基于SHEL模型的装备保障工作中的人为因素分析
人为因素案例分析模板
海恩法则（人为差错冰山理论）
事故
1
报告的重要事件 未报告的事件
40
运行重要事件（空中停车、航班 取消、飞机返航）等
600
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模型分析—海恩法则
➢ 事故苗头：
➢ 事故征候：
➢ 一起事故：
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海恩法则
根据海恩法则模型提出的改进 方法：在事故苗头阶段加以监督 和预防，可以消除事故征候进而 避免灾难发生。
事故简介
➢ 时间：XXXX年XXX月XXXX ➢ 地点： ➢ 飞机机型： ➢ 事件后果： ➢ 伤亡人数： ➢ 主要原因：
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分析差错模型
➢ SHEL模型 ➢ 事故链模型 ➢ 海恩法则 ➢ 圆盘漏洞理论 ➢ 墨菲理论 ➢ REASON模型 ➢ DIRTY DOZEN ➢ MEDA
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防线被突破或缺少防线
不安全行为 现行和潜在失效 的前提 不安全行为 现行失效
事故和损伤
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模型分析—Reason模式
➢ 不安全行为： ➢ 不安全防护： ➢ 不安全管理： ➢ 组织领导：
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Reason模式
根据Reason模型提出的改进方法：在任意 一个层次上将漏洞减少为零，可以避免事故 发生。
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模型分析—圆盘漏洞理论
环 法 料 机 人
因素（光源）
轴
事故
圆盘漏洞理论：人，机，料，法，环象五个穿在一个轴上， 各按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因 素就象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会 发生。
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模型分析—圆盘漏洞理论
人为因数
人为因数在航空维修中的应用飞机的可靠性在提高，系统的自动化及航空技术也在不断向前发展，使得飞机的安全性有了显著的提高。
这点可以从飞机的事故率变化上看出来：从20世纪60年代起不断的快速减少，到了80年代以后没有大的变化，从90年代末看，其减少的情况并不像我们想象中的那样理想。
分析事故发生的原因，70%的事故与人的因数有关。
因此人为因素对于航空安全是至关重要的。
人为因素研究是从第二次世界大战开始的，70年代后对人为因素进行了更深入、广泛的研究。
（1）SHELL模式：“差错容易产生在以人为中心的，与硬件、软件、环境及其他人之间的接点上”。
（2）事件链概念：是国际民航组织(ICAO)防止事故手册上提出的概念，意思是说，“大的事故极少是有一个原因引起的，是由许多因数像链条一样连接在一起时发生的。
因此，要防止事故的发生，只需要切断这个链条上的某一个环节就可以了”。
（3）Reason模式：是1990年由Reason教授提出的模式。
这个理论把差错分为“显性差错”和“隐性差错”两大类，事故是“显性差错”和“隐性差错”结合在一起，最后因局部事件在防御体系上打开缺口时发生的。
从维修的角度分析，因为飞机结构设计的进步，系统中采用了最新技术，以可靠性为中心、以维修为基础的项目开发等技术的进步，使得飞机的安全性和可靠性不断得到提高。
不过，与此同时维修领域的人为差错不断地显现出来。
例如，1979年在芝加哥发生的美利坚航空公司一架DC-10飞机事故，就是因为在维修的时候，没有按照批准的程序来更换发动机，结果就导致了发动机在空中脱离机体而造成飞机坠毁；1983年东方航空公司一架洛克希德-1011飞机在迈阿密上空发生的事故征候，是因为在维修时忘记安装发动机MCD的圆形截面密封圈而引起发动机空中停车；1988年阿洛哈航空公司一架波音737飞机在夏威夷发生的事故，是由于检查程序不当，没能够发现机体结构日益恶化的情况，因此在飞行中造成机体上部飞掉的事故。
浅谈飞机维修中的人为因素
浅谈飞机维修中的人为因素【摘要】提高机务维修的工作质量和准确性，从自身一点一滴做起，杜绝人为差错的发生，是保证飞行安全、保证人民的生命财产安全所最有效、最根本的基石。
本文介绍了人为因素及SHEL 模型和人为因素在飞机维修中的重要性，分析【关键词】飞机维修人为因素重要性Abstract: To improve the quality and accuracy of the maintenance, start from their own bit by bit, to eliminate the occurrence of human error is to ensure flight safety, to ensure that people’s lives and property safety are the most effective, the most fundamental cornerstone. This article describes the importance of human factors and SHEL model and human factors in aircraft maintenance, analysisKeywords: aircraft maintenance, human factors, the importance of.中图分类号：TF576.7文献标识码：A 文章编号：人为因素对飞机维修工作所产生的重大影响。
机务工作者在维修工作中，应当吸取经验教训，提高自身素质，将人为差错发生的可能性降到最低点。
任何工作都允许有疏漏，但惟独机务工作不可以，任何差错所带来的后果都可能是惊人的，损失将是不可估量的。
因此，提高机务维修的工作质量和准确性，从自身一点一滴做起，杜绝人为差错的发生，是保证飞行安全、保证人民的生命财产安全所最有效、最根本的基石。
一、人为因素及SHEL 模型人为因素指与人有关的任何因素，研究的中心是操作设备的人，是一门涉及心理学、生理学、人体测量学、工程学、医学、社会学和统计学等多学科的科学，具有很强的实践性。
人为因素案例分析模板
不安全行为
现行失效
防线被突破或缺少防线 事故和损伤
模型分析—Reason模式
不安全行为： 不安全防护：
不安全管理：
组织领导：
Reason模式
根据Reason模型提出的改进方法：在任意一个层次上将漏 洞减少为零，可以避免事故发生。
改正措施： 1.不安全行为： 2.不安全防护： 3.决策者的决定：
4.工作者：
XXXX航空XXX航班案例分析
学号： 姓名： 班级：
事故简介
时间：XXXX年XXX月XXXX 地点：
飞机机型：
事件后果： 伤亡人数： 主要原因：
分析差错模型
SHEL模型 事故链模型
海恩法则
圆盘漏洞理论 墨菲理论 REASON模型 DIRTY DOZEN
MEDA
模型分析— SHEL模型
H
S L L E
事故苗头：
事故征候：
一起事故：
海恩法则
根据海恩法则模型提出的改进方法：在事故苗头阶段加 以监督和预防，可以消除事故征候进而避免灾难发生。
模型分析—圆盘漏洞理论
环 法 料 事故
机
人
因素（光源）
轴
圆盘漏洞理论：人，机，料，法，环象五个穿在一个轴上，各 按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因素就 象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生。
结论（感悟）
针对事件分析，提出自己的总结和感想。
模型分析—圆盘漏洞理论
人：
机：
模型分析—圆盘漏洞理论
料： 法：
环：
圆盘漏洞理论
根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法：在人、机、料、 法、环五个环节中，把任意一个环节的漏洞减少为零，就可 以避免事件发生。
装设备维护保障中人为差错原因分析及预防措施
装设备维护保障中人为差错原因分析及预防措施作者：崔宏福张丕宇张显镇来源：《中国科技纵横》2016年第17期【摘要】在装设备使用维护保障过程中，人是最重要和最活跃的因素。
同时，人为差错易引发装备安全问题甚至事故，人为差错都是由一定的原因引起的，通过分析导致人为差错的内部原因和外部原因，采取针对性措施预防和解决，人为差错就会消除或者得到改善，人的可靠性就会提高，工作的安全性一定程度上得到了提高。
【关键词】人为差错原因分析预防人为差错极易引发安全问题，甚至造成装备损坏、人员伤亡。
细致分析维护保障中易发生的人为差错的时机和原因，制定行之有效的预防方法，杜绝人为差错，防止发生影响安全的问题，是我们需要认真考虑思考、慎重对待的课题。
1 基础技能掌握不熟练，紧张心理造成的差错易发人群：从事装设备维护保障工作时间较短，处于带教期或刚开始独立工作阶段的新员。
发生原因：理论基础不牢靠，实际操作不熟练，维护保障应具备的思维模式、自然反应和习惯动作还未牢固建立，缺乏相关技巧和经验，对某些危险情况没有察觉能力，对某些工作不清楚或执行任务不当而又不敢及时汇报和请教。
例如：开错氮气压力输出阀门，氮气软管未连接牢靠供气等。
预防方法：一是严把带教考核关。
带教计划步骤清晰，内容全面，符合实际，精选业务骨干与新员结对。
上岗考核时，严格审查把关，从源头把住人为差错关口。
二是把握好重点阶段。
针对不同人员的不同特点，适当延长单独上岗时间。
三是严格复查把关。
对新员进行的工作，要经过专门复查确认无误后再进行下一步工作。
2 自以为是，随意操作造成的差错易发人群：从事维护保障工作一段时间，有一定工作经验和操作技能的专业人员。
发生原因：工作注意力不集中，复查把关不及时。
粗心大意，错误执行维护程序；无视规章制度，违反规定，盲目蛮干，对违章浑然不觉。
例如：拆卸螺钉滑丝，未按规定使用专用定力工具进行定力等。
预防方法：一是加强维护作风培养。
培养高度负责的职业精神和严谨细致的维护作风，加强安全法规学习，严格按章操作；二是坚持读卡操作，防止错忘漏；三是针对易发生差错的工作项目，加强各类人员防差错训练。
基于SHEL模型的装备保障工作中的人为因素分析
Ｌ － Ｅ（ 人一环境 界面》 ： 人与环境 之际存在感知差错 ， 随着对所 处环境适 应 程度的不断加 深， 保障 人员根容 易遗漏 一些重 要信息 。 对内外部环 境的 依 赖程度 会随之提 高。而对环境因素 中的 一些薄弱环节和隐患的警惕随之
减弱 ， 事 故发 生 的 凡率 也 会 随 之 提 高
要 是指 保 障场 地 、 天气等 。 Ｌ — Ｓ （ 人一 软件 界面） ： 人 与 软 件 之 间 的 关 系 是 风险 事 故 发 生 的 显 著 嗣 题。 人 只有 严 格 遵 守 规 章捌 瘦 ， 按 照 操 作规 程 作 业 ， 一丝 不 萄 的 执 行 修 理 工 艺， 才 能 尽 可 能 的消 除安 全 ｉ 隐患 。当 然 ， 应 首 先 确 保 规 章制 瘦 应 是 客 观 的 ， 操 作 规程 是 正确 的 ， 修理工艺是先进的。
于Ｓ ＨＥ Ｌ模 型 的 中 心 ， 被 认 为 是 系 统 中 最 重 要 的 模块 ， 必 须 与 其 他 模 块 互
３相 关 对 策 １ ） 人 为 差 错 的 有 效 控 制 。 人 为 差 错 是 表 明这 差 错 是 人 的 原 因 造 成 的 ， 和技 术、 设备及 外部环境没有 直接关系。人为差错 的产 生主要表现为 计划 失 败 和执 行 失 败 因 此 ， 装 备 保 障 工 作 中 的 人为 差错 的控 制 首 先 应 确 保 为 完成装备保障所收集 整理的信息依据 是充分 、 可靠的， 以保 证 保 障 方 案 的 准确性和可操作性 ， 减 少计划方案阶段 环节的疏 漏； 其 次 保障 指 挥 体 系 应
装 备 保 障 工 作 在 战 斗 力 生 成 中 发挥 着 非 常 重 要 的作 用 ， 而 保 嫜 人 员 作 为装备保障 工作的实施者和维 系装备与保嫜 资源的纽带 ， 是影响装备保 障 的 主 要因 素 根据墨菲定律 （ Ｍｕ ｒ ｐ ｈ ｖ ’ Ｓ Ｌ ａ ｗ） ： 人 们 做 某 一 件 事情 ， 如 果 存 在 这 一种 错 误 的 作 法 。 迟 早 会 有 人 按 照 这 种 做法 去 做 。 因此， 装 备 保 障 中 人 为 因 素涉 及 到 的 人 为 差 错 作 为 客 观 事物 的 一 部 分 ，具 有 不 可 避 免 的特 性 ， 只 有通 过 制 定 切 实 可 行 构 措 施 ， 有 效 控 制 人 为 差错 的 发 生 ， 才 能 尽 可 能 地 规 避 风险 ， 确 保 各项 装 备 保障 工作 的 顺 利 完 成 。
基于SHEL模型的航空维修人为因素分析
基于SHEL模型的航空维修人为因素分析作者：张亮来源：《中国科技博览》2016年第02期[摘要]飞机的诞生之初，航空维修也孕育而生，航空维修是航空业的基础，航空维修决定了飞机的准时性、可靠性和安全性。
随着经济全球化，航空业得到了迅猛发展，航班量呈几何级数增长，航空事故也日益增多，根据统计，70%～80%的事故是人为因素造成的。
因此航空维修中的人为因素研究对航空业来说有着重要的意义。
本文首先介绍了航空维修中人为因素研究的重要性，阐述了什么是人为因素以及由于人为因素分析的SHEL模型，通过SHEL模型对航空维修中的典型事例进行研究分析，找出造成维修差错的人为原因，寻求预防和克服人为差错的方法，提高航空维修的安全性。
中图分类号：TD353.5 文献标识码：A 文章编号：1009-914X（2016）02-0190-01一、引言在以往的研究中，人们对于飞行中人为因素对安全的影响更多是着眼于飞行机组的表现，其实是航空交通管制员的表现，而对于飞机维修方面人为因素的研究还不够重视。
但是目前随着飞机可靠性和安全性的日益提高，维修差错已成为造成飞行事故的主要原因。
二、人为因素理论及SHEL模型人为因素学源于美国，在西欧称为人-机工程学，20 世纪80 年代，中国学者将它发展为人-机-环境系统工程。
它把人、机、环境看作一个系统的三大要素，在深入研究这三者各自性能的基础上，从系统的总体性能出发，通过三者间的信息传递、加工和控制，形成一个相互关联的复杂系统，并且具有安全、高效、经济的综合效能。
SHEL模型是1972年Edwards教授首先提出，1975年经Hawkins教授修改而成。
模型由生命体、硬件、软件、环境以积木形式组成，积木间的匹配或不匹配与积木本身的特征同样重要。
不匹配可能成为人为差错的根源。
SHEL并不是一个单词，而是由软件、硬件、环境、生命体的首写字母组成。
三、SHEL模型在航空维修中的应用SHEL模型的核心问题是人。
基于SHEL模型的运行控制工作中的人为因素分析
罗凤娥（９ ２ ） ， １７ － ， 副教授 ， 究方 向为航 空公 女 研
司运行 管理 。
提高， 但是系统的设计开发是否符合公司实际的运行 状况决定了其运行平水， 针对现行运行系统中存在的 问题漏洞应司向安 全要 效益 经 营方式 的转 变 。 加速 关 键词 ： 派 员；Ｈ Ｌ模 型 ； 为 因素 ； 签 ＳＥ 人 运行 安全
件之间 不匹配的 特性。 科学技术的快速发展 ， 随着 公 司 运行控制中 心的硬件设施不断的 完善 ， 办公自 动化 程度越来越高。由 于人的这种 特性， 更容易忽略硬件 设备的缺陷，从而埋下安全隐患。运控中心现行的 ＣＰ Ｆ 制作软件、 放行评估系统、 电报收发系统等运控 管理系统软件都存在需要进一步完善的地防 ， 签派员 应加强对系统的训练学习， 提出不足之处 ， 及时的完 善系统。ＬＥ人— ＿ （ 环境界面） ： 人与环境之间存在感知 差错。 签派员日 常工 作单— 性突出， 工作压 力大， 长时 间处于紧张的状态。由于长期处于此种工作环境下 ， 导致了签派人员反应不够敏捷， 判断能力下降， 尤其 是多个通讯工 具设备同时 运作时， 签派员容易遗漏通 讯时的重要信息。 “人。 人界面）协调沟通能力是 ： 人与人界面的杨 。 作为公司组织生产运作功能的载 体， 签派员与签派员、 机务、 地服、 空管及涉及运行的 人员之间的沟通协调能力要求不言而喻。 ３签派员人为因素的控制分析 ３ 人为差错的控制 ＿ １ 作为公司运行核心的签派员应提高自身综合 素质来减少人 为差错的 发生。 签派员应培养自己 谦虚 谨慎的态度， 要有高度的工作责任心， 在工作中互相 监督学习， 当预知有危险天气时应相互提醒。 作为 航空公司管理层应不断的完善公司安全 管理体系， 收集整理签派员在运行保障过程中出现的 建立案例档案分析系统， 组织签派员讨论、 出。 模型由Ｓｆ ａ 形＿ 、ａ ｗｒ （ ） ｎｉ 差错案例， ｏｗｒ ｔ ｅ 件） ｒ ａ 硬件、 ｖ Ｈｄ ｅ Ｅ — ｒ ｍ ｎ 磕】 ｔ ｅ￣ ）类模块构成。ｉ ｗｒ 总结案例原因。 ｏ ｅｌ ｎ 年 ｉｗ Ⅱｖ ４ Ｌ ｅａ ｖ ｅ 不断提高其安全意识 处于整个 Ｓ Ｅ 模型的中心， ＨＬ 被认为是系统中最重要 ３ ２以人为本， 合理化管理 的模块， 必须与其他模块互动才能形成统一的模型。 ３ ．提高签派员的自身素质 ．１ ２ ＳＥ Ｈ Ｌ模型包括 ＬＳＬ ＨＬＥ【Ｌ４ － 、－ 、＿ 、ｒ 类界面， － 分别表 航空公司应注意加强安全意识教育， 牢固安全 示人与系统软件、 硬件、 环境以及人与人之间的相互 第一的理念。 加强对签 派员的 职业 道德教育， 培养签 关系。Ｓ Ｅ 理论模型的表示方法如图 ｌ ＨＬ 所示。 派员的工作责任感和敬业 精神， 提高其自 身素质。
基于SHEL模型的公路施工管理中的人为因素研究
ｌ ｌ 亩面 奔 堤乜 现 人员 四个 连辑 妖 之 提
篙套路 巍 ｉ管理的 墙巍 如建议 保 ’巍 ｌ殪 证
４ Ｓ Ｅ 模型 ＨＬ
Ｓ Ｌ ＨＥ Ｉ 概念首先由 Ｅ ｗｙ ｄ ｒ ｓ ｌ ｎ Ｅ ｗａ ｄ
教授于 １７ ９ ２年 提 出 ， ｒ ｎ ｗｋｎ 于 Ｆ ａ ｋ Ｈａ ｉ ｓ
阁
图 １ Ｓ Ｅ 模型 ＨＬ
第三 是环 境 因素 。环 境 包括 社会 环
境 和企业 环 境 。 良好 的 环境 是完 成复 杂 化 生产 任务 的有 效保 障 。 作为社 会环 境
一
生 命件 一软 件 （ Ｓ） Ｌ— ：Ｌ—Ｓ接 口 是 指人 员与其工作场所 中的支持 系统之 间
安全 无疑 具有 重要 的意 义 。
能 ，是 衡 量 人 员业 务 能 力的 主 要 依 据 ，
２ 公 路施 工管 理 中人为 因素研 究 的 意 义
交 通 安 全 工 作 的 重 要 环 节 是 公 路 施
它 主要取 决 于人 员的 专业 知识 、 操作 技
能 和 经验 。
田 田 田
统 等
必 须坚持 安全 第 一预 防为 主的 方针 ，必
须 以人的 行为 管理 为中心 。
１ 引言
近几年来 ， 公路交通事业突飞猛 进 ， 交 通安全 问题也越来越受到人们的关注。然 而， 据统计２ ０ ～２ ０－ 公路 交通事故死 ０ １ ０４ 年，
亡 人 数超 过 十 万 人 Ｉ 。公 路 交 通 安 全 是 一
５ ４ 工 现场 人 员之 间 ．施
施 工现场人 员包括施工人 员和施工管 理 人 员。现 代管理 是 “ 人为 本 ”的管 以
理 ，能 否 调 动 施 工 人 员的 积 极 性 、 主 动 性 和 创 造 性 直 接 决 定 着 工 程 质 量 。 公 路
基于SHEL模型谈人为因素对船舶航行安全的影响
安全管理与法规解读® MANAGEMENT AND INTERPRETATION基于SHEL模型谈人为因素 对船舶航行安全的影响■朱水健(交通运输部北海救助局，山东烟台264012)▼摘要基于SHEL模型探讨分析人为因素给船舶航行带来的不安全影响，指出人为因素是一个综合因素，各 因素之间又相互联系，研究的目的在于消除事故隐患，减少事故的发生，确保船舶航行安全。
▼关键词人为因素；SHEL模型；船舶航行安全0引言随着经济的发展和科学的进步，国际航运发 展迅速，m随之而来的船舶碰撞、搁浅和火灾等事 故和海洋环境污染情况频繁发生纵观海t事故，发生的总趋势虽有所减缓，但数m仍居高不下。
从历史上看，50年前，航海技术落后、船舶设备不可 靠、r作性能差等硬件因素曾一度是威胁船舶航行 安全的主要原因。
但随着现代科学技术的发展，尤 其是优质材料、计算机和通信技术的使用，使硬件 设备的可靠性大为提高，因硬件因素造成的事故比 例已大幅下降那么，为什么海b事故数量依然居高不下呢？据欧洲海事安全局发布的《2017年海t伤亡 事故年度报告》统计，2017年共发生3 301起事 故：该报告的统计与分析的结果表明，在海难事 故和污染损坏事故中，约有80%是人为因素造成 的，而触礁、失火、爆炸事故中人为因素的比例高 达90%_,碰撞事故中人为因素比例更达到95%可见，人为因素已经成为当今影响船舶航行安全的最 主要因素。
1人为因素的定义人为因素是指人在完成某一特定任务时，人34 MARINE FIRE安全管理与;'去规解读 ®MANAGEMENT AND INTERPRETATION图1SHEL模型的行为对这一系统的正确或成功性能的不良影响，在海上交通事故分析中，人为因素从广义上讲是指 促成海上交通事故的原因中除自然因素之外的其他 有关人员的一切因素，即错误地或不适时地对某个 刺激做出反应，人为地使系统发生故障或发生机能 不良的事件：2 S H E L模型的定义SHEL模型是由Edwards教授在1972年首先提 出，后经Hawkins教授修改而成（如图1所7K)，该 模型被广泛应用于研究人为因素的框架_SHEL模型是一种以人的因素为核心，用于 研究系统其他要素与人相互影响的分析1：具。
7人为因素
1．根据SHEL模型分析，因通话不标准造成的事故，属于哪一种界面不匹配。
生命件-生命件（L-L）界面主要涉及通信和团队协作等；生命件-硬件（L-H）界面主要涉及人机界面（显示器的飞行进程图像、标牌信息、颜色及荧屏大小是否符合用户感知和信息处理的要求；工作台设计；座椅是否可调节；耳机话筒的质量）；生命件-环境（L-E）界面主要涉及工作场所的环境，温度、气压、湿度、光线、噪音等；生命件-软件（L-S）界面包括飞行手册、检查单、飞行程序、计算机程序、信息程序等。
本题答案我认为属于L—L界面不匹配。
（P9）2．天气晴朗时，看到物体觉得近些，这是那一部分视觉效应。
空气透视。
（P13）3．看跑道时，可以看到近处跑道宽，远处跑道窄，这是哪一种视觉效应线条透视。
（P13）4．白色字母在蓝色背景下是黄色，在红色背景下是绿色，这是哪一种现象同时对比效应。
（P15）5．夜航时，机场周围很暗，飞行员容易觉得离地距离比实际高度高，这是因为什么效应的影响。
黑洞效应。
（P23）6．信息频率（）环境频率时，环境噪音对信息者的影响最大。
相同。
（P29）7．在暗室中看亮点时，会感觉亮点动来动去，这是？自主运动（似动错觉）。
（P21）8．爬升中飞行员不能向上向前看，下降中飞行员不能向下看，这是？因为飞机盲点。
（P21）9．年岁对视力的影响？随着年龄的增大视力逐渐降低。
（P12）10.在对情况十分熟悉时，信息处理采用？对熟悉的情况靠经验判断；不熟悉的情况靠创造性的分析判断。
（P34）11.相向空中相撞发生的原因有？三条可能原因：缺参照物；空虚视野近视；白天飞行时，其他飞机的物象没有落在中央凹处。
（P21）12.CRM基本概念CRM（crew resource management）也称驾驶舱资源管理，是指有效地利用所有可用资源，包括硬件，软件和人员来达到安全和有效的飞行操作。
13．对闪烁的描述中？闪烁其频率用周数/秒表示，闪烁的频率高于120Hz时就看不出闪烁了，该点称为临界闪烁汇合频率。
基于SHEL模型的空管工作中的人为因素研究
基孑 Ｓ Ｈ Ｅ Ｌ 模型的空管工作 【 ｌ 】 的人 为因素研究
民航 中 南空管局 区域 管制 中心 王新 明 闫友 劫
［ 摘 要】 作 为 空中交通 管制工作 主体的空 中交通管制 员， 在空 中交通 管制工作 中处于 中心位 置 ， 因而人 与软件 、 人与硬 件 、 人 与环 境、 人与人等要 素之 间的相 互关 系成为影 响空 中交通 管理安 全和运行品质 的关键 因素。本文从我 国空中交通管理部 门现行 的管制 运行 工作入 手 ， 运 用Ｓ ＨＥ Ｌ模型加 以分析 ， 结合 实际 ， 最终提 出针对 空中交通 管制 工作 中人 为 因素的控制策略 ，以及一些针对性 的管
２ ． ＳＨＥ Ｌ 模 型 Ｓ ＨＥ Ｌ 模 型是 由 Ｅ ｄ ｗ ａ ｒ ｄ ｓ 教授在 １ ９ ７ ２ 年首先 提出 ， 后经Ｈ ａ ｗ ｋ ｉ ｎ ｓ 教 授 修改 而 成 （ 如图ｌ 所示 ） ， 该 模型 被广 泛应 用 于研究 人 为 因素 的框 架 。Ｓ Ｈ Ｅ Ｌ 模 型 由Ｓ ｏ ｆ ｔ ｗ ａ ｒ ｅ（ 软件） 、 Ｈａ ｒ ｄ ｗ ａ ｒ ｅ（ 硬件） 、 Ｅ ｎ ｖ ｉ ｒ ｏ ｎ ｍｅ ｎ ｔ （ 环境１ ］ 空中交通 管制 Ｓ ＨＥ Ｌ 模型 管制 员 人为 因素
１ ． 引言
在 国家交通 运输领域 中， 空 中交通管制 占有极其重要 的地位 ， 是保 障国家领空安全和航空事业安全 高效发展不可或缺 的重要基础 。空中 交通 管制 服务的主要任务是 防止航 空器与航空器相撞 以及 在机 动区内 航 空器与 障碍物相撞 ， 维护和促进 空 中交通 的有序流 动。空 中交 通管 制服务的这一重要任务也决 定了空中交通管制服务必须 在保证 航空器 飞行安全的前提下保 障航空器 的有序运行与加速空 中交通 流量 。随着 我 国民航 事业的飞速 发展 ， 航班 量 日益增加 ， 飞行 密度 逐渐加大 ， 管制 间隔不断缩 小 ， 对于 直接从事空 中交通指挥 工作的 空中交通管制 员提 出 了更高的 、 更新的要求。 “ 人 为因素” ， 通 常是指 与人 有关的任何 因素 。国际上对它 的定义 是 由Ｅ ｄ ｗ ａ ｒ ｄ ｓ 教授提 出的 ， 即“ 人为 因素是通过 系统应用人 为科 学 ， 在系 统工程框 架中优化人 与其活动 的关系” ｒ ’ 。人为因素包 括人与机器 、 程 序和环境 的关系 ， 生 活和工作环 境中的人 ， 还包括人与人 之间 的关 系。 人 的机体和特性 、 人 的认知 、 技术水平和极 限以及在单独工作 与参 与团 队工作时 的行为 ， 这是人为 因素主要关心 的问题 。简而言之， 由于人 为 原 因所造成 的影响航空安全运行 的因素就是人为 因素 。 大量事 故统计和分 析数 据表明 ， ７ ０ ％一 ８ ０ ％的航 空事故都是 由于人 为 因素所 引起 的 。关于 人为 因素分析 的理论 和方法 ， 近年 来快速发 展， 应用领域涉及石油化工 。 、 医疗卫生 、 核工业 、 交通运输 、 航空航 天 等 。就航空领域而言 ， 沈杰等 噪 用Ｓ Ｈ Ｅ Ｌ 模 型对航空公 司运行 控制 中的人为 因素进行 了分析研 究 ； 霍志勤 等一 Ｉ 通 过对 Ｒ ｅ ａ ｓ ｏ ｎ 模 型进行修 正， 从 防御系统失效 、 不安全行 为 、 不安全行为 的条件 、 管理失效 ４ 个层 次 对 空 中交通 管制 不 安全 事件 进 行 了研 究 ； 谢放 提 出 了 Ｒ ｅ ａ ｓ ｏ ｎ — Ｓ Ｈ Ｅ Ｌ 模 型并对其进行 了应用 。 在分 析和总结 已有运用领域 和分析模 型的基础上 ， 笔者利用传统 的Ｓ ＨＥ Ｌ 模型， 从提高管 制员技能及按章 操作角度 ， 为空中交通管 制中 人 为因素 的控制提供 了一种解决途径 。
基于SHEL模型的PBN运行中人为因素研究
基于SHEL模型的PBN运行中人为因素研究作者：常松涛来源：《科技视界》2017年第11期【摘要】伴随现代科技的进步，PBN作为一项新航行技术推动着国际航空事业不断发展，同时，PBN运行也极大的提高了航空运行安全。
但是在PBN运行提高航空安全的过程中，有关于人为因素的研究较少。
本文通过引入SHEL模型，重点分析了PBN运行中人为因素与人为差错，并提出了在PBN运行中控制人为差错的一些建议。
【关键词】PBN运行；SHEL模型；人为因素0 引言近年来，随着机载设备能力的提高以及卫星导航及其它先进技术的不断发展，国际民航组织（ICAO）在整合各国区域导航（RNAV）和所需导航性能（RNP）运行实践和技术标准的基础上，提出了“基于性能的导航[1]（Performance Based Navigation，PBN）”的概念。
PBN概念的提出对于提高飞行安全、增加空域容量、优化航路和空域结构、提高运行效率等都有着重要的作用。
而我国也在积极加快PBN运行的实施。
大量的事故统计和数据分析表明，人为因素是目前航空事故率居高不下的主要原因，已占航空事故总量的80%[2]。
而随着航空制造技术的不断发展以及现代科技的进步，中国民航事业得到了迅速发展，其中传统陆基导航到PBN的导航方式的转变就是科技发展推动民航事业进步的一个硕果。
但在享受PBN运行所带来的便利、安全和效益时，人为因素也在悄然生成。
因此，研究PBN运行中的人为因素，对于更好的享受PBN运行的成效，保证航空运行的安全，促进中国民航事业更好、更快发展就显得尤为重要。
笔者引入SHEL模型，对PBN运行中有关的人为因素进行了分析研究，并提出了关于在PBN运行中控制人为差错的几点建议。
1 SHEL模型SHEL模型最初由爱德华（Edwards，1972）提出，后经霍金斯的修改变成了具有广泛意义的SHEL模型（如图1所示）。
图1 SHEL模型SHEL模型有L—S、L—H、L—E、L—L4类界面组成，分别代表人与系统软件、硬件、环境及人与人之间的相互关系。
基于SHEL模型的飞机装配故障分析
基于SHEL模型的飞机装配故障分析本文基于SHEL模型对民用航空领域多起典型装配故障进行分析，利用灰色关联理论分析SHEL模型中的人为因素因子与故障出现的关联性，得出人与软件、人与硬件因子与故障关联性较强，最后基于计算分析结果提出了2点抑制人为差错的措施。
标签：人为因素; SHEL模型;装配引言2020年1月8日，伊朗因为“人为错误”击落了乌克兰客机波音737-800客机，其实早在二战期间，有研究表明70%的飞行事故损失来自人员问题，从此人为因素的研究在全球风靡[1]。
随着科技在飞机制造领域的不断应用，飞机机动性、安全性都有很大提高，到20世纪80年代，飞行事故率在1.5 xl0-6 的范围[2]，但飞机的结构、操纵系统都变得越来越复杂，这对飞机零部件装配、维修都带来了巨大的挑战。
本文通过对近期发生在国内外的若干起事故案例进行了调查，利用SHEL模型分析原因、用灰色关联理论计算，找到关联性较大的因子，并提出了2点建议，旨在减少航空领域的人为差错。
1.SHEL模型理论该模型强调以人件为中心、其余元素都要适应生命件，见图1。
可在事故发生后通过研究人与生命件、环境、硬件、软件的关系来确定导致事故的若干个因素。
2 案例举例分析某操作者在夜间加班时，在调试装配过程中造成该零件与周围零件刮碰，导致零件开裂，基于SHEL模型分析原因如下：（1）由于人员的疏忽，导致隐匿位置的未固定零件没有被发现，以至于造成零件刮碰开裂，即人与硬件关系处理上不到位。
（2）发生该问题时，厂房环境温度为零下，不具备操作环境，不利于操作者工作，即人与环境关系处理上不到位。
（3）另外该单位已编制了相关作业规定，但依旧出现该问题，显示出相关人员与软件关系处理不当。
3人为因素关联性计算与控制措施3.1关联性计算选取若干质量案例为研究对象，利用灰色关联理论，计算出模型中的各个因素的关联系数。
计算后：人与软件关联系数最大0.95，其次为人与硬件关联系数0.84，最后为人与环境关联系数为0.4，人与生命件的关联系数为0.3。
浅谈飞机维修中的人为因素
浅谈飞机维修中的人为因素民用航空是一个高风险的行业，可以说安全是民航的生命线，是民航工作的永恒主题。
中国民航的快速发展，保证飞行安全的难度加大，对飞行安全带来了严峻的挑战。
文章通过对人为因素的理论研究，着重从人机环境系统（SHEL模式）方面分析了飞机维修工程出现的人为差错的原因和出现维修差错的管理，提出了以人为中心的避免人为差错的思路和方案。
标签：飞机维修；人为因素；SHEL模式；人为差错随着近几十年航空业的飞速发展，航空器的不断更新改良，复合材料结构框架、玻璃驾驶舱、高度自动化系统、机内诊断和测试设备等新技术的应用，飞机的可靠性和安全性有了很大的提高，维修人员的使用设备和程序也是越来越复杂。
但是，航空维修有一个主要的方面没有改变，即大部分的维修工作仍然是由人来完成，其作为人所具有的能力、局限性和特性没有变化。
新材料和单子系统的使用，对航空器维修的要求增加了，机务人员必须具备更非富的知识和技能。
老龄化飞机增多，存在的故障和缺陷经常难以发现，维修工作量增加，需要维修人员投入更多的精力。
随着科学技术的进步，关于人的科学已有很大发展，建立了人为因素这门新的学科，因而有可能从科学的角度讨论调动人的积极性问题，减少人为差错。
从人机工程学角度讲，人为因素科学是以人为主体，运用系统科学的理论和系统工程的方法，正确处理人、机、环境三大要素的关系，深入研究人-机-环境系统最优组合的一门科学。
在人为因素学中，为了找出人为差错的原因，必须了解产生差错的主体-人的生理特征，最重要的就是要了解人的信息处理过程，因为所有的差错都是在信息处理过程中产生了偏差而导致的。
人的信息处理过程可以简单的表示为输入-处理-输出，人在信息处理过程中有发生错误的倾向。
其主要表现为：感觉器官接受的信息量大，而大脑处理信息的能力低，在信息处理过程中出现“卡脖”现象。
为了适应中枢的低处理能力，在大脑处理之前，要对感官接受的信息加以预处理，进行取舍、压缩，这就决定了人信息处理过程中出现了一些倾向：简单化、依赖性、选择性、依靠经验、简单推断、粗枝大叶。
浅析基于SHEL模型的空管人为差错
浅析基于SHEL模型的空管人为差错在空中交通管制中，人为因素的分析不可或缺，因为管制员直接影响到空中航空器的安全。
SHEL模型是爱德华教授于1972年提出的：安全工作中“人”所处的特定系统界面的原理，组成这个界面的元素包括：软件（Software）、硬件（Hardware）、环境（Environment）和人（Liveware）,分别用其首字母S、H、E、L来代表，这四个元素组成的模型即是SHEL模型。
HLESL图1 SHEL模型示意图SHEL模型原理告诉我们：人的错误容易产生在以人（L）为中心，与软件（S）、硬件（H）、环境（E）、人（L）的互相联系处，人与四要素的不协调，就会使安全系统出错。
其中L-S界面表示人与软件即操作程序、规章的关系；L-H 界面表示人与硬件即设备设施的关系；L-E界面表示人与环境即工作环境、人的生物节律、组织结构、组织安全文化等的关系；L-L界面表示人与人的关系。
从SHEL模型可以看出，人在空管运行中所起的主导作用，也是最关键的要素，它在模型中体现了“人一机”系统的功能，同时人的本身有许多特性和需求，空管不安全事件和空管安全同样离不开人的因素，都是由于人的因素在起作用。
所以，在研究应用空管SHEL模型时，首先应该对人在其中的作用有一个较为全面的了解。
从上世纪70年代开始，人为因素的研究，在民航业已形成发展趋势，得到了业内人士的关注，尤其对保证空管安全运行显得尤为重要。
随着研究的深入和发展，管制差错等空管不安全事件的发生率呈下降趋势，这和我们的研究成果是分不开的。
根据数据统计以及对近年来航空不安全事件的分析中得知，空管不安全事件有80％以上是由人为因素造成的。
因此，人为因素成为影响空管安全的重要环节。
从现在的空管系统来看，保证空管正常运行的地面设备越来越先进，设备的可靠性得到了较大的提高，软件和环境条件也在不断地得到改善。
所以，在SHEL模型中我们不难发现，要提高空管保障系统的可靠性，首先要提高人的可靠性。
基于SHEL模型的无人驾驶安全问题的人为因素分析
基于SHEL 模型的无人驾驶安全问题的人为因素分析Research on Human Factor Analysis of Driverless Safety Problem Based on SHEL Model李源LI Yuan ;耿秀丽GENG Xiu-li（上海理工大学管理学院，上海200093）（Business School ，University of Shanghai for Science and Technology ，Shanghai 200093，China ）摘要:无人驾驶技术已然搭上了科技发展的高速路，近年来各大汽车公司先后将研发无人驾驶汽车提上日程并取得了不同程度的成果。
各种关于无人驾驶技术的安全性问题的探讨也愈来愈多。
采用SHEL 模型对无人驾驶技术进行系统性的分析。
其次，分别对软件、硬件、环境及人这四个核心部分所导致的人为因素进行安全问题分析，做到有效规避无人驾驶技术中安全问题的发生。
最后，通过分析模型结果提出相关建议。
Abstract:Driverless Technology has been on the highway of technological development.In recent years,the major automobile companies have put the research and development of driverless cars on the agenda and achieved varying degrees of success.The discussion on the safety of the driverless technology are more and more discussion.The driverless technology was analyzed systematically using SHEL model.The human factors caused by software,hardware,environment and human were analyzed,so as to avoid the safety problems in driverless technology effectively.Finally,the model results were analyzed and some effective suggestions were put forward.关键词:无人驾驶；人为因素；SHEL 模型Key words:driverless ；human factor ；SHEL model 中图分类号:TP391文献标识码:A 文章编号:1006-4311（2021）30-011-03doi:10.3969/j.issn.1006-4311.2021.30.004———————————————————————基金项目:上海理工大学科研项目课程资助（项目编号：13900010）。
基于SHEL模型的通用航空危险源辨识分析
基于SHEL模型的通用航空危险源辨识分析摘要：将SHEL模型运用于某直升机电力巡线为主营业务的通用航空公司，运用目标推导法、要素推导法和事件推导法，将该通航公司五大系统细化为多个二级子系统及各流程，最终查找出各类危险源436个，其中飞行操作系统123个、机务维修系统162个、运行控制系统77个、直升机电力作业系统29个、地面保障系统45个，建立危险源库，并提出相应措施。
关键词：SHEL模型；危险源；通用航空随着民航局放管服政策，通用航空业发展呈现井喷状态，通用航空企业数量、机队规模、飞行种类日益增多，飞行作业量井喷式增长。
通用航空的快速发展所带来的安全问题日益严峻，通航企业安全管理基础薄弱、专业岗位人员欠缺、规章体系不完善，造成通航事故频发，人员伤亡巨大，财产损失严重。
如何确保通用航空产业安全监管与生产作业，成为国内外专家学者研究的重点。
赵良深基于安全管理体系理论、人为因素理论和人力资源管理理论，从机务维修管理、安全信息管理、安全文化建设、安全绩效考核和人力资源管理等方面对海南航空公司的安全管理现状进行研究。
随着通用航空安全管理体系的完善，越来越多的专家学者意识到，风险关口前移是安全管理的根本，未得到及时辨识和管控的危险源是事故发展的根本，关于危险源的分类、评价的研究也越来越多，危险源是指可能导致人员伤害或疾病、物质财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态因素。
这种根源和状态来源于人的不安全行为、物和环境的不安全状态、管理上的缺陷。
为了全面分析安全生产中的危险源，国内外专家学者采用多种方法进行深入研究。
金迪运用SHEL模型对不安全事件发生原因进行分析，找出安全风险中所存在的危险源，并通过层次分析法对危险源的影响权重进行分析，为风险控制措施的制定提供了依据。
霍志勤等对Reason模型进行修正分析，构建了空中交通管制不安全事件的分析框架，为空管事件原因分析及危险识别提供依据。
张粉婷基于Bow-tie模型对通用航空60个典型的危险源进行风险分析和评估，研究通用航空运行不安全因素。
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基于SHEL模型的装备保障工作中的人为因素分析
作者：王永安寇彦旭孙胜庭
来源：《科学与财富》2014年第12期
摘要：从装备保障人员的作用入手，结合SHEL模型，分析了人为因素对装备保障工作的影响，提出了针对人为因素控制的有效对策。
关键词：SHEL模型;装备保障;人为因素
装备保障工作在战斗力生成中发挥着非常重要的作用，而保障人员作为装备保障工作的实施者和维系装备与保障资源的纽带，是影响装备保障的主要因素。
根据墨菲定律（Murphy’s Law）：人们做某一件事情，如果存在这一种错误的作法，迟早会有人按照这种做法去做。
因此，装备保障中人为因素涉及到的人为差错作为客观事物的一部分，具有不可避免的特性，只有通过制定切实可行的措施，有效控制人为差错的发生，才能尽可能地规避风险，确保各项装备保障工作的顺利完成。
1 装备保障人员的作用
装备保障人员在装备保障工作中担负着重要的职责，是保障工作实施的核心。
装备保障人员在装备保障工作中的作用主要包括：1）收集整理保障信息，包括装备的状态、故障情况、保障资源情况（包括设施、设备、器材、技术资料等）、保障任务情况（任务时限、要求、地点、方式等），这些信息的收集将为机关和部队的保障决策提供依据;2）制定保障方案，结合所收集的信息，制定切实可行的保障方案;3）实施保障，根据保障方案，充分利用保障资源，完成保障任务;4）建立保障档案，记录任务中保障资源利用情况、保障作业实际以及任务总结等。
2 人为因素对装备保障工作的影响
1）SHEL理论模型
SHEL理论模型由爱德华教授于1972年提出，模型由软件（software）、硬件（hardware）、环境（environment）和人（liveware）四类模块构成。
“人”处于SHEL模型的中心，被认为是系统中最重要的模块，必须与其他模块互动才能形成统一的模型。
SHEL模块包括L-S、L-H、L-E、L-L四类界面，分别表示人与软件、硬件、环境以及人与人之间的相互关系，SHEL理论模型的表示方法如图1所示：
图1 ;SHEL理论模型表示方法
2）装备保障工作中的SHEL模型分析
人是SHEL理论模型的核心因素，无论所处的环境，无论怎么掌控利用软、硬件资源，由于受到人类自身的心理、生理等条件的局限，人始终是装备保障工作中的不可靠因素，且是主导因素。
针对装备保障工作，SHEL模型各类模块和界面所代表的意义如下：S（software）：指确保保障工作规范化的规章制度、操作规程、修理工艺等。
H（hardware）指实施装备保障可应用的保障资源，主要有设施、设备、器材等。
E（environment）环境分为内部环境和外部环境，内部环境主要指一整套装备保障指挥体系，外部环境主要是指保障场地、天气等。
L-S（人-软件界面）：人与软件之间的关系是风险事故发生的显著问题。
人只有严格遵守规章制度，按照操作规程作业，一丝不苟的执行修理工艺，才能尽可能的消除安全隐患。
当然，应首先确保规章制度应是客观的，操作规程是正确的，修理工艺是先进的。
L-H（人-硬件界面）：人具有适应人与硬件之间不匹配的特性，硬件对人来说，不可避免的存有一些缺陷，由于人的这种特性更容易忽略硬件的缺陷，从而埋下事故隐患。
L-E（人-环境界面）：人与环境之际存在感知差错，随着对所处环境适应程度的不断加深，保障人员很容易遗漏一些重要信息，对内外部环境的依赖程度会随之提高。
而对环境因素中的一些薄弱环节和隐患的警惕随之减弱，事故发生的几率也会随之提高。
L-L（人-人界面）：协调沟通能力是人与人界面的核心，对于执行装备保障任务而言，保障人员是个整体，这个团队的协调配合的重要性显而易见。
3 相关对策
1）人为差错的有效控制。
人为差错是表明这差错是人的原因造成的，和技术、设备及外部环境没有直接关系。
人为差错的产生主要表现为计划失败和执行失败。
因此，装备保障工作中的人为差错的控制首先应确保为完成装备保障所收集整理的信息依据是充分、可靠的，以保证保障方案的准确性和可操作性，减少计划方案阶段环节的疏漏;其次保障指挥体系应是完备、可控制的，保障工作中所有过程应可控，保障实施中应充分利用PDCA循环（P-plan，D-都，C-check，A-act），把漏洞和薄弱环节调整在可控范围内。
2）保障现场的高效管理。
装备保障工作中保障人员需要处理和判断大量的测试数据、故障征象等，还可能接触火工品这类重大危险源，保障人员必须保持高度的集中力和判断力，因此必须确立合理的任务分工，才能有效提高保障工作的质量。
同时，建立完善的指挥平台，构建顺畅有效的工作环境，保证内部沟通顺畅，下达指令和反馈问题高效的保障指挥体系，有助于快速、有效的发现和解决问题，也能够避免隐患的积聚和安全事故的发生。
3）综合能力的全面提升。
充分利用现有资源，采取外培和内培相结合的方式，尤其是对新型装备要开展“跟研、跟产、跟试”培训，面对面、手把手传授装备保障的专业知识和技能，提升保障人员的综合保障能力。
同时，要按照实战要求，进一步细化装备保障方案，加强保障
人员的心理训练，把完成重大装备包装和临时抢修任务作为培养装备保障人才的主战场，锤炼保障人员的实战化保障技能。
4 结束语
装备保障人才是武器装备的使用者和维护者，直接关系到武器装备战斗力、保障力的生成和发挥。
对装备保障工作中的人为因素进行科学分析，有针对性地制定相关对策，可以极大提升装备的综合保障能力。
作者简介：王永安（1972-），男，学士，高级工程师。