发热患者信息卡
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发热患者信息卡
发热
患者填写Biblioteka 就诊患者姓名：性别（打√）□男□女
身份证号码：联系电话：
户籍地址：
现住地址：
是否外来人员：□是□否（外来人员填写）
国外人员：国籍：是否隔离14天：□是□否
国内人员：返汉前详细住址：
是否隔离14天：□是□否
送诊人：联系电话：
接诊医生填写
就诊时间：是否首诊：□是□否现居所：□小区□宿舍
诊断类别：□确诊新冠肺炎□疑似新冠肺炎□排除新冠肺炎
□疾病恢复期□发热待排□肺炎待排
□其他：
核算检测：□已采样□未采样
分流意见：□收入院□门诊留观□其他
接诊医生签名：
值班人员填写
患者去向：
值班人员签名：
流调人员签名：
发热
患者填写Biblioteka 就诊患者姓名：性别（打√）□男□女
身份证号码：联系电话：
户籍地址：
现住地址：
是否外来人员：□是□否（外来人员填写）
国外人员：国籍：是否隔离14天：□是□否
国内人员：返汉前详细住址：
是否隔离14天：□是□否
送诊人：联系电话：
接诊医生填写
就诊时间：是否首诊：□是□否现居所：□小区□宿舍
诊断类别：□确诊新冠肺炎□疑似新冠肺炎□排除新冠肺炎
□疾病恢复期□发热待排□肺炎待排
□其他：
核算检测：□已采样□未采样
分流意见：□收入院□门诊留观□其他
接诊医生签名：
值班人员填写
患者去向：
值班人员签名：
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