质量管理工具降低药品调剂差错PDCA案例

病区早药杯不够
药房备用药杯
医院管理系统不完善
加强与科室沟通
• 医嘱清 单不符 • 医嘱转 抄错误
信息 科
护士 药库 人员
• 拆零药 品不足
医生
• 医嘱录 入有误
易混淆药品品种多
完善标识合格率
完善易混淆药品标识合格率
完善易混淆药品标识合格率
完善易混淆药品标识合格率
易混淆药品标识合格率100%
2016.2 2016.3 2016.4 2016.5 2016.6 2016.7 2016.8 2016.10 2016.10 2016.11 2016.12
负责人
步骤 选定主题
刘石宝 陈彦
计划拟定
陈彦 李优明
陈彦 李优明 陈彦 李优明
现况分析
讨论对策
实施改进 方案
陈彦
数据收集
李优明
确认效果
陈彦
制定标准
0.3% 0.29%
0.2%
0.1%
0.01% 0.0% 现状 三甲要求
目标值
S-选择流程改进的方案
抽签决定排 药病区 15点护士取 口服药
护士核对 口服药
药剂师排口 服药
药剂师核对 口服药
药品有 误，记录
药品无误
药剂师排注 射药品
14:30护士核 对注射药后 取药
增加
护士补药
重点核对 品种数量
登记差错
87%
92%
97%
100% 80%
O-成立CQI小组
职务 姓名 职称/职务 住院部药房 组长 主管药师 药剂师 分工 布置改进任务，主持小组会议，形成制 定实施制度及流程并与质管办保持沟通 收集汇总资料并进行初步分析反馈给组 长，参与部分改进措施 组长 陈彥
联络员
李优明 余翡
施先平
组员 陈宗妹 刘三妹
降低药品调剂差错率
药剂科
F-发现问题

2014年12月7日，药剂人员丙戊酸镁错误发成丙 戊酸钠片，遭患者投诉； 2015年5月7日，药剂人员少发6袋安康颗粒，病 人发现后补发药品； 2015年5月25日，奥美拉唑胶囊错发奥美拉唑镁 肠溶片，护士发现后调换药品； 2015年6月8日，阿普唑仑错发成艾司唑仑片，医 生发现后调换药品。

下一个PDCA循环：
缩短药品调剂时间
处理 (A)
检查 (C)
计划 (P) 实施 (D)
病人服药
S-选择流程改进的方案
改进调剂流程，重点核对数量品种
两人交叉核对改为四人循环核对
改进 措施
自制排药清单夹，改善视疲劳 提高易混淆药品标识合格率 严格执行“四查十对”和奖惩制度 加强业务知识培训，提高责任心
P-计划
月份
2015.10 2015.11 2015..12 2016.1
降低药品调剂差错率计划拟定表
修订药剂科奖惩制度（2016.2.5）
责任心不强
加强培训，提升业务技能
规范各种登记本
调剂台检查
C-检查
1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月
处 方 数 差 错 数 差 错 率
31768
23480
28739
31058
32130
Leabharlann Baidu
30992
32297
29588
6.是否展开调查与改进：展开ＰＤＣＡ调查与改进偶发性异常，不需调查
计划（Plan） 1.改进方案 ①改进调剂流程，重点核对数量品种 ②两人交叉核对改为四人循环核对 ③自己制作排药清单夹，改善视疲劳 ④严格执行四查十对制度和奖惩制度 ⑤加强业务知识培训，提高责任心 处理（Action） 1.标准化：优化住院部药房摆药流程；固定排药病区方式推广至住院综合药房；“发药清单夹”推 广至住院综合药房。 2.持续监控：持续进行数据收集，进一步降低药品调剂差错率 3.进一步改进空间：提高工作效率，缩短调剂药品时间
认真调剂药品
更改核对方法
两人互相交叉核对 四人循环核对
A
C
D
A B C
B
D
核对人员为上一周期排药人员
• 核对五 六病区
男一区
• 核对男 一女三
女三区
男二区 女一区 男三区 女二区
五病区 六病区
• 核对男 三女二
• 核对男 二女一
认真核对药品
创意发药清单夹，改善视疲劳
原发药清单放置桌面 改进为发药清单竖立

绘制鱼骨图
人员
查对制度
护士
不能在规定时间 改好医嘱
药品
常用药品存在 一品多规情况 易混淆药品 警示标签未 及时更新
药房发药清单 与医嘱单不符 无自动排药机
医生
责任心不强
药片外形、 颜色相同
护士3点下班， 催促药房发药
药剂人员 药片小，多 发或漏发 人员不足
核对制度执 行不到位
登记制度未规范
调剂流 程欠规 医院管理系 范 统不完善 无奖罚制度
药剂师
协助组长工作，负责收集数据 药剂师 药剂师
C-明确现状
抽签决定排 药病区 15点护士取 口服药
护士核对 口服药
药剂师排口 服药
药剂师核对 口服药
药品有 误，记录
药品无误
药剂师排注 射药品
14:30护士核 对注射药后 取药
护士来药 房补药
病人服 药
U-原因分析
2015年11月4日17:00时 在药剂科办公室召开原因分析会
医嘱生成出差错
排药高峰期在中 午12-2点，药剂 人员易犯困
药 品 调 剂 出 错 原 因 分 析
未及时补充拆零药 品，临时剥药影响
调剂人员视疲劳
制度
2017/12/6
其它
要因分析
责任心 不强 无奖罚 制度 警示标 签未及 时更新
核对制 度执行 不到位 医院管 理系统 不完善
调剂流 程欠规 范
设置目标值
2015年10月
遗漏 品种 40 35 36
数量 错误 28 32 32
相似 药品 11 10 9
位置 相近 3 5 2
一品 多规 5 4 8
剂型 错误 8 0 0
合计 95 86 87
37
148
32
124
8
38
9
19
1
18
3
11
90
358
合计
调剂错误原因柏拉图
350 300 250 200 150 100 50 0 遗漏品种 数量错误 相似药品 位置相近 一品多规 剂型错误 38 20% 19 18 11 0% 148 41% 124 60% 40% 76%
改进 后监 控数 据追 踪 日期
实施（Do）
①更改排药流程 ②更改核对方法 ③创意发药清单夹 ④药房增加备用药杯 ⑤加强与科室之间的沟通 ⑥执行奖惩制度 ⑦规范各种登记本
检查（Check） 住院部药房药品调剂差错率降低 至为0.09%。
2015. 11
2015. 12
2016. 1
2016. 2
2016. 3
0.3% 0.28% 0.27% 0.28% 0.29%
2015年7-10月调剂差错率分析表
0.30% 0.29% 0.28% 0.27% 0.26% 0.25% 7月 8月 9月 10月 0.28% 0.28% 0.30% 0.29%
0.27%
差错率 平均值
调剂差错原因统计分析表
出错原因 日期 2015年7月 2015年8月 2015年9月
0.09% 0.08% 0.07%0.07%0.07% 0.06% 0.06%
0.05%
0.04% 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月
改善前后与目标值对比
0.3% 0.29%
0.2%
0.1%
0.08% 0.01%
0.0% 改善前 改善后 目标值
A-处理
1.因口服排药量大，改善后大大降低了调剂 差错率，但比目标值还存在差距。 2.规范药品调剂流程，各药房严格执行双人 核对后发药； 3. 抽签调剂病区改为固定排药病区方式推 广至住院综合药房； 4.“发药清单夹”推广至住院综合药房。
调剂差错导致的影响
增加护士 工作量 病人用药 安全 患者投诉 医患纠纷
调剂 差错
2015年7-10月调剂差错率统计表
月份 2015年7月 2015年8月 2015年9月 2015年10月 合计 调剂处方数 调剂差错数 差错率
31648 30496 31420 31937 125501
95 86 87 90 358
27504
29889
28574
32
24
25
31
32
25
23
21
20
19
18
0.10%
0.10%
0.09%
0.10%
0.10%
0.08%
0.07%
0.07%
0.07%
0.06%
0.06%
C-检查
2016年1月-11月住院药房调剂差错率统计表
0.12% 0.11% 0.10% 0.09% 0.08% 0.07% 0.06% 0.10%0.10% 0.10%0.10% 平均差错率： 0.08%

1.监测项目：降低药品调剂差错率 3.监测时间 2015年11月1日至2015年11月30日 0.29%
2.预期目标：杜绝药品调剂差错 2016年1月1日-2016年11月30日 0.08%
4.问题叙述：药房出现调剂差错现象，培加护士工作量，病人用药安全问题，容易引起医患纠纷
5.原因分析： ①责任心不强 ③警示标签未及时更新 ⑤医院管理系统不完善 ⑦无奖罚制度 ②易混淆药品品种多 ④调剂流程欠规范 ⑥核对制度执行不到位
刘石宝
D-实施阶段
更改排药流程
抽签决定排药病区 缺点：


拆零药品准备不充分，排 药时要零时剥药品。 同时抽到两个病人多的病 区，排药人员工作量大， 排药时间明显加长。 药剂人员心情波动性大， 影响排药准确率。
更改排药流程
排班表固定排药病区
优点： 平均分配工作任务。 四天排药同一个病区，熟 记病区用药特点。 针对病区用药习惯，提前 准备好拆零药品。 缩短排药时间，有宽裕的 时间核对药品。
2016. 4
2016. 5
2016. 6
2016. 7
2016. 8
2016. 9
2016. 10
2016. 11
差错 率
0.21% 0.10% 0.10% 0.10% 0.09% 0.10% 0.10% 0.08% 0.07% 0.07% 0.07% 0.06% 0.06%
思考？
1.进一步降低药品调剂差错率。 2.提前拆零药品，存在质量问题。 3.徒手排药，药品之间交叉污染。 4.排药时间长，影响病人服药时间。