急诊病历质量管理与评价制度
医院急诊病历管理制度
医院急诊病历管理制度第一章总则第一条为规范医院急诊科室的病历管理工作，提高医疗质量，保障医疗安全，订立本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院全部急诊科室的病历管理工作。
第三条医院急诊病历管理的核心要求是准确、规范、保密及时。
第四条急诊病历分类管理的原则是依照日期、病种、医生、患者等方面进行分类。
第五条急诊病历管理应遵从患者知情同意原则，保障患者隐私和个人信息的安全。
第六条医院急诊科室负责人是本规章制度的重要责任人。
第七条急诊科医生和护士是病历管理的重要执行人员。
第二章病历的建立和记录第八条患者进入急诊科室后，医务人员应立刻建立患者病历，并留存患者身份证明文件复印件。
第九条医务人员应当依据患者的主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查等情况，完整、准确地记录患者的病情和处理措施。
第十条急诊病历记录应包含但不限于以下内容：（一）患者基本信息：包含姓名、性别、年龄、联系电话、住址等；（二）主诉：患者的重要症状、起病时间和发展过程等；（三）既往史：患者的疾病史、手术史、过敏史等；（四）体格检查：全面、系统地记录患者的生命体征、外观特征、病灶所在等；（五）辅佑襄助检查：包含试验室检验、影像学检查等；（六）处理措施：记录医生对患者的诊断和治疗方案；（七）医嘱：包含药物、检查、治疗等医嘱；（八）护士记录：记录护士对患者的护理过程及相关察看。
第十一条医生在记录病历时，应注意：（一）书写必需清楚、工整，使用黑色或蓝色签字笔；（二）避开使用模糊、不规范的医学术语；（三）禁止使用缩写、简写，必需时应注明全称；（四）禁止涂改、乱写、乱划，如有误写，应在上面划掉并在旁边注明正确内容；（五）记录时间不能后延，应当及时完成，并进行签名和日期。
第十二条护士在记录病历时，应注意：（一）记录护理过程和察看结果时，要确保详实、客观、准确；（二）记录医嘱时，应将医生的嘱托完整、正确地记录下来；（三）记录药物使用情况时，应注明药品名称、剂量、给药途径和时间。
门急诊病历质量评定标准
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（二）质量管理1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。
主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。
Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。
Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。
Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；精选资料，欢迎下载5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；3、手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
医院急诊病历管理制度
一、总则为规范急诊病历管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗机构病历管理规定》及国家相关法律法规，特制定本制度。
二、急诊病历的书写与保管1. 急诊病历的书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，格式、内容和时限应符合国家病历书写规范。
2. 急诊病历由急诊科负责书写与管理，内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理记录等。
3. 急诊病历应有连续的页码，由患者自行保管。
急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。
4. 急诊病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
5. 急诊病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
6. 急诊病历的借阅应符合以下规定：（1）除涉及患者实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅急诊病历。
（2）本院正式医务人员（含有处方权的研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。
（3）借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
（4）借阅者应爱护病历，确保病历的完整性和保密性。
三、急诊病历的保存与归档1. 急诊病历的保存期限自患者就诊之日起不少于15年。
2. 急诊病历的归档由病案室负责，归档时需核对病历内容，确保病历完整、准确。
3. 急诊病历的保存应满足以下要求：（1）病历存放环境应干燥、通风、防潮、防尘、防虫蛀。
（2）病历的存放应有序，便于查阅。
（3）病历的保管应实行专人负责，确保病历安全。
四、急诊病历的质控与反馈1. 医院应建立急诊病历质量检查、评估与反馈机制，定期对急诊病历进行质量检查。
2. 对检查中发现的问题，应及时反馈给相关医务人员，并督促整改。
3. 对病历书写不规范、内容不完整、记录不准确等问题，应严肃处理，确保病历质量。
五、附则1. 本制度自发布之日起施行，原有相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。
急诊科抢救病历管理制度
急诊科抢救病历管理制度一、制定目的急诊科是医院的重要科室之一，承担着患者的急诊、抢救和紧急救治任务。
为了规范急诊科抢救病历的管理，确保抢救病历的及时完整、准确有效，保障医疗质量和安全，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于急诊科所有医务人员，包括急诊医生、护士、实习医生等。
三、抢救病历的创建和记录1.对于有需要抢救的患者，急诊科医务人员应该及时创建抢救病历，记录患者的基本信息、病情、抢救过程、用药和治疗效果等内容。
2.抢救病历应使用规范的纸质病历本，每位医务人员需正确填写个人信息、日期和病历编号，确保信息真实可靠。
3.记录抢救病历时，应注意补充完整患者的病史、体格检查、抢救方法和措施、关键时间点等重要内容。
4.病历记录应遵守病历书写规范，字迹应清晰可辨，内容应详细完整，无涂改或划掉现象。
四、抢救病历的审查和签名1.抢救病历应由主诊医生或急诊科主管医生进行审查，确保病历的真实性、准确性、完整性。
2.审查完成后，主诊医生或急诊科主管医生应进行签字和盖章确认，以示审查通过。
3.如有需要，医务人员应尽快完善病历内容，限时补充并及时提醒主诊医生或急诊科主管医生进行再次审核。
4.对于当班医务人员离岗未能签字的情况，需由下一个班次负责医务人员进行签字确认。
五、抢救病历的保管和归档1.抢救病历应按照医院规定的时间要求进行归档。
2.归档后的抢救病历应妥善保管，确保病例的完整性和安全性。
3.所有抢救病历应按照医院的规定进行查房整理，并保留合适的时间长度。
4.对于保存时间超出规定期限的抢救病历，应按照文件管理制度进行销毁。
六、抢救病历的查询和使用1.对于需要查询抢救病历的医务人员，在合理的范围内提供相关病历查询权限。
2.查询时需保证查询目的合法合规，不得滥用病历信息。
3.查询抢救病历时，应按照病历号、患者姓名、科室等关键信息进行查询，确保查询结果准确。
4.对于查询到的抢救病历，医务人员应妥善使用，严禁私自复印、泄露患者隐私。
医院病历评议管理制度
第一章总则第一条为规范医院病历管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有门诊、急诊、住院病历的管理和评议。
第三条医院病历评议管理制度应遵循以下原则：（一）依法依规：严格执行国家法律法规和行业标准，确保病历管理的合法性、规范性和有效性。
（二）全面覆盖：覆盖病历的采集、书写、保存、使用、评价等各个环节，确保病历管理的完整性。
（三）责任到人：明确病历管理的责任主体，确保病历质量与医疗安全。
（四）持续改进：不断完善病历管理制度，提高病历质量，促进医疗服务水平提升。
第二章组织与职责第四条成立医院病历评议管理委员会，负责制定和修订病历评议管理制度，监督和指导全院病历管理工作。
第五条医院病历评议管理委员会组成：（一）主任委员：由医院院长担任。
（二）副主任委员：由分管副院长担任。
（三）委员：由医务科、护理部、质控科、信息科、病案室等相关科室负责人担任。
第六条医院病历评议管理委员会职责：（一）制定和修订病历评议管理制度。
（二）监督和指导全院病历管理工作。
（三）组织病历质量检查和评议。
（四）对病历管理工作中存在的问题进行整改。
（五）对病历管理工作中取得的成绩进行表彰。
第三章病历管理第七条病历采集与书写：（一）医务人员应按照国家法律法规和行业标准采集病历。
（二）病历书写应规范、完整、准确、及时。
（三）病历记录应客观、真实、准确、完整，不得伪造、篡改。
第八条病历保存与使用：（一）病历保存期限不少于30年。
（二）病历应妥善保管，防止丢失、损毁。
（三）病历借阅需经审批，并办理借阅手续。
（四）病历查阅应严格保密，不得泄露患者隐私。
第九条病历质量检查与评议：（一）医院应定期对病历进行质量检查，确保病历质量。
（二）病历评议应遵循公平、公正、公开的原则。
（三）病历评议结果应作为医务人员绩效考核、晋升的重要依据。
医疗机构病历管理规定(2024年版)
医疗机构病历管理规定(2024 年版)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1. 病历保存期限：门急诊病历保存期限不少于30年，住院病历保存期限不少于60年。
特殊病例需长期保存的，应根据具体情况确定保存期限。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应存放于专用病历柜中，确保安全、防潮、防火、防盗；电子病历应存储于我院电子病历系统中，确保数据安全、可靠。
3. 病历保存要求：病历应按照规定进行分类、编号，便于查找和检索。
病历保存期间，不得擅自修改、删除、泄露病历内容。
4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经审核确认无保留价值的，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程应有相关责任人参与，并做好销毁记录。
5. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应按照规定程序将病历进行移交，确保病历的连续性和完整性。
6. 病历保存环境：应保证病历保存环境整洁、安静、安全，避免阳光直射、高温、高湿等不良环境因素。
7. 定期检查：病案室应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
8. 人员培训：加强病历管理人员培训，提高病历管理水平和业务素质，确保病历管理工作顺利进行。
三、病历书写1. 书写原则：a. 实事求是，准确反映患者病情、诊疗经过和结果。
b. 及时书写，确保病历内容的时效性。
c. 规范书写，字迹清楚，不得随意涂改。
d. 完整书写，不得遗漏重要病史、体征和检查结果。
2. 书写要求：a. 采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔。
b. 病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。
c. 医生应在规定时间内完成病历书写，不得拖延。
急诊病历质量管理与评价制度
3.通过院内外媒体平台，宣传我院病历质量管理的成果和经验。
二十五、病历质量管理总结与展望
1.定期对病历质量管理工作的成效进行总结，提炼经验，查找不足。
2.根据总结结果，调整和优化病历质量管理体系，确保持续改进。
3.展望未来，结合医疗行业发展趋势，探索病历质量管理的新方法、新技术。
十五、病历质量数据统计分析
1.建立病历质量数据统计分析制度，定期收集、整理、分析病历质量相关数据。
2.通过数据统计分析，发现病历质量管理的薄弱环节，为改进工作提供科学依据。
3.公开病历质量数据，提高透明度，接受社会监督。
十六、跨部门合作与支持
1.加强急诊科与医务科、质控科等部门的沟通与协作，共同推进病历质量管理工作。
五、持续改进
1.根据病历质量评价结果，分析问题原因，制定整改措施。
2.加强对病历质量管理的监督和检查，确保整改措施落实到位。
3.持续优化急诊病历书写流程，提高病历质量。
本管理制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。如有未尽事宜，可根据实际情况予以调整。
六、病历质量管理组织架构
急诊病历质量管理与评价制度是我院提升医疗服务质量、保障患者安全的重要举措。通过建立健全的管理体系、优化病历书写流程、加强培训与考核、推动质量改进、实施信息化管理等一系列措施，我们致力于提高急诊病历的完整性、准确性和及时性。全院医务人员应共同努力，持续提升病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。在此基础上，我院将不断总结经验，探索创新，为推动病历质量管理水平的提升做出贡献。
急诊病历质量管理与评价制度
一、总则
为确保急诊病历质量，提高医疗服务水平，根据我国相关法律法规和医院规章制度，制定本管理制度。本制度适用于我院急诊科及相关科室。
急诊病历质量管理与评价制度
急诊病历质量管理与评价制度一、前言为加强急诊病历质量管理，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据《中华人民共和国病历管理条例》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《急诊病历质量管理与评价制度》。
本制度旨在明确急诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节的管理要求，确保病历质量，为临床决策提供准确、完整的依据。
二、病历保存管理1. 急诊病历应当按照《中华人民共和国病历管理条例》的规定保存，纸质病历保存期限为30年，电子病历应当符合国家有关电子病历管理规定。
2. 医院应当设立专门部门负责急诊病历的保存管理工作，确保病历的安全、完整、整洁。
3. 急诊病历保存场所应当具备以下条件：（1）防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉烂、防丢失；（2）温湿度适宜，避免阳光直射；（3）有专用病历柜或病历架，便于查找、归档。
4. 急诊病历保存过程中，严禁涂改、篡改、损坏、丢失病历资料。
5. 医院应当定期对急诊病历进行质量检查，发现问题及时整改，确保病历质量。
6. 急诊病历在保存期限内，如需销毁，应当按照国家有关病历销毁规定，经医院负责人审批后，报卫生健康行政部门备案，并做好销毁记录。
7. 医院应当建立健全急诊病历保存管理责任制，明确相关人员的职责，确保病历保存管理工作落实到位。
三、病历书写1. 书写要求（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，使用规范的医学专业术语。
（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红笔书写。
（3）病历书写不得随意涂改、篡改，如需修改，应当在错误处划线标注，并在旁边注明修改时间及修改人签名。
2. 书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址等。
（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
（3）体格检查、辅助检查结果。
（4）诊断、治疗方案、治疗效果及评估。
（5）医嘱及执行情况。
（6）病程记录、会诊记录、转科记录、手术记录等。
病历质量控制管理制度
1.病历质量控制结果作为临床科室、医生个人绩效考核的重要依据。
2.病历质量问题突出的科室和个人，将予以通报批评、绩效扣减等处罚。
3.对于病历质量优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。
4.病历质量控制结果纳入医院医疗质量管理体系，为医院管理提供决策依据。
七、病历质量控制改进措施
1.针对病历质量存在的问题，制定切实可行的改进措施，并明确改进目标和期限。
3.对新入职医务人员进行病历质量控制专项培训，确保其迅速适应工作岗位。
病历质量控制管理制度是确保医疗质量、提高医疗服务水平的关键环节。通过全面实施病历质量控制，强化全院医务人员的质量意识，规范病历书写行为，促进医疗质量的持续改进。同时，加强病历质量控制与信息化、绩效激励、内部沟通协作等方面的结合，形成全方位、多角度的管理体系。在此基础上，不断提升病历质量控制水平，为患者提供更加安全、优质的医疗服务，为医院的长远发展奠定坚实基础。
2.引进和培养专业化的病历质量控制人才，提高质量控制的专业能力。
3.提供必要的软硬件设施支持，包括病历书写工具、信息化系统等，提升病历质量控制效率。
十四、病历质量控制与法律法规遵守
1.确保病历质量控制工作符合国家相关法律法规的要求，如《医疗机构病历管理规定》等。
2.定期对医务人员进行法律法规培训，提高法律意识，防范法律风险。
病历质量控制管理制度
一、病历质量控制目的
为确保医疗质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，制定本病历质量控制管理制度。通过对病历质量的全程监控，促进临床医生提高病历书写质量，确保病历内容的真实、完整、准确，为临床、教学、科研及医院管理提供可靠依据。二、病历 Nhomakorabea量控制范围
1.病历质量控制范围包括：门急诊病历、住院病历、病程记录、会诊记录、手术及操作记录、检查检验报告、医嘱单等。
病历质量检查考核、管理制度
病历质量检查考核、管理制度宝清县人民医院病历质量检查考核、管理制度1、建立健全病历管理组织体系，设立院科二级病历管理组织,院方由医务科组织检查、考核，各科设病历质控医生和质控护士，负责病历质量管理工作。
2、院、科二级组织全体医护人员应认真学习黑龙江省卫生厅《黑龙江省病历书写规范》，各级各类医务人员严格按《黑龙江省病历书写规范》要求书写病历。
3、科室病历质控医生、护士、护士长、科主任严格按《黑龙江省病历书写规范》要求检查每份病历后再签字。
应及时发现、记录存在问题,并及时整改。
4、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控.(1）、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名.（2)、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（3）、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
（4)、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
对病重患者,至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次病程记录.(5)、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。
外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。
外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中.(6)、出院病历一般应在3天内归档,特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
病历质量管理控制制度
病历质量管理控制制度一、制度目的二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有临床科室，包括住院、门诊、急诊、手术、检验等。
三、责任部门和责任人1.院务委员会：负责对病历质量进行监督和管理，对医疗机构的病历质量进行评估和审核。
2.医务部：负责制定和监督各项病历质量管理制度的执行情况。
3.临床科室主任：负责本科室的病历质量管理和监督。
4.医务人员：负责完整、准确地填写病历，并按照相关规定进行病历审核和修订。
四、病历书写规范1.病历必须填写清楚，字迹工整，不得使用涂改液。
2.病历必须填写日期、时间、医师姓名和职称。
3.病历必须按照病历模板和标准填写，并根据患者实际情况填写完整。
4.手写病历必须使用黑色水笔或签字笔，不得使用铅笔或彩色笔。
五、病历审核和修订1.每份病历必须经过科室主管医师审核，确保病历的准确性和完整性。
2.审核医师对病历存在问题或不足的部分，应提出修改意见，并及时进行病历修订。
3.病历修订必须使用正规授权的修订章或修改线进行标记，不得直接修改或删除原始内容。
4.病历修订后，必须注明修订的日期、时间和修订人员的姓名及职称。
六、电子病历管理1.医疗机构使用电子病历系统进行病历管理，必须确保系统的安全性和机密性。
2.医务人员必须按照操作规范和权限要求使用电子病历系统，不得私自访问、修改或删除他人的病历数据。
3.电子病历系统应具备完善的备份和恢复机制，确保数据的安全和可靠性。
4.电子病历系统必须进行定期更新和维护，确保系统的稳定和性能。
七、病历归档和保存1.病历必须按照规定的分类和排序进行归档，确保病历的整洁有序。
2.病历归档必须标明归档日期、归档人员的姓名及职称。
3.病历必须进行定期保存，原始病历保存时间不得少于10年，电子病历保存时间不得少于20年。
4.病历保存期满后，必须进行安全销毁，确保病历的机密性和防止数据泄露。
八、病历质量评估和监督1.委派专人负责病历质量的评估和监督工作，对病历进行定期抽查和复核工作。
急诊科医疗质量管理标准及考核标准
现场检查
当项不达标不得分
2、急诊医生在接诊5-10分钟内完成病史询问,物理检查处置,完成病历记录。
5
3、被通知的医师必须在接电话10分钟内到位。急诊会诊到位时间≦10分钟。
5
4、重大抢救急诊科主任10分钟到位,至少有一位副高职以上医师负责。
5
5、要求10分钟内各种器械仪器到位。
5
6、急诊观留时间平均不超过72小时。
2、有质量管理小组及工作记录
3
查质量管理小组工作记录
无资料不得分未履职倒扣分
3、执行首诊负责制
3
现场检查病历
无资料不得分
4、质量缺陷有信息反馈、无责任事故
3
查资料
发现1例不得分
5
三、终末质量
48
1、急救药品完好率100%
4
现场检查
发现缺一种药扣1分
2、设备完好率100%
4
下降1%扣1分
3、急诊处方合格率≥95%
4
现场检查当日处方
下降1%扣1分
4、急诊流观病历合格率≥90%
4
现场检查病历
发现一例不合格扣1分
5、急诊抢救成功率80%
3
查统计室报表
下降1%扣1分
6、急诊病人护送率100%ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
4
查登记
出现一例未护送扣1分
7、申请单合格率100%
3
现场检查申请单
现场检查当日处方
8、留观甲级病历≥90%
4
查统计室报表
现场检查病历
9、传染病漏报率0
4
现场检查
现场检查当日处方
10、死亡病历讨论100%
3
查登记
现场检查病历
病历书写质量管理规定
病历书写质量管理制度一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部医院管理评价指南的通知要求,建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度,提高病历质量;我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制,现就病历质量管理作如下规定：一基本要求临床医师在执业的不同阶段,需要根据其职责范围,完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求;1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历,年总病历质量甲级率＞95%;2、病历管理职责范围：1住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量,以及对实习生病历书写的检查、指导;2主治医师：除把握全面病历质量外,重点负责医疗制度落实包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等;3主任副主任医师：除把握全面病历质量外,重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等;二管理基本流程1、自我登记：住院医师在各自治疗组内,对自己书写和负责的出院病历,根据医院病历书写登记本进行完整登记;其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记;2、自我评估：主治医师在各自治疗组内,用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录;3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案;4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估,并记录在案;5、各级医师在晋升申报时,医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估;三处罚细则：凡被查病历属乙级或丙级病历,都将被纳入医疗服务质量管理考核,同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历,或一年内出现一份丙级病历者,延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金;每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元;2、住院医师晋升主治医师前及主治医师晋升副高医师前：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者,延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金;每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元;３、副主任医师晋升主任医师前：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的病历数5％或以上的,延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金;每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元;４、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者,扣发当月奖金,每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元;５、进修医师：在其书写的病历中,一年内出现三份乙级病历者,不发结业证;若查到丙级病历者,则取消其进修资格,改为参观学习;二、各项病历记录完成时限、书写责任人经治医师1、首次病程记录在8小时内完成;2、主治医师首次查房记录48小时内完成;3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补己;4,术后首次病程记录在术后即刻书写完成;5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成;6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成;7、手术记录由术者于术后24小时内完成;三、病程记录、上级医师查房间隔时间l、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟；2、对病重患者,至少2天记录一次；3、对病情稳定的患者,至少3天记录一次；4、对病情稳定的慢性病患者,至少5天记录一次；5、新病人入院48小时,术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；7、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次;四、甲级病历十五个单项否决1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致3、首程：诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误,造成内容失真5、首页空白医师填写部分6、传染病漏报7、缺入院记录包含转入记录8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录已讨论之一10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录;12、缺各种知情同意书包括知情同意书患者方未签名、以及缺告知书、授权书13、如在重要部位涂改,如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录14、缺整页病历记录造成病历资料不完整15、病历中出现其他病人的各种记录单或辅助检查报告单五、病案管理制度1、病案室负责集中管理全院的住院病案资料;2、病员出院后,由经管医师详细填写“病历首页”各栏,病案室一周内收回,填写分类卡片,进行整理、核对、装订,并根据首页上的诊断、手术名称,写上相应的ICD-10编码按顺序号存档;3、本院医师因科研或撰写论文需要,每次借阅时间一个月为限,必要时可办理续借手续,续借期为2周;再借时,须归还后方可;4、实习、进修医师因考核或参考需要,需由带教老师签字,经医务科批准后可借少量病历,独立撰写论文的不得借阅我院病历资料;5、再次入院病人,需调阅老病历时,必须由经管医师凭借条注明老住院号和新住院病历首页到病案室办理借阅手续,病员出院时,新老病历一并归还病案室;6、复印病历的,医务科依据医疗机构病历管理规定严格把关,经医务科审核同意并盖章后方可复印;复印工作由病案室负责执行;7、住院病案不得外借;如有特殊需要司法机关、合法鉴定组织案情鉴定需要等确需提供病历原件的,须经医务科主任同意;8、使用病案时,由病案管理人员负责提供和归档;9、保持病案整洁有序,做好防火、防潮、防丢失工作;10、严守病案资料保密制度;11、住院病案原则上要永久保存;六、病历质量控制制度1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架;对存在问题的病历进行登记,上报医务科,通知科室到病案室或医务科修改;审修好的病历定时定期送回病案室;2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房,每次查若干个科室,针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节,采取随机抽查病历报告单形式,指出存在问题的病历报告单,指导科室人员病历报告书写,以提高病历质量;3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作,定期检查;其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等;4、每个季度抽查一次归档病历,由“临床病历质量检查小组”、“护理病历质量检查小组”、“医技质量检查小组”进行病历内涵质量检查;5、凡查到丙级归档病历,与该组的医师包括高、中、初医师职称晋升挂钩,延缓一年晋升;6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉,按情节给予相应的纪律处分;7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核,与科室奖金挂钩;七、科室二级出院病历质控制度1、每个治疗组每月自查三月份出院病历,并将自查得分予以登记：2、各科住院总医师对出院病历质控进行总结包括病历书写中主要存在问题及整改措施；3、医务科对各科自查病历进行不定期的抽查核对；4、对抽查核对发现的问题如未自查、自查得分不真实、自查住院号对不上,纳入医疗服务质量考核；5、医务科对各科未自查病历同时进行抽查评分,并科室自查评分比较,如评分相差率超出3％比例,要在院周会上通报批评；6、每月5号前,住院总医师将本月的自查评分表及登记本,送医务科检查备案;八、术前必备医疗文书制度1、急诊手术必备医疗文书：1首次病程记录;2血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单;3急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单;4术前小结、手术同意书包括主刀签名和患方签名;5其他所须的各种知情同意谈话单;2、择期手术必备医疗文书：1入院记录;2首次病程记录;3术前上级医师查房记录;4手术医嘱;5血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项HBsAG、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验、60岁以上患者心脏彩超、肺功能等检查单;6择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单;7术前小结、手术同意书包括主刀签名和患方签名;8其他所须的各种知情同意谈话单;九、住院病人常规辅助检查制度1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片产科除外、传染病四项HBsAg、抗HCV、爱滋病抗体、梅毒RPR试验;2、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心脏彩超、肺功能等;3、如病人入院常规辅助检查项目有异常的,在出院前必须有复查和处理;。
住院病历质量监控管理制度以及考核评分表(完整详细版)
住院病历质量监控管理制度一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。
2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。
进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。
3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。
（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。
（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。
（3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。
负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。
4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。
5.病历归档管理6.病历结果管理二、病历质量监控管理相关规定病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
三、病历质量控制管理流程1、严格执行三级质量控制：（1）一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。
急诊科病历登记与管理制度
急诊科病历登记与管理制度一、引言急诊科作为医院的重要门诊部门，承担着疾病急症的救治任务。
为了提高急诊科的工作效率和质量，建立一套科学的病历登记与管理制度显得尤为重要。
本文旨在介绍急诊科病历登记与管理制度的内容和要点，以确保医疗信息的准确性、安全性和及时性。
二、病历登记与管理制度的目的急诊科病历登记与管理制度的目的是规范和统一病历的书写、管理和存档流程，为医务人员提供便捷的病历查询和分析，确保患者信息的完整性和隐私保护，并为临床医学研究和质量控制提供可靠的数据资料。
三、病历登记和创建流程1. 患者登记：患者来到急诊科后，前台工作人员应及时登记患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
同时还应记录患者的主诉、与病情相关的联系人及联系方式等。
2. 病历创建：医生应核对患者信息后，根据患者的病情和病史，规范填写或录入电子病历系统中。
病历应包括患者主诉、既往病史、家族病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案等内容。
四、病历书写规范和准确性1. 病历书写应使用规范的医学术语和专业名词，避免使用口语化的表达方式。
诊断和治疗方案要明确、简洁，不得含糊其辞。
2. 病历应准确记录患者的主诉、病史、所服用的药物、过敏史等重要信息，确保临床研究和治疗的准确性和合理性。
五、病历管理与存档1. 病历管理系统：急诊科应建立电子病历管理系统，实现病历的电子化存储、查询和共享。
该系统应设有权限管理，确保患者隐私信息不被泄露。
2. 病历存档：医院应建立规范的病历存档制度，确保病历的安全性和完整性。
病历存档应按照一定的时间周期进行，同时要进行备份和防护措施，以防止病历的丢失和损坏。
六、病历的查询和分析急诊科的医务人员可通过病历管理系统进行患者信息的查询和分析。
根据患者的病历数据，医务人员可以了解患者的病史、就诊情况、用药情况等，以便更好地进行临床诊疗和制定治疗方案。
七、病历的保密与隐私保护急诊科应严格遵守病历保密和隐私保护的要求，未经患者同意，不得向外界透露患者的病例信息，并采取合理措施保护电子病历的安全性。
医院病历质量管理奖惩办法
医院病历质量管理奖惩办法一、运行病历的奖惩管理规定：（一）病历书写时限管理及奖惩1.24小时内未完成入院记录，扣10元。
2.8小时内未完成首次病程记录，扣10元。
3.48小时内无首次上级医师查房，扣10元。
4.缺每周最少一次副主任医师或科主任查房，扣10元/份。
5.日常病程记录：不按规定时限记录病程记录，每次10元。
6.抢救记录未在抢救完6小时内补记，扣30元。
7.入院记录、首次病程记录、术前小结、手术记录、术后病程记录要在书写规定的时限内打印，病历书写及时打印（满页打印），打印不及时，每页10元。
8.上级医师不及时签名，扣10元/份。
9.各项知情同意书，手术风险评估、手术安全核查填写缺项或不及时签字扣10元。
（二）病历内涵处罚考核管理方式：按照卫生部《运行病历检查评分标准》进行考核，参照附件考核项目（应有的项目），每缺少一项或不规范一项，扣罚当事医师10元，二、归档病历的管理及奖惩措施：（一）病历归档的管理要求：1.病历要在7个工作日内回归病历室达100%；2.病历要在2个工作日内回归病历室达95%；3.每月4号之前科室将上月的出院病历上交到病历室。
（二）病历归档的奖惩：1.临床科室病历未按时限归档，扣责任医生10元/日，科主任10元/份2.对损毁、遗失病历者扣罚1000元/份，并追究由此引起的其他一切后果。
3.病历在2个工作日内未回归病历室达95%、7个工作日内未回归病历室达100%、罚扣该科室500元/月。
三、病历终未质量的管理及奖惩：按照卫生部《病历书写基本规范2015版》对病历终未质量进行管理和控制。
质控办每季度抽查各科室不少于20%的归档病历进行检查。
（一）科室奖惩办法：每季度科室病历甲级率达100%，无丙级病历，给予该科室5000元奖励；每出现一份丙级病历扣该科室2000元绩效；每出现一份乙级病历扣该科室500元绩效。
（二）个人奖惩办法：1.每出现一份乙级病历扣当事人200元工资。
急诊科质量管理制度与措施
急诊科质量管理制度与措施急诊科质量管理制度与措施引言急诊科作为医疗机构中非常关键的部门之一，负责应对各种急性疾病、创伤和其他医疗紧急情况。
为了保证急诊科的运行安全和医疗质量，建立一套完善的质量管理制度和实施相应的措施尤为重要。
本文将介绍急诊科质量管理制度和一些常见的质量管理措施。
急诊科质量管理制度1. 资质认证急诊科应进行相应的资质认证，如医疗机构的院前急救资质认证、急诊科的卫生许可证等。
资质认证可以保障医院和科室的基本设施和运行符合相关的国家和地方标准，为提供高质量的医疗服务奠定基础。
2. 急诊科质量管理团队建立急诊科质量管理团队，由医务人员和管理人员组成。
团队应包括急诊科主任、副主任及其相关科室的专业人员，如急诊科护士长、质控医师等。
质量管理团队负责制定和实施急诊科的质量管理制度和方针，监督和评估医疗服务的质量。
3. 病例管理急诊科应建立完善的病例管理制度，包括病例登记、评估、存档和追踪等。
每位患者在急诊科就诊时，均应有相应的病例记录，包括患者的个人信息、主诉、体征、诊断和治疗等，以便进行及时的诊断和治疗，并为后续的随访提供依据。
4. 急诊科医务人员培训急诊科医务人员应定期进行专业知识和技能培训，以提高其急诊护理和治疗的水平。
培训内容包括急救技术、生命支持措施、创伤处理等。
通过培训，医务人员能够迅速准确地判断急诊患者的病情，采取相应的救治措施，提高医疗质量和效率。
5. 急诊科医疗设备和药品管理急诊科的医疗设备和药品管理应符合相应的规范和标准。
医疗设备应定期进行检测和维修，确保其正常运行。
药品应采取科学合理的管理办法，保证药品的质量和有效期，并进行库存管理，确保急诊患者能及时获得所需的紧急药品。
6. 急诊科质量评估与改进急诊科应定期进行质量评估和改进。
评估包括对急诊科运行情况、医疗服务质量和患者满意度的评估。
评估结果可以帮助急诊科发现问题和改进医疗流程，提高急诊医疗质量。
改进包括制定和实施改进措施，解决存在的问题，并优化医疗服务流程。
急诊科医疗质量管理制度(一)
急诊科医疗质量管理制度（一）一、前言急诊科作为医院的重要科室之一，承担着救治各类急危重症患者的任务。
为确保急诊科医疗服务质量，提高患者救治成功率，依据国家法律法规、医疗质量管理相关规定，结合急诊科实际情况，特制定本制度。
二、急诊科医疗质量管理目标1. 确保急诊患者得到及时、有效的救治，降低患者死亡率。
2. 提高急诊科医疗服务水平，满足患者就诊需求。
3. 加强急诊科医疗质量管理，保障患者安全。
4. 提高急诊科医护人员业务素质，促进科室发展。
三、急诊科医疗质量管理组织机构1. 成立急诊科医疗质量管理小组，由科主任担任组长，护士长、各专业组组长为成员。
2. 质量管理小组负责制定急诊科医疗质量管理计划，组织实施质量改进活动，定期进行质量检查、评价和反馈。
3. 质量管理小组每月召开一次会议，分析急诊科医疗质量存在的问题，制定整改措施。
四、急诊科医疗质量管理制度（一）急诊科诊疗制度1. 急诊科实行24小时不间断诊疗服务，确保患者得到及时救治。
2. 急诊科医护人员应严格遵守诊疗规范，认真执行查房、会诊、病历书写等基本制度。
3. 急诊科医护人员应熟练掌握各类急诊疾病的诊断和治疗方法，提高救治成功率。
4. 急诊科应建立急诊患者病情评估制度，对患者病情进行分级，实行分级救治。
5. 急诊科应加强与各临床科室的沟通与协作，为患者提供全方位的医疗服务。
（二）急诊科护理制度1. 急诊科护士应具备高度的责任心和专业素养，严格执行各项护理操作规程。
2. 护士应密切观察患者病情，及时发现并处理病情变化。
3. 护士应做好急诊科环境管理，保持诊疗环境整洁、安静、安全。
4. 护士应加强急诊患者安全管理，防止患者跌倒、坠床等意外事件。
5. 护士应做好急诊科药品、器械管理，确保急救药品、器械齐全、完好。
（三）急诊科药品管理制度1. 急诊科药品应实行分类管理，严格执行药品采购、储存、使用、报废等制度。
2. 急诊科药品库应建立健全药品进货、验收、储存、发放、报废等管理制度。
急诊病历质量管理与评价制度
急诊病历质量管理与评价制度急诊病历质量管理与评价制度，在医疗服务质量的提升与患者安全保障中扮演着至关重要的角色。
针对急诊环境中常见的医疗差错和病历质量问题，建立科学有效的质量管理与评价制度，可以帮助医务人员提高业务水平，确保医疗记录的准确性和完整性，提升急诊病历的质量，从而为患者提供更优质的护理服务。
一、急诊病历质量管理的重要性急诊科作为医院的重要门诊科室，在病人的抢救救治过程中承担着举足轻重的角色。
病历是医务人员进行诊疗工作的重要依据，也是医疗质量评价与事故鉴定的重要依据。
因此，建立急诊病历质量管理与评价制度，对于改善诊疗质量、保障患者安全具有重要意义。
二、急诊病历质量管理的内容1. 病历书写规范医务人员在急诊环境下，针对病人病情紧急、时间紧迫等特点，应遵循病历书写规范，确保病历的准确性和完整性。
例如，书写应清晰、整洁，并填写基本信息如姓名、性别、年龄等。
对于过程记录，应详细描述病人主诉、体征、辅助检查结果等。
2. 病历审核与纠错机制建立科学的病历审核与纠错机制，对医务人员提交的病历进行严格的审核与评估。
如发现病历存在错误或不完整之处，应及时与医务人员沟通并及时纠正，以保证病历质量。
3. 基于风险管理的病历评价通过建立科学的风险管理框架，对急诊病历进行评价，准确识别潜在的风险点和问题，并提出改进方案。
这包括了根据不同病种和病情，制定标准的诊疗流程，并在病历中体现，严格遵循医疗质量管理的要求。
4. 多学科协作与会诊记录急诊科与其他科室之间常需进行会诊与多学科协作，为了确保整个治疗过程的连贯性和准确性，急诊病历应详细记录会诊过程、结果及相关意见，便于医务人员之间的沟通与协作。
三、急诊病历质量评价制度的建立1. 数据收集与分析建立急诊病历质量评价的数据收集与分析标准，定期对急诊病历进行评价。
通过收集病历的关键指标，如书写规范性、完整性和准确性等，利用统计学方法和质量评价指标进行分析，及时发现和解决病历质量问题。
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急诊病历质量管理与评价制度
一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：
1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完
成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。
外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。
外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。
六、依据《病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。