨论、手术登记、重大手术审批等存在漏项和缺讨论记录等。

5.抢救车:急救药品、物品登记本登记不规范;抢救车内棉签开启后未标识开包日期;氧气枕未处于功能状;抢救车未清洁。

6.治疗室:药物储存中药品混装、裸装;高危药品柜未锁;备用药品、高危药品四月份无监管;无菌纱布启用后,未标识开包日期。

7.科室治疗室材料柜、液体柜、雾化器、流量表储存箱未清洁。

8.科室治疗车上、走廊上速干洗手液过期未及时发现并更换。

科室质量管理检查总结:1.科室负责人未认真执行科室质控工作;多项医疗核心制度未得到落实;2.科室未开展对在床、归档病历进行自查、质控等工作;3.科室执行力度不强,各项医疗指标统计不切合实际。

3.科室负责人未履行质控小组的制度职责。

外科1-4月病历检查中长期存在的问题和现在仍然在犯的问题测重统计住院号:201902511.未进行手术安全核查,手术同意书医生未签字,术前小结另页,无授权委托书,重大手术审批未上报审批。

住院号:201901151.病历连续十天以上无医师签字,手术风险评估、手术安全核查、重大手术审批未执行,连续五日以上无病程记录。

住院号:20190978(乙级病历)1.病案首页填写错误;2.上级医师和科主任查房记录无诊断意见;3病情变化加用的药物,病程记录中无剂量、用法说明;4.辅查结果未进行记录及分析;5.授权委托人与签字人不一致;6.病历中存在错字;7.无患者签署离院告知书住院号:201911011.上级医师未签字;2.医保住院患者病历中无身份证;3.护理评估单有高血压病史,医生记录无高血压病史;住院号:201910061.病案首页填写错误;2.既往史描述错误;3.手术安全核查表填写错误;住院号:201910481.医师未签字;2.住院患者首次评估表填写不全。

终末病案质控分析与改进

终末病案质控分析与改进

终末病案质控分析与改进目的探讨提高终末病案质量的对策,以提高病案质量。

方法分析2014年7月~12月随机抽取的482例出院病案(对照组,干预前)质量情况,进行分析、整改、干预,再与进行干预后的2015年7月~12月随机抽取的485例出院病案(实验组,干预后)质量,进行病案终末质量评定。

结果干预前(对照组)482份出院病案甲级率为73.5%,干预后(实验组)485份出院病案甲级率为90.1%,提高了26.6%(采用χ2 检验,χ2=45.6,P<0.01),两组差异均有高度的显著性。

结论加强院科二级质量管理,并将病案与质控紧密地结合起来,才能最大化地提高终末病案质量,提升医疗诊治水平,为医院可持续发展建立有效的长效机制。

标签:病案;管理;质控终末病案质量反映着医护人员从事诊疗工作多方位、整体的质量好坏的集中体现,终末病案是患者住院期间医疗诊疗过程中最原始的资料,是综合评价医院医疗质量技术水平的依据[1]。

在医疗纠纷处理时,病案是医疗技术鉴定或司法取证的立论根据[2]。

医疗质量是医院的生命线,医院质量管理是医院管理的中心环节[3]。

通过对终未病案质量分析,找出病案质量的薄弱环节,才能有针对性的提高医院的医疗质量[4]。

1 资料与方法1.1一般资料选取2014年7月~12月未进行干预前的482份出院终末病案作为对照组,选取2015年进行质量干预后的7月~12月485份出院患者终末病案作为实验组,对两组终末病案质量进行甲级率评定,对结果进行分析处理。

1.2方法2015年1月成立病案质量管理小组,对终末病案质量低下、不达标,进行根因分析、制定整改措施、落实方案、督导检查、总结分析提高等干预措施,对干预前后两组患者的终末病案质量进行比较分析。

1.3统计方法将对照组与实验组病例的信息录入Excel表进行统计汇总,使用SPSS 17.0软件包进行统计分析处理,采用χ2 检验。

2 结果2014年7月~12月进行干预前随机抽取终末病案482份,甲级354份,甲级率73.5%;2015年7月~12月进行干预后随机抽取终末病案485份,甲级437份,甲级率90.1%,甲级率提高了26.6%。

病历终末质量问题的分析及对策

病历终末质量问题的分析及对策

病历终末质量问题的分析及对策病历是医疗过程中的重要记录,对于患者的治疗、诊断以及医疗质量的评估都具有重要意义。

然而,在实际操作中,病历终末的质量问题时常出现,给医疗工作带来一定的困扰。

本文将就病历终末质量问题进行深入分析,并提出相应的对策措施,以期提升医疗服务质量和患者满意度。

**一、病历终末质量问题现状分析**1. 缺失或错误的关键信息:有些病历终末存在着关键信息丢失、错误记录等问题,导致后续医疗工作的不顺畅,甚至影响患者的治疗效果。

2. 文字表述不清晰:有些医护人员在书写病历终末时,存在文字表述不清晰、术语使用不规范等情况,给后续医疗工作带来了困难。

3. 记录不规范:有些病历终末记录不规范,未能按照规范的格式要求进行记录,影响了信息的准确性和可读性。

**二、病历终末质量问题的对策**1. 加强医护人员培训:医疗机构应加强对医护人员的病历书写培训,提高其对病历终末质量的重视和书写规范性。

2. 引入电子病历系统:引入电子病历系统可以有效规范病历终末的记录格式,提高信息记录的准确性和可读性。

3. 强化质控监管:医疗机构应建立完善的质控监管机制,对病历终末进行定期审核和检查,发现问题及时整改。

4. 加强沟通协作:医护人员应加强内部沟通协作,及时沟通患者的病情信息,确保病历终末的准确性和完整性。

**三、结语**病历终末质量问题是当前医疗工作中一个值得重视的问题,解决这一问题需要医疗机构和医护人员共同努力。

通过加强培训、引入电子病历系统、强化质控监管和加强沟通协作等措施,相信可以有效提升病历终末的质量,提高医疗服务水平,保障患者的权益和安全。

愿医疗工作者们共同努力,为患者提供更优质的医疗服务!。

病案质控问题原因分析

病案质控问题原因分析

病案质控问题原因分析
1、医师未及时书写完成,4月、6月担负家庭医师下乡签约、健康查体、基层联盟坐诊,影响归档率。

2、病历回收明细核对不仔细漏交
3、科室未按制度流程送交
4、病案科催收病历不及时
5、有的科室主任不重视,管理松懈,屡次迟交
6、信息不完善,转科、出院又不出院的未抓取,导致回收明细错误鱼骨图分析如下:
三、整改措施及建议:
1、落实制度流程,负担再重,及时加班加点也要完成病历书写。

2、病案管理人员要及时催收病历,仔细打印明细
3、相信息科反应,完善同步抓取功能。

4、科主任要切实担责,做好科室管理,约束督促医师及时书写病历。

2020年7月16日。

医院职业病质控整改报告

医院职业病质控整改报告

医院职业病质控整改报告一、前言随着社会经济的快速发展,职业病问题日益凸显,医疗机构在职业病防治和诊断方面承担着重要的责任。

为了提高我国职业病防治水平,加强医院职业病质控工作,确保患者就诊安全,我院针对职业病质控中存在的问题进行了认真整改。

本报告旨在总结整改过程中的经验和不足,为今后医院职业病质控工作提供借鉴和改进方向。

二、整改背景根据上级部门对我院职业病诊断与治疗工作的检查反馈,我们发现医院在职业病质控方面存在以下问题:1. 职业病诊断流程不规范,诊断依据不充分;2. 职业病治疗方案不完善,疗效评价体系不健全;3. 职业病防护设施不完善,员工防护意识不强;4. 职业病相关培训和宣传教育不足,医务人员职业素养有待提高;5. 职业病质控制度不健全,质控措施落实不到位。

针对以上问题,医院领导高度重视,组织相关部门制定了详细的整改计划,并对职业病质控工作进行全面整改。

三、整改措施1. 完善职业病诊断流程:重新梳理职业病诊断流程,确保诊断流程的规范性和科学性。

对职业病诊断标准进行认真学习,提高诊断准确性。

加强与上级医院的合作,邀请专家指导,提高诊断水平。

2. 优化职业病治疗方案:根据职业病的类型和病情,制定针对性的治疗方案。

加强疗效评价体系建设,确保治疗效果的客观性和公正性。

定期对治疗方案进行评估和调整,以提高治疗效果。

3. 加强职业病防护设施建设:完善职业病防护设施,确保员工在诊疗过程中不受职业病危害。

加强设备维护和检测,确保设施的正常运行。

提高员工防护意识,加强个人防护装备的配备和使用。

4. 加强职业病相关培训和宣传教育:组织医务人员参加职业病相关培训,提高职业病防治知识和技能。

加强医院内部宣传教育,提高员工对职业病的认识和防范意识。

5. 建立健全职业病质控制度:制定和完善职业病质控相关制度,确保质控措施的落实。

加强质控工作的监督和检查,对存在的问题及时进行整改。

四、整改成效经过一段时间的整改,医院职业病质控工作取得了显著成效:1. 职业病诊断流程更加规范,诊断准确性得到提高;2. 治疗方案更加科学,治疗效果得到明显改善;3. 职业病防护设施得到完善,员工防护意识明显增强;4. 职业病相关培训和宣传教育工作深入开展,医务人员职业素养得到提升;5. 职业病质控制度健全,质控措施得到有效落实。

病案专业质控指标改进措施及效果

病案专业质控指标改进措施及效果

病案专业质控指标改进措施及效果下载提示:该文档是本店铺精心编制而成的,希望大家下载后,能够帮助大家解决实际问题。

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某职业病医院终末病案质控分析与整改措施

某职业病医院终末病案质控分析与整改措施

某职业病医院终末病案质控分析与整改措施
王丽华;宁琼;李巧玲;李文红;熊维麟
【期刊名称】《中国卫生产业》
【年(卷),期】2015(000)011
【摘要】目的:通过对某职业病医院终末病案质控分析并提出整改措施,以提高
病案质量。

方法对2013年10月-2014年9月的终末病历质量控制1659份,对
缺陷进行汇总分析。

结果内科、职业病科、外科甲级病案率分别为96.36%、
98.30%、88.82%,全院甲级病案率为96.68%;外科病案甲级率低于内科系统;1659份病案中缺陷总数为2317个,缺陷率为139.66%。

结论加强“三基三严”培训,提高科主任执行力,加强监管,及时维护电子病历系统,进而提高病案质量。

【总页数】3页(P139-141)
【作者】王丽华;宁琼;李巧玲;李文红;熊维麟
【作者单位】济南市济南医院内科山东济南 250013;济南市济南医院内科山东济南 250013;济南市济南医院内科山东济南 250013;济南市济南医院内科山东济南250013;济南市济南医院内科山东济南 250013
【正文语种】中文
【中图分类】R197.32
【相关文献】
1.病案质控分析与改进——以某二级医院为例 [J], 朱紫岩
2.终末病案质控缺陷分析与防范对策 [J], 李国玲
3.专科医院312起护理不良事件的原因分析和整改措施 [J], 韩倩
4.主题教育下医院对发展存在问题的整改措施及方向——基于中日友好医院主题教育调研分析 [J], 王燕森;王杉;李战国;丁晶宏
5.基层医院发生输液反应原因分析及整改措施 [J], 李秋云
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病案质控科整改措施

病案质控科整改措施

病案质控科整改措施
病案质控科整改措施
1、组织建设:科室目标无检查措施,无持证编码员;整改:我们现已参加每月一次的全院医疗质量分析会,由院领导直接监督检查。

2、病案室功能设置不全:档案室无温湿调控设备;整改:目前条件所限,暂无改善措施,搬迁新院后可彻底解决。

3、病案管理:住院病历出院后回归时限过长;整改:按照要求,7天回归,违者罚款,目前有了较大改善。

4、教育与培训:无培训计划,未针对临床开展病案首页的培训,病案工作人员未参加过国家级继续教育培训,且未纳入考核,无持证编码员;整改:目
前我院已安排每年二次的全院医生病历书写培训,已进行了一次临床病案首页
的培训,同时病案工作人员已参加省、全国的继续教育,均取得继续教育证书。

同时计划安排病案工作人员外出参加编码员培训。

病案质控科。

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某职业病医院终末病案质控分析与整改措施
目的通过对某职业病医院终末病案质控分析并提出整改措施,以提高病案质量。

方法对2013年10月—2014年9月的终末病历质量控制1659份,对缺陷进行汇总分析。

结果内科、职业病科、外科甲级病案率分别为96.36%、98.30%、88.82%,全院甲级病案率为96.68%;外科病案甲级率低于内科系统;1659份病案中缺陷总数为2317个,缺陷率为139.66%。

结论加强“三基三严”培训,提高科主任执行力,加强监管,及时维护电子病历系统,进而提高病案质量。

标签:病案质量;病案缺陷;质控分析
[Abstract] Objective By analyzing the quality of terminal medical record in one occupational disease hospital and put forward improvement measures,In order to improve the quality of medical record. Methods To Control quality of 1659 terminal medical records from October 2013 to September 2014 ,analyze defects. Results The Serie record rate respectively of internal medicine,occupational medicine and surgery class is 96.36%、98.30%、88.82%,The total rate of class is 96.68%. The rate of surgery medical record class is lower than medicine system. The number of defects in 1659 medical record is 2317,Defect rate is 139.66%.Conclusions We shoud strengthen “sanki steady tightening” training ,increase execution of director,strengthen the supervision ,maintain electronic medical record system in a timely manner,so as to improve the quality of medical record.
[Key words] The quality of medical record;Defects of medical record;Quality analysis
住院病人病案是记载病人在住院期间有关疾病的发生、发展及变化过程、疾病诊疗经过和效果的真实、全面、完整的记录。

病案书写质量反映一所医院的医疗质量、技术水平和管理水平,同时也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、责任心[1]。

因此,医院对病案的质量有严格的要求。

通过统计分析1659份归档病历质控缺陷项目及原因,以探讨提高病案质量的整改措施。

1 资料来源
该院为职业病医院,病房以职业病和内科为主,外科病房病人较少。

收集我院2013年10月—2014年9月的终末病历共1 699份,进行质量控制1 659份,以《住院病历质量评价标准》[2]为质控标准,总分值为100分,甲级病历≥90分;90~76分为乙级病历;丙级病历≤75分。

2 结果
2.1评级情况
质控的1659份病案中,内科550份,职业病科939份,外科170份,甲级病案率分别为96.36%、98.30%、88.82%,全院甲级病案率为96.68%。

外科病案甲级率低于内科系统。

见表1。

2.2病案缺陷内容与分布
1659份病案中缺陷总数为2317个,缺陷率为139.66%。

缺陷内容排名前三位分别是异常检查结果未记录或分析、医嘱更改或用药无记录分析或分析简单、错别字。

见表2。

2.3外科病案有关手术缺陷内容与分布
外科病案中有关手术缺陷为无术前小结或不规范、手术知情同意书填写不全或错误、再次手术无手术知情同意书、手术记录不规范、无术后首次病程记录或记录不规范、手术安全核查记录不规范。

3 讨论
3.1缺陷原因分析
3.1.1 书写医师方面①不重视病历的书写,缺乏自我保护意识,不能严格按照病历书写规范进行书写;②部分医师基本功欠扎实,在规范掌握、书写病历技巧、病历模板使用等方面不足,病程记录方面的缺陷最多见,也是最容易被忽视的项目,但只要工作时多加细心,很多缺陷是完全可以避免的,如:错别字、标点符号、检查化验结果未记录分析或不够仔细;③医院新建骨外科和中西医结合科,新建科室工作较忙。

④不了解职业病病历需要进行职业史的描述,如工种、从事年数、每天工作时间、接触毒物、毒物浓度、防护措施、同工作人员患病情况。

3.1.2 科主任、质控医师方面①个别科室主任、质控医师由于工作繁忙,有时忽略下级医师的病历书写质量,不能及时检查并指导下级医师的病历书写;②新建科室主任、质控员对病历评审标准不熟悉。

3.1.3监管部门方面病案管理委员会未发挥协调作用,医务科在监管、奖惩、培训等方面不到位。

3.1.4电子病历系统方面部分医师过度依赖病历模版和复制粘贴功能[3],使首程诊断依据与病例特点雷同,未进行提炼精简;病程记录缺乏个体差异。

3.2持续整改措施
3.2.1加强“三基三严”培训以基础理论、基本技能培训为主要内容,通过专家授课、培训系统等手段,提高业务技能。

①由医务科组织全院医生进行《病历书写基本规范》和《病案首页填写说明》培训,并进行考核,对不合格者再次进行培训,直至合格。

②新进员工必须进行《病历书写基本规范》培训与考核,合
格后上岗。

③下发《病历书写基本要求》至每位医生,加强学习。

④组织学习有关法律法规,提高自我保护意识。

⑤组织科主任进行执行力和管理能力培训,提高中层执行力和管理能力。

3.2.2强调科主任的责任科主任作为病案管理第一责任人[4],加强科室环节病历质量的管理[5],及时进行运行病历及归档病历的质控,及时反馈科室医师,以便得到及时整改。

科室进行病案培训,不断提高病案质量。

3.2.3及时维护电子病历管理系统进行模板的规范,减轻医生工作量,并利于质管部门的监控。

及时维护电子病历系统,加强监控。

3.2.4加强制度监管医院院制订《关于加强病案质量控制管理的通知》,下发执行。

成立了病案管理品质小组,每月均组织人员对各科室病历进行抽查,并进行书面反馈,质量跟踪。

每季度按照医院《关于加强病案质量控制管理的通知》奖惩办法中的规定,扣罚主管医师绩效,以示警告,并责成科室限期整改,再次质控。

对处罚内容院内公示,希望全院医师,以此为戒,尽职尽责,规范书写病历,使该院病案质量持续提高。

[参考文献]
[1] 顾跃静,王全虹,杜淑英,等.病案缺陷导致医疗纠纷赔付案例分析[J].中国病案,2014,15(8):22-23.
[2] 刘奇,袭燕.山东省病历书写基本规范(2010年版)[M].军事医学科学出版社,2010,7(1):198-209.
[3] 罗娟,姜盼,唐晓东,等.基于电子病历引发医疗纠纷原因剖析[J].中国病案,2015,16(3):25-27.
[4] 曲海燕,叶常青,赵东海,等.加强医疗质量控制的思考与实践.[J].华南国防医学杂志,2013,27(5):351-354.
[5] 张琴,曹玉龙,徐晓明,等.某院2012年与2013年病案质量对比分析[J].中国病案,2014,15(7):21-22.
(收稿日期:2015-01-18)。

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