急诊病历质量评分标准
病案质量评定标准
《安徽省病案质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。
一、病案质量评级及评分规则：（一）门（急）诊病历质量评定标准总分10分，质控结果≥8分为合格病历。
（二）住院病案质量评定标准及细则1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。
2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中存在三项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。
筛选后的病历按照评分标准进行质量评价。
3.终末病案质量评分总分100分，质量检查结果≥ 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。
一份病案中存在三项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。
甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。
4．运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同住院病案。
5.每一书写项目扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。
（三）病案质量评级条款:丙级病历条款18项,乙级病历条款16项。
（四）住院护理文书质量评定标准：总分100分，折算10分，纳入整体病案质量考核中。
二、病案质量评定标准及细则1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。
2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。
3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。
（二）住院病案质量评定标准1.住院病案质量评分表患者姓名科别病区床号住院号 .备注：①此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病案质量评定之用。
②患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病案质量评分细则》对病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）。
③手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录10分”分别在纳入“日常病程记录”和“上级医师查房记录”中，各加5分。
急诊科质量考核评分标准
序号
要求
标准分
扣分标准
实得分
1
对急诊病人及时接诊，检查处理，不得延误。
5
发现一次不合格扣2分
2
危重病人需在急诊科救治，必要时请会诊，要发病危重通知单，待病情稳定后再收入院，外科紧急手术者例外。按规定完成必要的知情同意书。
10
危重病人病情未稳定，转送途中死亡，一次扣5分，未请会诊一次扣2分，未发病危重通知单或未完成必要的知情同意书每项扣3分
3
由急诊科转入住院部的病人，非特急危重抢救病人，原则上必须预交住院费后方能进住院部，由公安人员或单位送来的急诊病人，须由陪送者签名和留有关单位住址或工作证。
10
不符合规定，发现一次扣3分
4
抢救室器械、急救药品齐全，应急状态良好，有清点检查记录。
10
发现一项不合格甲级病历≥95％，有医护查房记录和医嘱本及医护交班本。门诊病历按规范书写，合格率90％，处方合格率>98％。
15
发现一例病人无病历扣10分，各项指标数当月每少1％扣1分，出现丙级病历不得分
6
遵守抢救制度，抢救程序，每月进行抢救基本功训练或业务学习一次，有学习计划及记录。
7
不按规定执行，发现一次扣2分，无训练及学习计划扣5分，无学习记录无分
7
医护人员熟练掌握急救设备的使用。
5
现场抽查2人，视掌握程度给分
8
院内感染按通用标准质控，各诊疗室定期进行紫外线消毒，有记录。
5
院内感染质控一项不达标扣1分，未进行消毒扣5分，无记录扣3分
9
无传染病漏报情况。
7
发现漏报1例无分
10
无医疗事故。《医疗事故处理条例》及医院相关制度、规定执行良好。
门急诊病历可读性评分标准
门急诊病历可读性评分标准介绍本文档旨在提供门急诊病历可读性评分标准，以帮助医务人员评估病历的易读性。
一个可读性良好的病历能够提供准确、清晰、易理解的医疗信息，有助于提高医疗质量和患者安全。
请遵循以下评分标准对门急诊病历的可读性进行评估。
评分标准以下是门急诊病历可读性评分的各个方面及其得分标准：1. 病历整体易读性（总分：10分）- 高度易读：完全符合易读性标准，无错误和不清晰的表达。
（得分：10分）- 中度易读：存在少量错误和不清晰的表达，但整体易读性良好。
（得分：5-9分）- 低度易读：存在较多错误和不清晰的表达，使整体易读性较差。
（得分：1-4分）- 非常不易读：存在大量错误和不清晰的表达，导致几乎无法理解病历内容。
（得分：0分）2. 文字清晰度（总分：5分）- 字迹清晰、规范，易于辨认。
（得分：5分）- 字迹较为清晰，但存在少量模糊或难以辨认的情况。
（得分：3-4分）- 字迹模糊、不规范，难以辨认。
（得分：1-2分）- 字迹极其模糊，无法辨认。
（得分：0分）3. 语言简洁性（总分：5分）- 语言简洁明了，句子结构规范，无冗长和拗口的表达。
（得分：5分）- 语言基本简洁，但存在少量冗长或拗口的表达。
（得分：3-4分）- 语言较为冗长或拗口，难以理解。
（得分：1-2分）- 语言极其冗长或拗口，无法理解。
（得分：0分）4. 术语使用（总分：5分）- 术语使用准确、恰当，并提供解释或上下文。
易于理解。
（得分：5分）- 术语使用基本准确，但缺少解释或上下文，稍难以理解。
（得分：3-4分）- 术语使用不准确或错误，并且缺少解释或上下文，难以理解。
（得分：1-2分）- 术语使用完全错误，无法理解。
（得分：0分）5. 结构与格式（总分：5分）- 病历结构良好，信息有序排列，易于跟踪和查找。
（得分：5分）- 病历结构基本良好，但存在格式错误或信息排列不够有序。
（得分：3-4分）- 病历结构较差，存在较多格式错误或信息排列混乱。
2018版安徽省病历质量评定标准
安徽省病历质量评定标准（试行）《安徽省病历质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病历质量评定标准。
一、病历质量评级及评分规则（一）门（急）诊病历质量评定标准总分 10 分，质控结果≥8 分为合格病历。
（二）住院病历质量评定标准及细则1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和归档病历进行质量评价。
2.归档病历质量评分总分 100 分，质量检查结果≥ 90 分为甲级病历；大于 75 分且小于 90 分为乙级病历；≤75 分为丙级病历。
一份病历中存在一项乙级病历条款者，则判定为乙级病历。
一份病历中存在三项及以上乙级病历条款者，或者存在一项丙级条款者，则评定为丙级病历。
甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。
病案质量综合评定甲级率≥90%。
3.病历质量检查时，发现丙级病历和乙级病历必须将问题单列，同时以1 份丙级病历扣25 分、1 份乙级病历扣10分的计分方式进行整体病历质量评价。
4.运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成 100 分再评病历等级，等级标准同归档病案。
5.住院护理文书质量评分：总分100分，折算10分，纳入整体住院病历质量评定。
（三）病历质量评级条款丙级病历条款 18 项,乙级病历条款 16 项。
二、病历质量评定标准及细则1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。
2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。
3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。
（二）住院病案质量评定标准1.住院病案质量评分表备注：①此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病历质量评定之用。
②患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病案质量评分细则》对病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）。
③手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录10分”纳入“一般病程记录”中。
医疗机构病历质量考核评分标准
缺书写医师签名或无冠 签名
1
四、病程记录（手术科室病程25分+围手术期记录12分，非手术科室37分） 得分：
首5
次（
病 手 1*首次病程记录由经治或值班医
程 术 师在患者入院后8小时内完成
记 录
科 室）
2.将入院病史、体检及辅助检查 归纳提炼，写出病例特点。要求
重点突出，逻辑性强
*无首次病程记录或未在患 者入院后8小时内完成
家族中有死亡者，死 因未描述；或未记录 父母情况
缺陈述者签名或不一
陈
致
述 者 签
2
病史记录要有陈述者签
名并注明签名时间
未注明签名时间
名
扣分 扣分及 分值 理由
1 0.5
0.5 2
1
1.项目齐全，填写完整、正 确
项目不齐全，填写不完整、 不正确
1
/
项
扣分 理由
体
2.与主诉现病史相关查体项 与本次住院疾病相关查体
未归纳提炼，条理不清， 照搬入院病史、体检及辅 助检查
单项
否决
扣分 理由
（丙）
2
首 次 病 程
非 手 术 科
3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写 出对诊断的分析思考过程，阐述 诊断依据及鉴别诊断；必要时对 治疗中的难点进行分析讨论
无分析讨论、无鉴别诊断
分析讨论及鉴别诊断不够 全面
2 1
记室
录
7
4.针对病情制订具体明确的诊治 计划，体现出对患者诊治的整体 思路
术外伤史，输血史
伤史、输血史
缺药物、食物过敏史、药物过敏史
2
扣分 理由
1
1/项
1/项 1/项
1 1/项 1/项
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构用于评估病历质量的一种工具，通过对病历的内容、格式、完整性等方面进行评分，以确保病历的准确性、规范性和可读性，提高医疗质量和安全性。
以下是一个典型的病历质量控制评分标准的示例，用于指导医务人员编写和审核病历。
1. 病历封面- 病人基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等。
- 就诊日期：记录患者就诊的具体日期。
- 主要诊断：准确描述患者的主要诊断。
- 就诊科室：指明患者所就诊的具体科室。
- 主治医师：记录主要负责患者治疗的医师姓名。
2. 病历格式- 病历标题：明确标明病历类型，如门诊病历、急诊病历、住院病历等。
- 病历编号：每份病历应有惟一的编号，便于追踪和管理。
- 病历时间：记录医疗行为的具体时间，包括就诊时间、手术时间等。
- 病历页码：每页病历应有页码，便于查找和整理。
3. 病历内容- 主诉：记录患者的主要症状和就诊原因。
- 现病史：详细描述患者当前的病情发展过程，包括症状、体征等。
- 既往史：包括患者的过去病史、手术史、药物过敏史等。
- 个人史：包括患者的个人生活习惯、社会背景等。
- 家族史：记录患者的家族病史，特殊是与当前疾病相关的家族史。
- 体格检查：详细描述医师对患者的体格检查结果。
- 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等结果。
- 诊断：准确描述医师对患者病情的判断和诊断。
- 治疗方案：明确记录医师对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
- 随访计划：如有需要，记录患者的随访计划和复诊时间。
4. 病历完整性- 病历内容完整：确保病历中的各项内容都得到填写，避免遗漏。
- 病历签名：医师在病历中签名，确保医师对病历内容的负责。
- 病历修改：如有需要修改病历内容，应在修改处注明修改时间、修改人员和修改原因。
5. 病历可读性- 书写清晰：医师的书写应清晰、易读，避免含糊不清。
- 用词规范：使用专业术语，避免使用含糊、不许确的词语。
- 文字排版：病历应有良好的排版，包括字体大小、行距等。
急诊科医疗质量考核分标准
急诊科医疗质量考核分标准急诊科医疗质量考核评分标准考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量组10 有“质管小组”;每月1次医疗质量自查(病历质量、请“质控小组”成员介绍质量自查情况，查医疗质织与管理医疗规章、医疗安全);自查结果有记录、对存在问量管理本;无组织扣3分;未开展工作扣4题有改进措施和意见。
分;无记录扣3分。
交接班制度 6 科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重医师交接班本存在漏交或漏接情况，危重患者未进患者要书面及床头双交接班。
医师要严守工作岗位，行书面及床头交接班、有事外出未告知值班人员去有事外出要告知值班人员去向。
向、未坚守工作岗位，出现脱岗各扣1.5分10 落实“急诊首诊负责制”，按“科室流程规范”的要未执行“急诊首诊医师负责制”扣1.5分;首诊医急诊首诊求接诊并做到合理分流患者。
首诊医师不得以任何师拒绝诊治患者或将出现推诿患者现象扣1.5;首诊负责制度理由推诿或拒绝诊治患者。
如患者病情属他科疾病，1人医师故意将患者收住非相应专业病区，每发现医应予收住相应科室病区。
对危重患者应就地组织抢1分;对疑难、危重病例，首诊医师未按照有次扣疗救，待病情稳定后再转入病区。
在未确定接受科室关规定诊治或进行会诊扣1.5分;对病情涉及多科规前，首诊医师要对患者全面负责。
的患者，首诊医师未按患者的主要病情收住相应科章交接病人有记录(登记) 室扣1.5分。
交接病人无记录每例扣1分制急救知识及5 对员工进行心肺复苏急救操作培训落实“住院医师缺人员培训计划扣1分;缺培训记录扣1分;每次度操作培训规范化培训方案”，有计划，有记录。
抽查考核2人，每不合格1人次，扣1分.死亡病人要求在病人死亡一周内讨论，并由科(副)主任或查科内死亡登记本，到病案室核对本科的死亡病例，讨论 6 以上职称的医师主持;内容包括讨论日期、主持人发现一例未讨论不得分，讨论记录本不全一处扣1及参加人姓名、专业技术职务、病人住院过程、讨分。
门急诊病历质量评定标准
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（二）质量管理1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。
主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。
Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。
Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。
Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；精选资料，欢迎下载5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；3、手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
印发《四川省门急诊病历质量评分标准》的通知
南充市第五人民医院关于印发《四川省门急诊病历质量评分标准》的通知临床各科室：为了进一步规范门急诊病历的书写，提高门急诊病历的书写质量，经医院相关部门研究，现将《四川省门急诊病历质量评分标准》印发给你们，请认真组织学习，贯彻执行，并反馈意见，为我院病历质量管理跃上新的高度作出贡献。
特此通知！附件：1、四川省门诊病历质量评分标准2、四川省急诊病历质量评分标准3、有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明4、四川省门急诊观察记录质量评分标准5、有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明业务部（质管办）二〇一一年十一月二十二日四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评价标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
四川省门急诊观察记录质量评分标准有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≧90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。
（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。
住院病历质量分级标准机奖惩措施2016年版
医院病历、处方质量分级标准及奖惩措施为保证我院医疗文书的质量，及时完成医疗文书的书写，减少因医疗文书导致的医疗纠纷，由医务科以不同形式对我院终末病历、运行病历、急诊留观病历、门诊病历定期进行检查。
根据存在的问题，制定此规定，相关内容如下：一、病案分级标准及奖罚措施（一）优秀病历：评分≥95分。
在病历检查中查出优秀病历，再经医务科组织我院科学技术委员会专家评审认定，每份奖励病历责任人200元。
（二）甲级病历：评分＜95分≥90分。
每份病历奖励责任人100元。
（三）乙级病历：评分＜90分≥80分。
不奖不扣。
（四）丙级病历：评分＜80分，≥70分。
每份扣病历责任人200 元。
质控员有连带责任，扣罚质控员50元。
（五）等外病历：评分＜70分以及单项否决的病历，每份病历扣病历责任人300元。
质控员有连带责任，扣罚质控员150元。
（六）病历中，属于医技科室、会诊科室等其他相关科室的扣分，由相应科室承担相应责任。
1、医技科室检验报告单未执行双签名，每份扣罚20元；2、医技科室未及时报告“危急值”扣罚50元，漏报扣罚100元，引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。
3、医技科室检查报告单内容错误：包括患者身份错误、检查报告内容错误，每份扣罚50元；引发医疗纠纷的，按相关规定处罚。
（七）如一份“有多科室书写记录”的病历存在问题，其评分的扣分处理：1.问题明确的，相应科室承担责任；涉及到多科的，各科室共同承担责任，按规定责任轻重进行处罚。
2.各责任科室单独扣分达到乙级或丙级病历及单项否决的,要纳入责任科室的科主任管理综合考核评定中。
3.出现其他类型的情况,有争议的，组织医院科学技术委员会讨论评定再行处理。
（八）附住院病历质量检查评价考核表。
（九）附住院病历单项否决内容。
二、运行病历质量评定措施（一）未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
（二）未能在规定时间（6小时）内完成抢救病人病历，单项否决，每份病历扣病历责任人300元。
病历质量考核评分标准
1.首次病程记录：内容包括病例特点(含主诉、现病史摘要、一般情况 病程 、体检阳性体征、鉴别诊断阴性体征和相关检查结果)、初步诊断、诊 首次病程录缺内容一项扣1分；无诊断依据扣3分；无诊疗 记录 断依据及鉴别诊断、诊疗计划。 计划扣3分；不规范一处扣1分；无资质医师书写，扣10分 首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成
1.病历封面；2.住院病案首页；3.出院记录(或死亡记录)；4.住院志； 5.病程记录[包括⑴首次病程记录、⑵日常病程记录、⑶上级医师查房 记录、⑷疑难病历讨论记录、⑸交接班记录、⑹转科记录、⑺阶段小结 、⑻抢救记录、⑼会诊记录、⑽死亡病例讨论记录]；6.术前小结或者 术前讨论记录；7.授权委托书；8.输血同意书；9.手术同意书；10.麻 归档 醉同意；11.麻醉记录单；12.麻醉记录；13.手术记录；14.手术护理记 出院病历未按顺序整理一处扣0.5分 顺序 录；15.病检报告单；16.特殊检查、治疗知情同意书；17.会诊单；18. 医学影像报告；19.特检和常规检验报告单；20.临时医嘱单；21.长期 医嘱单；22.护理记录单；23.体温单。(多次手术其归档顺序按每次手 术的术前小结或者术前讨论记录至手术护理记录顺序进行整理)
缺家族史扣 5 分；记录不全或不规范，一处扣 0.5 分 无陈述者签字扣 10 0分； 体检缺项一处扣 1 分； 遗漏主要体征一处扣 2分； 描述不准确一处扣 0.5分； 缺应有专科情况扣 5 分
11.门诊及院外重要检查结果要求记录主要检查项目、检查医院、检查 重要检查结果项目不全一处扣0.5分 日期及结果 12.病史小结：要求简明扼要地综合病史要点，主要的症状和阳性体 征； 门诊主要的化验及各种特检的结果 13.初步诊断：主要诊断包括病因、解剖、病理、生理；附属诊断包括 并发症 14.签名：记录者和病史修改者必须签全名，字迹辨认，不允许代签 15.完成时间:在病人入院24小时内完成 缺病史小结扣 10 分；一处不规范扣 2 分 缺初步诊断扣 5 分；诊断不规范扣 1 分
门急诊病历质量考核评分标准
10
主诉不规范
2
现
病
史
简述本次疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙述层次清楚。诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。
无现病史
15
病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程
5
无重要鉴别资料
5
未记录其它医疗机构名称及诊疗经过
3/项
既
往
史
既往健康情况，有无与本次疾病有关的病史。
无既往史
5
记录不规范
1/处
书写
项目
项目
分值
检 查 要 求
扣 分 标 准
扣分分值
扣 分 及 理 由
项目得分
复
诊
记
录
30
复
诊
记
录
1、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。
2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情同意制度；并及时在门急诊病历中记录。
10
未注明复诊及复诊要求
3
七、医师签名 5分 得分:
医
师
签
名
5
医师签名应清晰、可辨。
医师未签名
5
签名无法辨认
2
医师须签全名，要求与药剂科留样保持一致。
签名不规范
5
说明：1.本标准适用于门（急）诊病历质量评价。
2..评价总分100分，病历等级评价：≥75分为合格病历；<75分为不合格病历。
无记录
20
记录不规范
5/处
未记录新出现的症状与体征及诊疗反应
10
未履行知情同意制度
20
同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊，内容记录在病历中。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准一、背景介绍病历是医疗机构记录患者就诊过程和诊疗结果的重要文件，对于医疗质量和医疗安全具有重要意义。
为了保证病历的准确性、完整性和规范性，制定病历质量控制评分标准是必要的。
本文将详细介绍病历质量控制评分标准的内容和要求。
二、病历质量控制评分标准的内容1. 病历完整性评分（1）基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号等是否完整。
（2）主诉：患者主诉是否详细、准确。
（3）现病史：患者现病史描述是否清晰、完整。
（4）既往史：患者既往史包括个人病史、家族病史等是否详细、完整。
（5）体格检查：患者体格检查是否详细、准确。
（6）辅助检查：患者辅助检查结果是否记录完整。
（7）诊断：患者诊断是否明确、准确。
（8）治疗方案：患者治疗方案是否详细、合理。
2. 病历规范性评分（1）书写规范：病历书写是否规范、清晰，包括字迹工整、用词准确等。
（2）术语使用：医学术语使用是否准确、规范。
（3）格式统一：病历格式是否统一，包括标题、段落、字号等。
（4）符号使用：符号使用是否规范，如逻辑符号、单位符号等。
（5）签名盖章：医生签名和盖章是否齐全、规范。
3. 病历准确性评分（1）诊断准确性：医生对患者的诊断是否准确。
（2）用药准确性：医生对患者的用药方案是否准确。
（3）手术操作准确性：医生对患者的手术操作是否准确。
（4）治疗效果评估准确性：医生对患者治疗效果的评估是否准确。
4. 病历记录时效性评分（1）门急诊病历：门急诊病历是否及时完成。
（2）住院病历：住院病历是否及时完成。
（3）手术病历：手术病历是否及时完成。
三、病历质量控制评分标准的要求1. 评分标准应具有客观性和可操作性，评分标准应明确具体的要求。
2. 评分标准应根据不同科室、不同病种的特点进行调整和补充。
3. 评分标准应定期进行评估和修订，以适应医疗质量控制的需求。
4. 评分标准应与医疗机构的质量管理体系相结合，形成闭环管理。
四、病历质量控制评分标准的实施1. 建立评分标准的培训计划，对医务人员进行培训，使其熟悉评分标准的要求。
门急诊病历记录质量考核评分标准
门急诊病历记录质量考核评分标准
本文档旨在制定门急诊病历记录质量的考核评分标准。
以下是考核内容和相应评分标准：
1. 病历完整性 (20分)
- 病历包含详细的个人信息和就诊时间 (5分)
- 病历中包括主诉、病史、体格检查、诊断和治疗方案等必要部分 (10分)
- 病历附带相关辅助检查结果、药物处方等必要资料 (5分)
2. 诊断准确性 (30分)
- 诊断与病情相符，包括明确的临床诊断和鉴别诊断 (20分)
- 诊断过程合理，完整并包含必要的检查和实验室结果等 (10分)
3. 用药合理性 (20分)
- 处方合理，符合相关规范和指南 (10分)
- 药物选择和用量合理 (10分)
4. 处理方案科学性 (20分)
- 病历中详细记录了治疗方案的选择和执行情况 (10分)
- 处理方案符合专业标准和规定 (10分)
5. 病历书写规范性 (10分)
- 病历应使用规范的医学术语和语言 (5分)
- 病历书写规范，包括正确使用标点符号和书写格式 (5分)
6. 病历时间准确性 (10分)
- 病历中的时间记录准确无误 (10分)
以上为门急诊病历记录质量考核评分标准，总分为100分。
评分时请根据实际情况进行评定，确保评分的公正性和客观性。
注意：本文档仅供参考，具体评分标准可根据实际情况和相关法规进行适当调整和制定。
病历质量控制评分标准
病历质量控制评分标准引言概述：病历是医疗机构中非常重要的文件，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的处理都起到至关重要的作用。
为了确保病历的准确性和完整性，医疗机构需要制定病历质量控制评分标准。
本文将介绍病历质量控制评分标准的内容和要点。
一、病历书写规范1.1 病历书写清晰：医务人员在书写病历时应注意字迹清晰、易读，避免模糊不清的情况出现。
1.2 病历完整：病历应包括基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保信息的完整性。
1.3 病历时间准确：医务人员应准确记录病历的时间，包括就诊时间、入院时间、手术时间等，以便追溯和核对。
二、病历内容规范2.1 主诉准确：医务人员应准确记录患者的主诉，包括症状的描述、发生的时间、持续时间等，以便进行正确的诊断。
2.2 诊断明确：医务人员应明确记录患者的诊断，包括疾病的名称、病情的严重程度等，避免模糊不清的表述。
2.3 治疗方案详细：医务人员应详细记录患者的治疗方案，包括药物的名称、剂量、用法、疗程等，确保治疗的准确性。
三、病历记录时效性3.1 病历记录及时：医务人员应及时记录患者的病历，避免延迟记录导致信息的遗漏或错误。
3.2 病历修改规范：医务人员在修改病历时应注明修改的时间、原因和内容，避免擅自篡改病历。
3.3 病历归档妥善：医务人员应将病历归档妥善，确保病历的安全性和可追溯性。
四、病历质量评估4.1 病历审核：医疗机构应设立专门的病历审核部门，对病历进行审核，确保病历的准确性和完整性。
4.2 病历反馈：医疗机构应定期向医务人员反馈病历质量评分结果，指出不足之处并提出改进意见。
4.3 病历培训：医疗机构应加强对医务人员的病历书写培训，提高其病历质量控制的意识和能力。
五、病历质量监控5.1 病历抽查：医疗机构应定期对病历进行抽查，检查病历的准确性和完整性。
5.2 病历质量报告：医疗机构应定期发布病历质量报告，总结病历质量的情况，并提出改进措施。
急诊科医疗质量评价体系与考核标准
5
2、急诊抢数室应用临床指南和临床途径指导急诊急救诊断工作，使急诊急救流程原则化。
1、急诊急救室应配置完善旳生命体征监护设施，备有完好旳急救药物、器械及处在备用状态旳心肺复苏、监护等急救设备，并应具有必要时施行紧急外科处理旳功能。
未按规定执行不得分。
8
2、急救室有急诊急救工作制度、急救流程(上墙)，并能有效执行。
未按规定执行不得分。
3
3、患者对入院、出院、转科、转院等具有知情权。
未按规定执行不得分。
4
2、维护患者旳合法权益。
1、患者及其法定代理人对病情、诊断（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实状况具有知情旳权利，患者及家眷在知情旳状况下有选择旳权利。
不尊重患者或法定代理人知情权，违反患者或法定代理入意愿或选择，不得分。
查排班表及对应物资及车辆准备，未按规定执行不得分。
20
3、院前急救部应有专业负责人，全面负贵
院前急救工作。
未按规定执行不得分。
15
4、抵达现场后，急救人员应根据患者、伤员病情实行初步诊断和处理。
未按规定执行不得分。
20
5、危重患者/伤员在运送过程中应有合适维持生命体征旳措施。
未按规定执行不得分。
20
未按规定执行不得分。
8
4、专科会诊必须由主治以上职称医师出诊，应在接到10分钟以内到场。
未在规定期间内到场不得分。
10
5、设置急诊诊断区和等待区，布局合理，有助于缩短急诊检查和急救距离半径，独立设置分诊、候诊、诊断、观测、急救空间，绿色生命通道标示清晰。
未按规定执行不得分。
5
6、医院对危急重患者/伤员按照“先及时救治，后补交费用”旳原则救治，保证急诊救治及时有效。
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14.在紧急抢救危重患者时，医师下达的口头临时医嘱，事后应及时补记临时医嘱。
15.对于抢救病历应书写抢救记录
16.急诊抢救病人死亡应写急诊死亡记录
17.有离科去向和离科时间记录（月、日、时、分）
无任何处理意见又为说明原因的，单项否决为丙级病历，检查或处理有缺陷的扣5分
未达到规定要求的扣5分
2.无现病史单项否决为乙级病历（昏迷病人除外）
3.无查体记录单项否决为丙级病历
4.主诉未描述主要症状（或体征）、持续时间的扣5分
5.未记录与本病诊断有关的既往史扣5分。
15
4有生命体征的检查记录
5.有主诉相关的专科检查
6.有记录阳性体征和必要的阴性体征
1.无生命体征检查记录的单项否决为乙级病历
2.无主诉相关的专科检查扣10分。专科检查有欠缺的扣5分
3.未记录阳性体征和必要的阴性体征扣5分
25
7.有诊断。未确诊的应有待诊或疑视诊断
8.主次诊断均应列出，排列恰当
无诊断单项否决为丙级病历
达不到要求扣5分
5
9.应根据病人的情况给予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录
10.应记录急诊处方用药
11..抗生药物应使用合理
12.病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录
基本要求
扣分标准
分值
扣分
存在问题
改进措施
1.应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。
2.就诊时间应具体到时、分
缺一项扣1分
无就诊时间单项否决为丙级病历。时间体格检查及辅助检查结果。
1.无主诉为丙级病历（昏迷病人除外）
无签名单项否决为丙级病历。
签名难以辨认扣5分
未达到规定要求单项否决为丙级病历。
10
总计
考核者：时间：年月日
备注：急诊病历原则：检查有结果，处理有时间，病人有去向。
未达到规定要求的扣5分
未达到规定要求的扣5分
未达到规定要求的扣5分
未达到规定要求单项否决为丙级病历。
未达到规定要求单项否决为丙级病历。
未达到规定要求单项否决为丙级病历。
未达到规定要求的扣5分
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18..书写字迹清楚、工整
19..签名易认
20.接诊医师在患者就诊时应及时完成急诊病历记录
未达到规定要求的扣2分