全身麻醉期间严重并发症与处理PPT精品文档

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预防 • 高血压、是发生卒中最危险因素。 • 收缩压升高可能是卒中的直接原因，如
160/95mmHg的高血压病人
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(2)出血性脑血管病 主要原因： 1.动脉瘤； 2.脑血管畸形； 3.高血压性动脉粥样硬化性出血； 4.全身出血性素质等。
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预防 • 控制高血压和保持血流动力学的平稳，是
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• ③保持充分通气，不必盲目应用呼吸兴奋 药。一般可先拮抗麻醉性镇痛药（如钠络 酮）的效应，随后再拮抗肌松药的残留效 应。
• ④对症治疗。血糖、脑血管意外、升温、 矫正酸碱失衡
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术中知晓
全麻必须做 到：
无意 识
无知 晓
无痛
无动
无反 应
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术中知晓：相当于回忆，术后能记起术中情 况
易发生知晓的麻醉方法有： ① 基础麻醉 ② 静脉全麻 ③ N2O麻醉，吸入麻醉 原因 主要为镇静药不足 麻醉管理不到位 常见手术：妇科腹腔镜、耳鼻喉手术、颅脑
单胺氧化酶抑制剂与度冷丁合用时亦可致血压升高； 血管活性药应用不当。史者可口服降压药至术晨一次药。
诱导前可静注压宁定25-50mg；芬太尼3-5μg/kg或吸入 与静脉诱导药同时应用，可减轻气管插管时的心血管反 应。 • 据手术刺激的程度调节麻醉深度。吸入麻醉药对减弱交 感神经反射优于鸦片类药物。 • 顽固性高血压者，控制性降压以维持循环稳定。硝普钠 o.5~1ug/kg.min,或硝酸甘油0.5ug/kg.min • 气管内注射利多卡因，减少应激反应
舒张压大于 100mmhg 心肌缺血
急性心肌梗死 急性冠脉综合征 心律失常
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低血压
收缩压 BP<20%~30%或低于80mmhg 原因：
• ①术前禁食、清洁洗肠或术中失血引起血容量不足。 • ②麻醉药对循环的抑制（负性肌力或外周血管扩张作
用）。 • ③手术操作压迫上、下腔静脉使回心血量减少。 • ④正压通气引起胸内压增高，静脉回心血量减少。 • ⑤肾上腺皮质功能不全、心功能不全、休克等。 • ⑥严重心肺并发症，如心肌缺血
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高血压
（1）舒张压高于13.3kpa（100mmhg）或收缩压高于 基础值的30%称为高血压。
（2）原因： • ①患者本身疾病：如原发性高血压、甲亢、嗜铬细胞
瘤、颅内压增高者等。 • ②手术刺激、麻醉操作麻醉过浅有关：如探查、压迫
腹主动脉、气管插管等。 • ③通气不足，缺氧、CO2蓄积。 • ④全麻恢复期高血压伴有躁动或尿潴留。 • ⑤药物所致：如潘库溴胺、氯胺酮常呈一过性高血压；
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处理： • ①解除病因：尽量解除导致低血压的原因；麻醉
药的应用方法应合理，药量适当。 • ②适当补充容量，可行液体负荷试验。 • ③静注麻黄素10-15mg，因具α、β效应，可于血
压升高的同时心率也增速；多巴胺1~2mg/次：新 福林50-100μg，仅具α效应，还可使心律反应性减 慢，于心律增速者可使用。 • ④顽固低血压者，应检查，如血气、电解质等矫 治酸碱失衡。
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（2）期前收缩： （房早、室早） ①首先应明确其性质，并观察其对血流动力学的影响。 ②麻醉下发生的室性早搏多属良性，如非频发无需特殊 治疗。 ③如因浅麻醉或co2蓄积所致的室性早搏，于加深麻醉 或排出co2后多可缓解，必要时可静注利多卡因11.5mg/kg. ④应避免过度通气，因碱中毒时，钾及镁离子进入细胞 内，使心室肌的应激性增加。 ⑤房性早搏多发生在原有心肺疾病的病人；偶发房性早 搏对血流动力学的影响不明显，因此无需特殊处理。
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常见原因 1.药物作用的延长 • 剂量过大 • 增加中枢对药物的敏感 • 高龄 • 生物学差异 • 代谢效应 • 药物-蛋白结合的降低 • 麻醉消除排出的延迟 • 麻醉药的再分布 • 降低药物在肝脏代谢、药物相互作用和生物的转
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2.代谢性疾病 • 肝、肾、内分泌和神经系统疾患 • 低氧症和高碳酸血症 • 酸中毒 • 低糖血症 • 血高渗综合症 • 电解质失调（Na+,Ca2+,Mg2+）和水中毒 • 低温和高热 • 神经毒性药物
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临床表现
• 1. 早期表现 ①诱导时，应用琥珀胆碱后 出现肌强直，肌强直先从颌面部开始，以 致气管插管发生困难，继而扩展到全身骨 骼肌、腹肌，以至关节不能活动。这种肌 强直也可持续1~3分钟而自行缓解；若继续 进行麻醉则恶性高热可在数分钟内出现， 也可延至数小时才发生。
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• ②手术麻醉过程中，病人体温骤升（＞ 40℃），触其皮肤感到热烫，可能是首先 发现的体征。
能降低高血压性脑实质内出血的危险。
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恶性高热
恶性高热（malignant hyperthermia,MH）， 临床上多因吸入强效的全身麻醉药和琥珀 胆碱时诱发以肌肉强直、挛缩为特征的骨 骼肌高代谢状态，呼出CO2和体温骤然增高、 心动过速，并出现肌红蛋白尿等综合症。
• 麻醉期间多为骤然迅速发病，少数病人也 可延缓数小时。死亡率高！
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麻醉期间易于引起心肌氧耗量增加或缺氧的 因素
• 1.病人精神紧张、焦虑和疼痛、失眠，均可 致体内儿茶酚胺释放和血内水平升高，周围 血管阻力增加，从而提高心脏后负荷、心率 增速和心肌氧耗量增加。
• 2.血压过低或过高均可影响到心肌的供血、 供氧。若在麻醉过程中发生低血压，比基础 水平低30%并持续10分钟
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发病诱因 • 药物 氟烷和琥珀胆碱 • 气温高或伴发感染引起体温升高者， • 家族史、先天性骨骼肌畸形，脊柱侧弯、
肌肉抽搐、睑下垂和斜视等
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• 恶性高热是一种肌病，其亚临床表现为细 胞内调节发生急性失控， Ca2+的释放 ，继 而细胞Ca2+泵又迅速的将Ca2+输回肌浆网， 引起肌肉松弛。无论是肌肉收缩或是松弛 均需要消耗能量ATP.
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心肌缺血
急性心肌梗死 急性冠脉综合征 • 有资料表明，非心脏手术的手术病人围术期
心肌缺血的发生率可高达24%-39%，冠心病 患者中可高达40%。如果发生心肌梗死的范 围较广，势必影响到心肌功能，排血量锐减， 终因心泵衰竭而死亡。尤其是新近（6个月以 内）发生过心肌梗死的病人，更易于出现再 次心肌梗死。现在缩小3个月。
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• 查体：神志清醒，颈部粗、短，颈前已经 行气管切开，自主呼吸，桶状胸。BP： 125/75mmhg,心率65次/分。
• 诊断：1.主动脉夹层2.心肺复苏术后缺血缺 氧性脑病 继发癫痫3.高血压病4.慢性阻塞性 肺病5.慢性肺心病6.低钾血症7.肺部感染
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诱发心肌梗死的危险因素 1.冠心病病人； 2.高龄； 3. 存在外周血管狭窄或粥样硬化，； 4.高血压（收缩压≥21.3kPa（160mmHg），舒张压≥12.4kPa （95mmHg）病人，其心肌梗死发生率为正常人2倍； 5.手术期间有较长时间的低血压； 6.据文献报告，手术时间历1小时的发生率为1.6%，6小时以上 则可达16.7%； 7.手术的大小，心血管手术的发生率为16%，胸部为13%，上腹 部8%； 8.手术后贫血。
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• 4.麻醉期间供氧不足或缺氧，心肌的供氧进 一步恶化。
• 5.因麻醉过浅或心率增快或心律失常
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心律失常
心律失常： （1）窦性心动过速或过缓： ①心动过速与高血压同时出现，浅麻醉的表现， 应适当加深麻醉。 ②低血容量、贫血、缺氧以及代谢率增高（如甲 亢、恶性高热）时， ③手术牵拉内脏（胃、食道、胆囊等）或心眼反 射时，可因迷走神经反射致心动过缓，严重者可 致心跳骤停，静注阿托品0.25-0.3mg预防作用。
• ③呼吸深而快，由于呼出大量热气（CO2） 使碱石灰迅速变热，呼末CO2显著升高，可 能是急性发作最早的体征。若行控制性呼 吸，阻力大，挤压气囊感到费力。
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• ④皮肤呈斑状潮红并迅速转为紫绀，手术 野血色呈暗红。
• ⑤早期血压升高或波动明显，脉搏有力 • ⑥心动过速与心律失常。麻醉过程出现任
何不能解释的心率失常，都应严密观察以 排除恶性高热的可能。
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• 心房颤动（快速房颤） • 心室颤动 最严重并发症
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消化系统
术后恶心呕吐：发生率与病人体质及术中用药 有关，氟哌啶、阿扎司琼可缓解。
误吸： • （1）肠梗阻及饱胃者宜采取清醒气管内插管。
采用快速诱导插管时，可压迫甲状软骨使食管 闭合，防止胃内容反流，并避免将气体吹入胃 内。 • （3）静注h2受体阻滞剂雷尼替丁50mg，甲氰 脒胍100mg可使胃液容量减少到25ml以下，ph ＞2.5，万一发生误吸则肺损害可相应减轻。
全身麻醉期间严重并发症
• 呼吸系统 • 循环系统 • 消化系统 • 神经系统 • 其他（恶性高热、苏醒延迟、术中知晓、
躁动等） • 麻醉期间并发症发生较多，下面仅介绍全
身麻醉期间可能发生的重要并发症
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循环系统
低血压与高血压 收缩压 BP<20%~30%或低于80mmhg 收缩压BP> 20%~30% %或高达160 mmhg 或
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晚期表现 ①因肌肉过度强直而呈角弓反张； ②持续进展性高热，体温可达46℃，集中于 骨骼肌和肝脏的产热更显过多； ③凝血的异常，手术野呈出血、渗血的倾向
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• ④左心衰竭，急性肺水肿，神志昏迷； • ⑤少尿，或出现肌红蛋白尿，肾功能衰竭。
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生化改变 ①10动0m脉m血Hg气，分pH析下：降低（氧<7血.0症0），，Pa并CO迅2升速高转可成达混合 型酸中毒。 ②高血钾、高磷血症，血钙先升高后下降，甚至 低于正常水平。 ③肌酸激酶（CK）异常升高（＞2000iu/L），在 发病后12～24小时血内达到峰值，主要是CK-BB 同功酶增高，而不是CK-MM的增加。同时，乳酸 脱氢酶（LDH）和谷丙转氨酶也升高。 ④血小板减少，可出现DIC。
手术无痛胃肠镜等
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讨病例论
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病例讨论
患者余昭彬，男性，63岁，住院号： 440197因“胸痛3小时”于2015年12月09日11 时26分入院。入院诊断：1.胸痛查因2.高血压 病3.慢性阻塞性肺疾病4.慢性肺源性心脏病慢 性.入院后CT检查：3型主动脉夹层。拟于12月 10日在导管室行主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝 术。麻醉过程中，气管插管困难，通气困难， 出现心跳骤停，经胸外按压，静注肾上腺素， 紧急气管切开，呼吸机辅助治疗，心跳呼吸恢 复转ICU进一步治疗。经治疗后，病情好转。现 拟行主动脉夹层覆膜支架腔内隔绝术。
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神经系统
• 全身麻醉下发生脑血管意外，当时未必能 及时发现，只当麻醉后发生苏醒延迟、意 识障碍，或相关病理部位的功能受损所反 映出特殊体征时才引起临床注意和诊断
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• 缺血性卒中 • 出血性卒中（如脑实质性出血和蛛网膜下
腔出血
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(1)缺血性卒中 • 病因 1. 动脉粥样硬化 2. 心源性栓子（房颤、血栓形成和栓子的脱落） 3. 血管炎 4. 血液粘稠度的改变和高凝状态 5. 脂肪栓子、气栓而引起栓塞和缺血性的病变。
• 6. 大剂量的地塞米松或氢化可的松 • 7. 应用拮抗骨骼肌挛缩的药物——丹曲洛林
（硝苯呋海因,dantrolene）特效药 • 8. 加强观察和监测 注意尿量和肌红蛋白尿
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苏醒延迟
• 全身麻醉包括吸入性、静吸复合、全凭静 脉麻醉在停止给药后，病人一般在60~90分 钟当可获得清醒，对指令动作、定向能力 和术前的记忆得以恢复。若超过此时限神 志仍不十分清晰，可认为全麻后苏醒延迟 （现代麻醉学第3版）有些报道（30分、2 小时）
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处理
• 1.立即停用一切麻醉药和终止手术，用纯氧 进行过度通气，排出CO2；
• 2. 积极降温：体表冷却降温，用冷生理盐 水反复冲洗胸腹腔；体外循环降温，体温 保持38℃~39℃即可
• 3. 纠正代谢性酸中毒，可先给以5%碳酸氢 钠溶液2~4ml/kg
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• 4. 在45~60分钟内静脉输入冷却的乳酸钠复 方生理盐1500~2500ml，甘露醇或呋塞米
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3.中枢神经系统的损伤 • 脑缺血 • 颅内出血 • 脑栓塞（空气、钙、纤维或脂肪） • 低氧症和脑水肿
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处理原则： ①支持疗法，无论何种原因引起的苏醒延
迟，首先是保持充分的通气（ ②实验室检查：包括血清K+、Na+、Cl-水平，
血糖、酮体；动脉血气分析以及尿常规 （尿糖、酮体）。