泌尿系结石腔镜手术后尿源性脓毒血症发生的原因及防治

DOI ： 10.3877/cma.j.issn.1674-3253.2018.05.016作者单位： 024000 内蒙古，赤峰学院第二附属医院通信作者： 夏海波，Email ：xhb1937@
泌尿系结石腔镜手术后尿源性脓毒血症发生的原因及防治
任晓磊 夏海波
随着泌尿外科腔镜技术的发展，越来越多的泌尿系结石采用腔镜手术治疗，这些手术方式包括输尿管硬镜碎石取石术，输尿管软镜碎石取石术，经皮肾镜碎石取石术，腹腔镜切开取石术等。

腔镜手术治疗泌尿系结石的特点是损伤小、恢复快、治疗效果好。

但与此同时，腔镜手术也存在着出血、感染、损伤等并发症。

尿源性脓毒血症是泌尿系结石腔镜手术后严重并发症，严重者可危及患者生命，引起越来越多临床医师的重视，现就其发生原因及其防治措施做一综述。

一、泌尿系结石腔镜手术后发生尿源性脓毒血症概述脓毒血症是指侵入血液循环的病原微生物及其毒素等，激活宿主的细胞和免疫系统，产生各种细胞因子和内源性炎症介质，引起全身炎症反应的综合征，并进一步作用于机体各个器官、系统，造成组织、细胞破坏，代谢紊乱及功能障碍，甚至多器官功能衰竭，导致以休克为表现的危重综合征，重度脓毒血症及感染性休克死亡率可达28.3%～41.1%[1]。

而由泌尿生殖道感染引起的脓毒血症即为尿源性脓毒血症，其死亡率高达30%～40%[2-3]。

泌尿系结石腔镜手术术后常常发生泌尿系感染，严重者发生尿源性脓毒血症。

据统计，经皮肾镜手术后尿源性脓毒血症发生率为0.9%～4.7%[4]，
输尿管软镜碎石术后脓毒血症发生率可高达4.5%[5]，
输尿管硬镜术后尿源性脓毒血症发生率为5.76%[6]。

尿源性脓毒血症发生后，
不但会给患者带来巨大的痛苦，还会增加患者负担，甚至会引发医疗纠纷。

尿源性脓毒血症诊断标准[7]：
感染诊断标准为血培养阳性和/或降钙素原>2 ng/mL 。

全身炎症反应综合征诊断标准：心率>90次/min ；体温>38℃或<36℃；白细胞计数>12×109/L 或<4×109/L ，
或不成熟白细胞>0.01；呼吸频率>20次/min 或动脉血二氧化碳分压<32 mmHg 或机械通
气，符合上述中2个条件或以上即诊断为全身炎症反应综合征。

同时符合感染诊断标准和全身炎症反应综合征诊断标准时即可诊断为尿源性脓毒血症。

除了根据患者症状、体征等来判断是否存在尿源性脓毒血症，降钙素原、C 反应蛋白等血液指标的改变有助于尿源性脓毒血症的诊断[8-9]。

二、尿源性脓毒血症发生原因1.术前患者因素
女性因尿道短等原因，容易发生泌尿系感染，相对于男性患者而言，女性患者术后发生尿源性脓毒血症的更为 常见[10-11]。

有报道经皮肾镜术后尿源性脓毒血症发生率女性为10.9%，男性为1.4%[12]。

而行输尿管软镜碎石术后，男性发生尿源性脓毒血症的概率仅为女性的0.293[13]。

糖尿病患者因机体免疫力降低，容易发生泌尿系感染，具有起病隐匿、易反复，高血糖的程度与感染呈正相关，并发感染后难以控制等特点[14]。

糖尿病为泌尿系结石术后发生尿源性脓毒血症的危险因素，血糖控制不佳者，术后更容易发生尿源性脓毒血症[15-16]。

无论是感染性结石还是非感染性结石，其内均存在较高水平的内毒素，而感染性结石内毒素含量更高，结石较大者内毒素含量也非常高，所以感染性结石和（或）结石较大时术后容易发生尿源性脓毒血症[17-18]。

泌尿系统结石常常伴发泌尿系感染，结石在治疗前必须要控制好感染，如在泌尿系感染未控制前行手术治疗，术后容易发生尿源性脓毒血症。

在应用抗感染药物治疗感染前应留取尿细菌培养及尿敏鉴定标本。

泌尿系结石患者术前尿细菌培养阳性与术后全身炎症反应综合征发生的关系目前存在争议[19-20]。

但我们在临床工作中，泌尿系结石患者无论尿常规检测是否提示伴发泌尿系感染，入院后都常规行尿细菌培养及尿敏鉴定检测，以便治疗患者术后可能出现的感染时参考。

此外，术前
综述
【关键词】 泌尿系结石； 腔镜； 脓毒血症； 病因； 防治
长期应用免疫抑制剂和（或）激素者、老年患者、肿瘤患者等，因免疫力低下，术后容易发生尿源性脓毒血症。

2.术中术者因素
人体在生理状态下肾盂存在一定的压力，正常情况下肾盂压<10 mmHg[21]。

如果因某种原因造成肾盂压力过高，就有可能造成肾内逆流而发生感染。

在行经皮肾镜手术及输尿管镜手术时，为保持视野清晰，需进行灌注液的冲洗。

有研究表明经皮肾镜手术中肾盂压力<30 mmHg时就发生了灌洗液的吸收[22]。

从而增加了术后感染发生的可能，而肾盂高压持续的时间越长，术后发生感染的概率越大[23]。

术中肾盂持续高压的原因主要有：（1）术者过度要求视野清晰，增加冲洗液灌注量。

（2）因结石较大等原因，手术时间过长，术者为追求结石清除率，不能及时终止手术。

（3）术者过度的追求微创效果，追求微通道操作，相对于标准同道，增加了肾盂内压[24]。

（4）术者手术方式选择不当，导致手术时间延长。

比如较大的肾结石，选择了输尿管软镜手术，而输尿管软镜镜体较细、工作通道狭小，相对于经皮肾镜来说，对肾盂内压影响较大[25]。

另外，术者操作不熟练，术中对患者输尿管黏膜等损伤过大，过度的破坏了人体的保护屏障，增加了术后感染的机会。

3.术后护理因素
泌尿系结石腔镜手术后常常留置引流管，这些引流管包括尿管、肾造瘘管、双J管等，这些引流管可加快术后恢复，如出现手术并发症，处理时可发挥重要作用[26]。

留置这些引流管期间，嘱患者多饮水、加强护理、适当应用抗感染药物以预防泌尿系感染的发生。

手术后既要观察尿管、肾造瘘管的颜色、尿量等，还要保证其通畅。

术后因肾造瘘等打折等原因，可以造成其堵塞，甚至因护理不佳造成其脱落，如果以上情况发生，尿液引流不畅，除产生腰痛等症状外，还可能发生泌尿系感染，严重者发生尿源性脓毒血症。

而当患者术后恢复良好，充分评估后，应及时拔除尿管等，因长时间留置，可引发泌尿系感染。

当然，情况允许时，经皮肾镜手术后可不留置肾造瘘管，可降低因长期留置肾造瘘管引发的感染[27]。

当拔除引流管时，拔除的顺序至关重要，经皮肾镜手术一般先拔除肾造瘘管再拔除尿管，而拔除前夹闭肾造瘘管以确定输尿管通畅可降低术后泌尿系感染等并发症的发生率[28-29]。

三、尿源性脓毒血症的防治
尿源性脓毒血症的预防方案主要根据可引发其产生的相关因素来制订：术前合理应用抗感染药物控制感染，控制血糖，情况允许时停用激素及免疫抑制剂；术中严格执行无菌术，选择合适的手术方式，缩短肾盂高压操作时间，必要时分期手术；术后加强引流管护理，如发现引流管堵塞等情况，及时更换，情况允许下及时拔除尿管等。

同时，性别、结石大小、尿培养阳性等是尿源性脓毒血症的独立危险因素，术前、术中应控制危险因素，减少术后尿源性脓毒血症的发生[30]。

当患者具有感染高危因素、积水梗阻明显时，可术前应用抗感染药物，应用抗感染药物疗程目前没有统一意见，从1～3 d到1～2周，根据患者具体情况而定[31]。

泌尿系结石腔镜手术占泌尿外科微创手术的很大一部分，泌尿外科微创手术后泌尿系感染病原菌主要为革兰阴性菌，其中大肠埃希菌占主要部分，大肠埃细菌对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦及头孢哌酮/舒巴坦敏感性较高[32]。

尿源性脓毒血症一旦发生后立即应用广谱抗生素治疗，首选碳青霉烯类药物[33]，同时给予复苏支持治疗及控制合并因素，需要泌尿外科医师和重症监护专家及感染性疾病专家合作来管理患者[34]。

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（收稿日期： 2017-10-30）
（本文编辑：阮星星 李文标）。