湖北省门急诊病历质量考核评分标准(2010版)
门急诊病历内容评分标准
门急诊病历内容评分标准本文档旨在为门急诊病历内容评分提供标准和指导。
通过统一的评分标准，我们可以更好地评估病历的质量，提高医疗服务水平。
评分标准如下：1. 书写规范- 病历纸张整洁，字迹清晰可辨。
- 使用规范的医学术语和缩写，避免使用非专业词汇。
- 病历中包含完整的基本信息，如姓名、年龄、性别、就诊日期等。
- 处方和医嘱等内容应明确表达，便于患者和其他医疗人员理解。
2. 详细病史记录- 病历中包含了详细的既往病史、家族病史、个人病史等信息。
- 详细记录了患者主诉和病情描述，包括疼痛部位、症状发生时间、症状持续时间等。
- 针对不同病症，病历中应有相应的系统检查和实验室检查结果。
3. 医生诊断和治疗方案- 医生对病情进行准确的分析和判断，并给出明确的诊断。
- 诊断应基于充分的病历信息和检查结果，避免无根据的猜测。
- 医生应提出具体的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
4. 医嘱和随访计划- 医嘱内容应具体明确，包括用药剂量、用药频次、用药时间等。
- 针对需要随访的病情，病历中应包含随访计划和具体要求。
- 医生在病历中应对患者提出的问题进行解答和建议。
5. 病历保密和信息安全- 病历应妥善保存，防止丢失或泄漏患者隐私信息。
- 严禁将患者病历用于非法用途或未经授权的信息传播。
以上标准为评分参考，医生在填写病历时应尽量满足以上要求，以提高病历质量并保护患者隐私。
请严格按照以上标准对门急诊病历进行评分，以确保病历内容的准确性、完整性和保密性。
感谢您的合作！。
医药门急诊病历质量评价标准精品
诊断正确、 主次排列有 序，诊断用 语规范；
诊断难以确定的，应在诊断名称后加？ ”。
1、 诊断不确切，依据不充分扣5 分；
2、主次排列颠倒扣 1分；诊断用 语不规范扣2分；
3、难以确定的诊断名称后未加
？ ”，扣5分。
诊疗计划
15分
1、处理意见中治疗原则及所用药物要写明剂型、 剂量和用法，每种药物或疗法各写一行。
2、不能反映主要疾病发展经过及 诊疗过程扣5分；无重要鉴别资料 扣5分；记录层次不清扣 3分；
3、缺既往史扣 5分；
4、属疑难病例，而未请上级医师
或专科医师会诊扣 10分；
5、病人留观，无留观记录扣10分；
留观记录无签名扣 5分；签名不全 或上级医师无冠签一处扣3分；留
观记录不完整一项扣 2分；未及时 记录抢救记录扣 10分。
首诊记录
复诊记录
疑难病例
30分
1、 主诉：症状、部位、时间完整，不超过20个 字。
2、现病史：简述疾病发展经过、诊疗过程及重 要的鉴别诊断资料，涉及其他医疗机构的，应记 录其他医疗机构名称。记录层次清楚。
3、既往史：与本次就诊相关的疾病史和家族史。 复诊记录在初诊基础上适当简化书写：突出病情 变化与疗效；转录重要检查结果。
1不完整一项扣5分超过20个字扣3分2不能反映主要疾病发展经过及诊疗过程扣5分无重要鉴别资料扣5分记录层次不清扣3分3缺既往史扣5分4属疑难病例而未请上级医师或专科医师会诊扣10分5病人留观无留观记录扣10分留观记录无签名扣5分签名不全或上级医师无冠签一处扣3分留观记录不完整一项扣2分未及时记录抢救记录扣10分
3、无相关资料扣10分；相关资料 项目不全一处扣1分；特殊检查（治 疗）或手术前无知情冋意谈话及签
门急诊病历信息完整性评分标准
门急诊病历信息完整性评分标准简介本文档旨在制定门急诊病历信息完整性评分标准，以确保病历记录的质量和准确性。
评分标准将基于一系列必需的病历信息并考虑其完整性。
医务人员应在填写病历时尽量满足这些标准，以保证病历的正确性和可参考性。
评分标准下面列出了门急诊病历信息完整性评分的不同等级及其对应要求：1. 优秀（10分）：病历记录完整，所有必需信息均有提供，并且准确无误。
2. 良好（8分）：病历记录基本完整，绝大部分必需信息都有提供，并准确无误。
3. 一般（6分）：病历记录有一些缺失或不完整的必需信息，但整体准确性仍能维持。
4. 不合格（4分）：病历记录缺乏许多必需信息，严重影响准确性和可读性。
5. 无效（2分）：病历记录几乎没有提供任何必需信息，无法使用。
必需信息为了满足完整性评分，病历记录应包含以下必需信息：1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系电话等。
2. 主诉：患者主诉的症状或问题的详细描述。
3. 现病史：患者目前的病情发展史和病理变化描述。
4. 既往史：包括患者过去的病史、手术史、用药史等。
5. 体格检查：对患者的身体状况进行详细的检查和记录。
6. 辅助检查：包括所有相关的实验室检查、影像学检查和其他诊断辅助手段的结果。
7. 诊断和治疗计划：明确的疾病诊断以及相应的治疗方案。
使用说明医务人员应在填写病历时根据上述评分标准评估完整性，并将评分结果记录在病历表的特定区域。
评分结果可作为病历质量的指标，有助于改进病历记录的准确性和完整性。
评分标准应定期进行审核和更新，以适应医疗实践的变化和需求。
以上是门急诊病历信息完整性评分标准的内容，请医务人员在填写病历时遵循相关要求，以确保病历记录的准确性和可靠性。
门急诊病历质量考评标准
病历书写
5
用钢笔或圆珠笔书 写，字迹清楚、整洁， 不得涂改。
有重要字、段的涂改扣3
分
字迹潦草无法辨认扣1分
合计
门诊病历质量分级标准：
总分为100分，评分时每项检查内容累计扣分，不超过其应得分（即最小得分
为0分，无负）
评审结果：0单否丙级项0单否乙级项
得分：分
本病历级别：0甲级0乙级0丙级
主诉描述欠准确扣1分
要求重点突出、简明
不能导出第一诊断扣1分
主诉
5
扼要，能导出第一诊
用诊断代替主诉扣1分
断，原则上不用诊断
名词。同专业且诊断
已明确。
必须与主诉相关，相
缺现病史扣20分
符；能反映本次疾病
现病史描述与主诉不相
现病史
20
的起始、演变、诊疗
关扣5分
过程；要求重点突出、
主要症状描述不清、不能
层次分明、概念明确、
采取的治疗措施无相应
2、记录所采取的各种
记录扣10分
治疗措施
3、处方应该有药物名
称、总剂量计用法；
4、建议休息时间或复
诊时间
5、诊断明确、病假证
明均应该记录在病历
上;
6、记录向患者交代的
重要注意事项
治疗措施记录有重要缺
欠扣5分
未记录辅助检查项目扣3
分
处方与病历记录中的医
嘱不一致扣3分
无术后医嘱扣3分
内容，应记录有与主
扣10分
诉牙相关的阳性体征
杳体记录不准确或有遗
检杳记录，检杳记录
漏扣3分
专科检查
20
内容应反应出治疗方
阳性体征未按要求进行
1湖北省病历质量考核评分标准A4
湖北省病历质量考核评分标准
说明：
1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2..终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历76-90分，丙级病历≤75分。
3.运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历60-75分，丙级病历<60分。
4.表中所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
门急诊病历质量评定标准
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（二）质量管理1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。
主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。
Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。
Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。
Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；精选资料，欢迎下载5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；3、手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
湖北省门急诊病历质量考核评分标准(2010版)
患者姓名科室总分:书写项目分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分一、一般项目5分得分:一般项目xx。
封面姓名、性别栏尽量要求患者本人或者其近亲属填写一般项目急诊就诊时间填写具体到分5有过敏史写清致敏源（含药物），无药物过敏史则填写“无过敏史”诊疗过程中发现新xx药物时应增补，注明时间并签名。
未填写过敏史，诊疗过程中发现新xx药物时，未填写过敏史未注明时间，未签名。
551 /项缺项或填写不规范要求0.5 /项二、首诊记录、复诊记录30分得分:1.简明扼要，不超过20个字，主能导出第一诊断；诉2.主要症状、体征及持续时间无主诉主诉不规范无现病史简述本次疾病发展诊疗过程，有现重要的鉴别诊断资料，叙述层次病清楚。
诊治经过涉及其它医疗机史构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。
病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程无重要鉴别资料诊治经过涉及其它医疗机构的，未记录医疗机构名称及诊疗经过无既往xx记录不规范1021555首诊记录303/项既既往健康情况，有无特殊疾病及往家族史。
xx51/处1、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。
2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情同意谈话手续，并登记；实施后应及时在门急诊病历中完成相应记录。
无记录记录不规范未记录新出现的症状与体征及诊疗反应特殊检查（治疗）后无记录无上级医师或专科医师会诊205/处10复诊记录30复诊记录20同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊。
10急诊留观（抢救）记录在门（急）诊病历中，其考核评分在《门（急）诊病历质量管理评分考核表》中考核完成。
三、xx25分得分:无体征记录xx无生命体征25简明记录生命体征、阳性体征、具有鉴别诊断意义的阴性体征；复诊体检重点检查体征变化及新出现体征。
无阳性体征无重要阴性体征体征记录不规范复诊时体征变化及新出现体征未记录2551052/处5/处四、辅助检查5分得分:辅助检查记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查。
湖北省病历质量考核评分标准
湖北省病历质量考核评分标准
说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。
3.运行病历评价总分85分。
甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。
4.表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。
5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。
6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
7.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。
急诊病历质量评分标准
急诊病历质量评分标准
注：急诊病历原则：检查有结果/处理有时间/病人有去向
说明：
（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评价标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
门急诊病历质量考评标准
本病历级别：Ο甲级 Ο乙级 Ο丙级
评审者：.
评审日期：年月日
缺处理记录扣20分
采取的治疗措施无相应记录扣10分
治疗措施记录有重要缺欠扣5分
未记录辅助检查项目扣3分
处方与病历记录中的医嘱不一致扣3分
无术后医嘱扣3分
诊断
10
1、明确诊断的要写出诊断全称,已明确的临床病理分型要写出;
2、不能明确诊断的应写出待查时,在待查的下面写出临床上首先考虑的可能诊断；
3、临床诊断的书写
缺主诉扣5分
主诉描述欠准确扣1分
不能导出第一诊断扣1分
用诊断代替主诉扣1分
现病史
20
必须与主诉相关，相符；能反映本次疾病的起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有必须的鉴别诊断资料。
缺现病史扣20分
现病史描述与主诉不相关扣5分
主要症状描述不清、不能反映主要疾病发展变化过程扣5分
检查记录与主诉不关联扣10分
查体记录不准确或有遗漏扣3分
阳性体征未按要求进行描述扣5分
缺必要的阴性体征扣3分
处置
20
1、记录所开各种化验及影像学检查项目;
2、记录所采取的各种治疗措施
3、处方应该有药物名称、总剂量计用法；
4、建议休息时间或复诊时间
5、诊断明确、病假证明均应该记录在病历上;
6、记录向患者交代的重要注意事项
缺初步诊断扣10分
初步诊断书写名称不全扣5分
医师签名
10
要求医师签出能辨认的全名,且医师必须有执业资格。
缺医师签名扣10分
有医师命名,但无法辨认或未签全名扣3分
病历书写
门急诊质量考核评分标准
在急诊室救治的急危重病人应记录入《急危重病人抢救记录本》，观察室留观病人应记录在门诊病历，并注明：留观病人记录。当月门诊病历合格率≥95%。
15
发现一例病人无记录或病历扣5分，各项指标数当月每少10％扣5分（抽查10份）。
6
医护人员熟练掌握急救设备的使用。
10
现场抽查2人，视掌握程度给分
门急诊质量考核评分标准
序号
要求
标准分
扣分标准
实得分
1
门诊病人诊治有序，接诊热情，病史采集全面，体查规范。
20
检查发现1项/例做不好扣2分。
2
对急诊病人及时接诊，检查处理，不得延误，首诊医生负责负责制执行良好。
20
发现一环节不合格扣5分
3
危重病人需在急诊Βιβλιοθήκη 救治，请相关专业主治以上医师会诊，要发病危重通知单，待病情稳定后再收入院或转院，外科紧急手术者例外，按规定完成必要的知情同意书。
20
危重病人病情未稳定，转送途中死亡，一次扣10分，未请会诊一次扣5分，未发病危重通知单或未完成必要的知情同意书每次扣2分。
4
由急诊科转入住院部的病人，非特急危重抢救病人，原则上必须预交住院费后方能进住院部，由公安人员或单位送来的急诊病人，须由陪送者签名和留有关单位住址或工作证。
15
不符合规定，发现一次扣2分，造成欠费逃帐每例扣5分。
门急诊病历质量考核评分标准
10
主诉不规范
2
现
病
史
简述本次疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙述层次清楚。诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。
无现病史
15
病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程
5
无重要鉴别资料
5
未记录其它医疗机构名称及诊疗经过
3/项
既
往
史
既往健康情况，有无与本次疾病有关的病史。
无既往史
5
记录不规范
1/处
书写
项目
项目
分值
检 查 要 求
扣 分 标 准
扣分分值
扣 分 及 理 由
项目得分
复
诊
记
录
30
复
诊
记
录
1、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。
2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情同意制度；并及时在门急诊病历中记录。
10
未注明复诊及复诊要求
3
七、医师签名 5分 得分:
医
师
签
名
5
医师签名应清晰、可辨。
医师未签名
5
签名无法辨认
2
医师须签全名，要求与药剂科留样保持一致。
签名不规范
5
说明：1.本标准适用于门（急）诊病历质量评价。
2..评价总分100分，病历等级评价：≥75分为合格病历；<75分为不合格病历。
无记录
20
记录不规范
5/处
未记录新出现的症状与体征及诊疗反应
10
未履行知情同意制度
20
同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊，内容记录在病历中。
门急诊病历记录质量考核评分标准
门急诊病历记录质量考核评分标准
本文档旨在制定门急诊病历记录质量的考核评分标准。
以下是考核内容和相应评分标准：
1. 病历完整性 (20分)
- 病历包含详细的个人信息和就诊时间 (5分)
- 病历中包括主诉、病史、体格检查、诊断和治疗方案等必要部分 (10分)
- 病历附带相关辅助检查结果、药物处方等必要资料 (5分)
2. 诊断准确性 (30分)
- 诊断与病情相符，包括明确的临床诊断和鉴别诊断 (20分)
- 诊断过程合理，完整并包含必要的检查和实验室结果等 (10分)
3. 用药合理性 (20分)
- 处方合理，符合相关规范和指南 (10分)
- 药物选择和用量合理 (10分)
4. 处理方案科学性 (20分)
- 病历中详细记录了治疗方案的选择和执行情况 (10分)
- 处理方案符合专业标准和规定 (10分)
5. 病历书写规范性 (10分)
- 病历应使用规范的医学术语和语言 (5分)
- 病历书写规范，包括正确使用标点符号和书写格式 (5分)
6. 病历时间准确性 (10分)
- 病历中的时间记录准确无误 (10分)
以上为门急诊病历记录质量考核评分标准，总分为100分。
评分时请根据实际情况进行评定，确保评分的公正性和客观性。
注意：本文档仅供参考，具体评分标准可根据实际情况和相关法规进行适当调整和制定。
省级医院医务科门急诊医疗质量考核标准
位
责
任
制
1、执行首诊负责制不推诿病人
2、准时上岗着装整齐规范不穿拖鞋佩带胸卡
3、按时交班写好交班报告
255
查病人
抽查
抽查平时交班本
一次推诿扣1分
脱岗1次扣2分
缺交一次扣1分
科
室
管
理
记
录
1、抢救记录
2、业务学习记录，全年有计划每月活动有记录。
3、医疗安全活动记录每月一次记录活动时间、地点、内容、差错。
省级医院医务科
项目
考核内容
分值ห้องสมุดไป่ตู้
考核方法
评分标准
医
疗
文
件
书
写
1、门诊病志按省规范要求
2、处方合格率≥95%
3、各项检查申请单书写达标
4、急诊病人写好急诊病志
5、留观病人写好留观病志
30分
查病志
查处方
查申请单
查病志
查交班查病志
一处不合格扣1分
一处不合格扣1分
一处不合格扣1分
一处不合格扣1分
漏写一次经查情况属实扣5分
1、有医疗安全活动小组定期活动有活动记录。
2、执行医疗差错事故登记报告制度。
3、医疗事故为0。
10
1、查记录本
无小组扣1分
报告不及时扣1分
出现一次事故扣10分
4、重症病历讨论记录。
5、院前出诊记录
6、急救站质控记录
25
查记录
查记录
查记录
查记录
缺交一次扣0.5分
缺交一次扣2分
缺交一次扣1分
缺交一次扣1分
各
项
指
标
1、重危抢救成功率≥65%
最新门急诊病历质量考核评分标准
5
诊疗过程中发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名。
为此，装潢美观，亮丽，富有个性化的店面环境，能引起消费者的注意，从而刺激顾客的消费欲望。这些问题在今后经营中我们将慎重考虑的。诊疗过程中发现新过敏药物时，未填写过敏史
1、荣晓华、孙喜林《消费者行为学》东北财经大学出版社2003年2月5
大学生对手工艺制作兴趣的调研首
诊
记
录
30
主
诉
1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断；
2.主要症状、体征及持续时间
无主诉
10
主诉不规范
2
现
病
史
简述本次疾过涉及其它医疗机构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。
无现病史
15
病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程
2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情同意制度；并及时在门急诊病历中记录。
无记录
20
记录不规范
5/处
未记录新出现的症状与体征及诊疗反应
10
未履行知情同意制度
20
同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊，内容记录在病历中。
无上级医师或专科医师会诊
10
门（急）诊抢救记录按住院病历抢救记录书写内容及要求执行，按住院病历考核标准进行考核。
10
未注明复诊及复诊要求
3
七、医师签名5分得分:
医
师
签
名
5
医师签名应清晰、可辨。
医师未签名
5
签名无法辨认
2
医师须签全名，要求与药剂科留样保持一致。
签名不规范
5
说明：1.本标准适用于门（急）诊病历质量评价。
2010病例评分标准
3、与医疗质量安全管理相结合，强调了 功能到位、质量内涵和医疗安全； 4、扣分实行了百分制，分值细化到项目， 重点项作了丙级病历否决和乙级病历项，可 操作性强。
书写 项目
项目 分值
检查 要求
扣分 标准
扣分 分值
得分：
扣分及 理由
实得分
Hale Waihona Puke 一、病案首页 5分*首页空白 病 案 首 页 各项目填写完整、 正确、规范
1-3
明确诊疗措施，评价诊疗效 果 上 级 医 师 日 常 查 房 记 录 5 （手 术科 室） 8 （非 手术 科 室）） 2.副主任以上医师查房记录 应有查房医师的姓名、专业技 术职称，对病情的进一步分 析以及对诊疗意见的制定或 更正 3.对7天确诊困难或疗效不确 切的病例要召集有关人员进 行疑难病例讨论，内容包括 讨论日期、主持人及参加人 员姓名及专业技术职务、讨 论意见等,(主持人小结)主 持人审阅并签名
1
扣分 理由
日 常 病 程 记 录
12.*抢救记录、抢救医嘱应在抢救 结束后6小时内据实完成。抢救记 录应书写记录时间、病情变化情 况、抢救时间及措施，参加抢救 医务人员姓名及职称。开具的抢 续 救医嘱与抢救记录内容相一致。 上
3 1/次 2
3/项 2 2 2 酌情 扣分
13.交、接班记录，转科记录、阶 段小结应在规定时间内完成
2/次
扣分 理由
1/项
1/次
9．有创诊疗操作记录是各种诊断、 缺有创诊疗操作记录或未在操作 治疗性操作，应由操作者在操作完 结束后即刻书写 成后即刻书写完成， 10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨 穿等）记录包括：操作时间、名称、 有创诊疗操作（介入、胸穿、骨 步骤、结果及患者一般情况，记录 穿等）未记录操作过程、有无不 过程是否顺利、患者有无不良反应 良反应、注意事项及操作者姓名 及术后注意事项，是否向患者说明， 等 操作者姓名
门急诊质量考核标准
3.护士掌握抢救药物剂量、作用、用法和不良反应。（2）
4.按要求执行医嘱，因抢救病人执行口头医嘱时，护士应复述一遍后方可执行，并保留安瓿经两人核对后弃去和及时补记。（3）
注：≥85分为合格
5.做到“四轻”(走路轻、说话轻、关门轻、操作轻)。（4）
基础设施要求
20分
1.各家具、器械、设备、照明等无故障，及时维修，卫生符合要求。（4）
20分
各种设施损坏不及时维修扣2分。
绿色安全通道不通畅扣5分。无标志扣2分。
冰箱有私人物品不得分。
2.氧气车、平车、轮椅、送物车等清洁，运转灵活。（4）
3.氧气筒有标志，氧气筒“空”、“满”分放。（4）
劳动纪律工作制度
27分
1.各种工作制度健全，岗位职责明确。（5）
27分
记录少一次扣2分。
回答不全扣2分。一人脱岗不得分。
其他一人一处不符全项不得分。
2.每月有业务学习。（5）
3.护士在岗在位，外出有去向。外出时，向值班护士通报去向。（10）
4.工作间不准吸烟、吃东西、闲谈及喧闹，不看医疗以外的书刊。（3）
2.抢救物品有专人管理，检查、交接有记录，抢救物品完好率100%。（5）
3.抢救车管理符合规范。（10）
4.急救药品、器械不可外借（特殊情况除外）。（3）
急救技能
10分
1.护士熟悉各种急症抢救程序，有抢救流程图或表。（3）
10分
护士回答不全扣1分。
护士操作技能不熟练扣2分。护士不清楚口头医嘱的规定不得分。
3.急重症者急收入院时要有护士护送。（2）
4.留观察病人有交接班，对卧床病人要落实基础护理。（2）
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
10
未注明复诊及复诊要求
3
七、医师签名 5分 得分:
医
师
签
名
5
医师签名应清晰、可辨，签全名。
医师未签名
5
签名无法辨认
2
试用期医务人员书写后须有上级医师签名。
无上级医师冠签字
5
说明：1.本标准适用于医疗机构的门（急）诊病历质量评价。
2..评价总分100分，病历等级评价：≥75分为合格；≥74.5分不合格病历。
无记录
20
记录不规范
5/处
未记录新出现的症状与体征及诊疗反应
10
特殊检查（治疗）后无记录
20
同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊。
无上级医师或专科医师会诊
10
急诊留观（抢救）记录在门（急）诊病历中，其考核评分在《门（急）诊病历质量管理评分考核表》中考核完成。
三、体格检查 25分 得分:
未记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查情况
5
重要检查项目填写不规范，一扣。
1/处
书写
项目
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
五、初步诊断 10分 得分:
初
步
诊
断
10
诊断正确、主次排列有序，诊断用语规范
无诊断
10
诊断不确切，依据不充分
5
主次排列颠倒
2
诊断用语不规范
3
六、诊疗意见 20分 得分:
体
格
检
查
25
简明记录生命体征、阳性体征、具有鉴别诊断意义的阴性体征；
复诊体检重点检查体征变化及新出现体征。
无体征记录
25
无生命体征
5
无阳性体征
10
无重要阴性体征
5
体征记录不规范
2/处
复诊时体征变化及新出现体征未记录
5/处
四、辅助检查 5分 得分:
辅
助
检
查
5
记录就诊前在其它或者本医疗机构已行的检查。包括：医院名称、检查时间、项目、检查编号（CT、病理检查）结果，有无报告单等。
湖 北 省 门 （急） 诊 病 历 质 量 考 核 评 分 标 准（2010版）
患者姓名 科室总分:
书写
项目
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
项目得分
一、一般项目 5分 得分:
一
般
项
目
5
一般项目齐全。封面姓名、性别栏尽量要求患者本人或者其近亲属填写
缺项或填写不规范要求
0.5 /项
急诊就诊时间填写具体到分
诊
疗
意
见
20
根据初步诊断决定需要进行的检查、治疗；
处理意见每项一行，药物治疗要求写明剂型、剂量和用法；
特殊检查（治疗）实施前应履行知情同意谈话签字手续；
对患者拒绝的检查或治疗应予以说明，必要时可要求患者签名；
应注明是否需要复诊及复诊要求。
处理不合理、不正确
20
不规范
2/处
未履行知情同意谈话签字手续
20
无主诉
10
主诉不规范
2
现
病
史
简述本次疾病发展诊疗过程，有重要的鉴别诊断资料，叙述层次清楚。诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录医疗机构名称及诊疗经过。
无现病史
15
病史不能反映主要疾病发展及诊疗过程
5
无重要鉴别资料
5
诊治经过涉及其它医疗机构的，未记录医疗机构名称及诊疗经过
3/项
既
往
史
既往健康情况，有无特殊疾病及家族史。
有过敏史写清致敏源（含药物），无药物过敏史则填写“无过敏史”
未填写过敏史，
5
诊疗过程中发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名。
诊疗过程中发现新过敏药物时，未填写过敏史
5
未注明时间，未签名。
1 /项
二、首诊记录、复诊记录 30分 得分:
首
诊
记
录
30
主
诉
1.简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断；
2.主要症状、体征及持续时间
无既往史
5
记录不规范
1/处
书写
项目
项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分录
30
复
诊
记
录
1、书写要求在初诊要求上适当简化：突出病情变化与疗效；转录重要检查结果；记录新出现的症状与体征及诊疗反应。
2、门（急）诊实施特殊检查（治疗）前应履行知情同意谈话手续，并登记；实施后应及时在门急诊病历中完成相应记录。