住院病历质量管理制度)
三甲医院住院病历质量监控管理规定
三甲医院住院病历质量监控管理规定一、住院病历质量监控体系1、设立医院病案管理委员会，分管院长任主任委员，办公室设在质控科。
主要职责：（1）在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作，密切配合临床教学和科研。
（2）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。
（3）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。
（4）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。
（5）制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。
（6）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。
（7）定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。
（8）办公室设在质控科，宋绍斌同志兼办公室主任，负责日常管理工作、安排会议日程、会议记录、决议通告、档案管理。
每半年召开1次会议，对相关问题进行总结和分析。
2、质控科负责环节病历的质量考评及终末病历的质量监控。
每月按规定进行抽查、评定，并及时将检查结果反馈给主管医师及科室，督促改进。
每月就上一月的病历检查情况写出书面小结，在科主任例会上通报。
3、各科室、病区成立病历质量监控小组，科主任任组长，科室总住院医师任质控医师，病区护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室、病区病历质量。
科室病历质量监控小组名单报质控科备案。
主要职责：（1）确立本科室病历质量管理目标。
（2）对本科室病历质量进行全程监控。
二、病历书写规范严格执行卫生部颁发的《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）及《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》有关要求。
三、病历质量控制标准按照《广西壮族自治区医疗机构病历书写规范与管理规定（第三版）》的有关要求，分别对环节病历质量、终末病历质量进行评价。
住院病历管理制度
住院病历管理制度一、总则为规范住院病历的管理，提高临床医疗质量，保障病人权益，特制定本管理制度。
二、管理要求1. 住院病历应当真实、完整、准确，内容应当包括入院记录、查体记录、诊断记录、治疗记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、出院记录等。
2. 病历应当及时填写，医务人员应当按照规定程序、规范格式填写病历。
3. 住院病历应当经过医生和护士审核签字确认，审核签字人员要对病历内容负责。
4. 医院应设立专门的病案室，负责住院病历的管理、归档和保管工作。
5. 医院应当建立健全病历质控机制，定期对病历质量进行评审，发现问题及时纠正。
三、住院病历的存档和保管1. 住院病历应当按照规定程序归档，分为门诊病历和住院病历两部分，分开存放。
2. 住院病历应当保存至患者出院后7年，如有特殊需要，可延长存档期限。
3. 住院病历应当按照患者姓名、就诊日期等信息进行归档，确保病历信息的整齐、清晰和易查。
四、病历的保密1. 医务人员应当严格遵守医疗秘密法律法规，对病人个人信息和病历内容进行保密。
2. 医务人员不得擅自查看、复制、泄露病人个人信息和病历内容，一经发现，将依法进行处理。
3. 医务人员应当注意对病历进行机密处理，不得将病历随意带出医院或向外界透露病人信息。
五、违规处理对于违反本管理制度的行为，医院将依据规定对相关责任人员进行处理，包括但不限于批评教育、警告、记过、解聘等处罚。
六、附则1. 本管理制度自发布之日起生效，如有需要调整，应当经医院相关部门审批后执行。
2. 本管理制度的解释权归医院所有，如有争议，以医院最终解释为准。
七、结语住院病历是患者就诊的重要记录，管理不善将影响医疗质量和医患关系。
医院应当重视住院病历管理工作，做好病历填写、归档、保密等方面的工作，保障患者权益，提高医疗质量，做到真实、完整和准确。
愿医院全体医务人员共同努力，为患者提供更好的医疗服务。
住院病历质量监控管理规定
住院病历质量监控管理规定一、目的和范围住院病历是医院医疗服务的重要组成部分，对于诊断、治疗、护理以及医疗合规性的评估具有至关重要的作用。
为了规范住院病历的撰写、管理和评估，提高住院病历的质量，促进医疗服务的安全性和有效性，特制定本规定。
本规定适用于所有医疗机构的住院病历质控管理工作。
二、基本要求1. 病历书写规范：住院病历的书写应符合以下规范要求：a. 书写清晰、工整，使用黑色或蓝色水性笔书写；严禁使用铅笔或钢笔。
b. 使用规范词汇，不得使用缩写、口语化或方言等非标准表达方式。
c. 按照时间先后顺序记录病情、诊断、治疗和护理等内容，确保逻辑连贯。
d. 增加必要的插图、检查报告、医嘱单等附件，提供全面的诊疗信息。
2. 病历内容要完整：住院病历应包括以下内容：a. 住院患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等。
b. 主述病情：记录患者主诉，包括症状描述、病程、发病时间等。
c. 体格检查结果：详细记录各系统体格检查的情况。
d. 诊断和鉴别诊断：明确患者的主要诊断和鉴别诊断。
e. 治疗措施和效果：记录各项治疗措施，包括药物治疗、手术治疗等，并记录治疗效果。
f. 护理记录：详细记录患者的护理情况，包括每日生活护理、护理措施等。
g. 出院小结和指导：客观记录患者出院情况，并提供出院指导。
3. 病历保存期限：住院病历应按照相关法律法规规定的时间要求进行保存，一般不少于15年。
三、质量监控措施1. 内部审核：医院应设立专业的医疗质量审核部门，定期对住院病历进行内审，确保病历的合规性和准确性。
2. 外部评估：医院应邀请第三方专业机构对住院病历进行定期外审，以提升病历质量管理水平。
3. 医学会议讨论：定期组织医院内部的医学会议，讨论和解析住院病历中的典型案例，促进经验交流和质量提升。
4. 病历教育培训：医院应加强对医务人员的病历书写培训，提高其撰写和管理病历的能力和素质。
四、质量管理责任1. 医院负责人应高度重视住院病历的质量管理工作，明确相关的责任和要求。
住院病历质量监控管理制度
住院病历质量监控管理制度是医疗机构用于监控和提高住院病历质量的一套规范和流程。
本文将从以下几个方面详细阐述住院病历质量监控管理制度的内容。
一、制度背景和目的说明住院病历作为医疗服务过程中的重要组成部分，对于医疗质量和诊疗效果具有重要影响。
建立住院病历质量监控管理制度的目的是为了确保住院病历的真实、完整、规范和准确，保障医疗质量和患者安全。
二、质量监控管理的主体和职责1.质量监控委员会：负责制定和修订住院病历质量监控管理制度，并定期召开会议进行质量评估和督导，提出相关改进建议。
2.质控科室：负责监督住院病历质量的全过程，并对住院病历进行规范化培训和学习。
3.临床科室：负责具体执行住院病历质量监控管理制度，保证住院病历的真实、完整、规范和准确。
三、住院病历编写要求和规范1.住院病历的必要内容：包括中英文名称、个人信息、诊断、治疗计划、医嘱等。
要求患者信息真实准确，诊断和医嘱明确规范。
2.住院病历书写规范：要求医务人员书写工整、清晰，避免涂改和错别字等错误，必要时可使用电子病历填写，提高信息录入效率和准确性。
3.住院病历签名和盖章要求：要求医务人员在住院病历每页进行签名，并在最后一页进行全面签署，同时要求负责人进行盖章确认。
举例：医生在填写住院病历时，必须在患者个人信息和诊断部分填写明确的信息，如患者姓名、年龄、性别、住院原因、入院日期、主要症状等。
同时，在诊断部分，医生应该明确描述患者的病情、诊断结果和治疗计划，避免出现简单泛泛的描述，如“患者症状明显，需治疗”，而应该详细说明患者的症状和需要进行的治疗措施。
四、病历质量的监控和评估1.日常监控：对住院病历进行日常抽查，确保住院病历的规范和准确性，发现问题及时进行整改。
2.定期稽核：定期对住院病历进行全面审查和稽核，以评估病历质量，发现并解决常见问题，通过一次性绩效奖励或惩罚措施激励医务人员。
3.外部审核：定期或不定期请外部专家对住院病历进行评估和监控，既可以客观评价住院病历的质量，也可以发现和纠正内部存在的问题。
住院病历质量管理制度
住院病历质量管理制度一、目的为了加强住院病历质量管理，确保医疗质量和安全，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规，制定本制度。
二、适用范围本制度适用于我院所有住院患者的病历管理。
三、制度内容（一）病历书写规范1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语，字迹清晰，标点正确。
2. 病历应当按照规定的格式和内容书写，不得随意更改或删减。
3. 病历应当由具有执业资格的医师书写，实习医师、试用期医师、进修医师书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改并签名。
4. 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
（二）病历质量检查1. 医院设立病历质量管理委员会，负责病历质量的全面管理和监督。
2. 病案室负责对归档病历进行质量检查，每月随机抽查[X]份病历，包括运行病历和归档病历，重点检查病历的完整性、规范性和准确性。
3. 临床科室每月对本科室病历进行质量检查，对存在的问题进行分析和整改。
4. 医院定期召开病历质量分析会，对病历质量存在的问题进行讨论和总结，提出改进措施。
（三）病历质量评价1. 病历质量评价采用分项评分法，总分[X]分，包括住院病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、医嘱单、检查报告单、护理记录等项目。
2. 病历质量评价结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等级，优秀率不超过[X]%。
3. 对于病历质量评价为优秀的医师和科室，给予表彰和奖励；对于病历质量评价为不合格的医师和科室，给予批评和处罚。
（四）病历管理1. 住院病历应当在患者出院后[X]个工作日内归档，归档病历应当按照规定顺序排列，妥善保管。
2. 病案室应当建立病历借阅制度，严格借阅手续，防止病历丢失或损坏。
3. 涉及医疗纠纷或事故的病历，应当按照相关法律法规进行封存和保管。
4. 病案室应当建立电子病历管理制度，保障电子病历的安全和有效使用。
住院病历质量监控管理规定
住院病历质量监控管理规定文件编码（GHTU-UITID-GGBKT-POIU-WUUI-8968）住院病历质量监控管理制度一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。
（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。
负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
住院病历管理制度
住院病历管理制度第一条：引言1.1 本制度是为规范医院住院病历管理而制定。
1.2 本制度适用于住院患者的病历管理，包括医生、护士、医务工作者等所有从事住院病历记录、管理等工作的医务人员。
第二条：管理流程2.1 住院病历的记录：医生要在每个患者住院时及时记录病情和治疗方案，确认以后及时签名、盖章。
2.2 住院病历的归档：在患者住院期间，医生应将病历放在指定的病历袋内，并在病历袋上签名、盖章，并交由责任护士负责存放和管理。
患者住院期满后，责任护士应当将病历交给病案室管理人员加密存储。
2.3 病历的查看：医务人员在查看病历时，应当事先获得相关授权，并应当在查看病历后及时将病历放回病历袋内，并关闭病房门窗，确保病历的保密性。
第三条：病历内容3.1 病历的必备内容：每份住院病历必须包括以下内容：•患者姓名、年龄、性别、住院号、病区和床号•入院诊断、主要病情、发病史、既往史、体格检查、实验室检查、治疗方案等相关信息；•治疗过程记录，包括用药内容和效果、检查结果等；•出院诊断，治疗情况、出院医嘱、随访计划等。
3.2 病历的书写要求：住院病历中应当使用符合医学术语规范的专业词汇，书写要规范、清晰、易理解。
3.3 病历的签名要求：除了电子病历的情况下，病历必须由书写者完成，可以由其他医生或护士签署确认。
第四条：病历保密4.1 住院病历应当保障患者的隐私权，未经患者授权，不得向第三人透露病情和治疗方案，也不得披露患者的姓名、住院号等隐私信息。
4.2 医务人员在使用住院病历时，应保证病历的安全性，不得随意借阅、更改、删除等操作，避免不当操作造成病历错误，应严格履行信息保密制度，不得将相关信息泄露给其他人员及外界。
第五条：附则5.1 本制度自颁布之日起执行。
5.2 本制度规定的内容应得到医院管理层的支持和执行。
5.3 对于未遵守本制度规定的行为应当按照相关规定进行惩处。
5.4 本制度解释权归本医院行政管理部门。
结束语住院病历管理制度是医院管理中不可或缺的一环，良好的病历管理制度不仅可以减少医疗差错，提高医疗质量，还可以保护患者的隐私权。
住院病历质量管理制度
住院病历质量管理制度（一）病历质量管理内容包括：大病史书写、病程记录、化验报告单、影像报告单、病理报告单、医嘱单、护理记录、病历首页等所有病历内容。
（二）病历质量管理的直接责任者为临床医护人员。
（三）病历质量管理分为环节管理、终末管理。
共分四级质控系统：1、环节管理中的重要关节点：病区主治医师或住院总医师，各病区负责自查30%出院病历，做到有问题及时纠正。
2、环节管理中的重要环节点：病区副主任医师、主任医师、科主任，把关在院病历书写的及时性及内涵质量，把关出科病历的终末质量。
3、终末管理环节：病案室设专职人员检查病历，每月随机抽查归档病历，不少于总出院人数的30％。
4、最高质控系统：医院病历质量管理委员会，定期抽查归档病历，总结存在问题，制定整改方案。
（四）出院病历必须出院7天内及时归档，归档前临床医护人员完成病历书写及各项检查记录单粘贴。
（五）医务处不定期对在架病历书写进行质量检查，每月初由医务处组织全院医院病历质量管理委员会专家、住院总对病历进行全面质量检查。
（六）每月对病历质量检查进行汇总，对优秀病历予以表扬并适当的物质奖励。
对不合格病历予以批评并一定的罚款。
附奖罚措施：（一）对首次发现乙级病历的医师，发放整改通知书，责令其限期改正；对二次查见乙级病历的医师，除责令其限期改正外，扣发奖金100元；三次查见乙级病历的医师，给予全院通报批评、扣除当月奖金的处罚。
对于查见五份以上乙级病历的医师，暂停其执业并扣除年终奖金，取消当年的晋升晋级资格，并参加院部组织的病历书写学习班，直至医务处认为其病历质量合格后方可享受原有待遇。
对于医务处抽查病历得分前5名者，每份病历奖励100元。
（二）对医技和辅助科室的检查报告单，参照临床病历要求，要做到文字清晰可辩、描述客观科学、不缺项目、保证诊断符合率。
出现差错者参照上条进行奖罚。
住院病历质量管理与监控管理规定
住院病历质量管理与监控管理规定病历是医疗工作中不可或缺的重要文档，对于医生的临床判断、疾病治疗以及医疗费用结算等环节起到了至关重要的作用。
为了确保住院病历的质量，有效管理与监控住院病历的记录和书写是至关重要的。
本文将介绍住院病历质量管理与监控管理规定。
一、病历书写规范1. 病历纸张格式规范：住院病历的纸张应选择规格统一、质地好、书写方便的纸质。
病历纸上应清晰打印医院名称、医院标志、病历编号、住院日期等基本信息。
2. 病历内容规范：病历内容应以患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、预后评估等内容为主线，逻辑清晰，内容完整。
对于每一项检查结果或处理措施，应注明具体数值或方法。
3. 病历书写要求：医生应用规范的医学术语书写病历，减少或避免使用模糊、含糊不清的词语。
书写应整洁美观，字迹清晰，避免涂改和乱码。
对于用药或治疗过程应有时间、剂量、途径等明确记录。
二、病历审核与质量管理1. 临床科室审核：住院科室的主治医生应对患者的住院病历进行及时审核，确保病历内容准确、完整。
审核的重点包括患者基本信息是否填写完整、病史陈述是否连贯、诊断与治疗方案的合理性等方面。
2. 医务部门质量管理：医务部门应配备专职医师负责病历质量的管理与监控。
定期开展病历审核，对于存在问题的病历进行及时反馈和指导，并记录存在的问题和整改情况。
编制病历质量分析报告，定期汇总分析住院病历的质量情况。
三、病历质量监控管理1. 抽查和回顾：医院可通过随机抽查病历样本的方式，对住院病历进行质量监控。
同时，在治疗结束后，医务部门也应根据医学质量管理要求对部分病历进行回顾和分析，以便了解病历的真实情况。
2. 部门会诊：对于复杂疾病或需要多个科室协作治疗的患者，应进行会诊，确保住院病历中涉及的各科室都能提供完整、详尽的诊疗记录。
会诊过程应有专门记录，会诊结论和建议应在病历中明确体现。
四、病历质量改进措施1. 继续教育与培训：医院应定期开展住院病历书写规范与质量控制的培训，提高医务人员的专业知识和操作技能。
医疗机构住院病历质量监控管理规定
医疗机构住院病历质量监控管理规定1. 内容概述本规定旨在规范医疗机构对住院病历的质量监控管理，提高病历质量，保障医疗服务质量和患者的合法权益。
2. 监控范围2.1 医疗机构住院病历的质量监控管理适用于所有医疗机构的住院科室。
2.2 本规定所称住院病历是指患者在医疗机构住院期间产生的病历资料，包括病程记录、检查报告、手术记录等。
3. 监控内容3.1 医疗机构应定期对住院病历进行质量检查，包括但不限于以下方面：- 病历书写规范性和完整性- 诊断和治疗方案的合理性和准确性- 医疗记录的时效性和可读性4. 监控方法4.1 医疗机构可以采用抽样检查、双重录入等方法进行住院病历质量监控。
4.2 监控结果应进行统计分析，发现问题及时整改，并进行记录和反馈。
5. 监控责任5.1 医疗机构应明确住院病历质量监控的责任部门和责任人员，并落实相应的监控职责。
5.2 监控责任人员应具备相应的医学和管理知识，能够熟悉相关法规政策，确保监控工作的科学性和有效性。
6. 监控结果应用6.1 监控结果应及时向相关部门和人员进行通报，以便采取相应的措施改进病历质量。
6.2 医疗机构应根据监控结果开展培训和指导，提高医务人员的记录和书写技能，确保病历质量的持续提升。
7. 监控评估7.1 医疗机构应定期对住院病历质量监控工作进行评估，确保监控措施的有效性和合理性。
7.2 监控评估结果应及时报告给上级主管部门，以便制定相关政策和规定。
8. 法律责任8.1 医疗机构应遵守有关病历管理的法律法规，对违反规定的行为进行相应的处理和追责。
8.2 患者对病历质量有异议时，医疗机构应积极受理并及时处理，保障患者的合法权益。
9. 附则9.1 本规定自发布之日起施行，对之前的住院病历质量也适用。
9.2 对于需要补充和修订的内容，医疗机构应及时调整并向相关部门报备。
以上为医疗机构住院病历质量监控管理规定的主要内容，详细操作细则可根据实际需要进行补充和制定。
住院病历质量监控管理制度
住院病历质量监控管理制度一、制度目的住院病历是医疗机构对患者入院治疗过程中进行记录、归档的重要文件，其质量直接关系到医疗服务的效果和医疗安全。
制定住院病历质量监控管理制度的目的在于规范住院病历的书写、归档与管理流程，提高病历质量，保障医疗服务的质量和安全。
二、监控范围本制度适用于医疗机构所有住院病历的书写、归档、审核和管理，包括但不限于各科室、各医师。
三、监控内容1. 住院病历书写规范性：确保住院病历内容完整、准确、规范、清晰。
2. 住院病历审核流程：确保住院病历按规定程序进行审核和签字。
3. 住院病历归档管理：确保住院病历的归档、保存、借阅等工作符合规定和要求。
4. 住院病历质量评价：定期对住院病历质量进行评价和整改。
四、职责分工1. 院长：对住院病历质量监控管理制度负总责，并进行定期检查和总结。
2. 医务部：负责具体落实住院病历质量监控管理制度工作，包括制定工作方案、培训医务人员等。
3. 科室主任：负责本科室住院病历的监控和管理，确保病历质量。
4. 医师：严格按照规定要求书写、审核和归档住院病历。
五、监控措施1. 开展定期的住院病历质量评价，发现问题及时整改。
2. 建立住院病历书写、审核、归档的标准操作流程，明确各岗位职责和权限。
3. 加强对医务人员的培训，提高住院病历管理水平和质量意识。
4. 加强住院病历的保密性管理，禁止私自篡改和销毁病历。
六、监控结果处理1. 对于住院病历质量监控中发现的问题，医务部应当组织相关人员进行整改，并建立追踪机制。
2. 对于造成患者损害的问题，医务部应当及时进行赔偿，并提出倡议措施。
七、其他规定1. 本制度自颁布之日起开始实施。
2. 本制度修订、变更经医务部研究通过后执行。
以上为住院病历质量监控管理制度内容，希望全体医务人员严格遵守，共同维护医疗服务质量和患者安全。
住院病历质量管理与监控管理规定
住院病历质量管理与监控管理规定病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医疗质量管理的重点工作之一，重视病案环节质量监控，严把病案终末质量控制关，实现病案全程质量监控，是全面提高病案质量的重要方式。
为此，我院特制定病案质量管理实施方案。
一、病历书写要求病历书写严格参照广东省《医院病历书写规范》执行。
各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位病人，书写好每份病历。
二、病历质量管理第一级：主管医师，认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程，及时打印、签名。
病案归档前，认真对照规范要求进行自查，对所管病人的病历质量负责。
第二级：科主任，对科内主管医师的病历书写质量进行监督与指导，病历资料的整理，对所有运行、归档病历质量负责，并督促、审核科内病人的各种医疗文书的书写质量及打印、手工签名的及时性。
定期对本科室运行病历进行全面检查，对出院病历进行审核，针对病历中存在的主要问题组织科室人员讨论整改；对科内重点患者（病情危重、疑难、疗效差、预后差、重大手术、风险高、存在医患矛盾）的病历书写及诊疗知情同意、医患沟通类医疗文书及时性质量进行重点检查。
要有相关记录。
第三级：医务科（包括病案室及医院病历评审专家组）。
医务科对病历书写与病历质量管理通过终末病历及运行病历质控来实施。
1、病案室负责对归档病历进行检查、审核，对病历内容不全、格式不规范、漏项等情况及时反馈到临床科室。
2、终末病历质控：病历评审专家按照《医院病历质控标准》对出院病历进行质控。
医务科对重点病历进行二次质控，以确保重点病历质量达到要求，同时也对专家组病历评审进行监督。
重点病历包括疑难、死亡病例、重大手术病例、输血病例、住院超过 30天、非计划再次手术等。
3、运行病历的质控由医务科承担，采用线上监控及现场抽查两种方式，随机从住院医师工作站对病历的完整性及时效性进行督查，每月到科室现场抽查对病历质量进行评。
2023年住院病历质量监控管理制度
2023年住院病历质量监控管理制度1. 引言住院病历作为医疗服务的重要组成部分，对于医院管理、医疗质量和合规性具有重要意义。
为了保障住院病历的质量和可信度，制定住院病历质量监控管理制度是必要的。
本文将就住院病历质量监控的必要性、目标、监控内容和流程、监控评价等方面进行详细阐述。
2. 住院病历质量监控的必要性2.1 医疗安全保障住院病历质量直接关系到患者的医疗安全。
准确和完整的病历记录可以帮助医务人员更好地了解患者的病情和治疗过程，从而做出正确的医疗决策。
如果病历存在错误或遗漏，可能导致医疗错误和不良事件的发生，给患者带来极大的风险和伤害。
2.2 质量管理提升通过监控和评估住院病历质量，可以发现和纠正患者病历中的错误和不规范之处，提高病历的质量和规范性。
定期进行住院病历质量评估，可以帮助医务人员提高专业水平和工作质量，提升医疗服务整体水平。
2.3 合规性审核住院病历的质量监控还可以用于合规性审核。
住院病历中的记录应符合相关的法律法规要求，遵循医疗伦理规范和医疗法规。
通过监控住院病历，可及时发现和整改不符合规定的记录内容，确保病历的合规性。
3. 住院病历质量监控的目标3.1 提高病历记录的准确性和完整性住院病历质量监控的首要目标是确保病历记录的准确性和完整性。
医务人员在记录病历时应确保信息的准确性，避免错误的诊断或治疗方案。
同时，病历记录应完整，不应有任何遗漏，确保医务人员根据完整的病历信息做出权威和科学的诊断和治疗。
举例：某医院在住院病历质量监控中发现，某位患者的病历记录中关于过敏史的部分有遗漏。
经过评估和改进，医务人员意识到在病历记录过程中应更加重视患者的过敏史，并且及时更新病历记录。
该改进措施有效避免了因过敏信息遗漏而导致的不良事件。
3.2 改善病历记录的规范性住院病历的记录应遵循一定的规范性要求，包括病历书写的格式、术语的使用、规范的诊断和治疗流程等。
通过监控住院病历，可以及时发现不规范之处并进行纠正，提高病历记录的规范性。
《住院病历质量监控管理制度》
《住院病历质量监控管理制度》第一章总则第一条为了加强住院病历质量管理，保障患者医疗安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于我国各级各类医疗机构住院病历质量的监控与管理。
第三条住院病历质量监控管理应当遵循科学、规范、严谨、细致的原则，确保住院病历的准确性、完整性、规范性和安全性。
第四条医疗机构应当建立健全住院病历质量监控组织体系，明确各级各类人员职责，加强对住院病历质量的管理。
第二章组织管理第五条医疗机构应当设立住院病历质量管理委员会，负责住院病历质量监控管理的日常工作。
住院病历质量管理委员会应当由医务部门、护理部门、临床科室、医技科室等相关人员组成。
第六条住院病历质量管理委员会的主要职责：（一）制定住院病历质量监控管理规章制度；（二）组织住院病历质量培训、考核和评价；（三）开展住院病历质量检查、评价和反馈；（四）对住院病历质量存在的问题进行分析、整改和跟踪；（五）对住院病历质量管理的政策、法规进行宣传和解读。
第七条医疗机构应当明确医务部门、护理部门、临床科室、医技科室等相关人员在住院病历质量管理中的职责，确保各项工作落实到位。
第八条医务部门应当加强对住院病历质量的管理，对住院病历进行检查、评价和反馈，对存在的问题进行整改。
第九条护理部门应当加强对护理病历的管理，确保护理病历的准确性、完整性、规范性和安全性。
第十条临床科室、医技科室应当认真执行住院病历质量管理制度，加强对本科室住院病历质量的监控与管理。
第三章病历质量控制第十一条住院病历应当符合以下基本要求：（一）内容真实、客观、准确、完整；（二）书写规范、字迹清楚、签名齐全；（三）格式统一、编排有序、便于查阅；（四）遵循诊疗常规、符合医疗规范。
第十二条医疗机构应当加强对住院病历书写的培训，提高医务人员病历书写能力。
第十三条医务部门应当定期对住院病历进行检查，对不符合要求的病历进行整改。
住院病历质量监控管理规定
住院病历质量监控管理规定住院病历质量监控管理规定是医疗机构为了确保病历书写规范、内容完整、准确，以提高医疗质量和保障患者安全而制定的一系列管理制度。
以下将对住院病历质量监控管理规定进行详细介绍。
一、病历书写规范1. 病历书写应当使用规范的医学术语，避免使用口语化的表达方式。
2. 医生必须亲自书写患者的主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案、用药及注意事项等内容，确保病历真实可靠。
3. 病历书写要清晰、工整，每页病历应当按照规定格式填写，不得有涂改、划线等情况。
二、病历内容完整1. 病历内容应当包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查结果、诊断、治疗方案、用药及医嘱等内容，对患者全面的状况进行描述。
2. 医生在书写病历时应当专心致志，不得草率书写或者漏写重要内容，确保病历完整性。
三、病历内容准确1. 病历中的诊断、治疗方案必须准确无误，医生应当根据患者的实际病情进行准确的诊断和治疗，不得擅自添加或者删除内容。
2. 医生在开具处方时应当根据患者的病情科学合理地选择药物，用药剂量应当符合规范，不得随意更改或者滥用药物。
四、监控措施1. 病历质量监控部门应当定期对医疗机构的病历进行随机抽查，并对抽查结果进行分析评估。
2. 对于发现的病历问题，医疗机构应当及时开展整改工作，落实医生责任，确保类似问题不再发生。
3. 对于重大病历问题，医疗机构应当及时进行通报处理，追究相关人员的责任，确保医疗质量和患者安全。
五、责任追究1. 对于病历质量问题造成的医疗事故，应当根据相关法律法规追究责任，确保医生和医疗机构承担相应的责任。
2. 对于擅自篡改病历、违规操作的医生，医疗机构应当及时处理，依法处理违规行为。
以上就是住院病历质量监控管理规定的相关内容，各医疗机构要严格按照规定开展管理工作，确保病历质量，提高医疗质量，保障患者安全。
住院病历质量监控管理规定
住院病历质量监控管理规定近年来，医疗事故频发，住院病历质量不仅与医疗机构的服务质量息息相关，也直接关系到患者的安全和权益。
为了提高住院病历质量，规范医疗服务流程，医疗机构应建立严格的住院病历质量监控管理规定。
本文将探讨住院病历质量监控管理规定的重要性、具体内容以及实施方法。
一、重要性住院病历是医生诊断和治疗的重要依据，也是评价医疗质量的重要指标。
合理、准确的住院病历可以提高诊疗效果，避免医疗纠纷的发生。
住院病历质量监控管理规定的制定和实施对于保障医疗质量、提升服务水平至关重要。
二、具体内容（一）病历书写规范1.病历纸张：医疗机构应统一使用规范的病历纸张，确保信息记录的过程规范、整洁。
2.书写工具：医护人员在书写病历时应使用医学相关的黑色或蓝色水笔，手写内容要清晰可读。
3.签名和盖章：医生在每一份病历上应当写上本人的姓名和签名，并由相应职位的医务人员盖章。
（二）病历信息完整性1.基本信息：病历应包含患者的姓名、年龄、性别、身份证号码等基本信息，确保能够准确识别患者身份。
2.主诉和现病史：详细记录患者的主诉和现病史，包括病情发生的时间、症状表现、就诊经过等，方便医生做出正确的诊断和治疗方案。
3.诊断及治疗记录：医生应详细记录确诊的疾病名称、病情分析、治疗方案以及用药情况。
4.手术记录：手术病历应详细记录手术日期、手术名称、麻醉方式、手术过程等。
手术后应有手术指导医师的签名确认。
5.病程记录：医生应每日记录患者的病情变化、治疗效果、用药情况等，以便纠正治疗方案和及时调整治疗计划。
（三）病历质量审核1.内审：医疗机构应设立病案质量管理部门，对住院病历进行内部审核，确保病历信息的准确性、完整性和规范性。
2.外审：定期邀请专家对住院病历进行外部审核，审查医疗机构住院病历的质量，及时发现问题并提出改进建议。
（四）违规处理机制1.纪律处分：对严重违反住院病历质量监控管理规定的医务人员，医疗机构应依法进行纪律处分，并将其不良行为记录入职工档案。
卫生院住院病历管理制度
一、总则为了规范卫生院住院病历的管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗事故处理条例》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病历管理范围本制度适用于我院所有住院患者的病历资料，包括门诊病历、住院病历、手术记录、检验报告、影像诊断报告等。
三、病历管理制度1. 病历的填写与保存（1）病历由接诊医师根据患者病情进行填写，要求字迹工整、清晰，不得涂改。
（2）病历的填写应真实、准确、完整，不得遗漏重要信息。
（3）病历的保存期限按照国家及地方相关规定执行。
2. 病历的查阅与借阅（1）病历查阅：医务人员在诊疗过程中需要查阅病历时，应向病案室提出申请，经批准后方可查阅。
（2）病历借阅：因科研、教学等需要借阅病历时，应填写借阅申请表，经病案室主任批准后方可借阅。
3. 病历的保密与保护（1）病历的保密：医务人员应严格保密患者病历信息，不得泄露给无关人员。
（2）病历的保护：病历应妥善保管，防止丢失、损坏或被擅自涂改。
4. 病历的归档与销毁（1）病历归档：患者出院后，病历应按照规定时间归档。
（2）病历销毁：病历的销毁应严格按照国家及地方相关规定执行，不得随意销毁。
四、责任与处罚1. 医务人员应严格按照本制度执行，对违反制度的行为，一经发现，将按相关规定进行处理。
2. 因病历管理不善导致病历丢失、损坏或泄露患者信息，造成严重后果的，将依法追究相关人员责任。
五、附则1. 本制度由我院病案室负责解释。
2. 本制度自发布之日起施行。
【注】本制度内容仅供参考，具体执行细则请以我院实际情况为准。
住院病历质量管理制度
1.目的
为加强医院住院病历质量管理，提高病历质量内涵。
2.目标
减少乙级病历发生率，杜绝丙级病历。
3.适用范围
全院临床科室。
4.名词定义
病历是指医务人员在住院医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，病历归档以后形成病案。
5.内容
5.1 科室自查
5.1.1 科室各级医生按时限要求及时完成各类病历文书的书写。
5.1.2 上级医师及时对病历文书进行审核修改。
5.1.3 科主任、诊疗组长及病历质控专管员分别按要求完成科内住院病历质控，包括在院期间及归档前质控，发现问题及时记录在《病历质量检查表》，并督促整改。
5.2 医院督查
5.2.1 运行病历督查
5.2.1.1 完成及时性在线监控，按数据库存储数据为准。
5.2.1.2 质控处每月随机抽查每个病区不少于2份病历，及时反馈检查结果，并督促整改。
5.2.1.3 质控处每月现场抽查知情告知执行、病历隐私保护等情况。
5.2.2 归档病历督查
5.2.2.1 由病案统计科负责病案首页质控，详见《病案首页质控管理制度》。
5.2.2.2 质控处每季度随机抽查每病区1-2份归档病历，死亡病历每份必查，及时反馈检查结果，并督促整改。
5.2.2.3 重点检查病情危重、疑难、疗效差、预后差、风险高、非计划再次。
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病历质量监控管理制度
一、病历质量书写要求：
1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。
门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。
门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。
出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。
住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。
病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复印，并进行登记。
不得直接将出院病历交病人去复印。
2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历。
进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。
主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。
科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更
改医嘱理由。
抢救病人必须记录时间（到时、分）。
首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。
病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。
不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。
4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。
委托书同时附在病程录中。
5、护理记录由护理部另行制订。
6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。
二、病历质量检查奖惩规定
1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《湖南省住院病历质量检查评分标准》，病历量化考核>90分为合格病历，<90分为不合格病历。
2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。
处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。
3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。