输液告知书
输液输到一半带回家的风险告知书
输液输到一半带回家的风险告知书输液输到一半带回家风险告知
亲爱的患者朋友们：
大家好，欢迎大家来到医院咨询治疗。
作为有着多年服务
社会经验的医院，除了为您提供优质的医疗服务外，我们更重
視为您提供安全的治疗，以确保您拥有健康的生活，因此本医
院提醒大家，输液输到一半就想带回家的风险很高，为了保证
您的健康，在服用药物时，在本医院严格按医嘱服用，不可轻
易带出 =Hospital，否则有可能会发生医疗意外。
具体而言，带回家的输液输到一半有很多风险，主要是因
为这些药物很容易受到外界环境的影响，比如高温、较弱的消
毒环境等，都可能对药物性能造成影响，影响药物的有效性，
从而导致医疗意外，同时其它人也有可能获得药物后出现不良
反应，甚至严重的病例。
考虑到上述的风险，为了确保患者的健康，本医院提醒大家，在使用药物时，一定要按医嘱服用，不要擅自带走属于医
院的药物，特别是临床启动过程中的输液输到一半这样的特殊
时期，尽量避免拿出治疗过程中的药物，确保患者安全治疗。
以上提示仅供参考，本医院还建议您及时听取医生的建议，认真遵照医嘱，祝愿您早日康复！。
儿童输液告知书
儿童输液告知书尊敬的患儿及家长：欢迎您到我院儿科门诊就诊。
为了您的孩子能获得安全、及时、有效的治疗，在输液过程中，请您配合我们做好以下工作：1．输液前请您将孩子的门诊病历，发票以及药品交给护士，以便护士核实、查对，准确填写输液卡。
2．在做皮试前请如实告知护士患儿有无药物，酒精，胶布等过敏史，防止发生过敏反应。
皮试过程中请您在病房或过道内等候，不要远离病区，避免发生意外，皮试部位不要触摸，抓挠，以免影响皮试的判断。
3．在进行静脉穿刺时，请您配合护士稳好小孩，因儿童属于特殊群体，静脉穿刺是否成功受很多因素影响，若不能做到一针见血，请您谅解。
在输液过程中，请您照顾好小孩，尽量少抖动小孩，或让小孩随意走动，并看好小孩的双手，防止漏针或抓针现象的发生。
4．在输液过程中请勿将孩子带离病区，在病房内输液请勿锁门，以防发生意外，在无交代的情况下请勿随意调节输液速度，或自行将输液瓶内液体放入输液袋内。
输液过程中患儿若出现面色改变，呼吸急促，胸闷，皮疹，呕吐，剧烈干咳等情况，请及时与医护人员联系。
5．发热患儿在输液结束前，请您及时告知护士，测量患儿体温，若患儿高热持续不退，遵医嘱进行进一步的处置观察。
6．输液完毕后，请您按压针眼3至5分钟，休息15分钟，经医生诊治无不适再离开病房。
回家后，若患儿病情发生变化请您及时到医院就诊。
7．为了您和他人的健康，请自觉维护病区卫生，请家属不要在病区内吸烟，不要随地吐痰，乱扔垃圾，请不要在病区内大声喧哗。
8．为了您的财产安全，请您保管好所带的物品，请不要将贵重物品带入病区，以免发生意外。
谢谢您的配合，祝您的孩子早日康复！大理州妇幼保健院儿科门诊Welcome !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！。
门诊危重病人输液通知单
医护人员陈述：我已经将患者目前的病情可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名签名日期年月日
备注：本患者具有法律效益，请患者和医师如实认真填写
如您还有其他问题和要求，请在接到本通知后主动找医生了解咨询。请您留下准确的联系方式，以便医护人员随时与您沟通。
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情进行的治疗，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情，并同意继续于我院门诊治疗，并全程家属陪护，中途不得离开。如上述情况一旦发生我完全同意医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，具体医护人员已经向我详细告知。我（“同意”或“不同意”）使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承姓名
性别
年龄
电话：
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院静脉输液治疗。
目前诊断为。
患者输液前需要：1、排空大小便2、不宜空腹3、输液滴速必须严格按照医护人员调整，务必不能随意改变。4、老年人及病情较重病人血管弹性差，易发生液体渗漏，故需要全程家属陪护及时发现通知医务人员。现患者病情需要家属陪护，在门诊治疗当中可能会发生病情有进一步恶化，随时会出现以下一种或多种不可抗拒的危及患者生命的并发症：
输液反应、过敏反应、空气栓塞、呼吸衰竭、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象；
1、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；
输液告知内容(4)
7、
8、 拔针后告知患者按压方法、时间、目的、必要性。 离开时提醒病人随身携带的物品并指引下一步去向。
输 液 告 知 内 容
1、
2、
3、 输液前准备工作（酌情是否去卫生间） 自我介绍 输液数量、方法、作用及用药后易出现的不良反应，并说明输液前进食的好处。
4、 输液时告知配合方法、嘱其勿紧张、勿躲避、以免引起不必要的痛苦。
5、 输液毕后告知液体速ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ勿随意调节、取舒服姿势、尽量不要随意动、去洗手间或穿脱衣裤时注意事项。告知输液过程中，出一不适症状，不要刻意忍耐，及时告知在旁护理人员，及时给予处理。
输液温馨提示
温馨提示
1、请您治疗前告知我们是否有药物过敏史，是否患有心肺疾病。
2、请您不要空腹输液，以免输液过程中出现肠道不适。
3、在治疗过程中，如有心慌、气紧、恶心、呕吐、头昏、皮肤瘙痒等不适，请您立即告知我们。
4、输液过程中，请不要随意调整输液滴数，如有需要，让我们为您服务。
5、在输液过程中，若进针的部位疼痛、肿胀、请您立即告知我们。
6、在输液过程中，惹您需要上洗手间，我们乐意协助您。
7、拔针后请按压5分钟再离开。
8、输液结束，欢迎您对我们的工作提出宝贵意见和建议，我们将真诚的予以采纳和改进。
谢谢您的配合，祝您早日康复！
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
1 / 1下载文档可编辑。
安全输液告知书(最新)
安全输液告知书（2016年3月修订）患者姓名: 性别: 年龄:
尊敬的患者朋友：
为了保证您的输液安全,我们向您告知以下注意事项,请认真阅读后签字：
１、输液前请告知医护人员是否有家族过敏史，如有过敏史一定要告知护士，以免发生过敏反应导致猝死。
输液前后三天内禁止饮酒，尤其是静点头孢类及甲硝唑等药物。
如静点青霉素、头孢类药物时间隔超过24小时者需重新做过敏试验。
2、请不要自行调节滴速，如滴速过快加重心脏负担，诱发心力衰竭，
滴速过慢可以导致药效降低。
3、请尽量避免拎吊瓶上厕所，防止发生输液反应、穿刺渗漏、针头
和留置针管道脱落。
4、请不要过度活动穿刺部位，以免发生药液外渗。
尤其是甘露醇、
氯化钾等药物具有强烈的刺激性，药液外渗可引起组织坏死，造成严重后果。
5、请不要自行加热输液瓶和输液管道，以免药效降低，发生输液反
应。
6、请不要自行更换药液，以免发生空气栓塞。
7、输液过程中请不要留过多的陪护及探视人员，以免人员过多，发
生输液反应。
8、输液结束后，请不要自行拔针，拔针后轻压针眼3-5分钟，不要
揉，以免出现皮下血肿。
拔针后不要立即洗手或洗澡，以免针眼发生感染，形成静脉炎。
留置针注意事项：
１、留置针固定好后，请注意保护，不可自行拔出，以免处理不当出现管道断裂或皮下血肿。
2、留置针部位请保持清洁、干燥、避免用水清洗，防止感染。
3、躁动患者，家属要协助护士做好防护，防止患者自行拔出，或
者留置针断裂，引发意外。
4、留置针内有少量回血属正常现象，请不要紧张。
患者或家属签字责任护士签字
年月日。
静脉输液告知书
静脉输液告知书
1
静脉输液知情同意书
根据你的病情，我院需要为你进行静脉输液治疗，现将有关事项向你说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如有任何不明之处，敬请及时提出，我们会给你详细的解答。
由于医学的特殊性和患者的个体差异，在静脉输液的过程中可能出现下列情况：
1、静脉炎
2、发热反应
3、急性肺水肿（循环负荷过重）
4、疼痛
5、神经损伤
6、静脉穿刺失败
7、药液渗出或药物外渗
8、注射部位皮肤损伤
9、其它
需要您和家属配合的有：
1、请您及家属不要随意调节输液速度；
2、输液期间请避免过度活动输液侧肢体；
3、如出现胸闷、呼吸困难、寒战、发热等情况，请及时通知医护人员；
4、有家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行紧急处理。
在操作过程中，护士会严格执行操作流程，如有不适请及时与操作者沟通，以便给予相应的处理，最大限度避免以上意外情况的发生。
一旦出现以上意外情况，医护人员将采取一切措施，积极处理。
科别：姓名：床号：住院号：
责任护士：患者或家属签字（若家属签字，请注明关系）：
告知时间：年月日Xxx人民医院护理部。
危重病人输液告知书范文
危重病人输液告知书范文英文回答：Dear Patient,。
We would like to inform you that you will be receiving intravenous (IV) fluids as part of your treatment. IVfluids are a common medical intervention used to deliver fluids, medications, and nutrients directly into your bloodstream. This method is often used for patients who are unable to take fluids orally or require immediate and precise administration.The purpose of administering IV fluids to you is to help maintain your body's fluid balance, provide necessary medications, and support your overall health and recovery. The fluids will be carefully prescribed and monitored by our medical team to ensure that you receive the appropriate amount and type of fluids for your specific condition.During the administration of IV fluids, a small plastic tube called a catheter will be inserted into one of your veins. This may cause a slight discomfort or a pinching sensation, but it should not be painful. The catheter will be secured in place with a transparent dressing to prevent it from moving or becoming dislodged.It is important to note that there may be potential risks and side effects associated with IV fluid administration. These can include infection at theinsertion site, infiltration of fluids into surrounding tissues, or an allergic reaction to the fluids or medications being administered. Our medical team will closely monitor you for any signs of complications and take appropriate measures to prevent and address them.If you have any questions or concerns about the IVfluid administration or its potential risks, please do not hesitate to communicate with our medical team. We are here to provide you with the necessary information and support to ensure your safety and well-being.中文回答：亲爱的患者，。
预防病人输液药物外渗告知书（共五则）
预防病人输液药物外渗告知书（共五则）第一篇：预防病人输液药物外渗告知书预防病人静脉输液药物外渗告知书尊敬的__________病人（或家属）：根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们根据患者病情、用药情况对患者周围静脉进行了评估，病人在静脉给药过程中可能出现药物外渗等情况，特给予告知。
我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。
我们共同努力，尽量防止药物外渗的事件发生。
防范措施：1、接到输注易外渗药物的医嘱，治疗班护士（夜间为当班护士）在注射器或输液袋上贴上“防外渗”标识。
2、当班护士与病人或家属做好沟通，讲解外周静脉输注高危药物外渗后导致的后果，对于拒绝使用中心静脉置管者签特殊药物静脉治疗知情同意书。
输液后交待注意事项，嘱病人有疼痛、肿胀等不适时需随时告知医护人员。
3、选择粗、大、直、有弹性的血管进行静脉穿刺，避开有炎症、硬结、瘢痕或皮肤病变的部位，并使用浅静脉留置针，在穿刺点远端贴水胶体透明贴保护血管。
4、高危药品使用后每15-30min巡视一次，对于一般药品（如抗生素）每小时巡视一次，并做好记录。
观察穿刺处有无红、肿、热、痛，主动询问患者有无不适感，若有，立即按照流程处理。
5、注意输入药物的浓度及速度，输注前后要用生理盐水冲管（奥沙利铂前后必须用5%葡萄糖冲洗管道）。
持续外周静脉给药患者应每日更换注射部位，在输入这些药物时应减慢输液速度同时应在输液过程的中间输入，减少对血管的刺激。
6、各班认真进行床头交接班。
责任护士签名：患者签名：患者家人签名：与患者关系：告知时间：****年**月**日时佛山都市妇产医院第二篇：静脉输液药物外渗的预防及处理静脉输液药物外渗的预防及处理静脉给药是临床主要给药途径之一, 在输渡过程中由于多种原因致药液外渗, 造成皮肤血管受损, 是临床护理工作中常见的护理问题,是不是输液外渗 = 护理事故？一、药物外渗的病因学1、药物因素2、机械损伤3、生理因素4、血管因素1、药物因素ν输入的药物浓度过高ν速度过快ν输入的药物引起血浆pH 值及渗透压改变, 药物本身的毒性作用等ν均可引起血管壁损伤, 使其通透性增高, 而发生输液外渗。
XX医院婴幼儿患者输液风险告知书
XX医院婴幼儿患者输液风险告知书尊敬的患者及家属：因治疗需要，住院期间可能要给患者开放静脉通道输液治疗，这种输液方式非常安全，一般不会对患者造成伤害，小朋友患者年岁太小，可能存在一些风险，现将有关事项和风险告知如下：（一）开放静脉通道部位的特殊性患者年岁太小，身体血管比较细，给开放静脉通道造成困难，我们将尽力克服困难，派出经验比较丰富的护士实施静脉穿刺操作，但即便如此，仍然有患者的血管难以找到，对于这些患者，我们将改为穿刺头皮血管的办法来为患者输液。
（二）头皮血管输液可能存在的风险1、其他正常输液存在的风险在头皮血管输液中同样存在，比如穿刺不成功而需要反复穿刺，输液过程中发生输液反应、药物过敏，甚至发生过敏性休克等。
2、输液过程中可能会发生液体渗漏，尤其是患者为年幼的未成年人，比较躁动，不配合治疗，更加容易发生液体渗漏。
因此，患者在输液过程中要陪伴患者，密切观察患者输液情况，缓解患者的心理紧张和焦虑，完成每天的输液任务。
（三）发生液体渗漏可能对患者造成的损害发生液体渗漏后，只要及时发现、及时处理，一般不会造成不良后果，渗出液体经过一定时期后可以自行吸收，水肿消除。
但是有时由于发现不及时，输入的液体成份特殊，可能会造成患者头皮组织的损害、破坏，甚至出现局部皮肤的坏死，从而留下明显的瘢痕组织，影响患者的容貌。
（四）陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。
（五）本陪护告知书一式两份，医院、患者家属各保留1份，患方家属应当让陪护人员熟悉有关内容，并配合观察输液。
（六）患方家属提出的保留事项：………………………………………………以上风险请家属理解并配合我们治疗。
婴幼儿输液开放静脉通道的特殊部位，容易发生液体渗漏及发生液体渗漏后可能发生的不良后果及不尽观察义务的责任承担，病房护士已经向我详细告知，我同意给患者实施头皮静脉输液，因此发生的风险，我们愿意承担。
患者：………………….的家属（签字）：………………………….年月日。
门诊输液告知书
门诊输液告知书尊敬的患儿家长：您好！欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。
为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：1、患儿输液时必须有家属或其监护人陪同。
2、输液过程中，护士会根据孩子病情及药物性质调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保孩子安全。
3、根据病情必须做过敏试验时，请如实告知医护人员过敏史，不要隐瞒，药敏试验期间，不得离开输液室，如有不适及时告知护士给予对症处理，如因您个人原因造成超时，请您重新做药敏试验，并负担相应的医疗费用。
4、某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应。
5、我们在静脉输液时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不成功，请您谅解，我们努力做好。
6、为了输液安全，请家长不要带孩子在输液室外输液，以免发生输液意外事故。
7、输液期间，如患儿出现皮疹、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗药物过敏症状时，请速与值班护士联系输液完毕在输液室观察15-20分钟无异常后方可离开。
家长或监护人签名：告知人：时间……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………尊敬的患儿家长：您好！欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。
为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：1、患儿输液时必须有家属或其监护人陪同。
2、输液过程中，护士会根据孩子病情及药物性质调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保孩子安全。
3、根据病情必须做过敏试验时，请如实告知医护人员过敏史，不要隐瞒，药敏试验期间，不得离开输液室，如有不适及时告知护士给予对症处理，如因您个人原因造成超时，请您重新做药敏试验，并负担相应的医疗费用。
患者自带药品到社区输液、注射知情同意书
患者自带药品输注知情同意书患者姓名：性别：年龄：家庭住址：联系电话：诊断：药品来源：患者朋友：您好！为保障诊疗过程连续性、有效性和安全性，建议您连续治疗、处置应在原诊治医疗机构完成。
如果您坚持在我中心（站）进行，应符合如下要求：1、转诊证明必须是本市正规上级医疗机构；2、其项目应符合北京市卫生和计划生育委员会规定的社区卫生服务机构的治疗处置范围；3、所带药品应由批准文号、生产厂家。
药品的名称、剂量、规格、有效期、生产日期标识清晰，未曾开封、破损，符合治疗要求。
4、您同时须提供本市正规上级医疗机构的本次就诊门诊病历和该有就诊医疗机构公章的治疗证明，由社区全科医师确认，并开具本机构医嘱处置单后方可在社区机构进行治疗。
5、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的患者则更为明显，其不良反应可引起各种后果：①、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；②、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克甚至死亡；③、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降和听力障碍等；⑤、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥、药品说明书例举的毒副作用和并发症之外其他一些无法预料的毒副作用，严重者可导致患者死亡。
6、由于医生难以辨认患者自带药品质量可靠程度和真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给患者静滴或注射自带的药品。
但为了实现以人为本，使患者得到及时、方便的治疗，应患者及家属要求签字后方可给予静滴或注射自带的药品治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。
依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生的一切不良后果由患者承担。
患者静滴或注射自带药品发生毒副反应和并发症后我院医护人员会积极救治，救治产生的费用由患者全部承担。
我院医护人员不承担任何责任。
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
自带药品输液告知书2
自带药品输液告知书
尊敬的患者及家属：
您自带药品:（注射用磷酸肌酸钠）批号：（201707062）生产厂家：（吉林英联生物制药股份有限公司）使用方法：（每日1次0.5克静点）要求在我院输液（注射），我们无法确定你的药品来源及质量是否安全，原则上不予输液，以免产生不必要的麻烦。
假如你坚持要求自带药品在我处输液，我们保证在输液（注射）过程中严格执行有关操作规程，但是由于药物本身及其它不可抗因素，输液（注射）过程中（后）可能出现如下情况：
1.输液反应；
2.药物过敏反应；
3.迟发生变态反应；
4.其它不可预料的反应（包括潜在的疾病）；如出现上述情况，我们将积极处理，但一切后果由患者自己及家属承担。
（附：需做皮试的药物，若病历卡上未注明，一律应重新做好皮试，阴性后方能输液或注射）。
上述告知内容本人已充分了解，如出现上述情况，后果自负，经慎重考虑，选择在此输液（注射）。
患者或患方代表：主管医师：
年月日。
门诊危重病人输液通知单
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情进行的治疗，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情，并同意继续于我院门诊治疗，并全程家属陪护，中途不得离开。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医护人员陈述：我已经将患者目前的病情可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
医护人员签名签名日期年月日
备注：本表格一式两份，一份存医院归档，一份给患者本人
安宁渠中心卫生院医院输液通知书
患者姓名
性别
年龄
电话：
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院门诊输液治疗。
目前诊断为。
患者输液前需要：1、排空大小便2、不宜空腹3、输液滴速必须严格按照医护人员调整，务必不能随意改变。4、老年人血管弹性差，易发生液体渗漏，老年人自我敏感性较差，不易察觉，故需要全程家属陪护及时发现通知医务人员。现患者病情需要家属陪护，在门诊治疗当中可能会发生病情有进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
关于患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我（“不同意”）医护人员进行上述有创救治措施，我（“同意”或“不同意”）使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
外来输液告知书
乌牛镇中心卫生院
外来输液告知书
尊敬的患者及家属：
您自带药液来我院输液，我们为了保证您的安全，在输液过程中将严格执行有关操作规程，但是由于药物及不可抗因素，输液过程中可能出现：输液反应、药物过敏反应、迟发性变态反应、其他不可预料的反应，如出现上述情况，我们将积极处理，但一切后果须由患者自己承担。
患方：
一、患者必须提供门诊记录、注射说明或处方（含患者姓名、药名、用法、用量）、医疗机构发票和药物。
二、需要皮试的药物和中药针剂必须在首诊医疗机构使用过，并有相关的使用证明。
三、输液药物在整个输液过程中患者不得离院，必须在护士指定的输液地点输毕。
四、在使用外配药物过程中，患者必须积极配合本院医务人员进行操作以及配合做好一些必要的诊疗措施。
院方：
一、接诊医生对患者病情进行诊察，并审核患方第一条内容提及的相关材料和药品的质量,同时开具本院注射卡。
二、在使用外配注射药物期间医护人员须进行密切观察，尽可能防止药品过敏和输液反应的发生。
三、对某些专科用药，医师可根据情况建议患者到首诊医疗机构或上级医院使用。
四：需做皮试的药物，若病历卡上未注明或皮试后未打者，一律不打，血制品、生物制剂、抗肿瘤药物，个人诊所药物及同等级医院药品不列入外来输液范围。
备注:17:00后外来药物一律不打.
上述告知内容本人已充分了解，经慎重考虑选择在此注射，
患者（签字）：：年月日。
静脉输液知情同意书三篇
静脉输液知情同意书三篇篇一：静脉输液知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到相信的解答。
一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命；4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应；5.药品说明书已经指出的药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书；6.其他不可预知的不良反应。
医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。
二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。
三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。
医生/护士签名-------- 再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。
预防病人输液药物外渗告知书
预防病人输液药物外渗告知书尊敬的 __________ 病人（或家属）:根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等,我们根据患者病情、用药情况对患者周围静脉进行了评估,病人在静脉给药过程中可能岀现药物外渗等情况，特给予告知。
采用中心静脉输注可以有效预防外渗、静脉炎等情况的发生，如果拒绝使用中心静脉，我们也将釆取相关的措施，并希望得到您的配合。
我们共同努力，尽量防止药物外渗的事件发生。
防范措施：1、接到输注易外渗药物的医嘱，责任护士（夜间为当班护士）在注射器或输液袋上贴上“防外渗”标识。
2、当班护士与病人或家属做好沟通，对于拒绝使用中心静脉置管者应讲解外周静脉输注高危药物外渗后导致的后果，输液后交待注意事项,嘱病人有疼痛、肿胀等不适时需随时告知医护人员。
3、选择粗、大、直、有弹性的血管进行静脉穿刺、避开有炎症、硬结、瘢痕或皮肤病变的部位，并使用浅静脉留置针,在穿刺点远端贴水胶体透明贴保护血管。
4、高危药品使用后加强巡视次数,对于一般药品（如抗生素）每小时巡视一次，并做好记录。
观察穿刺处有无红、肿、热、痛，主动询问患者有无不适感，若有，立即按照流程处理。
3、注意输入药物的浓度及速度，输注前后要用生理盐水冲管（奥沙利钳及胺碘酮询后必须用5%葡萄糖冲洗管道）。
持续外周静脉给药患者应每日更换注射部位, 在输入这些药物时应減慢输液速度同时应在输液过程的中间输入，以减少对血管的刺激。
6、各班认真进行床头交接班。
责任护士签名：-----------患者签名：----------- 患者家人签名： ---------------- 与患者关系 ------------告知时间：年月日时商丘市第三人民医院容易引起外渗的常用药物1、血管收缩药物:多巴胺、间疑胺、垂体后叶素、肾上腺素、去甲肾上腺素等；2、血管扩张药物:酚妥拉明、硝普钠等；高渗性药物：20%甘露醇、50%葡萄糖、脂肪乳、复方氨基3、酸、碳酸氢钠;4、血管刺激性药物:葡萄糖酸钙、氯化钙、10%氯化钾、浓氯化钠；5、化疗药物:顺钳、甲氨蝶吟、环磷酰胺等6、抗心律不齐药物：胺碘酮注射液7、其他：静脉高营养药物、某些抗生素等。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
输液告知书(总1页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
《静脉输液知情同意书》
尊敬的患者：
您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。
一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：
1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；
2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；
3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命；
4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应；
5. 任何药物都有一定的副作用和不良反应，除了药品说明书已经指出的药品本身的副作用和不良反应外，可能发生其他不可预知的不良反应，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书。
医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。
二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。
三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。
在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。
四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。
五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。
医生/护士签名
-------再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。
对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。
患者本人或代理人签字：
------与患者的关系
————
年月日
2。