输液知情告知书

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门诊卧位输液知情协议书

门诊卧位输液知情协议书关键信息项：协议书协议签订日期患者基本信息姓名性别年龄身份证号医疗机构信息医院名称科室主治医生姓名输液方案输液药物名称及剂量输液时间及频次输液方法（如静脉输液）风险告知常见副作用可能的并发症患者权利与义务知情权配合义务紧急处理方案可能的急性反应处理联系方式确认及签署患者签字医生签字日期门诊卧位输液知情协议书患者基本信息：姓名：____________________________性别：____________________________年龄：____________________________身份证号：________________________医疗机构信息：医院名称：________________________科室：_____________________________主治医生姓名：_____________________输液方案：输液药物名称及剂量：______________________________输液时间及频次：______________________________输液方法：______________________________（如静脉输液）风险告知：常见副作用：如局部疼痛、红肿、过敏反应等。

可能的并发症：如感染、静脉炎、过敏性休克等。

患者权利与义务：患者有权了解有关输液的详细信息，提出疑问并获得解答。

患者应按照医生指示配合进行输液，并如实告知身体状况。

紧急处理方案：可能的急性反应处理：如出现急性过敏反应、呼吸困难等，应立即报告医务人员，进行相应处理。

联系方式：______________________________（如急救电话、医院联系电话）确认及签署：患者确认已阅读并理解上述内容，自愿同意进行卧位输液，并签字确认。

患者签字：____________________________日期：______年______月______日医生签字：____________________________日期：______年______月______日请患者详细阅读并理解本协议书中的内容，如有疑问，请及时咨询医务人员。

药品带回家输液知情通知书

药品带回家输液知情通知书
姓名: 性别: 年龄:
住址: 联系电话:
诊断:
药品名称:
您好!根据您的请求,您要求将药品带回家中进行输液治疗,我们对可能引发的不良后果无法预料或不能防范,同时,鉴于家庭输液及注射治疗具有一定的风险,原则上我院不接受在家庭输液。

根据国家《家庭医生服务相关要求规定》考虑到方便患者的治疗,应病人及家属强烈要求并签字后带回药品。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款,由此发生不良后果的,我院医护人员不承担医疗及法律责任。

经过医生告知,我已充分理解上述内容的含义。

由于病情需要,治疗方便,我主动要求将药品带回输液,并愿承担所有风险,签字为证。

病人或家属签名:
年月日
开山屯镇中心卫生院。

儿童输液告知书

儿童输液告知书尊敬的患儿及家长：欢迎您到我院儿科门诊就诊。

为了您的孩子能获得安全、及时、有效的治疗，在输液过程中，请您配合我们做好以下工作：1．输液前请您将孩子的门诊病历，发票以及药品交给护士，以便护士核实、查对，准确填写输液卡。

2．在做皮试前请如实告知护士患儿有无药物，酒精，胶布等过敏史，防止发生过敏反应。

皮试过程中请您在病房或过道内等候，不要远离病区，避免发生意外，皮试部位不要触摸，抓挠，以免影响皮试的判断。

3．在进行静脉穿刺时，请您配合护士稳好小孩，因儿童属于特殊群体，静脉穿刺是否成功受很多因素影响，若不能做到一针见血，请您谅解。

在输液过程中，请您照顾好小孩，尽量少抖动小孩，或让小孩随意走动，并看好小孩的双手，防止漏针或抓针现象的发生。

4．在输液过程中请勿将孩子带离病区，在病房内输液请勿锁门，以防发生意外，在无交代的情况下请勿随意调节输液速度，或自行将输液瓶内液体放入输液袋内。

输液过程中患儿若出现面色改变，呼吸急促，胸闷，皮疹，呕吐，剧烈干咳等情况，请及时与医护人员联系。

5．发热患儿在输液结束前，请您及时告知护士，测量患儿体温，若患儿高热持续不退，遵医嘱进行进一步的处置观察。

6．输液完毕后，请您按压针眼3至5分钟，休息15分钟，经医生诊治无不适再离开病房。

回家后，若患儿病情发生变化请您及时到医院就诊。

7．为了您和他人的健康，请自觉维护病区卫生，请家属不要在病区内吸烟，不要随地吐痰，乱扔垃圾，请不要在病区内大声喧哗。

8．为了您的财产安全，请您保管好所带的物品，请不要将贵重物品带入病区，以免发生意外。

谢谢您的配合，祝您的孩子早日康复！大理州妇幼保健院儿科门诊Welcome !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！。

外来输液(注射)告知书

外来输液（注射）告知书
尊敬的患者及家属：
您自带药液来我中心输液（注射），我们将保证在输液（注射）过程中严格执行有关操作规程，外带药液必需是本市二甲以上综合性医院药品，出具医院病历、治疗单、发票，经医生核对药物及医嘱后到门诊输液室治疗。

但是由于药物及不可抗因素，输液过程中可能出现：
1、输液反应
2、药物过敏反应
3、迟发性变态反应
4、其他不可预料的反应
5、为了保证就诊安全，若为特殊用药如：硝甘、化疗药、易发生不良反应的药品（需做皮试类药品，如青霉素、先锋霉素等）及本院未使用的药品，请您到就诊医院进行输液（注射）治疗。

在输液（注射）过程中如出现上述情况，我们将积极处理，但一切后果须由患者自己承担。

上述告知内容本人已充分了解，经慎重考虑选择在此输液（注射），一切后果自负。

患者及家属签字：年月日医生签字：年月日。

静脉输液治疗知情同意书三篇

静脉输液治疗知情同意书三篇篇一：静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的请求，在您的家中为您进行静脉输液治疗。

鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出！一、任何药物都有一定的副作用。

为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是：尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。

二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。

医方会严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。

因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。

三、开始输液前请做好输液房间的卫生工作，尽量减少空气中灰尘等含量。

四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医方联系，或及时转送医院。

为此，您或家属需要事先掌握更换液体及拔除输液针的方法，医方在离开前会事先给您一定的指导。

五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

要更换液体时，您应特别注意要在液体穿插部位进行先消毒后进行。

并要注意不要将空气带入。

在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

六、根据操作规程，医方会在输液穿刺完毕，观察15分钟后离开您的家，无法在输液过程中完全守护在您的身旁，因此，需要您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医方进行处理。

七、医方在离开之前，请您在本书或病历\处方上签字确认。

八、本“告知同意书”为一式两份，您及医方各持一份。

该同意书自签字之日起，默认情况下是自动延续至该患者复诊时进行家庭输液的治疗全过程。

（即不再续签本同意书。

）再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士或医生向我宣读)上文并理解其含义，能够达到其各项要求。

安全输液告知书(最新)

安全输液告知书（2016年3月修订）患者姓名: 性别: 年龄:
尊敬的患者朋友：
为了保证您的输液安全,我们向您告知以下注意事项,请认真阅读后签字：
１、输液前请告知医护人员是否有家族过敏史，如有过敏史一定要告知护士，以免发生过敏反应导致猝死。

输液前后三天内禁止饮酒，尤其是静点头孢类及甲硝唑等药物。

如静点青霉素、头孢类药物时间隔超过24小时者需重新做过敏试验。

2、请不要自行调节滴速，如滴速过快加重心脏负担，诱发心力衰竭，
滴速过慢可以导致药效降低。

3、请尽量避免拎吊瓶上厕所，防止发生输液反应、穿刺渗漏、针头
和留置针管道脱落。

4、请不要过度活动穿刺部位，以免发生药液外渗。

尤其是甘露醇、
氯化钾等药物具有强烈的刺激性，药液外渗可引起组织坏死，造成严重后果。

5、请不要自行加热输液瓶和输液管道，以免药效降低，发生输液反
应。

6、请不要自行更换药液，以免发生空气栓塞。

7、输液过程中请不要留过多的陪护及探视人员，以免人员过多，发
生输液反应。

8、输液结束后，请不要自行拔针，拔针后轻压针眼3-5分钟，不要
揉，以免出现皮下血肿。

拔针后不要立即洗手或洗澡，以免针眼发生感染，形成静脉炎。

留置针注意事项：
１、留置针固定好后，请注意保护，不可自行拔出，以免处理不当出现管道断裂或皮下血肿。

2、留置针部位请保持清洁、干燥、避免用水清洗，防止感染。

3、躁动患者，家属要协助护士做好防护，防止患者自行拔出，或
者留置针断裂，引发意外。

4、留置针内有少量回血属正常现象，请不要紧张。

患者或家属签字责任护士签字
年月日。

危重病人输液告知书范文

危重病人输液告知书范文英文回答：Dear Patient,。

We would like to inform you that you will be receiving intravenous (IV) fluids as part of your treatment. IVfluids are a common medical intervention used to deliver fluids, medications, and nutrients directly into your bloodstream. This method is often used for patients who are unable to take fluids orally or require immediate and precise administration.The purpose of administering IV fluids to you is to help maintain your body's fluid balance, provide necessary medications, and support your overall health and recovery. The fluids will be carefully prescribed and monitored by our medical team to ensure that you receive the appropriate amount and type of fluids for your specific condition.During the administration of IV fluids, a small plastic tube called a catheter will be inserted into one of your veins. This may cause a slight discomfort or a pinching sensation, but it should not be painful. The catheter will be secured in place with a transparent dressing to prevent it from moving or becoming dislodged.It is important to note that there may be potential risks and side effects associated with IV fluid administration. These can include infection at theinsertion site, infiltration of fluids into surrounding tissues, or an allergic reaction to the fluids or medications being administered. Our medical team will closely monitor you for any signs of complications and take appropriate measures to prevent and address them.If you have any questions or concerns about the IVfluid administration or its potential risks, please do not hesitate to communicate with our medical team. We are here to provide you with the necessary information and support to ensure your safety and well-being.中文回答：亲爱的患者，。

急诊自带药品输液、注射知情同意书

急诊自带药品输液、注射知情同意书背景在一些特殊情况下，急诊部门可能需要向患者进行输液或注射药物的治疗。

为了确保患者在接受此类治疗时充分了解相关风险和后果，并同意接受治疗，医疗机构应向患者提供知情同意书。

目的本知情同意书的目的是向患者清楚地说明与急诊自带药品输液或注射相关的信息，使其能够知情并自愿选择是否接受此类治疗。

内容我，患者姓名（以下简称“患者”），在此确认并同意以下内容：1. 我理解急诊自带药品输液或注射可能对我身体造成风险，包括但不限于：- 过敏反应：药物输液或注射可能导致过敏反应，包括荨麻疹、呼吸困难、血压下降等。

- 感染风险：在输液或注射过程中，可能引入细菌或病毒导致感染。

- 疤痕及损伤：输液或注射可能导致局部疤痕或损伤，这可能影响我的外观或感觉。

2. 我已经告知医生我的过敏史和其他病史，并提供了真实而准确的信息。

3. 我了解，在急诊情况下，由于时间紧迫，医疗机构可能无法获得我个人准确的病史和药物过敏信息，我同意医务人员在这种情况下根据临床判断决定是否进行输液或注射。

4. 我了解在急诊情况下，自带药品输液或注射可能是一种临时应急措施，而非长期治疗方法。

5. 在接受急诊自带药品输液或注射治疗期间，我同意医务人员对我进行必要的监测和观察，并及时报告任何异常情况。

6. 我了解自带药品输液或注射可能需要漫长的等待时间，并同意在等待过程中保持耐心。

同意声明我已经仔细阅读了以上内容，并对其中的风险和注意事项有了充分的了解。

我理解这个知情同意书是为了保护我的权益和安全，我同意接受急诊自带药品输液或注射治疗，并承担因此可能产生的风险和后果。

患者姓名: ______________________签名: ______________________日期: ______________________。

(完整word版)各种告知书

隆昌县人民医院静脉输液及留置针使用告知书尊敬的患者：在您接受静脉治疗措施前，为了确保医疗质量和您的人身安全，维护您的合法权益，我们将一些在输液过程中容易出现和难以避免的问题告知您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：1．在输液过程中，因多种原因可能出现发冷、寒战、皮疹、烦躁、呕吐等药物过敏症状时；2．输液管道中出现气泡时；3. 输液滴速改变或不滴时；4．穿刺部位发红、肿胀、疼痛明显时。

另外：1.个体差异或血管变异，可能出现置管失败需要再次穿刺。

2.少数患者可能因药物刺激等原因出现静脉炎。

3.药液外渗，肿漏。

4.在输液过程中，请您注意输液肢体不要进行随意活动，以防输液针脱出；穿刺部位要保持清洁干燥；不要自行调节输液滴速，以防止发生意外；5．为了输液的安全，请您不要离开病区输液，以免发生输液意外事故；6．输液结束后，请按压穿刺部位3－5分钟，不要揉搓，以免注射部位发生出血或血肿，局部保持干燥。

本人对护士告知可能发生的并发症已充分理解，自愿选用静脉留置针作为静脉穿刺工具，签字后生效。

护士签字患者或家属签字第一联：病区保管年月日隆昌县人民医院静脉输液及留置针使用告知书尊敬的患者：在您接受静脉治疗措施前，为了确保医疗质量和您的人身安全，维护您的合法权益，我们将一些在输液过程中容易出现和难以避免的问题告知您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：1．在输液过程中，因多种原因可能出现发冷、寒战、皮疹、烦躁、呕吐等药物过敏症状时；2．输液管道中出现气泡时；3. 输液滴速改变或不滴时；4．穿刺部位发红、肿胀、疼痛明显时。

另外：1、个体差异或血管变异，可能出现置管失败需要再次穿刺。

2、少数患者可能因药物刺激等原因出现静脉炎。

3、药液外渗，肿漏。

4、在输液过程中，请您注意输液肢体不要进行随意活动，以防输液针脱出；穿刺部位要保持清洁干燥；不要自行调节输液滴速，以防止发生意外；5．为了输液的安全，请您不要离开病区输液，以免发生输液意外事故；6．输液结束后，请按压穿刺部位3－5分钟，不要揉搓，以免注射部位发生出血或血肿，局部保持干燥。

门诊输液观察病人告知书

门诊输液观察病人告知书门诊输液观察病人告知书1儿童、急重症病人、行动不便的老年人及有精神疾患者，输液时须有家属或其监护人陪同。

2输液过程中，护士会根据您的年龄、病情及药物性质及时调整输液速度，您不可自作主张，自行调节滴数，以确保您的输液安全。

3输液过程中，出现发冷、寒战、高热并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状时，请您不要紧张，及时告知医护人员，给予对症处理。

4输液工程中，请您不要活动注射部位的肢体，以防止发生针头移位、阻塞或滑出血管外，如出现注射部位肿胀、疼痛或液体不滴等现象，请及时告知护士，护士会及时为您排除输液故障。

5输液过程中，可能会出现输液反应及药物过敏反应，为了您的用药安全，请不要擅自离开医院输液观察室6输液过程中，如果您需要入厕，可由家属协助（家属不在时，请求医护人员帮助），病人不可自行入厕。

入厕时防止注射部位抬高，针头处回血而堵塞针头，影响输液，或在活动中使输液瓶倾斜，滴管内进入空气，造成输液事故。

7输液结束时，护士为您拔出输液针后，请您按压针眼处五分钟以上，直至不出血为止，切忌揉、搓针眼处，以防发生皮下淤血、青紫等症状。

8用药期间，为了您的用药安全，请不要饮酒、过度疲劳，以免影响疗效，同时注意保证休息和合理饮食。

9根据病情，您须做过敏试验时，请您如实向医护人员提供过敏史，不得隐瞒，过敏实验观察期间，您不得离开输液观察室，如有不适及时告知护士给予对症处理，严格遵守过敏试验结果判断时间，如因您个人原因造成超时，请您重新做过敏试验，并负担相应的医疗费用。

10当您对您的病情、用药情况及输液技术不完全了解时，请您及时与医护人员沟通，医护人员会耐心为您解释。

11请您自觉保持输液观察室卫生，请勿随地乱扔瓜果皮核及废弃输液胶贴，因您个人原因造成输液观察室物品及被服损毁、污染者，须支付相应的经济赔偿。

12请您妥善保管好医疗药费。

一旦丢失，后果自负.。

门诊输液告知书

门诊输液告知书尊敬的患儿家长：您好！欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。

为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：1、患儿输液时必须有家属或其监护人陪同。

2、输液过程中，护士会根据孩子病情及药物性质调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保孩子安全。

3、根据病情必须做过敏试验时，请如实告知医护人员过敏史，不要隐瞒，药敏试验期间，不得离开输液室，如有不适及时告知护士给予对症处理，如因您个人原因造成超时，请您重新做药敏试验，并负担相应的医疗费用。

4、某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应。

5、我们在静脉输液时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不成功，请您谅解，我们努力做好。

6、为了输液安全，请家长不要带孩子在输液室外输液，以免发生输液意外事故。

7、输液期间，如患儿出现皮疹、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗药物过敏症状时，请速与值班护士联系输液完毕在输液室观察15-20分钟无异常后方可离开。

家长或监护人签名：告知人：时间……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………尊敬的患儿家长：您好！欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。

2、输液过程中，护士会根据孩子病情及药物性质调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保孩子安全。

静脉输液患者同意书

静脉输液知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的病情，我门诊需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到相应的解答。

一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括：1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关；3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及生命；4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应；5.药品说明书已经指出的药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书；6.在输液期间如突发与输液无关的疾病如：心脑血管疾病，如：脑梗塞、心肌梗塞等突发疾病。

7.其他不可预知的不良反应。

医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，我诊所内无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。

二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。

三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

输液后不要饮酒以及含酒精成分的饮品，如不遵医嘱出现不良反应，后果自负。

四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。

五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。

外来输液告知书

外来输液告知书
尊敬的患者及家属：
您自带药液来我处输液，我们将保证在输液过程中严格执行有关操作规程，
但是由于药物及不可抗击因素，输液过程中可能出现：
1、输液反应
2、药物过敏反应
3、迟发性变态反应
4、其它不可预料的反应
如出现上述情况，我们将积极处理，但一切后果须由患者自己承担。

（附：需做皮试的药物，一律应重新做好皮试方能注射）。

上述告知内容本人已充分了解。

经慎重考虑选择在此注射，
签字为证。

长河镇卫生服务中心大牌头村服务站
年月日
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外来输液告知书
尊敬的患者及家属：
您自带药液来我处输液，我们将保证在输液过程中严格执行有关操作规程，但是由于药物及不可抗击因素，输液过程中可能出现：
1、输液反应
2、药物过敏反应
3、迟发性变态反应
4、其它不可预料的反应
如出现上述情况，我们将积极处理，但一切后果须由患者自己承担。

（附：需做皮试的药物，一律应重新做好皮试方能注射）。

上述告知内容本人已充分了解。

经慎重考虑选择在此注射，
签字为证。

静脉输液治疗知情同意书三篇

静脉输液治疗知情同意书三篇篇一：静脉输液治疗知情同意书尊敬的患者：您好！根据您的请求，在您的家中为您进行静脉输液治疗。

鉴与家庭静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出！一、任何药物都有一定的副作用。

为了避免药物对身体的损害，用药的基本原则是：尽可能采用口服或肌肉注射，尽量不采用静脉输液，尤其是在家中接受治疗时。

二、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染等，严重时可危及生命。

医方会严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但无法承诺完全避免。

因此，再次建议您在医院内接受输液治疗。

三、开始输液前请做好输液房间的卫生工作，尽量减少空气中灰尘等含量。

四、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您及家属立即停止输液，同时与医方联系，或及时转送医院。

为此，您或家属需要事先掌握更换液体及拔除输液针的方法，医方在离开前会事先给您一定的指导。

五、在输液过程中，您不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。

要更换液体时，您应特别注意要在液体穿插部位进行先消毒后进行。

并要注意不要将空气带入。

在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。

七、医方在离开之前，请您在本书或病历\处方上签字确认。

八、本“告知同意书”为一式两份，您及医方各持一份。

该同意书自签字之日起，默认情况下是自动延续至该患者复诊时进行家庭输液的治疗全过程。

（即不再续签本同意书。

）再次确认：我已仔细阅读(或由家属/护士或医生向我宣读)上文并理解其含义，能够达到其各项要求。

医院自带药品输液、注射知情同意书

医院自带药品输液、注射知情同意书
本文档旨在确保患者和医务人员对医院自带药品输液和注射的知情同意。

请您在接受该服务前仔细阅读并签署本同意书。

1. 手术信息
- 患者姓名：
- 就诊日期：
- 患者年龄：
- 医院名称：
- 执行医生：
- 手术类型：
2. 药品信息
- 自带药品名称：
- 药品功能与作用：
- 药品剂量：
3. 风险和效果说明
- 该药品输液/注射的目的是：
- 该药品的效果是：
- 输液/注射过程中可能存在的风险和副作用是：
4. 接受与拒绝选择
请在下列选项中选择您的意愿（将"x"标记在适用选项上）：
- [ ] 我已仔细阅读并理解了药品的风险、效果以及输液/注射的目的。

- [ ] 我知道我有权利选择接受或拒绝自带药品的输液/注射。

- [ ] 我同意接受自带药品的输液/注射。

- [ ] 我拒绝接受自带药品的输液/注射。

5. 签名
患者签名：____________________
日期：____________________
医生签名：____________________
日期：____________________
6. 患者权利
- 您有权在任何时候选择是否接受自带药品的输液/注射。

- 您有权向医务人员提出关于药品和治疗方案的问题和疑虑。

- 您有权要求医务人员提供有关药品的详细信息和解释。

请务必在接受药品输液/注射之前仔细阅读并理解此知情同意书，如有任何问题或疑虑，请与医务人员咨询。

临床用药、输液治疗知情同意书

医院
临床用药、输液治疗知情同意书姓名：科室内科床号住院号
临床诊断：
根据您的病情，需要药物及输液治疗。

但由于个体差异，可能对药物和输液治疗发生一些不良反应。

现告知如下，包括但不限于：
一、药物不良反应
（一）可以预期的不良反应
□√1、胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛、肝功能损害等
□√2、免疫反应：药物热、药物过敏、瘙痒、皮疹、剥落性皮炎、过敏性等。

□√3、心血管系统反应：胸闷、心悸、心律失常、休克等。

□√4、血液系统反应：白细胞减少、血小板下降、急性溶血性贫血、再生障碍贫血等。

□√5、神经系统反应：头昏、头痛、耳鸣、幻觉、味觉障碍、惊厥、共济失调、视神经炎、周围神经炎、听社经损伤、昏迷等。

□√6、泌尿系统反应：尿频、尿急、尿痛、血尿、蛋白尿、急性肾功能衰退等。

□√7、运动系统反应：关节同、活动受限、肢体麻木疼痛等。

□其它。

（二）不可预期的反应
□√1、主要表现为迟发型反应。

□√2、功能损害
□√3、脏器损害。

二、输液不良反应
□√1、发热反应□√2、过敏反应□√3、急性肺水肿□√4、空气栓塞□√5、其它
三、发生其他难以预料的危及患者生命安全的意外情况。

四、其它
我授权医师在遇有紧急情况下，为保证我的生命安全实施必要的救治措施，并众口一词承担全部所需费用。

我知道在治疗开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本之情同意书的的决定。

患者本人签名：患者委托人代理人签名:
患者法定监护人签名： 2017年08月24日
谈话医师签名: 2017年 08月24日。

静脉输液告知书

静脉输液告知书 Modified by JACK on the afternoon of December 26, 2020
静脉输液知情同意书
根据你的病情，我院需要为你进行静脉输液治疗，现将有关事项向你说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。

如有任何不明之处，敬请及时提出，我们会给你详细的解答。

由于医学的特殊性和患者的个体差异，在静脉输液的过程中可能出现下列情况：
1、静脉炎
2、发热反应
3、急性肺水肿（循环负荷过重）
4、疼痛
5、神经损伤
6、静脉穿刺失败
7、药液渗出或药物外渗
8、注射部位皮肤损伤
9、其它
需要您和家属配合的有：
1、请您及家属不要随意调节输液速度；
2、输液期间请避免过度活动输液侧肢体；
3、如出现胸闷、呼吸困难、寒战、发热等情况，请及时通知医护人员；
4、有家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行紧急处理。

在操作过程中，护士会严格执行操作流程，如有不适请及时与操作者沟通，以便给予相应的处理，最大限度避免以上意外情况的发生。

一旦出现以上意外情况，医护人员将采取一切措施，积极处理。

科别：姓名：床号：住院号：
责任护士：患者或家属签字（若家属签字，请注明关系）：
告知时间：年月日
Xxx人民医院护理部。

门诊卧位输液知情协议书7篇

门诊卧位输液知情协议书7篇篇1甲方（医疗机构）：XXXX医院乙方（患者）：XXXX，性别：XX，年龄：XX，住址：XXXX，联系方式：XXXX。

一、协议内容1. 甲方在提供门诊卧位输液服务时，会充分了解患者的病情、需求和意愿，并尽力为患者提供安全、有效的医疗服务。

2. 乙方在签署本协议前，已充分了解门诊卧位输液服务的相关信息和风险，并自愿接受该服务。

3. 甲方在提供门诊卧位输液服务时，会严格遵守医疗规范，确保医疗质量。

同时，甲方也会尊重患者的意愿和选择，保护患者的合法权益。

4. 乙方在签署本协议后，应遵守甲方的医疗规范和服务规定，配合甲方完成门诊卧位输液服务。

二、风险告知与同意1. 门诊卧位输液服务可能存在的风险包括但不限于：输液反应、过敏反应、感染等。

这些风险可能导致患者身体不适、器官损伤甚至危及生命。

2. 乙方已充分了解并接受上述风险，并同意在出现上述风险时，由甲方按照医疗规范进行处理。

3. 甲方会尽力降低门诊卧位输液服务的风险，但无法完全排除风险的存在。

因此，乙方需自行承担部分风险。

三、协议解除与终止1. 双方均有权解除本协议，但需提前通知对方。

甲方在解除协议时，会尽力安排其他医疗服务以替代门诊卧位输液服务。

2. 若乙方在签署本协议后，因自身原因无法继续接受门诊卧位输液服务，乙方需提前通知甲方，并承担相应的违约责任。

四、争议解决与法律适用1. 本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2. 若双方在本协议的履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。

3. 在争议解决期间，双方应继续履行本协议中未涉及争议的其他部分。

五、其他条款1. 本协议自双方签字或盖章之日起生效，有效期为本次输液治疗结束之日。

2. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

具有同等法律效力。

3. 本协议未尽事宜，可由双方另行协商补充。

补充协议与本协议具有同等法律效力。

家庭输液风险告知书

家庭输液风险告知书 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020家庭输液风险知情同意书患者因病情需要经医生诊疗建议输液治疗。

由于患者行动困难，患者和家属要求出诊在家中输液。

输液本身存在固有的和不可抗力的风险，在家中输液由于医生、护士不能守在患者身旁，一旦发生不良反应不能及时救治，使得风险进一步加大并且控制能力明显减弱，将会出现严重后果，甚至危及生命。

因此强烈建议患者到门诊来进行输液治疗。

输液治疗时可能的风险有：1、皮疹、瘙痒等皮肤过敏反应；2、头晕、面色苍白等过敏性休克；3、发热、寒战等输液反应；4、头晕、哆嗦，抽搐等药物副作用反应；5、胸闷、呼吸困难等哮喘、心衰等症状；6、虽然极少见，的确曾有发生不明原因猝死；7、各种严重的其他反应都可能危及患者的生命；为了降低患者的风险，请家属务必做到：1、输液前确保患者没有饮酒或空腹；2、告知医生、护士，患者既往有无过敏史、哮喘史、心脏病史；3、输液时确保全程有家属陪护；4、及时更换吊瓶，当滴壶内没有液体时，请通知护士再次出诊；5、未经医生、护士同意千万不要调快输液速度；6、当发生皮下肿胀、皮疹、寒战、头晕、哆嗦、抽搐、胸闷、呼吸困难、面色苍白或其他不适时立即停止输液（建议关闭输液阀，尽量不拔出针头），立即通知医生，紧急时直接拨打120；7、输液完毕时，迅速拔出针头并用棉签压迫止血5~10分钟，避免引起皮下出血。

再次恳请患者或家属仔细阅读家庭输液风险知情同意书，再一次建议患者到门诊进行输液治疗。

如果患者或家属仍然坚持要求在家输液治疗，必须确定知道了并且愿意承担风险，知道并且愿意认真做好降低风险的措施，请在患者和/或陪伴家属栏签字确认。

家庭地址：患者电话：门诊联系电话：患者签字：护士电话：陪伴家属：护士：日期：年月日时。