家庭输液风险告知书(2)

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小儿输液安全

小儿输液安全告知尊敬的各位家长：为确保您孩子输液期间的安全，特向您告知如下内容，期望您的理解、支持和配合。

（请家长仔细阅读）输液前：1.请家长如实告知孩子有何药物过敏史，以免发生不良后果。

2.如果孩子静脉较细可用温热的毛巾或加布套热水袋局部热敷便血管充盈，注意水温不可过高，以防烫伤。

冬天，将输液的肢体提前保暖。

3.家长在进行静脉穿刺前30分钟不要给孩子喂奶喂水，以免在穿刺过程中孩子因哭闹引起恶心呕吐，造成窒息，发生意外。

4.输液前要让孩子排空大小便，取舒适卧位。

5.家长应有稳定的情绪，用平静的心态感染和安抚孩子，协助护士摆好患儿体位，剃去穿刺部位的头发，以便于穿刺和固定。

否则，胶布贴在头发上，针头会随着头发的活动而导致针头脱出。

6.进行小儿头皮静脉穿刺需要剔去部分头发，充分暴露血管，以利于头皮针的固定，请家长给予配合，以免剃头时刮到皮肤。

7.为孩子进行静脉穿刺时，最好妈妈协助固定患儿的头部，这样可以给其安全感。

8.应用头孢类药物期间及停药后一周内，禁止饮用含酒精饮品，如雪碧、可乐等，发热患者禁止用酒精擦浴。

9.穿刺不成功时，请不要指责护士：因为小儿血管本身没有大人好，加上小儿生病，血管塌陷，更是加大了难度。

小儿的哭闹，家长的着急，又会影响护士的情绪，所以，保持冷静和支持护士，会使护士心情放松，有利于成功。

输液中：1.输液过程中不要带孩子离开病房，为便于病情观察和处理，输液过程中，请让孩子在病区指定区域输液，不要让孩子在室外走动或逗留，更不要将孩子抱出医院或离开病房，以免受到污染引起输液反应，或发生过敏反应以及其他意外而得不到及时的救治。

2.针扎上后，应尽量安抚照料孩子，避免哭闹、躁动而使针头松动、移位。

如未能控制而发生输液管晃动时，一定要先看垫底以下的输液管是否有空气进入，如有气泡时，请立刻关闭调节器，请护士尽快处理，以免空气进入血管，造成危险。

3.不可擅自调整输液速度。

正常情况下，儿童输液滴速为20-40滴/每分钟，但是医护人员会根据孩子的年龄、病情药液性质和浓度调整输液滴速。

家庭输液治疗免责协议书

家庭输液治疗免责协议书尊敬的患者及家属：为了确保您在家庭环境中接受输液治疗的安全与有效性，我们特制定以下协议书，请您在开始治疗前仔细阅读并理解以下条款，并在同意的情况下签署本协议。

一、协议目的本协议旨在明确患者在家庭输液治疗过程中，患者及家属与治疗提供方之间的权利与义务，以及在可能出现的医疗风险和意外情况下的责任界定。

二、患者及家属的权利与义务1. 患者及家属有权了解输液治疗的相关信息，包括但不限于治疗方案、可能的风险、预期效果等。

2. 患者及家属有义务按照医嘱准备相应的治疗环境和设备，确保治疗的顺利进行。

3. 患者及家属应当在治疗过程中密切观察患者的反应，如有异常情况应及时联系医生或专业医疗人员。

三、治疗提供方的权利与义务1. 治疗提供方有责任向患者及家属提供专业的医疗咨询和指导，确保治疗方案的科学性与合理性。

2. 治疗提供方有义务对患者进行定期的远程监控和评估，确保治疗的安全性。

3. 治疗提供方在患者及家属遵守协议的前提下，不承担因患者自身原因或不可抗力因素导致的治疗风险和后果。

四、风险告知1. 输液治疗可能存在一定的医疗风险，包括但不限于过敏反应、输液反应、感染等。

2. 家庭输液环境与医院环境存在差异，可能增加治疗风险。

3. 患者及家属应充分了解并接受这些风险，同意在家庭环境中接受输液治疗。

五、免责条款1. 若因患者自身疾病、体质或其他非治疗提供方原因导致的医疗风险和后果，治疗提供方不承担责任。

2. 若因患者及家属未遵守医嘱或未按照协议要求进行操作导致的医疗风险和后果，治疗提供方不承担责任。

3. 因不可抗力因素，如自然灾害、突发公共卫生事件等导致的医疗风险和后果，治疗提供方不承担责任。

六、协议的变更与解除1. 本协议一旦签署，未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更或解除。

2. 如遇特殊情况需变更或解除协议，双方应协商一致，并以书面形式确认。

七、争议解决本协议在执行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交至有管辖权的人民法院进行诉讼。

关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书

关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书第一篇：关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书关于预防静脉输液不良反应和使用病人自带药品的告知书静脉输液是一种有效的治疗疾病中最常用的一种治疗手段和方法,也存在一定的安全隐患，可能发生的严重反应和并发症。

如不及时发现和处理，可以导致不良后果甚至死亡。

常见输液反应达到2.6‰1、发热反应：在输液过程中患者忽然畏寒，不自主颤抖，迅速转为高热，严重发绀，面色苍白，重者心率快，脉细速，虚脱，多数经处理后好转。

血栓性静脉炎：局部沿静脉径路上有红肿、触痛、热痛等。

急性肺水肿：输液过量或过快，患者忽然呼吸困难、气促、剧烈咳嗽、烦躁不安、口唇发绀，口鼻喷涌出大量粉红色泡沫样液，心音弱速等。

4 过敏反应:清开灵、双黄连、氧氟沙星类注射液静脉输液10分钟至1小时出现皮肤荨麻疹、有瘙痒，重者胸闷、发热、口唇发绀，应警惕休克发生。

有些过敏体质的人接触青霉素会发生过敏行休克，有些病人在用药过程中换批号都可能发生过敏反应。

有些过敏性休克发生发展迅猛，可在数分钟内，甚至可在数秒内发作。

抢救不及时而死于严重的呼吸困难和循环衰竭。

空气栓塞:空气进入静脉，随血流经右心房到右心室内阻塞肺动脉口，使血液不能进入肺内，引起严重缺氧。

病人感到胸闷，呼吸困难或严重发绀，治治病人死亡。

6、病人自外院带来的药品，辛西村卫生室无法保证质量。

有一些从上级医院带来的药品是新药，仅靠说明书无法保证用药安全，所以在辛西村卫生室医生护士没有掌握该药品药理作用之前，我们不敢使用，为了您的生命安全建议病人到上级医院接受治疗。

如果您坚持要辛西村卫生室使用您自己带来的药品，请您签字郑重声明：自带药品使用后出现的一切不良后果责任自负，村卫生室不承担任何责任。

病人及家属郑重声明：病人签字：年月日时分责任医生责任护士第二篇：病人自带药品输液、注射知情同意书病人自带药品输液、注射知情同意书姓名：性别：年龄：籍贯：住址：联系电话：诊断：药品来源：药品名称：凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

使用留置针风险告知书

静脉留置针输液风险告知书
尊敬的患者及家属：
为了给患者建立静脉通道，使用特殊药物，便于抢救，需使用静脉留置针进行输液。

这种输液方法一般不会对患者造成伤害，但由于在治疗期间需要持续泵入刺激性强的药物并存在个体差异的情况，可能存在一些风险，现将有关事项和风险告知如下：
（一）静脉留置针的优点
静脉留置针是将柔软的导管留置在静脉里，而非钢针，肢体可做适度的活动；有多个静脉通管，可同时进行多路输液，便于治疗和抢救；如无异常可留置3-5天，保护静脉，避免反复穿刺给患者造成的痛苦。

（二）静脉留置针可能存在的风险
置管后局部渗血、穿刺部位红肿、硬结、液体外渗、针眼渗血、静脉炎、疼痛、导管堵塞、导管脱出、输液部位感染、坏死等。

（三）使用静脉留置针期间应注意的问题
1.避免置管肢体过度活动，静脉留置针保留于下肢的患者避免下地活动，以免由于重力作用造成回血，堵塞导管。

2.置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁、禁止淋浴。

3.若出现局部红、肿、热、痛等症状，应及时告知医护人员，以便及时给予相应的处理。

（四）陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。

（五）患方家属应当让陪护人员熟悉有关内容，并配合观察输液。

（六）患方家属提出的保留事项：
以上风险请家属理解并配合我们的治疗。

静脉留置针使用过程中，容易发生局部渗血、穿刺部位红肿、硬结、液体外渗、针眼渗血、静脉炎、疼痛、导管堵塞、导管脱出、输液部位感染、坏死等不良后果及不尽观察义务的责任承担，病房护士已经向我详细告知，我同意给患者实施静脉留置针输液，因此发生的风险，我们愿意承担。

患者的家属（签字）：
护士签名：
年月日。

安全输液告知书(最新)

安全输液告知书（2016年3月修订）患者姓名: 性别: 年龄:
尊敬的患者朋友：
为了保证您的输液安全,我们向您告知以下注意事项,请认真阅读后签字：
１、输液前请告知医护人员是否有家族过敏史，如有过敏史一定要告知护士，以免发生过敏反应导致猝死。

输液前后三天内禁止饮酒，尤其是静点头孢类及甲硝唑等药物。

如静点青霉素、头孢类药物时间隔超过24小时者需重新做过敏试验。

2、请不要自行调节滴速，如滴速过快加重心脏负担，诱发心力衰竭，
滴速过慢可以导致药效降低。

3、请尽量避免拎吊瓶上厕所，防止发生输液反应、穿刺渗漏、针头
和留置针管道脱落。

4、请不要过度活动穿刺部位，以免发生药液外渗。

尤其是甘露醇、
氯化钾等药物具有强烈的刺激性，药液外渗可引起组织坏死，造成严重后果。

5、请不要自行加热输液瓶和输液管道，以免药效降低，发生输液反
应。

6、请不要自行更换药液，以免发生空气栓塞。

7、输液过程中请不要留过多的陪护及探视人员，以免人员过多，发
生输液反应。

8、输液结束后，请不要自行拔针，拔针后轻压针眼3-5分钟，不要
揉，以免出现皮下血肿。

拔针后不要立即洗手或洗澡，以免针眼发生感染，形成静脉炎。

留置针注意事项：
１、留置针固定好后，请注意保护，不可自行拔出，以免处理不当出现管道断裂或皮下血肿。

2、留置针部位请保持清洁、干燥、避免用水清洗，防止感染。

3、躁动患者，家属要协助护士做好防护，防止患者自行拔出，或
者留置针断裂，引发意外。

4、留置针内有少量回血属正常现象，请不要紧张。

患者或家属签字责任护士签字
年月日。

静脉点滴风险协议书

静脉点滴风险协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者法定代理人）：_____________________签订日期：____年____月____日鉴于甲方为一家合法注册并具备相应资质的医疗机构，乙方为接受静脉点滴治疗的患者或其法定代理人，现就静脉点滴治疗可能存在的风险及双方的权利义务达成如下协议：第一条静脉点滴治疗说明1.1 甲方将为乙方提供静脉点滴治疗服务，具体包括但不限于药物的配置、注射、监测等。

1.2 乙方已充分了解静脉点滴治疗的相关信息，并同意接受治疗。

第二条风险告知2.1 甲方已向乙方充分告知静脉点滴治疗可能存在的风险，包括但不限于过敏反应、感染、血管损伤等。

2.2 乙方已充分理解并接受上述风险，并同意在出现任何风险时，与甲方协商解决。

第三条乙方的权利与义务3.1 乙方有权在治疗前获得详细的治疗方案和风险告知。

3.2 乙方有义务如实告知甲方自身的健康状况和药物过敏史等相关信息。

3.3 乙方在治疗过程中应遵守甲方的相关规定，并配合甲方的治疗工作。

第四条甲方的权利与义务4.1 甲方有权根据乙方的健康状况决定是否进行静脉点滴治疗。

4.2 甲方有义务为乙方提供安全、有效的治疗服务，并在治疗过程中采取必要的预防措施。

4.3 甲方在治疗过程中应尊重乙方的知情权和选择权。

第五条风险发生时的处理5.1 如在治疗过程中发生风险，甲方应立即采取相应的急救措施，并及时通知乙方。

5.2 双方应根据实际情况协商解决因风险发生所产生的问题。

第六条保密条款6.1 甲方应对乙方的个人信息及治疗信息予以保密，未经乙方同意，不得向第三方披露。

第七条法律适用与争议解决7.1 本协议的签订、解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。

7.2 因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过协商解决；协商不成时，可提交甲方所在地人民法院通过诉讼方式解决。

第八条协议的变更与解除8.1 本协议的任何变更或补充，应经双方协商一致，并以书面形式确定。

静脉输液告知书

静脉输液告知书
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静脉输液知情同意书
根据你的病情，我院需要为你进行静脉输液治疗，现将有关事项向你说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。

如有任何不明之处，敬请及时提出，我们会给你详细的解答。

由于医学的特殊性和患者的个体差异，在静脉输液的过程中可能出现下列情况：
1、静脉炎
2、发热反应
3、急性肺水肿（循环负荷过重）
4、疼痛
5、神经损伤
6、静脉穿刺失败
7、药液渗出或药物外渗
8、注射部位皮肤损伤
9、其它
需要您和家属配合的有：
1、请您及家属不要随意调节输液速度；
2、输液期间请避免过度活动输液侧肢体；
3、如出现胸闷、呼吸困难、寒战、发热等情况，请及时通知医护人员；
4、有家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行紧急处理。

在操作过程中，护士会严格执行操作流程，如有不适请及时与操作者沟通，以便给予相应的处理，最大限度避免以上意外情况的发生。

一旦出现以上意外情况，医护人员将采取一切措施，积极处理。

科别：姓名：床号：住院号：
责任护士：患者或家属签字（若家属签字，请注明关系）：
告知时间：年月日Xxx人民医院护理部。

家庭输液协议书

家庭输液治疗协议书患者及家属同志：由于家庭输液具有一定的风险性，为了确保患者治疗期间的安全，原则上不在家中进行输液治疗。

如遇特殊情况需要家庭输液者，需由家属提出申请并签名，同时签订此协议书。

医患双方必须共同遵守、互相配合，妥善取得良好的治疗效果。

由于违反此协议造成的后果，由医患双方各自承担相应的责任。

一、医护人员职责1、按时治疗，如遇特殊情况不能按时治疗时，应事先通知患者。

2、严格遵守操作规程及查对制度。

3、应向患者和家属交待注意事项及可能发生的意外。

4、操作完毕应密切观察15分钟，无异常情况方可离去。

5、冬季避免使用低温液体。

6、不在病人家庭内使用需作皮试类药品治疗，不执行非处方药。

二、患方应注意事项1、出现寒战、心慌、憋气、呼吸困难或皮下组织水肿，立即停止输液，并与护士联系或及时转送医院。

2、两组以上液体应聘请专业人员及时更换，常规消毒液体穿刺部位，防止气体进入静脉血管。

3、禁止随意调节输液血管。

4、输液完毕采用无菌棉球沿穿刺点顺式压迫止血5-10分钟，粘膏固定，防止污染穿刺点。

5、输液完毕，禁止体位突然变化。

是否同意协议书的各项条款：是否患者或家属签字：医生签字：护士签字：日期：年月日（本协议书一式两份，护士与患者各持一份）家庭治疗操作记录单姓名性别年龄住址家庭治疗时，此记录单复写一式两份，请病人保留一份患者对本次护理服务的满意度基础护理：1、态度很好好一般差很差2、技术很好好一般差很差心理护理和其他1、与病人沟通（倾听）优良中差2、对病人的尊重优良中差3、对收费的意见（服务时间）优良中差其他问题或要求：病人家属签字：年月日。

家庭输液告知同意书

无锡市惠山区堰桥医院家庭病床静脉输液告知单由于在病人家中进行诊疗与在医院诊疗条件不同，医护人员不能一直守护在病人身边，需要病人家属协助完成静脉输液的全过程，以确保安全。

如发生意外，一切后果患者家属自行负责。

特告知如下：1、必须有完全民事行为能力的家属或病人指定的陪伴人员看护。

2、看护人员必须密切注意静脉输液的全过程，观察滴速是否异常，并需自行换瓶等。

3、输液完毕后及时拔除针头，用消毒棉球按住针眼1-3分钟，直至不再渗血为止。

4、家庭病床病人绝大多数已年老体弱，滴速不能过快，一般每分钟宜控制在30-60滴。

5、换瓶时先用酒精棉球擦试待用瓶口消毒（或撕去已加好的输液袋上的输液贴），拔出输液瓶中针头快速插入新瓶中。

注意：针头不能碰到任何物品，以免污染。

6、在输液中如出现下列情况，看护人员立即拔除针头，随即与医护人员联系，作重新注射或另行处理，甚至送医院处理。

输液前、输液中如出现病情变化，应及时送医院就诊，以免耽误病情。

（1）突然畏寒、发抖、气促等异常症状。

（2）输液不滴或注射部位肿胀、隆起、剧痛。

（3）发现输液皮条内有气泡或皮条、输液瓶有异常发现。

7、补液滑针、肿胀需重新上门注射、补液，应收取材料费。

8、外院用药应在就诊医院完成，不宜在家中补液，以免反应。

9、血制品、生物制品、抗肿瘤药、硝酸甘油、甘露醇、皂甙类、外院自制药物应在就诊医院完成，不在上门之列。

10、联系方式：83570120 83747517（转科室电话急诊室：8007 内科：8021 外科：8031）我是家属，患者因疾病原因需在家中输液，医护人员已向我们告知了有关家中输液过程中出现的危险性、并发症及可能发生的问题。

我考虑后，仍选择在家中输液，我理解在家中输液过程中面临的风险，愿意承担相应的责任。

家属签名：签字者与病人的关系：谈话人：日期：年月日。

家庭静脉输液协议书

家庭静脉输液协议书
根据病人及其家属要求，我单位指派医务人员在病人家中为病人作静脉输液治疗。

为了避免发生不必要的医疗纠纷，就家庭静脉输液治疗达成如下协议：
1、家庭静脉输液治疗具有一定的风险性，常见的不良反应包括输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、出血或感染等。

医务人员将严格执行技术操作规程，将风险降至最低程度。

2、根据有关规定，医务人员将在输液穿刺完毕观察30分钟后方可离开病人家庭，无法在输液过程中全程守护，病人必须有成年家属陪伴。

3、如果病人在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请病人及其家属立即停止输液，并及时与医护人员联系。

4、在输液过程中，病人及其家属不得自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现心力衰竭或其他问题。

、
5、医务人员应向病人及其家属交代家庭静脉输液注意事项和联系方式（包括电话）。

6、病人静脉穿刺时间：年月日时分，医务人员离开时间：年月日时分（按北京时间24小时制）。

此协议一式两份，签字后生效。

某某单位医务人员签字：病人及其家属签字：
年月日时分年月日时分。

使用留置针风险告知书

使用留置针风险告知书静脉留置针输液风险告知书尊敬的患者及家属：为了建立静脉通道，使用特殊药物，便于抢救，我们需要使用静脉留置针进行输液。

虽然这种输液方法一般不会对患者造成伤害，但由于在治疗期间需要持续泵入刺激性强的药物并存在个体差异的情况，可能存在一些风险。

现将有关事项和风险告知如下：一）静脉留置针的优点静脉留置针是将柔软的导管留置在静脉里，而非钢针，肢体可做适度的活动。

同时，有多个静脉通管，可同时进行多路输液，便于治疗和抢救。

如无异常可留置3-5天，保护静脉，避免反复穿刺给患者造成的痛苦。

二）静脉留置针可能存在的风险静脉留置针在使用过程中可能存在一些风险，包括置管后局部渗血、穿刺部位红肿、硬结、液体外渗、针眼渗血、静脉炎、疼痛、导管堵塞、导管脱出、输液部位感染、坏死等。

三）使用静脉留置针期间应注意的问题1.避免置管肢体过度活动，静脉留置针保留于下肢的患者避免下地活动，以免由于重力作用造成回血，堵塞导管。

2.置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁、禁止淋浴。

3.若出现局部红、肿、热、痛等症状，应及时告知医护人员，以便及时给予相应的处理。

四）陪护人员的责任陪护人员有观察患者的义务，如果因未尽到责任导致患者出现不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。

五）患方家属的责任患方家属应当让陪护人员熟悉有关内容，并配合观察输液。

六）保留事项以上风险请家属理解并配合我们的治疗。

静脉留置针使用过程中，容易发生不良后果及不尽观察义务的责任承担。

病房护士已经向我详细告知，我同意给患者实施静脉留置针输液，因此发生的风险，我们愿意承担。

患者的家属（签字）：护士签名：。

上门注射告知书

上门注射告知书
尊敬的居民：
因上门注射存在诸多的不利因素，如家庭环境的消毒不到位、急救药品及器械的欠缺、药品的副作用及患者个体差异性、医护人员无法陪伴、病人及家属医学知识的欠缺等，导致输液反应一旦发生反应不能采取及时有效的抢救措施，对病人的生命造成一定程度的威胁。

假如您患病在身，行动不便确实无法到卫生院就诊治疗，需要医师上门诊治，请你详细了解家里输液的种种风险，并愿意承担其后果，我院医师将提供出诊服务。

【附1】：部分输液不良反应及相应措施
（1）陪护家属换瓶时违反无菌操作规则导致发热反应等。

（2）药品的副作用及患者个体差异性，有可能导致静脉炎或发生过敏反应等。

（3）输液过多、过快导致急性肺水肿等。

（4）输注多瓶液体时，未及时更换输液瓶导致空气栓塞等。

（5）液体局部渗漏引起组织坏死或神经损伤等。

（6）另外有心、肺、脑等危及生命的特发性意外发生可能。

（7）其它不良反应等。

★：一旦发生上述反应或患者自身有不适时，请立即停止输液。

并迅速与我站联系以便及时治疗或转送上级医院。

开始注射时间：滴数：要求输注时间：
患者姓名：性别：年龄：诊断：
医生签名：
负责陪同观察患者输液全程人员签字：
临安市西天目卫生院
年月日。

自带药品输液告知书

自带药品输液告知书为维护生命安全，避免医疗隐患的发生，原则上我院不对外来药品进行注射或输液治疗，若患者仍坚持要求在我院注射或输液治疗，需与院方签订《自带药品输液告知书》，《自带药品输液告知书》内容如下：根据您的请求，我院拟采用非本院的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗。

鉴与注射或静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处敬请及时提出，您将会得到详细的解答。

1、注射或静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，如出现以上问题患者负全部责任与本单位无关。

2、患者自购药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中，（2）患者购买后存储过程中，（3）在无资质单位购买药品，(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果，例如：输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等，所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。

3、青霉素类、头孢类药品在输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。

我已仔细阅读上文并理解其含义，我申请并同意秦皇岛开发区医院为我进行自带药品输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。

患者或家属签字：年月日此告知书由各科室暂存，每月底上报医务科。

新生儿输液风险告知书

新生儿输液风险告知书
尊敬的患儿家属：
因治疗需要，住院期间要给患儿进行头皮静脉输液，这种输液方式比较安全，一般不会对患儿造成伤害，但由于患儿年龄较小，可能存在一些风险，现将有关事项和风险告知如下：输液过程可能发生液体渗漏，渗漏后一般不会造成不良后果，我们也会积极处理。

但既便如此，某些抢救及特殊药物如多巴胺、碳酸氢钠、甘露醇、葡萄糖酸钙、静脉营养液及其它高渗药物渗漏可能会造成患者头皮组织的损害、破坏，甚至出现局部皮肤的坏死，从而留下明显的瘢痕组织，影响患儿容颜。

以上风险请家属理解并配合我们的治疗。

新生儿因抢救需要使用一些抢救及特殊药物，容易发生液体渗漏及不良后果，医生已向我详细告知，我同意给患儿实施头皮静脉输液及根据病情使用以上药物，因此发生的风险，我们愿意承担。

患儿＿＿＿＿家属（签字）：＿＿＿＿
年月日。

患者在家输液保证书

患者在家输液保证书尊敬的医疗机构和医护人员：我，某某某，身份证号：xxxxxxxxxxxxxx，因身体原因需要在家进行输液治疗。

在此，我郑重地向医疗机构和医护人员保证，我将严格遵守输液治疗的规程和注意事项，确保自身安全和医疗质量。

一、保证输液药品的正规来源我保证所使用的输液药品均来自合法的医疗机构，具有正规的处方和发票。

我不会使用假冒伪劣药品，也不会擅自更换药品或调整剂量。

二、遵守输液操作规程我在家进行输液时，将严格按照医护人员的指导和要求，正确操作输液设备，确保输液通畅和安全。

我不会擅自调整输液速度，也不会在输液过程中进行剧烈运动或触摸输液部位，以免造成意外。

三、注意输液部位的清洁和护理我在输液过程中，将注意保持输液部位的清洁和干燥，避免碰撞或扭伤。

如果发现输液部位有异常情况，如红肿、疼痛、渗液等，我将立即停止输液，并及时与医疗机构联系，寻求帮助。

四、遵循医嘱和注意事项我会认真阅读输液药物的说明书，了解药物的适应症、禁忌症、不良反应等信息。

同时，我会严格遵守医嘱，按时按量服用药物，不会擅自停药或更改用药方案。

五、保持良好的生活习惯和饮食结构在家输液期间，我会保持良好的生活习惯，保持充足的睡眠和休息，避免过度劳累。

同时，我会注意饮食结构，合理搭配膳食，增强身体抵抗力，促进康复。

六、及时反馈和沟通在输液过程中，如果出现任何问题和疑问，我会及时与医疗机构联系，向医护人员反馈情况，并寻求指导和帮助。

以上是我郑重的保证，我将严格遵守输液治疗的规程和注意事项，确保自身安全和医疗质量。

如果违反上述保证，我愿意承担相应的法律责任。

特此保证！患者签名：________________日期：________________。

家庭注射静脉输液治疗知情同意书

家庭注射/静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者/患者家属您好！根据您/您家属的执意请求，我单位拟派医护人员在您的家中为您进行注射/静脉输液治疗。

鉴于注射/家庭静脉输液治疗具有很大的风险，为了您的医疗安全，根据《医疗安全管理制度》中知情同意原则，现将有关事项向您及您家属说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读；如有任何不明之处，敬请及时提出，您及您家属将会得到详细的解答。

一、任何药物都有一定的副作用。

为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是尽可能用口服，尽量不采用肌肉注射或静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。

二、肌肉注射或静脉输液治疗具有较大的风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品在注射、静脉输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试结果呈（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果；常见的不良反应包括但不限于肌肉注射或输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克、局部刺激、硬结、出血或感染等，严重时可危及生命。

医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。

因此，再次建议您在医疗机构内接受/注射输液治疗。

三、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医护人员联系或联系120及时转送医院处理。

为此，您或家属需要事先掌握拔除输液针的方法，医护人员将会给您一定的指导。

四、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

更换液体时，您还应特别注意液体穿刺部位的消毒。

在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

五、根据操作规程，医护人员将在输液穿刺完毕观察15分钟后离开您的家，无法输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应及时通知医护人员进行处理.六、在医护人员操作离开之前,请您在<<家庭注射/静脉输液治疗知情同意书>>上签字确认，请再次确认:我已仔细阅读(或由家属/医护人员向我宣读)上文并理解其含义,能够达到其各项要求。

输液风险协议书范本范本

输液风险协议书范本范本甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者法定代理人）：_____________________鉴于甲方为具有合法资质的医疗机构，乙方为需接受输液治疗的患者或其法定代理人，现就乙方在甲方接受输液治疗过程中可能存在的风险达成以下协议：第一条定义1.1 输液治疗：指通过静脉途径将药物、营养液等注入患者体内的治疗方法。

1.2 风险：指在输液治疗过程中可能发生的不良反应、副作用、并发症等。

第二条治疗说明2.1 甲方应向乙方详细说明输液治疗的目的、方法、预期效果及可能存在的风险。

2.2 乙方在充分了解输液治疗的相关信息后，自愿选择在甲方接受输液治疗。

第三条风险告知3.1 甲方应向乙方告知输液治疗过程中可能存在的风险，包括但不限于：3.1.1 输液反应，包括过敏反应、发热反应等；3.1.2 输液部位的局部感染；3.1.3 药物不良反应，包括药物过敏、副作用等；3.1.4 输液过程中可能发生的其他并发症。

3.2 乙方在了解上述风险后，同意接受输液治疗。

第四条风险预防4.1 甲方应采取必要措施，确保输液治疗的安全性。

4.2 乙方应配合甲方进行必要的检查和治疗，以降低风险发生的可能性。

第五条风险发生5.1 如在输液治疗过程中发生风险，甲方应立即采取相应措施进行处理，并及时通知乙方。

5.2 乙方应积极配合甲方采取的紧急处理措施。

第六条责任承担6.1 如因甲方的过错导致乙方在输液治疗过程中发生风险，甲方应承担相应的法律责任。

6.2 如因乙方未遵守医嘱或配合治疗导致的风险，甲方不承担责任。

第七条保密条款7.1 双方应对本协议内容保密，未经对方书面同意，不得向第三方披露。

第八条争议解决8.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应协商解决；协商不成时，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

第九条其他9.1 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

9.2 本协议自双方签字盖章之日起生效。